TERAPIA empirica RAGIONATA. Principali Infezioni GASTRO INTESTINALI. Dr. P. Bertucci - Infettivologo - Tropicalista
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1 TERAPIA empirica RAGIONATA Principali Infezioni GASTRO INTESTINALI Dr. P. Bertucci - Infettivologo - Tropicalista
2 VIE BILIARI (colecistiti)
3 VIE BILIARI (colecistiti) - Piperacillina-Tazobactam* 1,125 g q.i.d. - Ampicillina-Sulbactam 1,5 g t.i.d. Il dosaggio di questi farmaci può essere raddoppiato sempre che non esistano controindicazioni legate alla farmacocinetica/farmacodinamica ovvero al metabolismo del paziente (p.e.: IRC, ipersodiemia, ecc.) -E. coli -Klebsiella pneumoniae -Enterobacter spp. -Citrobacter spp. -Proteus spp. -Pseudomonas spp. -E. faecalis -Anaerobi In caso di pericolo per la vita: Meropemen* Ertapenem* 0,5 g (fino a 1 g e oltre) t.i.d. 1 g /die In alternativa, nella possibilità di intervento chirurgico a breve termine: -Cefazolina 1 g t.i.d. (PROFILASSI) oppure: Cefalosporina di 3 Generazione (teoricamente sarebbe da evitare il Ceftriaxone perché associato a formazione di sabbia biliare, con riportati casi di intervento chirurgico per litiasi biliare) + Metronidazolo 500 q.i.d. oppure Clindamicina 600 mg b.i.d. ± Tigeciclina *Ertapenem non è efficace contro Pseudomonas aeruginosa, contro il quale sono efficaci Meropenem e Piperacillina-Tazobactam Bisogna considerare che P. aeruginosa NON E generalmente patogeno comunitario, ma spesso è acquisito in ospedale, per cui nei pazienti non frequentemente ospedalizzati e con infezione acquisita in comunità non è empiricamente considerato tra i possibili patogeni. -± Aminoglicoside (c)
4 INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE (Colecistiti Ascessi addominali) PERFORAZIONE INTESTINALE
5 -E. coli -Bacteroides fragilis -Enterobacteriacee spp. -Enterococcus spp. -Klebsiella spp. INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE (Colecistiti Ascessi addominali) PERFORAZIONE INTESTINALE Una delle seguenti opzioni: -Piperacillina/tazobactam 4,5 g t.i.d. o q.i.d. -Imipenem/cilastatina 500 mg q.i.d. -Meropenem 500 mg q.i.d. > 2 g t.i.d. -Cefalospone di III^ gen (ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefepime) + Metronidazolo 500 mg q.i.d. ± Tigeciclina - Pseudomonas aeruginosa Oppure -Ciprofloxacina + Metronidazolo ± Tigeciclina mg b.i.d.
6 INFEZIONI DEL PANCREAS
7 INFEZIONI DEL PANCREAS -E. coli -Bacteroides fragilis -Enterobacteriac ee spp. -Enterococcus spp. -Klebsiella spp. -Ampicillina-Sulbactam 1,5 g q.i.d. Nel sospetto o nella possibilità di ascesso pancreatico: - Imipenem Cilastatina 500 mg q.i.d. - Ciprofloxacina 400 mg b.i.d. - Meropenem 500 mg q.i.d. Nelle pancreatiti internistiche, tranne quelle ad eziologia strettamente alcolica, la antibioticoterapia è utile e raccomandata In alternativa, nella possibilità di intervento chirurgico a breve termine: -Cefazolina 1 g t.i.d. (PROFILASSI)
8 DIARREA spesso sinonimo di ENTERITE
9 SE ASSOCIATA AL VOMITO GASTRO - ENTERITE
10 DEFINIZIONE di DIARREA SCORRE ATTRAVERSO AUMENTATO NUMERO DI EVACUAZIONI DI FECI DI RIDOTTA CONSISTENZA DURATA < 2 SETTIMANE: ACUTA DURATA 2 > SETTIMANE > 4: PERSISTENTE DURATA > 4 SETTIMANE: CRONICA LA DISSENTERIA ( alterazione intestinale ) CORRISPONDE A DIARREA FRAMMISTA A SANGUE
11 EZIOLOGIA LE CAUSE INFETTIVE SONO LE PIU FREQUENTI VIRUS BATTERI FUNGHI PROTOZOI ELMINTI TOSSINE BATTERICHE TOSSINE A DIFFERENTE GENESI
12 NON ESISTE LA TRASMISSIONE ORO-FECALE!!! (TRANNE CHE IN RARI CASI: SIFILIDE, PER ESEMPIO ) 12
13 MODALITA DI TRASMISSIONE DA CONTATTO OPERATORE>PAZIENTE>OPERATORE>PAZIENTE>MONDO ESISTE LA TRASMISSIONE FECALE ORALE!!!! (INDIRETTA O DIRETTA) 13
14 EZIOLOGIA AGENTI PATOGENI INFETTIVI SONO FREQUENTEMENTE TRASMESSI SECONDO LA REGOLA DELLE 4 F :. FOOD. FINGERS. FLIES. FECES
15 Trasmissione per contatto diretto MALATTIE CAUSATE DA PATOGENI LA CUI TRASMISSIONE AVVIENE PER VIA FECALE ORALE DIRETTA o INDIRETTA
16 PATOGENI TRASMISSIBILI PER VIA FECALE ORALE (OPERATORE>)PAZIENTE>OPERATORE>PAZIENTE>MONDO - ROTAVIRUS - SALMONELLOSI - SHIGELLOSI - COLERA - GIARDIASI - AMEBIASI - EPATITE A - EPATITE E - POLIO - STAFILOCOCCIE - OSSIURIASI - ASCARIDIASI - SARS 16
17 MA ANCHE UN POCHINO PIU GRAVI POCO GRAVI CONSEGUENZE POCO GRAVI 17
18 Elminti (vermi) TERAPIA MEBENDAZOLO Enterobius vermicularis
19 ASCARIDI Terapia: MEBENDAZOLO 19
20 batteri Campylobacter jejeuni TERAPIA ANTIBIOTICA Salmonella spp. SPECIFICA Yersinia enterocolitica Shigella spp.
21 PROTOZOI Entamoeba histolytica Giardia intestinalis TERAPIA METRONIDAZOLO AMINOSIDINA
22 VIRUS. VOMITO. INFANZIA. NON SEGNI INFIAMMATORI. CRITERIO EPIDEMIOLOGICO. RELATIVA BENIGNITA
23 Epatite A MILIONI E MILIONI DI PERSONE COLPITE, MOLTISSIME IN FORMA INAPPARENTE
24 EZIOLOGIA FREQUENTI CAUSE INFETTIVE VIRUS. ROTAVIRUS. AGENTE DI NORWALK. NORWALK-LIKE. ADENOVIRUS sierotipi 40/41 Gruppo F. CALICIVIRUS. ASTROVIRUS. HAV. HEV
25 EZIOLOGIA FREQUENTI CAUSE INFETTIVE - BATTERI. SALMONELLA spp.. SHIGELLA spp.. YERSINIA ENTEROCOLITICA / PSEUDOTUBERCOLOSIS. CAMPYLOBACTER JEJEUNI. ESECHERICHIA COLI (ETEC EPEC EIEC EHEC EAggEC DAEC). VIBRIO CHOLERAE - PARAHAEMOLITICUS - VULNIFICUS. CLOSTRIDIUM DIFFICILE. STAFILOCOCCUS AUREUS. BACILLUS CEREUS. CLOSTRIDIUM PERFRIGENS
26 EZIOLOGIA CAUSE INFETTIVE MICETI. CAUSA RARA DI DIARREA FREQUENTI COMMENSALI. RARI CASI DI ISTOPLASMOSI. CANDIDA IMMUNODEPRESSI (NON SOLO HIV)
27 EZIOLOGIA CAUSE INFETTIVE BATTERI MENO FREQUENTI. LISTERIA MONOCYTOGENES. AEROMONAS HYDROPHILA. PLESIOMONAS SHIGELLOIDES. BACTEROIDES FRAGILIS. HELICOBACTER PYLORI. TROPHERYMA WHIPPELI
28 EZIOLOGIA FREQUENTI CAUSE INFETTIVE - PROTOZOI. ENTAMOEBA HISTOLYTICA. GIARDIA INTESTINALIS. BALANTIDIUM COLI. ISOSPORA BELLI. SARCOCYSTIS HOMINIS / S. SUIHOMINIS (ZOONOSI). CRYPTOSPORIDIUM PARVUM / C. MURIS. CICLOSPORIASI. MICROSPORIDIASI TROPICALI
29 EZIOLOGIA CAUSE INFETTIVE ELMINTI TREMATODI. SCHISTOSOMI (S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum S. haematobium). METAGONIMUS YOKOGAWAI. HETEROPHYES HETEROPHYES. CLONORCHIS SINENSIS. GASTRODISCOIDES HOMINIS. OPISTORCHIS FELINEUS. FASCIOLA EPATICA. FASCIOLOPSIS BUSKI. DICROCOELIUM DENDRITICUM
30 EZIOLOGIA CAUSE INFETTIVE ELMINTI CESTODI. DIPHYLLOBOTRIUM LATUM (BOTRIOCEFALO). TAENIA SAGINATA (IL VERME SOLITARIO ). TAENIA SOLIUM. DIPILIDIUM CANINUM. HYMENOLEPIS NANA. HYMENOLEPIS DIMINUTA. CAPILLARIA FILIPPINENSIS
31 EZIOLOGIA CAUSE INFETTIVE ELMINTI NEMATODI. ASCARIS LUMBRICOIDES. E. VERMICULARIS TRASMISSIONE FECALE-ORALE. TRICHURIS TRICHIURA. ANCYLOSTOMA DUODENALE. NECATOR AMERICANUS TRASMISSIONE TRANSCUTANEA. STRONGYLOIDES STERCORALIS
32 TOSSINE. FUNGHI (p.e. AMANITA MUSCARIA). SINDROME SGOMBROIDE (ISTAMINICA). CIGUATOSSINA. DSP = AC. OKADAICO / PECTENOTOSSINA / YESSOTOSSINA. PSP = SAXITOSSINE. NSP = BREVETOSSINE. ASP = ACIDO DOMOICO
33 INCUBAZIONE MINORE CON TOSSINE PREFORMATE INTOSSICAZIONE = TOSSINE PREFORMATE S. aureus Ciguatossina TOSSINFEZIONE = TOSSINE E BATTERI B. Cereus Salmonella spp. C. perfrigens INFEZIONE = GERMI NON FORMANTI TOSSINE Listeria monocytogenes Protozoi Elminti - Funghi
34
35 DIAGNOSTICA
36 DIAGNOSTICA. UNDE VENIS?. SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA. COPROCOLTURA ROUTINARIA (Identifica: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas). BAMBINI => RICERCA ROTAVIRUS. ESAME FECI FUNZIONALE (MALASSORBIMENTO). RICERCA LEUCOCITI FECALI => Germi enteroinvasivi. RICERCA Hb OCCULTA => Germi enteroinvasivi Tumori. ESAME FECI PARASSITOLOGICO - Diretto semplice o con arricchimento (Giardia, Elminti e loro uova) - Colturale (Ameba, Strongiloide)
37 DIAGNOSTICA L ESAME DELLE FECI, FUNZIONALE, COLTURALE E PARASSITOLOGICO NON E CONCETTUALMENTE ROUTINARIO, MA DEVE ESSERE CONSIDERATO SE: - DIARREA PERSISTENTE O CON MUCO/SANGUE -DIARREA PERSISTENTE NEI BAMBINI! -DIARREA NEGLI ANZIANI - RIENTRO DA VIAGGI ESOTICI
38 TRATTAMENTO -REIDRATAZIONE - RIALIMENTAZIONE - TERAPIA FUNZIONALE SINTOMATICA - CHEMIOTERAPIA EMPIRICA - CHEMIOTERAPIA MIRATA
39 ALIMENTAZIONE PARENTERALE DA CONSIDERARE PER: -BIMBI - ANZIANI DEBILITATI - ADULTI IMMUNOCOMPETENTI DISIDRATATI - IMMUNODEPRESSI
40 CHEMIOTERAPIA EMPIRICA LA CHEMIOTERAPIA EMPIRICA NON E CONCETTUALMENTE ROUTINARIA (SOLO NELLE INFEZIONI DA SHIGELLA E CAMPYLOBACTER SI ASSISTE ALLA RIDUZIONE DELLA DURATA DELLA MALATTIA), MA DEVE ESSERE CONSIDERATA IN BASE A: - EPIDEMIOLOGIA -FEBBRE - DISSENTERIA
41 CHEMIOTERAPIA EMPIRICA LA CHEMIOTERAPIA EMPIRICA DOVREBBE ESSERE AVVIATA, PREVIO PRELIEVO PER ESAME COLTURALE NEI PAZIENTI: -ANZIANI - IMMUNODEPRESSI / NEOPLASTICI - DEFEDATI - PORTATORI DI VALVOLE CARDIACHE - CON SOSPETTA SEPSI O BATTERIEMIA - IN TERAPIA CON IPP - CON VEROSIMILE DIARREA DEL VIAGGIATORE
42 CHEMIOTERAPIA FARMACI EMPIRICI NON SISTEMICI (scarsamente assorbibili per os) Dosaggi nell adulto Rifaximina: 200 mg q.i.d., fino a 400 mg t.i.d. Neomicina (+ Bacitracina): 100 mg/kg/die Aminosidina (Paromomicina): 500 mg q.i.d. fino a 1 g q.i.d. N.B.: attenzione al possibile assorbimento in circolo (soprattutto per neomicina) in presenza di lesioni ulcerative intestinali (p.e.:dissenteria)
43 CHEMIOTERAPIA FARMACI EMPIRICI SISTEMICI (orali e parenterali) Ciprofloxacina: 250 mg b.i.d., fino a 500 mg b.i.d. Metronidazolo: 250 mg q.i.d., fino a 500 mg q.i.d. (Co-Trimossazolo Doxiciclina) TERAPIA MIRATA Viene effettuata sulla base degli esami coprologici / colturali richiesti in base al sospetto eziologico o all indagine anamnestica / epidemiologica (p.e.: in nosocomio sospettare C. difficile)
44 ALGORITMO GESTIONALE NELL ADULTO IMMUNOCOMPETENTE DIARREA ACUTA PERSISTENTE CRONICA Autolimitante RIPOSO SINTOMATICI REIDRATAZIONE Terapia sintomatica o empirica (ATB, anche sistemici) Esami Terapia mirata Terapia sintomatica o empirica (ATB, anche sistemici) RISOLUZIONE Convalescenza RISOLUZIONE Non RISOLUZIONE Esami RICOVERO
45 ALGORITMO GESTIONALE NEL BAMBINO IMMUNOCOMPETENTE DIARREA ACUTA PERSISTENTE Autolimitante NON DISIDRATAZIONE DISIDRATAZIONE RIPOSO SINTOMATICI REIDRATAZIONE Esami Terapia empirica RICOVERO RISOLUZIONE Convalescenza Terapia mirata RISOLUZIONE Non RISOLUZIONE e/o cronicizzazione Esami
46 ALGORITMO GESTIONALE NELL ANZIANO DIARREA ACUTA PERSISTENTE RICOVERO Autolimitante RIPOSO SINTOMATICI REIDRATAZIONE Esami Terapia mirata Terapia empirica DISIDRATAZIONE Non RISOLUZIONE RISOLUZIONE e/o cronicizzazione NON DISIDRATAZIONE Convalescenza Ulteriori esami Esami
47 Fin qui, la parte divertente ed
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