Dott.Antonio Galzerano Dirigente medico Anestesia e Rianimazione, Area Critica di Terapia Intensiva (ACUTI 1) e Medicina del dolore,

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1 Polo unico ospedaliero-universitario di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia Università degli studi di Perugia Prof.A.Pasqualucci Dott.Antonio Galzerano Dirigente medico Anestesia e Rianimazione, Area Critica di Terapia Intensiva (ACUTI 1) e Medicina del dolore,

2 NIMV = Ventilazione Meccanica Non Invasiva PEEP = Positive End Espiratory Pressure CPAP= Continuous Positive Airways Pressure

3 Sistema respiratorio Drive Respiratorio Attivazione dei neuroni respiratori e contrazione dei muscoli ( P musc ) Espansione della parete toracica ( D P pl ) e dei polmoni Aumento del volume polmonare e decompressione del gas ( P alv ) La pressione alveolare negativa determina il flusso di aria all interno dei polmoni

4 La Dinamica del Respiro P alv = 0 Rilascio diaframma Le forze di richiamo elastico comprimono i gas intrapolmonari : P alv I gas fuoriescono dai polmoni La pressione alveolare si riduce sino a zero ( Fine ESPIRAZIONE )

5 Compliance Distensibilità delle strutture deputate alla ventilazione rappresentata dal rapporto tra la variazione del volume polmonare e la pressione necessaria per determinare tale variazione Cstat = Dv /pplat(=80-100ml/cmh20) Cdyn= Dv/pmax Considerare la pressione di fine espirazione(peep) Polmone Enfisema Polmonare ARDS Fibrosi COPD ( Flow-limited ) Gabbia toracica Cifoscoliosi

6 Forze di richiamo elastico Si valutano come differenza di pressione tra gli spazi alveolari e la superficie pleurica P rec = P alv P pl Sono determinate da da due componenti Proteine elastiche connettivali ( Collageno tipo I ; Elastina ) Tensione della superficie alveolare conseguenza delle interazioni aria / fluido sulla superficie curva di ciascun alveolo P rec è massima a TLC e minima a RV

7 Vie Aeree Generano la resistenza che si oppone alla forza muscolare che attrae l aria nei polmoni R = Lunghezza del tubo x Viscosità / Raggio 4 Costituiscono lo spazio morto anatomico Asma COPD

8 Sistema alveolare Avvengono gli scambi tra gli alveoli ed il sangue dei capillari polmonari Gli scambi respiratori necessitano di un perfetto accoppiamento tra la ventilazione e la perfusione ematica

9 Rapporto Ventilazione Perfusione Polmone ideale L aria inspirata raggiunge tutti gli alveoli e tutti gli alveoli hanno lo stesso flusso ematico

10 Alterazioni V / Q Ostruzione delle vie aeree Alveolo perfuso ma non ventilato : effetto shunt Ostruzione del flusso ematico Alveolo ventilato ma non perfuso : effetto spazio morto COPD Polmonite Bronchiectasie ARDS Edema polmonare Embolia polmonare

11 Insufficienza Respiratoria CAUSE Sistema Ventilatorio ridotto rifornimento di aria agli alveoli Sistema alveolare alterato movimento di CO 2 ed O 2 attraverso la membrana alveolo-capillare (DLCO)

12 Insufficienza Respiratoria DIAGNOSI Classificare l insufficienza respiratoria permette di instaurare un appropriata ed efficace terapia.

13 Ventilatore Un ventilatore è un dispositivo per sostituire completamente o parzialmente il respiro spontaneo

14 La Ventilazione Equazione di moto del Sistema Respiratorio P= V / C + R x F Il Ventilatore interviene nel moto del Sistema Respiratorio P musc + Pappl = V / C + V x R

15 Tecniche di ventilazione Pressione Positiva Pressione Negativa

16 Ventilazione a pressione negativa Il ventilatore espone la superficie del torace ad una pressione subatmosferica durante l inspirazione Polmone di acciaio Jacket ventilator

17 Ventilazione a pressione negativa

18 Ventilazione a pressione negativa Modelli di ventilazione Pressione negativa intermittente Pressione negativa inspiratoria ed espirazione passiva Pressione negativa / positiva Pressione negativa inspiratoria e positiva in espirazione Pressione negativa continua Pressione negativa durante tutto il ciclo respiratorio mentre il paziente respira spontaneamente

19 Ventilazione a pressione negativa VANTAGGI Tecnica fisiologica NON ripercussioni emodinamiche SVANTAGGI Solo ventilazione controllata : dis-sincronie Paziente / Ventilatore Difficile nursing vie aeree : aumentato rischio infettivo Difficoltoso monitoraggio respiratorio

20 Ventilazione a pressione positiva La miscela di gas fluisce secondo un gradiente di pressione L espirazione è un fenomeno passivo La ventilazione meccanica si realizza attraverso l interazione delle seguenti variabili : Tempo ( T i / T tot ) Volume Pressione Flusso Trigger Criteri di ciclaggio Richieste ventilatorie Drive respiratorio

21 Criteri di Ciclaggio Determinano il passaggio dalla fase Inspiratoria a quella Espiratoria e viceversa Flusso Tempo Pressione

22 Richieste ventilatorie Costituiscono i fattori dell equazione di moto Possono essere : Totalmente controllate dal ventilatore Totalmente controllate dal paziente Parzialmente controllate dal paziente

23 Trigger Permette la coordinazione del supporto ventilatorio con lo sforzo del paziente Possono essere di due tipi : A Flusso A Pressione E importante regolare correttamente la sensibilità

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27 Ventilazione a pressione positiva VANTAGGI Ampio range di modalità di ventilazione Facile nursing vie aeree negli intubati Buon monitoraggio respiratorio SVANTAGGI Tecnica NON fisiologica Ripercussioni emodinamiche Aumentato rischio infettivo negli intubati Barotrauma - Volutrauma

28 Ventilazione a pressione positiva Pressometriche PCV MODALITA Controllate il ventilatore fornisce un numero impostato di atti respiratori per minuto e rimane totalmente non influenzabile dallo sforzo respiratorio del paziente Volumetriche VCV IPPV CMV Assistite il ventilatore fornisce un supporto ogniqualvolta viene iniziato l atto respiratorio dal paziente

29 Modalità di ventilazione controllata VCV PCV Impostazioni V tt Flusso Curva di flusso FR Ti P. inspiratoria Rampa FR Ti Conseguenze Paw V tt VE Parametri variabili FiO 2 PEEP FiO 2 PEEP

30 Modalità di ventilazione assistita Ventilazione Assistita / Controllata - ACV Ventilazione controllata sincronizzata intermittente - SIMV Ventilazione a supporto di pressione - PSV Pressione Positiva Continua nelle vie aeree - CPAP Ventilazione a doppio livello di pressione - Bilevel, BiPAP

31 Modalità di ventilazione assistita Alcune modalità possono essere utilizzate contemporaneamente : SIMV + PSV BIPAP + PSV Si riduce il lavoro respiratorio del paziente

32 Gli strumenti Ventilatore Circuito Filtri Umidificatori Raccordi Fonte di Ossigeno

33 CPAP COPD Riduzione del WoB Miglioramento scambi gassosi OSAS Controllo dell ostruzione Edema Polmonare Acuto Riduzione del ritorno venoso Miglioramento scambi gassosi

34 Bilevel COPD Riduzione del WoB Cifoscoliosi Riduzione del WoB Apnee del sonno Centrali e miste Controllo dell ostruzione Sostituzione del drive

35 Pressometrico COPD Reclutamento alveolare Riduzione WoB Malattie Neuromuscolari Migliora o sostituisce l azione dei m. respiratori Deformità Gabbia toracica Migliora l efficienza dei m.respiratori Aumenta V t

36 Volumetrico Malattie Neuromuscolari Sostituisce l azione dei m. respiratori Apnee Centrali del sonno Sostituisce il drive respiratorio COPD Sostituisce l azione dei m. respiratori

37 Circuito Sono disponibili in diversi formati Bi-tubo Bi-tubo con raccogli condensa Monotubo con valvola espiratoria Monotubo con tubo per pressione Monotubo

38 Filtri Sono disponibili in due modalità : Batterici Batterici - umidificatori

39 Umidificatori Utilizzano il passaggio dell aria attraverso una camera con acqua riscaldata

40 Quando siamo sicuri di sapere tutto sulla ventilazione meccanica, di aver controllato i presidi, ricordiamoci di connettere il paziente al ventilatore!