IL RITMO CARDIACO E LE SUE ALTERAZIONI

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1 IL RITMO CARDIACO E LE SUE ALTERAZIONI

2 Il ritmo normale del cuore è il ritmo sinusale, con una frequenza regolare tra 60 e 100 battiti al minuto. Questa è la definizione accettata dal Criteria Committee della New York Heart Association. L'aggettivo 'regolare' sta a significare che la lunghezza del ciclo (intervallo P-P) non varia più del 10 per cento (il più lungo rispetto al più corto). La figura 1 mostra un esempio di ritmo sinusale. Vale la pena di sottolineare che un gran numero di criteri devono essere soddisfatti prima che la semplice affermazione "il cuore è in ritmo sinusale" sia da considerare una descrizione appropriata e sufficiente del ritmo cardiaco: ci devono essere onde P; le P devono avere la morfologia abituale di quel soggetto (vedi Nota l); tutte le P devono avere la stesse morfologia; la frequenza delle P deve essere costante (vedi Nota 2); la frequenza delle P non deve essere sotto i 60 o sopra i 100 battiti al minuto; ci devono essere complessi QRS; i QRS devono avere la morfologia. abituale per quel soggetto (vedi Nota l); ci deve essere una P per ogni QRS; la P deve precedere ogni QRS; l'intervallo P-R deve essere normale (tra 0,12 e 0,22 sec.); l'intervallo P-R deve essere costante. Fig 1 Nota 1 L'onda P è normalmente arrotondata e liscia, con deflessione positiva in DII (e abitualmente anche in DI ed avl). E spesso bifasica in V1 (talora anche in V2), con deflessione abitualmente positiva (benché spesso piccola) nelle altre derivazioni precordiali. Se un paziente è portatore di anomalie morfologiche atriali (ipertrofia, ischemia, infarto, ecc.) le onde P avranno una morfologia anomala, anche in caso di ritmo sinusale. Una anomalia di ritmo di origine atriale (per esempio una extrasistole atriale) avrà un'onda P di forma diversa da quella abituale per quel soggetto. Analoghe considerazioni valgono anche per la morfologia dei complessi QRS. Infatti, in presenza di ritmo sinusale i complessi QRS non avranno una morfologia normale se vi sono, per esempio, ipertrofia ventricolare, blocco di branca, infarto miocardico, ecc. In -questi casi, ed anche quando vi è ritmo sinusale con QRS morfologicamente normali, battiti ectopici di origine ventricolare (ad esempio una extrasistole ventricolare) avranno una forma di QRS differente da quella abituale per quel soggetto Nota 2 Una frequenza 'regolare' dell'onda P è stata definita in due modi: a. L'intervallo massimo P-P meno l'intervallo minimo P-P diviso l'intervallo minimo P-P moltiplicato 100, è meno del 10%, b..l'intervallo massimo P-P non è superiore all'intervallo minimo P-P di più di 0,12 sec., Poichè la costanza dell'intervallo P-R è un requisito dei 'ritmo sinusale normale', la regolarità della frequenza delle onde P implica una analoga regolarità di frequenza dei complessi QRS. Questa ripetitività regolare del ciclo cardiaco dipende dalla regolare depolarizzazione spontanea del nodo senoatriale.

3 Quando il cuore è in ritmo sinusale la sequenza di depolarizzazione (figura 2a) inizia nel nodo senoatriale (SA), si diffonde agli atri e quindi attraverso il miocardio atriale fino al nodo atrioventricolare (AV), nel fascio di His, in entrambe le branche, nella rete del Purkinje ed infine nel miocardio ventricolare comune (sequenza 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 nella figura 2b). La sequenza si ripete ad una nuova depolarizzazione del nodo SA. Il passaggio della depolarizzazione attraverso il miocardio atriale genera l'onda P, mentre il QRS. e generato nel miocardio ventricolare. Poichè Il ritmo cardiaco è costituito dalla sequenza ordinata delle depolarizzazioni, l'analisi del segmento S-T e dell'onda T (che rappresentano una parte del processo di ripolarizzazione) non hanno alcun ruolo nello studio del ritmo. La sequenza ripetitiva di depolarizzazione atriale- depolarizzazione ventricolare, depolarizzazione atriale-depolarizzazione ventricolare, ecc... è rappresentata in una tipica striscia di ritmo dall'alternarsi di onde P e complessi QRS (mentre le parti S-T e T sono ignorate, ai fini di una analisi del ritmo. (figura 3). Fig 2a Fig 2 b

4 Fig 3 La depolarizzazione del nodo S-A si verifica ripetitivamente e spontaneamente come risultato della proprieta delle cellule nodali di generare fenomeni di carica e scarica spontanei e ripetitivi (fig 4) Fig 4 Se l'espressione 'il cuore è in ritmo sinusale' è usata senza ulteriori specifiche, essa significa non solo che la depolarizzazione inizia nel nodo senoatriale con una frequenza di al minuto, ma che ogni stimolo diffonde attraverso il miocardio atriale e di qui ai ventricoli, attraverso il sistema di conduzione, con un normale ritardo nel nodo atrioventricolare; e che il tutto rimane costante nel periodo di osservazione. Ne consegue che se, anche per una piccola parte del periodo di osservazione, l'origine dell'impulso è anomala; oppure è senoatriale, ma troppo frequente o troppo lenta; oppure lo stimolo non viene condotto normalmente nel fascio di His, o ad almeno una delle due branche ed alla rete del Purkinje e di qui al miocardio ventricolare; in tutti questi casi il ritmo, per la sua devianza dai criteri di normalità, deve essere definito anomalo. Nell'ambito di questa definizione, i blocchi intraventricolari (cioè i blocchi di branca destro e sinistro) non sono considerati disturbi del ritmo, mentre lo sono i blocchi atrioventricolari. I determinanti del ritmo: analisi del ritmo cardiaco Le cellule che determinano il ritmo del cuore sono le cellule del tessuto specifico, abili alla formazione ed alla conduzione dello stimolo (nodo senoatríale, nodo atrioventricolare, tronco comune del fascio di His, branche destra e sinistra, rete del Purkinje). Tuttavia, nessuna delle formazioni cellulari indicate è in grado di generare un potenziale sufficiente e dare una deflessione riconoscibile sull'ecg di superficie. Il ritmo cardiaco perciò può essere accertato unicamente

5 dall'analisi di informazioni generate dalla depolarizzazione del miocardio comune e rappresentate nell'ecg di superficie (le onde P ed i complessi QRS). Da questi dati indiretti vengono dedotte le informazioni relative alla formazione ed alla diffusione dello stimolo. Potenziale d azione Quando una cellula viene stimolata in maniera sufficiente avviene la depolarizzazione, cioe un cambio di stato dalla condizione di riposo; dopo la depolarizzazione avviene la ripolarizzazione cioe il ripristino del potenziale a riposo. Attivita segnapassi L aspetto piu importante che differenzia le cellule segnapassi dalle cellule miocardiche comuni e l assenza del potenziale di riposo. Spontaneamente si raggiunge il potenziale soglia e spontaneamente si verifica il potenziale d azione, segue la fase di ripolarizzazione e l intero ciclo si ripete spontaneamente all infinito. Distribuzione del tessuto segnapassi L'attività segnalassi (automatismo), in condizioni di normalità, è limitata ai tessuti del nodo SA, del nodo AV, del fascio di His, delle branche destra e sinistra e della rete del Purkinje. Frequenza intrinseca del tessuto segnapassi L'automatismo è una proprietà comune a tutto il tessuto segnapassi e di conduzione. Inoltre, tutte queste strutture sono sottoposte all'influenza del sistema nervoso vegetativo ed alle variazioni dei livelli sanguigni di catecolamine PCO2, PO2, ph, temperatura, ed altri fattori. Ogni tipo di cellula ha la sua propria intrinseca frequenza di scarica. La frequenza intrinseca di una cellula è la frequenza di depolarizzazione spontanea di quella cellula, perfusa a livelli fisiologici e normali di PCO2, PO2, ph, temperatura, ed isolata da influenze umorali e neurogene. La frequenza intrinseca di scarica varia a seconda della localizzazione della cellula nel sistema dei tessuti segnapassi e di conduzione, ed anche con l'età del soggetto. Cosi, il nodo senoatriale può avere una frequenza intrinseca di battiti al minuto alla nascita, di durante l'adolescenza e di in età avanzata. Per ciascuna età, la frequenza intrinseca più elevata si osserva nel nodo SA, e si riduce progressivamente scendendo, verso le parti distali del sistema. Le fibre del Purkinje possono perciò avere una frequenza intrinseca di scarica tipica di 20 battiti al minuto. Segnapassi dominante Poiché tutte le cellule del sistema segnapassi e di conduzione hanno la proprietà dell'automatismo, si potrebbe supporre che ogni cellula possa dar luogo a depolarizzazioni spontanee. Se ciò accadesse, sarebbe facile prevedere una attività segnapassi multifocale e caotica. Tuttavia, poiché nel cuore normale tutto il tessuto eccitabile è in continuità elettrica con il resto del tessuto eccitabile, e poiché le cellule segnapassi (come le altre cellule eccitabili) possono essere depolarizzate da uno stimolo elettrico che arrivi alla cellula da qualsiasi parte, la cellula con la frequenza di scarica più elevata in un dato momento sarà, in circostanze normali, il segnapassi effettivo di quel momento (figura 5).

6 Fig 5 Origine dell impulso da segnapassi ectopici: Come discusso in precedenza, il segnapassi che di fatto inizia il ciclo cardiaco è quello che possiede la frequenza di scarica più alta in un dato momento, purché sia in. continuità elettrica con tutte le altre cellule eccitabili del cuore. In circostanze normali è il nodo SA che soddisfa questi criteri. L'attività segnapassi può originare da siti ectopici, come risultato dell'attività di pacemaker latenti o sussidiari. Questi sono localizzati in alcune parti dell'atrio, nel seno coronarico, nell'area giunzionale del nodo AV, nel fascio di His, nelle branche e nella rete del Purkinje..Queste zone possono assumere il comando nella funzione di stimolo del cuore per uno o più battiti, sia per un aumento della loro frequenza caratteristica di scarica - nel qual caso il battito è prematuro (cioè accade prima di quanto si sarebbe atteso in base al ritmo precedente) - oppure a causa di un tale rallentamento del pacemaker principale (di solito il nodo SA) che il pacemaker sussidiario o latente raggiunge la sua soglia e scarica per primo. Un battito di questo tipo è definito di scappamento. Sia i battiti prematuri che quelli di scappamento sono ectopíci. Entrambi hanno la loro causa nell'automatismo delle cellule specifiche segnapassi. Depolarizzazioni premature: Si verificano quando un pacemaker sussidiario raggiunge la soglia di depolarizzazione prima dell'atteso, e prima della depolarizzazione sinusale prevista (figura 6) Fig 6

7 L'ECG mostra due battiti sinusali ed un battito ventricolare prematuro (BVP) seguito da un altro battito sinusale. L'attività di segnapassi del nodo SA è indicata dalla linea 1, 2, 3, 4, 5, ecc... L'attività spontanea di una cellula dei Purkinje è indicata come linea xy. Se questa cellula non fosse prematuramente scaricata dalla depolarizzazione diffusa ai ventricoli ed originata nel nodo SA in corrispondenza di a e b, continuerebbe la sua attività lungo la linea tratteggiata che prosegue il segmento xy. I primi due battiti sono iniziati dalla depolarizzazione sinusale che da origine alla depolarizzazione atriale (a,b), e quindi dalla conduzione lungo l'asse del tessuto specifico a dare i primi due complessi QRS normali. Durante l'iscrizione di questi due complessi QRS la depolarizzazione raggiunge le cellule del Purkinje, che ne sono prematuramente depolarizzate (e quindi riportate alle condizioni di base) in a' e b'. Qualcosa poi accade nella cellula del Purkinje a causare il raggiungimento dei potenziale soglia molto prima dell'atteso (in z'). In questo momento il nodo SA non ha ancora raggiunta la sua soglia, e non vi è onda di depolarizzazione in corso. La cellula del Purkinje è quindi nelle condizioni di depolarizzare il miocardio ventricolare (c'), e di dare origine ad un battito prematuro ventricolare (BPV). Questa depolarizzazione non può diffondere in senso retrogrado attraverso il nodo AV, e quindi il nodo SA non è riciclato prematuramente. L'onda P successiva si verifica perciò nel periodo atteso in c, ma non è visibile in quanto contemporanea al complesso QRS del battito prematuro. Depolarizzazioni di scappamento: si verificano quando il pace maker prevalente interrompe o ritarda la sua attivita ed un pace maker sussidiario riesce a raggiungere la soglia senza che la sua rampa di depolarizzazione venga azzerata, come di norma, dalla attivita del pace maker prevalente ( fig 7). Il segnapassi sussidiario e cosi sfuggito all influenza del segnapassi dominante ed ha esercitato la sua funzione vicariante. Fig 7 APPROCCIO ALL ANALISI DEL RITMO Lo studio del ritmo cardiaco presenta difficoltà molto maggiori dell'analisi degli aspetti morfologici dell'ecg, e non è ancora stato escogitato un approccio sistematico veramente adeguato. Non è possibile quindi suggerire uno schema semplice di analisi del ritmo che si adatti in maniera completa ad ogni tipo di aritmia. Vi è un conflitto irrisolvibile fra la necessità di uno schema semplice, e l'opportunità di includervi ogni possibile aritmia. E necessario dunque un compromesso, simile a quello fra sensibilità e specificità a proposito dei criteri ECGrafici di riconoscimento di alcune anomalie. Lo scopo primario, in prima istanza, sarà quello di rendere l'approccio il più semplice possibile, e non di comprendere anche aritmie molto complesse o rare. Più avanti saranno descritti ed illustrati singoli esempi di ritmo.

8 Identificazione e qualita della registrazione E essenziale un controllo del nome, della data e dell'ora della registrazione Spesso si userà una derivazione toracica di monitoraggio, ma in caso diverso (e preferibilmente sempre) la derivazione usata dovrà essere identificata. Quando vi è possibilità di scelta della derivazione, il criterio di scelta si baserà sulla visibilità la più chiara possibile delle onde P. Queste non sono (come comunemente sì crede) più importanti dei complessi QRS, ma sono molto spesso semplicemente più diffìcili da individuare. La derivazione scelta dovrebbe mostrare onde P e complessi QRS il più chiaramente possibile e normalmente non vi è alcuna difficoltà solo per questi ultimi. Nella maggior parte dei casi una diagnosi di ritmo si potrà fare su una sola buona derivazione, e si riserverà ai casi complessi l'uso di due o più derivazioni. La registrazione dovrebbe essere di buona qualità, senza derive della linea di base, senza interferenze da corrente alternata o tremori muscolari (anche se in condizioni di emergenza non si può sempre ottenere il meglio). Calcolo della frequenza cardiaca IL termine 'frequenza cardiaca' è considerato sinonimo di 'frequenza ventricolare'. La frequenza cardiaca si determina pertanto misurando la frequenza dei complessi QRS. Nella pratica clinica il numero di pulsazioni nell'unità di tempo viene solitamente contato (di solito per 15 sec, 30 sec o per un minuto). La maggior parte delle registrazioni ECG invece dura solo pochi secondi, e perciò la frequenza cardiaca si desume come reciproco dell'intervallo di tempo fra due QRS consecutivi (cioè come reciproco dell'intervallo R-R Fig 8 L'intervallo R-R è costituito dal tempo che intercorre fra due punti identici (per quanto si può vedere) di due complessi QRS consecutivi. E di solito più agevole (figura 8) riconoscere i picchi positivi o negativi dei complessi QRS, piuttosto che riferirsi al tempo di inizio. Poiché il numero di intervalli R-R nell'unità di tempo costituisce la frequenza cardiaca, la frequenza al minuto si calcola come: 60 secondi intervallo R-R in secondi L'intervallo R-R si misura al meglio con un calibro, e la misura ottenuta si trasferisce poi su carta millimetrata elettrocardiografica. Alternativamente l'intervallo può essere misurato segnando su un pezzo di carta diritto la cadenza delle onde R, che viene quindi riportata su carta quadrettata. Ogni quadratino della carta da ECG (ad una velocità di scorrimento normale) corrisponde a 0,04 secondi e la massima risoluzione ottenibile è di circa 0,01 secondi (benché, attenendosi a principi

9 rigorosamente scientifici, non si dovrebbe pretendere una risoluzione maggiore di 0,02 secondi - pari alla metà della unità di misura elettrocardiografica più piccola). Può essere utile tenere a mente la frequenza cardiaca corrispondente a intervalli R-R che comprendono un numero intero di quadrati medi ECG (da 0,5 cm). Per esempio, quando vi sono tre quadrati medi ECG tra due QRS consecutivi la frequenza è 100; quando vi sono cinque quadrati medi (o uno grande) la frequenza è 60. In caso di tachicardia, quindi, vi sono meno di tre quadrati medi ECG tra due QRS consecutivi, e in caso di bradicardia ve ne sono più di cinque. Un metodo alternativo di misura della frequenza cardiaca consiste nell'uso di un regolo calibrato in unità di frequenza. Le scale riportate nei regoli sono semplicemente delle versioni analogiche del reciproco dell'intervallo R-R, così che la frequenza cardiaca può essere letta direttamente. Se si prendono due intervalli R-R.consecutivi, la precisione ottenuta raddoppia. Molti regoli ECG forniscono anche una scala adatta alla misura della frequenza con velocità dello scorrimento della carta doppia del normale. Registrare l'ecg ad una velocità doppia, non sembra una manovra molto utile. Ciò che risulta difficile nella diagnostica ritmologica, non è la misura del tempo tra eventi noti dell'ecg, ma l'identificazione certa di parti dell'ecg. E questo aspetto è complicato, non semplificato da registrazioni a velocità doppia Un metodo semplice e pratico consiste nel contare il numero di cicli compresi in un intervallo di 6 secondi e di moltiplicare per 10, poiche sulla cima della maggior parte delle striscie da ECG e tracciata una linea verticale ogni 3 sec. Se questa non e presente si tenga a mente che 6 secondi equivalgono a 30 quadrati piccoli o 15 quadrati medi( fig 9 ): Fig 9 Un modo semplice per controllare la regolarita dei QRS se non si hanno calibri consiste nell applicare una striscia di carta diritta alla registrazione di ritmo contrassegnando i QRS e spostando poi lateralmente la striscia di carta.

10 ANALISI DEI COMPLESSI QRS 1. La frequenza cardiaca.tachicardie e bradicardie: Il dato piu importante quando si analizza il QRS e la loro frequenza al minuto.quando la frequenza e maggiore di 100 battiti al minuto si parla di tachicardia inferiore a 60 bradicardia Tipi di tachicardia: Tachicardia sinusale Tachicardia atriale Flutter atriale Fibrillazione atriale Tachicardia giunzionale Tachicardia ventricolare Tipi di bradicardia Depressione della funzione del nodo seno atriale Bradicardia sinusale Ritmo giuzionale Depressione della conduzione atrioventricolare Battiti prematuri atriali accoppiati bloccati Blocco AV di secondo grado tipo I Blocco AV di secondo grado tipo II Blocco AV di terzo grado Fibrillazione atriale con blocco AV di alto grado 2. Regolarita o irregolarità della frequenza ventricolare E la costanza o meno degli intervalli R-.R Cause di irregolarità della frequenza ventricolare Anomalie dell'inizio della depolarizzazione del miocardio atriale Aritmia sinusale Arresto sinusale intermittente Blocco senoatriale intermittente Battiti prematuri striali Battiti da stimolazione atriale artificiale (intermittente) Fibrillazione atriale Anomalie della conduzione atrioventricolare Blocco AV di secondo grado, tipo I (fenomeno di Wenckebach) Blocco AV di secondo grado, tipo Il (blocco tipo Mobitz II) Tachicardia atriale con blocco AV variabile Flutter atriale con blocco AV variabile Fibrillazione atriale

11 Anomalie di inizio della depolarizzazione ventricolare Battiti giunzionali prematuri (con irregolarità anche della depolarizzazione del miocardio atriale) Battiti prematuri ventricolari Battiti da stimolazione artificiale ventricolare (intermittente) Tachicardia ventricolare (l'irregolarità della frequenza è minima) Mutamento del ritmo cardiaco di base durante il periodo di registrazione Ritmo sinusale che cambia in fibrillazione atriale Ritmo sinusale che cambia in tachicardia atriale Ritmo sinusale che cambia in flutter atriale Ritmo sínusale, ma con comparsa di blocco AV totale, ecc Durata del QRS Un terzo aspetto importante concernente i complessi QRS nell'analisi del ritmo cardiaco, è la durata dei QRS. Questo argomento è già stato segnalato come importante nella parte riguardante l'analisi morfologica dell'ecg, e costituisce un'area di ampia sovrapposizione di dati morfologici e ritmologici dell'ecg. La durata normale dei QRS non è superiore a 0,10 sec Quando la durata dei QRS è normale (0,10 sec.) il ciclo cardiaco è sicuramente iniziato da una depolarizzazione sopraventricolare (cioè, la depolarizzazione dei ventricoli si è iniziata in qualche punto al di sopra della biforcazione dei fascio di His). La normalità della larghezza del complesso QRS implica che la depolarizzazione dei ventricoli è transitata normalmente attraverso il fasco di His, le branche destra e sinistra, e la rete del Purkinje prima di diffondere al miocardio ventricolare. La depolarizzazione che si inizia sopra il fascio di His, viene definita sopraventricolare. La durata del QRS è di solito normale quando la depolarizzazione si inizia in centri atriali, dal momento che la depolarizzazione giunge al miocardio ventricolare passando per le normali vie costituite da tessuto specifico a conduzione rapida. Quando un impulso nasce nel miocardio ventricolare, al di sotto della biforcazione del fascio di His (come nel caso di un battito prematuro ventricolare), il percorso della conduzione attraverso il miocardio ventricolare è necessariamente anomalo, a causa dell'origine ectopica dello stimolo. La conduzione intraventricolare è più lenta, ed il R risulta allargato. ANALISI DELLE ONDE P Processi deduttivi analoghi si possono applicare ( con qualche lieve modifica) alla depolarizzazione del miocardio atriale( cioe alle onde P) 1. Presenza o assenza delle P La P potrebbe essere nascosta nel complesso QRS, nel tratto S-T o nell onda T. E percio di enorme importanza effettuare una ricerca accurata delle P 2. Calcolo della frequenza delle P 3. L asse della P: d abitudine non e necessario stabilire l asse della P con la stessa precisione adottata per il QRS. Tutto cio che interessa sapere sull asse della P e se e piu o meno normale o all incirca a 180 dal normale. Se la depolarizzazione atriale inizia nel nodo SA la direzione della depolarizzazione miocardia atriale sara verso il basso e a sn, l asse della P sara positiva in DII. Quando la depolarizzazione inizia nell area della giunzione AV il vettore della P sara invertito ; la P sara invertita in DII 4. Analisi del rapporto tra P e QRS: e importante stabilire se la P ed il QRS mantengono rapporti stabili fra loro

12 L APPROCCIO BASILARE ALLO STUDIO DEL RITMO CONSISTE NEI SEGUENTI PASSI: Identificazione dei complessi QRS Identificazione delle P Accertamento interrelazioni fra P e QRS Analisi del onde T per la ricerca di dati relativi alle P IL RITMO SINUSALE CRITERI DIAGNOSTICI: 1. Onda P di origine sinusale ( vedi pagina precedente: l asse della P) 2. Intervallo P-R normale e costante:l intervallo P-R corrisponde al tempo di conduzione atrio ventricolare ( intervallo tra l inizio della P e l inizio del QRS) Nell adulto deve essere compreso tra 0,12 e 0,20 sec. E accorciato nella pre eccitazione ventricolare ed allungato nel blocco A-V di primo grado 3. Aspetto della P costante in una determinata derivazione:talvolta i cicli respiratori possono far variare l aspetto delle P soprattutto in II, III, avf. In queste circostanze sono alterati anche i complessi QRS e le onde T. Facendo trattenere il respiro al paziente l alterazione scompare 4. Frequenza compresa tra 60 e 100 bpm 5. Intervallo P-P ( o R-R ) costante: Gli intervalli non sono mai perfettamente uguali tra loro. Si considera regolare il ciclo P-P ( o R-R) in cui gli intervalli massimo e minimo differiscono di non piu di 0,16 sec. Se il ciclo varia oltre questo limite e presente una aritmia sinusale 6. Le P devono avere la morfologia abituale per il soggetto e la derivazione. ( ogni cambio di derivazione nel breve periodo indica una variazione della diffusione intraatriale dello stimolo) LE ARITMIE Battiti prematuri : battiti ectopici Un battito e prematuro quando si verifica anticipatamente rispetto alla sequenza dei battiti precedenti Un battito e ectopico quando la sua origine avviene al di fuori del nodo seno atriale. I battiti ectopici atriali danno luogo ad onde P di morfologia alterata, i battiti ectopici ventricolari a complessi QRS di morfologia alterata. La maggioranza dei battiti ectopici sono prematuri. Un battito ectopico non prematuro puo essere soltanto un battito di scappamento e si verifica quando un segnapassi secondario sfugge alla inibizione normalmente indotta dall onda di depolarizzazione che originata dal nodo S-A si propaga fino al segnapassi secondario stesso. Tutto cio puo accadere solamente se il nodo sinusale non si depolarizza oppure se la sua frequenza di scarica e rallentata. I battiti di scappamento si verificano quindi solamente nel contesto di una bassa frequenza cardiaca ( come avviene nelle bradicardie) BRADICARDIA SINUSALE: I criteri sono gli stessi del ritmo sinusale ma la frequenza cardiaca deve essere inferiore a 60 bpm TACHICARDIA SINUSALE: I criteri sono gli stessi del ritmo sinusale ma la frequenza cardiaca deve essere superiore 100 bpm

13 ARITMIA SINUSALE Tutti i criteri del ritmo sinusale sono soddisfatti ad eccezione della frequenza che non e costante La frequenza delle P e dei complessi QRS e variabile in modo ciclico ( variabilita correlata al ciclo respiratorio) Dato che l intervallo P-R e costante i complessi QRS mostreranno una irregolarita ciclica simile a quella delle onde P ARRESTO SINUSALE Aritmia caratterizzata da una cessazione transitoria dell attivita sinusale, di solito segue il ripristino della normale attivita sinusale sebbene il problema si ripresenti spesso dopo pochi battiti Fig 10 Criteri diagnostici: Onde P presenti con morfologia abituale per il soggetto e la derivazione Asse della P normale Ogni onda P deve avere una morfologia identica nella derivazione in esame La frequenza della P deve essere costante ad eccezione del momento in cui si verifica l arresto sinusale, in tali occasioni la frequenza della P rallenta transitoriamente La frequenza della P deve essere < a 60 bpm I QRS presenti con morfologia abituale per il soggetto e la derivazione Ogni QRS deve avere una morfologia identica nella derivazione in esame

14 La frequenza del QRS deve essere costante ad eccezione del momento in cui si verifica l arresto sinusale, in tali occasioni la frequenza del QRS rallenta transitoriamente Per ogni QRS deve essere presente una onda P La P deve precedere il QRS L intervallo P-R deve essere normale L intervallo P-R deve essere costante BLOCCO SENO ATRIALE In questa aritmia non vi sono anomalie nel processo di depolarizzazione del nodo sinusale ma piuttosto un ostacolo ( in genere transitorio) alla propagazione dell impulso di depolarizzazione dal nodo sinusale al miocardio atriale adiacente L aspetto tipico del blocco seno atriale e quello di un raddoppiamento transitorio dell intervallo P- P Per quanto riguarda gli aspetti ECG, l unica differenza tra arresto sinusale e blocco seno atriale e che nel secondo caso la pausa risultante e un multiplo intero ( piu spesso il doppi) della pausa normale ( tra onde P e tra complessi QRS ) mentre nel primo caso la pausa non e mai un multiplo ( se non per caso) ARITMIE ECTOPICHE I battiti ectopici hanno origine al di fuori dei nodo senoatriale. Un ritmo ectopico (Cioè, per definizione, una aritmia; oppure, meglio ancora, una "aritmia ectopica") è semplicemente un ritmo cardiaco che ha origine in un punto qualsiasi al di fuori del nodo senoatriale. Il ritmo ectopico si distingue dal battito ectopico per il fatto che nel primo caso l'aritmia è più o meno sostenuta, senza

15 l'interposizione di battiti non ectopici (cioè, di origine sinusale), mentre nel secondo caso il disturbo dei ritmo è limitato ad un solo battito. Può essere difficile scegliere la terminologia appropriata ("battiti ectopici" o 'tachicardia ectopica") quando si verificano solamente pochi battiti ectopici consecutivi. Questi ultimi possono essere denominati come una salva di battiti ectopici oppure come una breve salva,di tachicardia ectopica. E necessario quindi chiarire esattamente le definizioni arbitrarie. Definizione di tachicardìa Si impiega il termine "tachicardia" quando la frequenza della depolarizzazione atriale o ventricolare è maggiore di 100 bpm, cioè quando l'intervallo tra le onde P o P' oppure R o R' è inferiore ai 0,6 sec (corrispondenti sul reticolo ECG a tre quadrati medi). Questo criterio è spesso soddisfatto dai battiti prematuri isolati (infatti l'intervallo R-R' oppure P-P', rispettivamente dei battiti prematuri ventricolari o atriali, è spesso inferiore ai 0,6 sec). Tuttavia, il termine "tachicardía" non viene impiegato in riferimento ai battiti prematuri isolati, ma solamente in presenza di battiti prematuri consecutivi. Il criterio minimo stabilisce che vi devono essere almeno tre battiti prematuri consecutivi. Nel caso della tachicardia ventricolare, per esempio, la Commissione per i Criteri ECG della New York Heart Association, richiede la presenza di tre o più battiti prematuri ventricolari consecutivi per l impiego del termine tachicardia (ventricolare). (Naturalmente, sono richiesti anche altri criteri). (Secondo l'accordo comune, il termine "tachicardia" può essere impiegato anche in riferimento a ritmi con una frequenza inferiore ai 100bpm, se la frequenza intrinseca dei segnapassi cui si riferisce è di norma lenta. Per quanto riguarda la tachicardia giunzionale non parossistica e la "tachicardia ventricolare lenta" è quindi sufficiente una frequenza superiore ai 60 battiti/ minuto». Origine dei battiti ectopici e delle tachicardie ectopiche I battiti ectopici e le tachicardie ectopiche possono avere origini nel miocardio atriale (probabilmente nelle cellule segnapassi specifiche del miocardio atriale), nella giunzione AV oppure nel sistema ventricolare di Purkinje (rispettivamente per i ritmi ectopici atriali, giunzionali oppure ventricolari). Parlando di arìtmie cardiache, è quindi più utile suddividere il cuore (dal punto di vista elettrico) in due camere piuttosto che in quattro. Una "camera" (o, più esattamente, una unità elettrica) è costituita dagli atri, l'altra dai ventricoli ( fig 11) Fig 11 Battiti ectopici atriali prematuri I battiti ectopici atriali sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una depolarizzazione che avviene all'interno degli atri, ma al di fuori del nodo senoatriale. I battiti prematuri atriali sono dei battiti ectopici atriali caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica, che si verifica anticipatamente rispetto alla prevista (in base all'analisi dei battiti precedenti) depolarizzazione atriale di origine senoatriale. Non è certo se il focus ectopico si trovi nel tessuto miocardico

16 comune oppure nelle cellule specifiche del miocardio atriale (e comunque si tratta di una differenza irrilevante). Dal momento che tutte le parti di miocardio atriale sono in continuità elettrica tra di loro una volta che la depolarizzazione è iniziata, essa si diffonde necessariamente all'intero miocardio atriale (destro e sinistro).( fig 12) Fig 12 Dal momento che l onda di depolarizzazione atriale ha un origine anormale la morfologia della P e diversa da quella della P sinusale. I QRS sono invece identici a quelli dei battiti sinusali Battiti ectopici atriali non prematuri ("battiti atriali di scappamento") L'origine di un battito ectopico atriale può essere attiva o passiva. Nel primo caso, è presente un'aumentata attività segnapassi atriale ed il battito ectopico è necessariamente prematuro. Un segnapassi atriale non prematuro viene di norma scaricato prematuramente dalla regolare propagazione dell'onda di depolarizzazione attraverso il miocardio atriale,. Nel secondo caso, l'origine dellbattito ectopico atriale è passiva proprio perché la normale onda di depolarizzazione non raggiunge il miocardio atriale. In tal modo, una cellula miocardica atriale è in grado di raggiungere il potenziale soglia e di avviare una depolarizzazione. Questi battiti ectopici atriali sono battiti di scappamento e si verificano quindi tardivamente. La morfologia dell'onda P' è anormale poiché la depolarizzazione del miocardio atriale avviene in modo irregolare. Il QRS, l's- T e la T dei battiti atriali di scappamento sono identici a quelli dei battiti di origine sinusale che si verificano in quel momento nel soggetto in esame. "Battiti ectopici atriali" Si impiega il termine 'battito ectopico atriale" per indicare i battiti attivi (cioè i battiti atriali prematuri). Il termine "ectopico" implica quindi una prematurità del battito, a meno che non venga impiegato il termine "di scappamento' o un suo equivalente. I battiti atriali di scappamento sono molto meno frequenti dei battiti giunzionali o ventricolari di scappamento e la grande maggioranza dei battiti ectopici atriali sono prematuri. La prematurità dei battito risulta evidente all'ecg, poiché l'onda P ectopica (onda P') si verifica precocemente rispetto al momento previsto (in base all'analisi delle onde P precedenti), Di solito, anche l'origine ectopica dell'onda P' è evidente, poiché il suo aspetto è insolito (morfologia e/o asse della P' anormali). La morfologia della P' è diversa dal normale poiché la depolarizzazione atriale ha origine al di fuori del nodo senoatriale e la sua propagazione al miocardio atriale avviene in modo irregolare. La figura 13

17 mostra un esempio di battito ectopico atriale prematuro e la figura 14 un esempio di battito (ectopico) atriale di scappamento. Fig 13 Fig 14 La depolarizzazione ectopica atriale prematura si verifica precocemente rispetto a quanto si sarebbe atteso (in base all'analisí dei battiti sinusali precedenti) e, nella sua diffusione al miocardio atriale, utilizza le vie di conduzione in modo diverso dal normale, poiché la depolarizzazione inizia in un punto "improprio". L'onda di depolarizzazione atriale (onda P) è quindi prematura e presenta una morfologia diversa da quella dell 'onda P consueta. La depolarizzazione atriale si diffonde al miocardio di entrambi gli atri, come le piccole onde in uno stagno fino a depolarizzare prematuramente (ossia riportare alle condizioni di base) il nodo AV ed il nodo SA. L'onda di depolarizzazione, dopo aver raggiunto il nodo AV, viene trasmessa ai ventricoli lungo le normali vie di conduzione. Ne deriva che i QRS (e quindi anche gli S-T e le T) devono avere una morfologia identica a quella dei battiti sinusali (nella figura 13, la morfologia dei QRS, S-T e T del battito 5 non è significativamente diversa da quella dei battiti 1-4 e 6-10). La

18 durata dell'intervallo P'-R può essere la stessa oppure più lunga o più breve di quella dei battiti sinusali. Essa è più breve se il focus ectopico atriale si trova più vicino al nodo AV che non al nodo SA; più lunga se il focus ectopico si trova lontano dal nodo AV. Tuttavia, le variazioni di durata dell'intervallo P-R dovute alla diversità della sede di origine della P ectopica sono verosimilmente di piccola entità. Quasi sempre, infatti, la durata dell'intervallo P-R è dovuta principalmente al tempo di conduzione AV (nella figura 13, l'intervallo P'-R dei battito ectopico atriale ha una durata di poco inferiore al P-R dei battiti sinusali che il soggetto in esame presenta in quel momento). L'intervallo tra. l'inizio della P' ectopica e l'inizio della successiva P normale è lievemente più lungo del consueto intervallo P-P (come si può desumere dalla differenza hk ce, illustrata nella figura 13). Di conseguenza, l'intervallo tra l'inizio delle P dei battiti 5 e 6, è lievemente maggiore del corrispondente intervallo dei battiti 1 e 2, 2 e 3, 3 e 4. Allo stesso modo, l'intervallo tra i QRS dei battiti 5 e 6 è lievemente maggiore del corrispondente intervallo dei battiti 1 e 2, 2 e 3, 3 e 4, a meno che non si verifichi una significativa riduzione del P-R del battito 5. Di solito, i battiti ectopici atriali prematuri sono riconoscibili in base a questi aspetti caratteristici. I battiti ectopici atriali di scappamento sono molto meno frequenti ed hanno le stesse caratteristiche, ad eccezione del fatto di essere tardivi invece che prematuri. CRITERI DIAGNOSTICI DEI BATTITI ECTOPICI ATRIALI PREMATURI 1. L'onda P' si verifica precocemente rispetto a quanto atteso in base all'analisi dei precedenti intervalli P-P. 2.. L'onda P' presenta una morfologia diversa da quella dell'onda P del battito sinusale. 3. L'intervallo P'-R può essere lievemente più lungo o più corto del normale oppure può essere del tutto normale. 4. Il QRS, l' S-T e la T dei battiti ectopici sono simili o identici a quelli dei battiti sinusali normali 5. L'intervallo R-R (intervallo tra QRS consecutivi) immediatamente seguente il battito ectopico è lievemente più lungo del corrispondente intervallo tra i battiti sinusali (a meno che non si verifichi una significativa riduzione del P'-R del battito ectopico). L'entità dell'ìncremento di questo intervallo non è sufficiente a essere 'compensatoria". CRITERI DIAGNOSTICI DEI BATTITI ECTOPICI ATRIALI DI SCAPPAMENTO 1. Vi e una pausa transitoria nel ritmo dominante, Essa termina con una P 2-5 Questi criteri sono gli stessi validi per i battiti ectopici atriali prematuri Battiti ectopici ventricolari prematuri I battiti ectopici ventricolari sono battiti in cui la parte ventricolare del ciclo cardiaco (e di conseguenza la gettata cardiaca ed il polso) ha origine dalla depolarizzazione di una cellula situata distalmente al fascio di His. I battiti ectopici ventricolari prematuri sono caratterizzati da una depolarizzazione ventricolare ectopica, che si verifica anticipatamente rispetto alla prevista (in base all'analisi dei precedenti battiti) depolarizzazione ventricolare di origine sinusale ed alla sua diffusione al miocardio ventricolare. La depolarizzazione ectopica può avere inizio nella branca destra o sinistra, nella rete di Purkinje, oppure, in condizioni molto anormali, nel miocardio ventricolare. In pratica, la grande maggioranza dei battiti ectopici ventricolari ha origine nella rete di Purkinje. Una volta iniziata in un qualsiasi punto dei ventricoli, la depolarizzazione si diffonde necessariamente all'intero miocardio ventricolare (figura 15).

19 Fig 15 Fig 15:Un focus ventricolare ectopico scarica nella parte bassa dei ventricolo destro. La depolarizzazione diffonde da questo focus in tutte le direzioni (come le piccole onde in uno stagno) a depolarizzare entrambi i ventricoli. In tal modo, essa dà orìgine a un complesso QRS'. Poiché la depolarizzazione ventricolare è sempre seguita dalla ripolarizzazione ventricolare, il QRS' è seguito da un S-T e da una T. Dal momento che l'onda di depolarizzazione ha origine in un focus 'sbagliato", l'attivazione del miocardio ventricolare deve avvenire lungo direzioni anormali. Di conseguenza, il QRS' ha una morfología anormale. In questo esempio, il QRS' ha origine nel ventricolo destro e quindi la depolarizzazione ventricolare destra si verifica prima della sinistra ed il setto interventricolare viene depolarizzato da destra verso sinistra. Ne deriva che il QRS' di un battito con origine nel ventricolo destro, ha una morfologia simile a quella dei QRS di un battito sinusale condotto con blocco di branca sinistra. (Allo stesso modo, quando un battito ha origine nel ventricolo sinistro, la depolarizzazione ventricolare destra avviene tardivamente ed il setto interventricolare viene depolarizzato da sinistra verso destra. Il QRS' di un battito ectopico con origine nel ventricolo sinistro ha così la morfologia di un QRS condotto con un blocco di branca destra). Poiché la depolarizzazione è anormale, anche la ripolarizzazione e quindi l' S-T e la T, sono anormali. Di solito, l'onda di depolarizzazione non si diffonde in modo retrogrado lungo il nodo AV (sebbene ciò possa talvolta avvenire) e quindi, in genere, non si verifica una depolarizzazione atriale in risposta ad un battito ectopico ventricolare. Poiché la depolarizzazione ventricolare ha origine da un focus anormale, i QRS' hanno una morfologia diversa da quella dei battiti sinusali dello stesso soggetto. Di solito la depolarizzazione non viene trasmessa in modo retrogrado lungo il nodo AV e l'attività di depolarizzazione sinusale prosegue senza interruzioni. Occasionalmente, si può verificare una conduzione retrograda dell'impulso lungo il nodo AV. In tal caso, dopo il QRS' compare un'onda P' con polarità opposta a quella dei battiti di origine sinusale. Battiti ectopici ventricolari non prematuri ("battiti ventricolari di scappamento ) L'origine di un battito ectopico ventricolare può essere attiva o passiva. Nel primo caso é presente un'aumentata attività segnapassi ventricolare ed il battito ectopico ventricolare è necessariamente prematuro. Un segnapassi ventricolare non prematuro viene di norma scaricato prematuramente dalla regolare propagazione dell'onda di depolarizzazione al miocardio ventricolare,. Nel secondo caso, l'origine del battito ectopico ventricolare è passiva proprio perchè l'onda di depolarizzazione normale non raggiunge il miocardio ventricolare. In tal modo, una cellula di Purkinje è in grado di raggiungere il potenziale di soglia e di avviare essa stessa una depolarizzazione. Questi battiti ectopici ventricolari sono battiti di scappamento e si verificano quindi tardivamente. La morfologia dei QRS, S-T e T, dipende dalla ubicazione del punto di origine intraventricolare della depolarizzazione (oltre che dalle condizioni in cui si trova il miocardio ventricolare). Il momento in

20 cui si verifica il battito ectopico ventricolare in relazione al precedente battito, ci indica se l'ectopia ha origine attiva e passiva (figura 16). Fig 16 Battiti ectopici ventricolari Si impiega comunemente il termine "battito ectopico ventricolare" per indicare un battito ventricolare attivo; cioè, un battito ventricolare prematuro invece che di scappamento. Il termine "battito ectopico" significa quindi che il battito in questione è anche prematuro, a meno che non venga impiegato il termine "di scappamento' o un suo equivalente. La grande maggioranza dei battiti ectopici ventricolari sono prematuri. La prematurità dei battito risulta evidente all'ecg, perchè il QRS ectopico (QRS') si verifica anticipatamente rispetto a quanto si sarebbe atteso in base all'analisi dei QRS precedenti e ciò in assenza di una P o P' prematura. L'origine ectopica del battito è dì solito ben evidente perchè l'aspetto dei QRS' è diverso da quello dei QRS, sebbene, come poi sarà detto, le differenze di morfologia dei QRS possono essere dovute anche ad altri meccanismi (oltre che all'origine ectopica del battito). La figura 17 illustra un esempio di battito ectopico ventricolare prematuro e la figura 16 un battito ectopico ventricolare di scappamento. In entrambi i casi, il ritmo cardiaco normale è interrotto da un QRS di durata e morfologia anormali (un battito ectopico ventricolare). Tuttavia, nella figura 17, il QRS ectopico si verifica anticipatamente rispetto a quanto si sarebbe atteso e prima che il QRS normale possa avere occasione di comparire; mentre nella figura 18 si verifica tardivamente, dopo che l'atteso QRS normale non si è verificato.

21 Fig 17 Di solito, un battito ventricolare prematuro (QRS') è seguito da un'onda P che si verifica regolarmente come previsto. In genere, la P trova i ventricoli refrattari, come risultato del QRS', e quindi non è seguita da un proprio QRS (battito..5, figura 17). Nessun QRS è visibile se non dopo la successiva onda P, che si verifica come previsto (battito 6, figura 17). Di conseguenza, la pausa tra il battito ectopico ventricolare prematuro ed il successivo battito di origine sinusale è più lunga dei solito. La pausa tra i battiti 5 e 6 (figura 17) è più lunga dei valore di controllo, esattamente quanto la pausa tra i battiti 4 e 5 è più breve. Per questo motivo, la pausa tra ibattiti 5 e 6 viene chiamata "pausa compensatoria". in altri termini, il ritardo che segue il battito 5 è esattamente sufficiente a compensarne la prematurità (figura 17). Si può facilmente verificare questa caratteristica (in presenza di ritmo sinusale di base regolare) sovrapponendo un foglio di carta (o un compasso) al tracciato in esame e mettendo in rilievo i battiti 1, 2 e 3, come viene illustrato nella figura 18

22 Fig 18.Di solito i battiti ectopici ventricolari prematuri sono riconoscibili in base a questi aspetti caratteristici. I battiti ectopici ventricolari di scappamento sono molto meno frequenti ed hanno le stesse caratteristiche ad eccezione del fatto di essere tardivi invece che prematuri. Criteri diagnostici dei battiti ectopici ventricolari prematuri 1 Il complesso QRS' si verifica precocemente rispetto a quanto atteso in base ai precedenti intervalli R-R. 2 Il complesso QRS presenta,una morfologia diversa da quella del QRS dei battiti sinusali. (Nella maggioranza dei casi, il, complesso QRS' è di durata anormale (= > 0,;12 sec) 3.Gli intervalli S-T e le onde T dei battiti ectopici sono anormali (quando la depolarizzazione si diffonde lungo direzioni anormali, anche la ripolarizzazione avviene, in modo anormale). 4. L'onda P del successivo battito sinusale si verifica di solíto come previsto, nel momento atteso e con morfologia normale, poiché, in genere, la depolarizzazione ventricolare prematura non viene trasmessa in modo retrogrado agli atri lungo il fascio di His ed il nodo AV, e quindi non può dare origine a depolarizzazioni premature del miocardio atriale o del nodo sinusale. 5 L'intervallo R -R che segue il battito ectopico prematuro è più lungo del consueto intervallo R- R, esattamente quanto l'intervallo che precede il battito ectopico è più breve. La pausa che segue il battito ectopico prematuro è quindi compensatoria. 6. I battiti ectopici ventricolari con origine nel ventricolo destro hanno una morfologia del tipo blocco di branca sinistra; quelli con origine nel ventricolo sinistro dei tipo blocco di branca destra. Criteri diagnostici dei battiti ectopici ventricolari di scappamento 1 Vi e una pausa transitoria nel ritmo dominante, essa termina con un QRS 2-5 Questi criteri sono gli stessi validi per i battiti ectopici ventricolari prematuri

23 Battiti ectopici giunzionali prematuri I battiti ectopici giunzionali (o della giunzione AV) sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una depolarizzazione che avviene nella giunzione AV. I battiti ectopici giunzionali prematuri sono caratterizzati da una depolarizzazione atriale e ventricolare ectopica che si verifica anticipatamente rispetto alla prevista (in base all'analisi dei precedenti battiti) depolarizzazione atriale e ventricolare di origine sinusale ed alla sua normale diffusione al miocardio atriale e, successivamente, a quello ventricolare.l'impulso ectopico che ha origine nella giunzione AV si diffonde contemporaneamente in due direzioni (figura 19). La propagazione dell'impulso ai ventricoli avviene lungo le normali vie di conduzione e quindi QRS, S-T sono normali (cioè, il loro aspetto è quello consueto per il soggetto in esame). La depolarizzazione atriale ha origine da una sede anormale e a sua diffusione agli atri avviene in una direzione anormale. La morfologia e l'asse della P sono quindi anormali. Fig 19 Battiti ectopici giunzionali non prematuri ("battiti giunzionali di scappamento") L'origine di un battito ectopico giunzionale può essere attiva o passiva. Nel primo caso è presente un'aumentata attività segnapassi giunzionale ed il battito ectopico giunzionale è necessariamente prematuro. Un segnapassi giunzionale non prematuro viene di norma scaricato dalla regolare propagazione dell'onda di depolarizzazione nella giunzione AV - come accade per il tessuto di Purkinje, il quale di norma non riesce a raggiungere il potenziale soglia. Nel secondo caso, l'origine del battito ectopico giunzionale è passiva proprio perchè la normale onda di depolarizzazione non raggiunge la zona giunzionale. In tal modo, una cellula segnapassi giunzionale è in grado di raggiungere il potenziale di soglia e di avviare essa stessa una depolarizzazione. Questi battiti ectopici giunzionali sono battiti di scappamento e si verificano quindi tardivamente. Di solito, essi sono presenti in caso di depressa funzione del nodo SA. La morfologia dei QRS, S-T e T di un battito giunzionale di scappamento è identica a quella dei battiti di origine sinusale che si verificano in quel momento nel soggetto in esame. Talvolta, la trasmissione retrograda agli atri della depolarizzazione giunzionale non si verifica. In tal caso, vi è assenza di onde P. Quando (più frequentemente) si verifica una conduzione retrograda dell'impulso al miocardio atriale, la P è caratteristicamente invertita perchè la depolarizzazione atriale è avvenuta in direzione opposta alla norma. La P, il QRS, l's-t e la T di un battito giunzionale prematuro e di un battito giunzionale di scappamento sono di solito identici, a meno che non si tratti di un battito giunzionale prematuro condotto con aberranza intraventricolare.

24 Battiti ectopici giunzionali Si impiega comunemente il termine 'battito ectopico giunzionale" per indicare i battiti giunzionali attivi, cioè i battiti giunzionali prematuri. Il termine.ectopico" implica quindi una prematurità del battito, a meno che non venga impiegato il termine "di scappamento" o un suo equivalente. La grande maggioranza dei battiti ectopici giunzionali sono prematuri. La prematurità del battito rìsulta evidente all'ecg poiché la P ectopica (onda P') ed il QRS si verificano precocemente rispetto a quanto si sarebbe atteso (in base al comportamento delle P e QRS precedenti). L'origine ectopica della P' è facilmente riconoscibile per il fatto che la depolarizzazione miocardica atriale si diffonde a partire dalla giunzione AV (freccia; figura 19), in una direzione quasi esattamente opposta alla norma (il vettore della P' di un battito giunzionale è di solito diretto superiormente ed alla destra dei soggetto, cioè in una direzione quasi opposta a DII a circa 120 ). La P' è quindi invertita rispetto alla norma in tutte le derivazioni. L'impulso si diffonde in modo retrogrado agli atri, ed in modo anterogrado (lungo le vie di conduzione normali) ai ventricoli, dando così origine ad un QRS (e quindi a S-T e T) di aspetto normale. La figura 20 illustra un battito ectopico giunzionale prematuro e la figura 21 un battito ectopico giunzionale di scappamento. Fig 20