Traumi dell addome 14/03/2015. Errori diagnostici. Errori diagnostici

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1 Traumi dell addome In Italia le cause più frequenti sono dovute a: Incidenti stradali o domestici (90%) Roberto Caronna roberto.caronna@uniroma1.it Ferite da arma da fuoco o da punta e taglio (10%) Sono responsabili del 13-15% dei decessi per trauma? Il paziente muore principalmente per emorragia Il decesso che avviene dopo le 48 ore dal trauma è correlato allo sviluppo di uno stato settico (peritonite) o alle sue complicanze (es. MOF: multiple organ failure) Errori diagnostici Spesso il paziente non è collaborante: disorientamento sedazione coma intossicazione etilica stupefacenti Errori diagnostici lesioni misconosciute dei visceri addominali sono ancora causa di decessi evitabili notevoli quantità di sangue possono essere presenti in addome senza modificarne in modo evidente l aspetto e le dimensioni In ogni paziente con un importante trauma chiuso dell addome, diretto o da decelerazione, o con un trauma penetrante, si deve ritenere che esista una lesione dei visceri o dei vasi APPROCCIO SISTEMATICO 1

2 L addome comprende tre settori cavità peritoneale cavità pelvica spazio retroperitoneale La cavità peritoneale Superiore (sopramesocolico) : comprende diaframma fegato milza stomaco colon trasverso Inferiore (sottomesocolico): comprende intestino tenue sigma Cavità pelvica (circondata dalle ossa del bacino) vescica retto vasi iliaci genitali interni nella donna Spazio retroperitoneale aorta vena cava inferiore duodeno pancreas reni ureteri colon dx colon sn TRAUMI CHIUSI TRAUMI PENETRANTI DA ARMA BIANCA DA ARMA DA FUOCO TRAUMI CHIUSI Nei pazienti sottoposti a laparotomia per trauma chiuso dell addome gli organi più frequentemente interessati sono Milza 40-55% Fegato 35-45% Intestino tenue 5-10% Retroperitoneo 15% (ematomi) MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMA CHIUSO - compressione - schiacciamento - decelerazione 2

3 MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMA CHIUSO - compressione - schiacciamento Visceri cavi scoppio rottura peritonite TRAUMI CHIUSI DELL ADDOME Meccanismo da scoppio Si osserva negli organi contenenti gas (stomaco, colon), quando per la continenza di sfinteri e valvole l aria finisce per essere contenuta come in un involucro chiuso. Questo comporta un aumento della tensione dei gas endoviscerali tali da provocarne la lacerazione o lo scoppio. MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMA CHIUSO - compressione - schiacciamento Visceri parenchimatosi scoppio rottura emorragia MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMA CHIUSO -decelerazione Lacerazione in corrispondenza di punti fissi emorragia ischemia tardiva 3

4 Sindrome emorragica (70% dei casi) Lesione degli organi parenchimatosi Contusione diretta Meccanismo da contraccolpo Brusca decelerazione Sindrome peritonitica (30% dei casi) Lesione degli organi cavi Meccanismo da scoppio Meccanismo da schiacciamento Meccanismo da strappamento TRAUMI CHIUSI DELL ADDOME Sindrome emorragica Segni dello shock ipovolemico: Pallore Sudorazione algida Tachicardia (FC > 100 bpm) Tachipnea (FR > 16 atti/min) Ipotensione (PA sist<80 mmhg) Oligo-anuria Alterazioni dello stato di coscienza Ipotermia TRAUMI CHIUSI DELL ADDOME Sindrome peritonitica (30% dei casi) Lesione di un organo cavo con conseguente diffusione del suo contenuto (aria, materiale enterico, feci, bile, urina etc), in cavità peritoneale. MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMI APERTI (PENETRANTI) - ferite da arma bianca - ferite da arma da fuoco lesioni da taglio lacerazioni N.B.: maggiore è la velocità del proiettile, più estese sono le lesioni per la maggiore energia cinetica ceduta ai tessuti MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMI APERTI (penetranti) Le ferite da arma bianca attraversano strutture addominali adiacenti e più frequentemente coivolgono: fegato 40 % tenue 30% diaframma 20% colon 15% MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMI APERTI (PENETRANTI) Le ferite da arma da fuoco comportano un maggior trasferimento di energia (effetto cavitazione) I proiettili possono ruotare o frammentarsi determinando ulteriori lesioni. 4

5 VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO cercare attentamente : CHE FARE? DA CHE PARTE COMINCIARE? - abrasioni - contusioni (anche provocate dalla cintura) - lacerazioni - ferite penetranti - corpi estranei conficcati nella cute - eviscerazioni (omento, ileo) - utero gravido (!!) TRAUMI CHIUSI DELL ADDOME La dolorabilità diffusa può mascherare lesioni degli organi interni. Seat-Belt Syndrome Esplorazione delle ferite penetranti 1) non esplorare le ferite in corrispondenza delle coste 2) se la ferita supera la fascia, il rischio che sia arrivata in peritoneo è alto 5

6 posizionamento di un catetere vescicale!! Se esistono : uretrografia retrograda - incapacità del paziente di urinare - sangue dal meato uretrale - ematomi o occlusioni dello scroto o del perineo - anomala mobilità della prostata Rx Colonna Cervicale uretra sana catetere vescicale uretra lesionata epicistostomia TRAUMI CHIUSI ESAMI DIAGNOSTICI SPECIALI Lavaggio peritoneale diagnostico : Sensibilità 98% per sanguinamento intraperitoneale Indicazioni : paziente emodinamicamente relativamente stabile con multipli traumi chiusi, specialmente se esame obiettivo non attendibile per alterazione del sensorio: - traumi gravi - intossicazione alcolica - effetto di stupefacenti - traumi del midollo spinale ESAMI DIAGNOSTICI SPECIALI Lavaggio peritoneale diagnostico :!! Non va praticato se sono disponibili : Ecografia e TC Controindicazioni TRAUMI CHIUSI - pregressi interventi sull addome - obesità - cirrosi grave - grave coagulopatia TRAUMI CHIUSI ESAMI DIAGNOSTICI SPECIALI Lavaggio peritoneale diagnostico :!! Non va praticato se sono disponibili : Ecografia e TC TRAUMI CHIUSI Lavaggio peritoneale diagnostico 1000 cc di ringer lattato attraverso incisione periombelicale - aspirazione di sangue - aspirazione di materiale gastroenterico - aspirazione di fibre vegetali - GR x mm 3 - GB 500 x mm 3 - presenza di batteri INDICAZIONE ALLA LAPAROTOMIA D URGENZA 6

7 ESAMI DIAGNOSTICI SPECIALI Ecografia = diagnosi di emoperitoneo Vantaggi TRAUMI CHIUSI - elevata sensibilità e specificità - rapidità - non invasivo - poco costoso - ripetibile - eseguibilità a letto del paziente in contemp.con altre procedure -valutazione degli organi addominali e del pericardio Ecografia (FAST): Focused Abdominal Sonography for Trauma Liquido libero nello spazio epatorenale TRAUMI CHIUSI ESAMI DIAGNOSTICI SPECIALI TC addome-pelvi Vantaggi : - elevata accuratezza diagnostica - valutazione degli organi endoperitoneali e retroperitoneali - valutazione della pelvi Svantaggi : - tempo di esecuzione relativamente lungo (paziente emodinamicamente stabile) Controindicazioni : - paziente emodinamicamente instabile - allergia al mdc iodato - paziente non collaborante TC addome-pelvi TRAUMI CHIUSI In assenza di lesioni del fegato e della milza, se è presente liquido libero in addome, si deve sempre sospettare una lesione del tubo digerente Se il paziente è in shock grave e questo sembra correlato ad una emorragia evidente e controllabile, il paziente va portato subito in camera operatoria. Se il paziente risponde rapidamente all infusione di liquidi, può essere avviato ad ulteriori indagini diagnostiche (Tc o angiografia). Se il paziente diviene nuovamente ipoteso, vuol dire che il sanguinamento è attivo e può essere addominale, il paziente viene portato in sala operatoria. TRAUMI APERTI Ferita da arma da fuoco Paziente emodinamicamente stabile o instabile Laparotomia 7

8 TRAUMI APERTI Ferita da arma bianca Paziente emodinamicamente instabile TRAUMI APERTI Ferite da arma bianca penetranti nel peritoneo (esplorazione locale, erniazione dei visceri o omento) con ipotensione e segni di peritonite. Laparotomia LAPAROTOMIA TRAUMI APERTI TRAUMI APERTI Ferite da arma bianca penetranti apparentemente superficiali e paziente asintomatico - rivalutazione clinica frequente - lavaggio peritoneale - TC Ferita da arma bianca apparentemente profonde senza segni di peritonite Paziente emodinamicamente stabile Laparoscopia TRAUMI APERTI Ferite da arma bianca penetranti nel peritoneo con ipotensione e segni di peritonite. TRAUMI APERTI Ferite da arma bianca penetranti del torace inferiore - TC - Toracoscopia - Laparoscopia LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMIA 8

9 TRAUMI APERTI Ferite da arma bianca penetranti del torace inferiore sospette ma paziente asintomatico Tc Torace Tc Addome TRAUMI PENETRANTI IL 35% DEI TRAUMI PENETRANTI DELL ADDOME COINVOLGE IL FEGATO (casistita americana su 2168 traumi penetranti dell addome) Lesioni associate più frequenti: diaframma 32% grossi vasi 24% stomaco 23% colon 19% ileo 15% TRAUMI CHIUSI NEI TRAUMI CHIUSI DELL ADDOME IL FEGATO E COINVOLTO NEL 28% (la milza nel 30%) LE LESIONI ASSOCIATE PIU FREQUENTI: MILZA 24% GROSSI VASI 14% RENI 13% TC con mezzo di contrasto Corretta definizione della lesione epatica e sua classificazione. Corretta definizione di lesioni di altri organi solidi: milza reni diaframma grossi vasi 9

10 TRATTAMENTO NEI TRAUMI CHIUSI I traumi del fegato devono sempre essere operati? MANAGEMENT NON OPERATIVO INDICAZIONI NON SEGNI DI SANGUINAMENTO IMPORTANTE NON SEGNI DI PERITONISMO Monitoraggio clinico stretto MANAGEMENT NON OPERATIVO TRATTAMENTO NEI TRAUMI CHIUSI MANAGEMENT NON OPERATIVO Risultati Il 40% dei traumi chiusi del fegato può essere trattato non operativamente (404 casi) Solo 6 hanno richiesto un trattamento chirurgico (1 decesso) 3 per emorragia 2 per lesioni intestinali misconosciute 1 per sepsi TRATTAMENTO NEI TRAUMI CHIUSI MANAGEMENT NON OPERATIVO Se si osserva in progressivo calo dell emoglobina ma il paziente rimane emodinamicamente stabile TRATTAMENTO NEI TRAUMI CHIUSI MANAGEMENT NON OPERATIVO COMPLICANZE PERSISTENZA O RIPRESA DEL SANGUINAMENTO RACCOLTE BILIARI (0.7 %, 5 casi su 64 tratt. non op.) Arteriografia con embolizzazione Drenaggio biliare percutaneo CPRE per indagare e trattare una lesione grave delle vie biliari (Sugimoto, J. Trauma 1978) 10

11 MANAGEMENT OPERATIVO MANAGEMENT OPERATIVO INDICAZIONI TRAUMI APERTI ( specie se da arma da fuoco) EMOPERITONEO MASSIVO TRASFUSIONE DI PIU DI 2 UNITA DI SANGUE LESIONI EVIDENTI DI ALTRI ORGANI ADDOMINALI PAZIENTE EMODINAMICAMENTE INSTABILE MANAGEMENT OPERATIVO COSA FARE? 1. ARRESTARE L EMORRAGIA 2. IDENTIFICARE E TRATTARE LESIONI ASSOCIATE MISCONOSCIUTE MANAGEMENT OPERATIVO COSA FARE? 1. ARRESTARE L EMORRAGIA Manovra di Pringle legatura diretta dei vasi sanguinanti sutura del parenchima epatico resezione epatica (raramente) applicazione di agenti emostatici tamponamento con catetere a palloncino packing periepatico Manovra di Pringle MANAGEMENT OPERATIVO Manovra di Pringle Epatorafia tourniquet 11

12 MANAGEMENT OPERATIVO PACKING PERIEPATICO INDICAZIONI MANAGEMENT OPERATIVO PACKING PERIEPATICO COAGULOPATIA ESTESE LESIONI EPATICHE BILOBARI CON SANGUINAMENTO NON CONTROLLABILE CHIRURGICAMENTE IPOTERMIA GRAVE INSTABILITA EMODINAMICA PACKING PERIEPATICO MANAGEMENT OPERATIVO PACKING PERIEPATICO OUTCOME DEI PAZIENTI CON TRAUMA EPATICO MORTALITA COMPLICANZE OUTCOME DEI PAZIENTI CON TRAUMA EPATICO COMPLICANZE Risanguinamento (reintervento o angiografia) febbre (necrosi tessuto epatico, ascessi) fistole biliari (< 10%) insufficienza epatica emobilia (angiografia) 12

13 TRAUMI DELLE MILZA TRAUMI DELLE MILZA Nei traumi chiusi dell addome è coinvolta nel 30 % dei casi Spesso per incidenti in moto Nei pazienti con splenomegalia preesistente, la milza è maggiormente esposta la trauma e alla rottura TRAUMI DELLA DELLE MILZA Nei traumi chiusi dell addome la milza è coinvolta nel 30% dei casi. Attenzione alle lesioni associate: rotture del diaframma: 8.4 % perforazioni intestinali: % lesioni dei grossi vasi 7.6 % Attenzione alla rottura in due tempi In passato il 40%; oggi circa il 2 % Monitoraggio Stretto TRAUMI DELLA DELLE MILZA Nei Traumi Penetranti dell Addome la milza è coinvolta nel 10 % dei casi 5 % da arma bianca 10 % da arma da fuoco Attenzione: le lesioni associate sono molto frequenti Laparoscopia o Laparotomia (esplorativa) TRAUMI DELLA DELLE MILZA TC Addome con m.d.c. e.v. TRAUMI DELLE MILZA Trattamento Operativo? Non Operativo 13

14 TRAUMI DELLE MILZA TRAUMI DELLE MILZA Paziente con trauma chiuso emodinamicamente instabile con documentata rottura di milza Laparotomia d urgenza (priorità assoluta anche se esistono altre lesioni in altri apparati) Paziente con trauma chiuso dell addome emodinamicamente stabile che dimostra una lesione isolata della milza o del fegato Possibile trattamento non operativo (specie nei giovani) (successo nel 85% dei casi) TRAUMI DELLA DELLE MILZA TRAUMI DELLA DELLE MILZA Laparoscopia Laparotomia Occlusione della arteria poplitea arteriografia TRAUMI DELLE MILZA Trattamento non operativo Obbliga ad una frequente rivalutazione clinica (emocromo e/o US) Se compare ipotensione, anemia e se sono necessarie più di 2 emotrasfusioni per ripristinare la stabilità emodinamica Laparotomia TRAUMI DELLE MILZA Trattamento operativo Laparotomia mediana Verifica della lesione splenica Ricerca di altre lesioni Arresto provvisorio del sanguinamento Eventuale recupero del sangue Emostasi? Splenectomia Splenectomia Parziale 14

15 TRAUMI DELLE MILZA Trattamento operativo Trattamento operativo Emostasi: rafia Emostasi Lesioni piccole e superficiali Paziente divenuto stabile Assenza di altre lesioni intra o extraaddominali sanguinanti Deve essere facile, rapida e sicura Trattamento operativo Emostasi: rafia Trattamento operativo Emostasi: rafia TRAUMI DELLE MILZA Trattamento operativo Splenectomia Parziale Avulsioni complete di porzioni di milza Paziente divenuto stabile Assenza di altre lesioni intra o extraaddominali sanguinanti Deve essere facile, rapida e sicura 1 2 Trattamento operativo Splenectomia parziale 3 15

16 TRAUMI DELLE MILZA Splenectomia Trattamento operativo Splenectomia Spappolamento Presenza di altre lesioni sanguinanti Ipossibile la rafia N.B. attenzione alla coda del pancreas! Possibile l autotrapianto di milza nell omento Splenectomia Splenectomia Traumi del duodeno Traumi del duodeno 16

17 Traumi del duodeno Traumi del duodeno Esclusione del transito gastrico Traumi del duodeno Traumi del pancreas Esclusione del transito biliare e gastrico Drenare il succo pancreatico Tubo di Kehr Traumi del pancreas Traumi del duodeno e del pancreas colecistostomia Drenare il succo pancreatico 17

18 Traumi del rene Nefrectomia parziale Traumi della pelvi renale Damage control surgery Il sanguinamento è la causa più frequente e più precoce di morte in chirurgia d urgenza In-hospital management del paziente in shock emorragico post-traumatico Paziente politraumatizzato grave emodinamicamente instabile In chirurgia di guerra: 50% dei decessi before evacuation (Iraq Afghanistan) Nella traumatologia civile negli US: 80% dei decessi Damage Control Surgery 18

19 Shock emorragico Damage control Paziente emodinamicamente instabile Acidosi Morte Ipotermia Coagulopatia Triade killer Rotondo MF, 1997 Intervento chirurgico immediato per il controllo del sanguinamento Rianimazione correzione coagulopatia riscaldamento Rivalutazione e Reintervento Trattamento definitivo delle lesioni Damage control Paziente emodinamicamente instabile Intervento chirurgico immediato per il controllo del sanguinamento Damage control Paziente emodinamicamente instabile LESIONI EPATICHE PACKING PERIEPATICO INDICAZIONI emoperitoneo Lacerazioni epatiche Ematoma pelvico Fratture complesse del bacino COAGULOPATIA ESTESE LESIONI EPATICHE BILOBARI CON SANGUINAMENTO NON CONTROLLABILE CHIRURGICAMENTE IPOTERMIA GRAVE INSTABILITA EMODINAMICA Packing periepatico PACKING PERIEPATICO Damage control Fratture complesse del bacino Emorragia a nappo dei plessi venosi pelvici ed ematomi dello spazio di Retzius 19

20 Fratture complesse del bacino UTILIZZO DEGLI EMOSTATICI IN CHIRURGIA D URGENZA Biomateriali Emostatici utilizzabili The Effect of Temperature and ph on the Activity of Factor VIIa: in sala operatoria nel damage control Implications for the Efficacy of High-Dose Factor VIIa in Hypothermic and Acidotic Patients Prodotto Tipologia Composizione Meccanismo d azione Euro Euro L ipotermia e l acidosi ne riducono l efficacia Indicato nelle emorragie massive TISSUCOL Colla di fibrina Fibrinogeno umano, trombina, aprotinina, fattore XIII FLOSEAL Gel ad alta viscosità Gelatina bovina, trombina, Sol. Fisiologica COSEAL Sigillante chirurgico Polimeri di polietilene glicole Produce emostasi meccanica e stimola la rigenerazione tissutale Promuove la formazione di coagulo artificiale Crea legami covalenti tra tessuti TABOTAMP Emostatico riassorbibile Cellulosa ossidata Emostasi meccanica con azione battericida SPONGOSTAN Gelatina riassorbibile Gelatina in polvere Emostasi meccanica GLUBRAN 2 Colla chirurgica sintetica Colla cianoacrilica adiuvante l adesione dei tessuti QUIKCLOT Emostatico topico Granuli minerali Concentrazione Biomateriali emostatici nel trattamento definitivo delle lacerazione epatiche tabotamp Prodotto Tipologia Composizione Meccanismo d azione TISSUCOL Colla di fibrina Fibrinogeno umano, trombina, aprotinina, fattore XIII FLOSEAL Gel ad alta viscosità Gelatina bovina, trombina, Sol. Fisiologica COSEAL Sigillante chirurgico Polimeri di polietilene glicole Produce emostasi meccanica e stimola la rigenerazione tissutale Promuove la formazione di coagulo artificiale Crea legami covalenti tra tessuti TABOTAMP Emostatico riassorbibile Cellulosa ossidata Emostasi meccanica con azione battericida SPONGOSTAN Gelatina riassorbibile Gelatina in polvere Emostasi meccanica GLUBRAN 2 Colla chirurgica sintetica Colla cianoacrilica Forma una pellicola, adiuvante l adesione dei tessuti 20

21 Biomateriali emostatici nel trattamento definitivo delle lacerazioni epatiche Biomateriali emostatici nel trattamento definitivo delle lacerazione epatiche Prodotto Tipologia Composizione Meccanismo d azione TissuFleece E Falda di collagene Collagene Promuove l adesione e l aggregazione piastrinica ed anche l attivazione dei fattori VIII e XII TACHOSIL umani, collagene Colla di fibrina Fibrinogeno e trombina equino Produce emostasi meccanica e stimola la rigenerazione tissutale Tissucol (500 euro) Floseal (200 euro) TissuFleece E Controllo dell emostasi con Tachosil dopo resezione splenica posttraumatica Tachosil 21