Il Servizio sanitario nazionale alla luce delle manovre finanziarie 2011 e 2012: tra accessibilità delle cure e contenimento della spesa.

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1 Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari WORKING PAPER N. 1/2013 Il Servizio sanitario nazionale alla luce delle manovre finanziarie 2011 e 2012: tra accessibilità delle cure e contenimento della spesa. A cura di: Americo Cicchetti Direttore ALTEMS, Università Cattolica del Sacro Cuore acicchetti@rm.unicatt.it Anna Ceccarelli Ricercatore ALTEMS, Università Cattolica del Sacro Cuore anna.ceccarelli@rm.unicatt.it

2 Sommario Le recenti misure di contenimento della spesa del Servizio sanitario nazionale sono principalmente dettate da un decennio di crescita economica debole in cui il PIL ha registrato un incremento complessivo di 2,8 punti, mentre la spesa sanitaria è aumentata di 45,1 punti; La crescita della spesa del Ssn è stata finanziata contribuendo alla crescita complessiva del debito e spostando risorse da altri settori (istruzione, in primis); Sotto queste condizioni le alternative che si pongono sono quella del razionamento e la transizione verso un universalismo selettivo, o una forte razionalizzazione della spesa: le recenti manovre stanno percorrendo principalmente questa seconda strada ma la sensazione è che questo non sia sufficiente nonostante un obiettivo di risparmio che tra il 2013 e il 2014 dovrebbe arrivare a quasi 9 miliardi; La crescita della spesa sanitaria ha riguardato in particolare alcuni comparti (farmaci ospedalieri, medical devices, beni e servizi, specialistica convenzionata, protesica) e alcune Regioni (le Regioni oggi in piano di rientro); Le manovre approvate tra il 2011 e il 2012 incidono su beni e servizi, personale e dispositivi medici ma non coinvolgono, se non in maniera marginale, altri comparti dove la spesa è cresciuta in maniera incontrollata; Pur nel generale equilibrio degli interventi proposti dalle manovre 2011 e 2012, gli interventi hanno un orizzonte necessariamente di breve periodo e andrebbero accompagnati con interventi ad ampio respiro che, da un lato, permettano la razionalizzazione della spesa di beni, servizi e tecnologia adottando l approccio dell health technology assessment, e, dall altro, puntino ad un ri- orientamento del sistema sotto il profilo organizzativo e della governance generale; Con ogni probabilità non potremo fare a meno di interrogarci sulla sostenibilità di un universalismo assoluto ( tutto a tutti, dalla culla alla bara ) e l imperativo è quello dell attivazione di ulteriori pilastri per il suo finanziamento (fondi integrativi). Contesto ed importanza del problema Scenario macroeconomico degli ultimi dieci anni ( ) e prospettive per il futuro L analisi delle azioni di finanza pubblica introdotte nel settore sanitario con le manovre del 2011 e 2012 non può prescindere dalla valutazione del contesto macroeconomico generale le cui attuali condizioni emergono da eventi e politiche che soni sono stratificate negli ultimi 10 anni. Il nostro paese negli ultimi 10 anni ha mostrato un grave problema di crescita. Tra il 2001 e il 2010 il Prodotto Interno Lordo (PIL) è cresciuto mediamente di 0,3 punti percentuali e le previsioni, da questo punto di vista non sono positive. I dati del 2011 mostrano che la crescita del PIL è rallentata (0,4%). Per il 2012 il Documento di Economia e Finanza (DEF) prevede una contrazione del PIL dell 1,2%, mentre per il 2013 il PIL è previsto crescere a un ritmo pari allo 0,5 per cento, per poi accelerare a partire dal 2014, con una crescita dell 1,0 per cento. Questa situazione ha inciso fortemente sul debito pubblico, che tra il 2001 e il 2010 ha fatto registrare una crescita media annua dello 0,4%. In particolare, nel 2010 il debito pubblico ha raggiunto il 118,7%, valore che non si raggiungeva dal 1996.

3 Tabella 1. Quadro macroeconomico dell Italia e delle risorse destinate alla sanità Crescita PIL reale (%) 1,8 0,5 0,0 1,5 0,7 2,0 1,5-1,3-5,2 1,3 0,4-2,3-0,5 1,0 Debito Pubblico/PIL (Variazione %) -0,4-2,8-1,2-0,5 1,9 0,6-2,7 2,6 9,2 2,5 0,9 0,2-2,0-2,9 Uscite Pubbliche Amministrazioni 4,4-1,3 2,1-0,4 1,0 1,0-1,4 1,7 6,5-2, (Variazione %) Finanziamento SSN (Variazione %) 8,2 6,1 3,9 4,9 7 4,5 4,8 8,2 3 0, Spesa SSN (Variazione %) 9,1 4,7 2,9 7,5 6,9 2,9 4,2 3,2 2,8 0, Finanziamento SSN/Spesa SSN (%) 94,6 96,5 97,7 96,3 94,1 95,5 96,4 96,8 97,1 97, Fonte: Nostra elaborazione su dati DEF 2012, ISTAT, Ministero dell Economia e delle Finanze e Ministero della Salute. Nonostante questa crescita ridotta la spesa sanitaria è incrementata costantemente in questo periodo. Per quanto riguarda, invece, l evoluzione di spesa e finanziamento del SSN, emerge che tra il 2001 e il 2010 la prima è aumentata in media del 4,5% annuo, mentre il secondo del 5,1% annuo, generando un disavanzo cumulato di oltre 35 miliardi di euro che ha contribuito all incremento del debito pubblico. I tassi di crescita di spesa e di finanziamento del SSN, risultano chiaramente incompatibili con il tasso medio annuo di crescita del PIL (0,3%). Analizzando la composizione percentuale delle uscite delle pubbliche amministrazioni per funzioni di spesa, la sanità, che risulta essere al terzo posto (dopo le voci di protezione sociale e servizi generali), ha incrementato la propria incidenza passando dal 13% nel 2001 al 14,9% nel 2010, con un aumento complessivo del 15% e una crescita media annua pari a 1,5%. Nel medesimo arco temporale, sono principalmente tre i settori che invece hanno ridotto la loro incidenza: servizi generali, istruzione, e attività ricreative, culturali e di culto, con decrementi complessivi rispettivamente del 18%, del 10% e del 6% e un tasso di variazione medio annuo pari, rispettivamente a - 2,2%, - 1,3% e - 1,1%. In questo stesso periodo la spesa sanitaria pubblica è cresciuta non solo in termini assoluti ma anche in termini di incidenza percentuale sul PIL: questa passa infatti dal 6,15 % del 2001 al 7,22% nel L incremento osservato, in realtà, deriva da una sensibile diminuzione del prodotto interno lordo piuttosto che da un reale incremento della spesa stessa. La sostenibilità economica del Servizio Sanitario Nazionale Il progressivo invecchiamento della popolazione e lo sviluppo di tecnologie innovative strumentali e terapeutiche, inevitabilmente saranno responsabili di un aumento della spesa sanitaria che inciderà in misura progressivamente maggiore sul PIL nazionale, in considerazione dello stato di recessione economica del paese. Se l incremento del fabbisogno non troverà copertura nell incremento delle risorse disponibili, si possono aprire quattro scenari per l recuperare equilibrio nel sistema sanitario: razionalizzazione della spesa, direzione già percorsa soprattutto in alcuni comparti (es. farmaceutico e ospedaliera accreditata, personale) e in alcune regioni (quelle in piano di rientro); restrizione del perimetro dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) (razionamento);

4 introduzione di nuove misure di compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini (ticket o franchigia); revisione in senso selettivo dei principi universalistici del sistema sanitario pubblico con la possibile introduzione di forme integrative di finanziamento privato. Tabella 2. Variazione anno su anno, cumulata e media della spesa sanitaria per singole voci di costo (Anni ) Servizi basati sulla tecnologia Farmaceutica convenzionata Totale Media 33,3 1,4-5,5 8,1-1,7 4,1-6,8-2,7-2,0-0,6 27,6 2,8 Beni e altri Servizi 4,5 8,7 8,8 7,7 18,2 1,1 13,2 3,0 4,7 0,2 70,1 7,0 Farmaceutica ospedaliera nd nd nd nd nd ,0 5,8 Servizi basati sul personale Personale 5,0 2,7 1,2 5,2 7,6 5,2 1,2 4,2 2,6 1,2 36,2 3,6 Medicina Generale convenzionata Specialistica convenzionata e accreditata Servizi contrattualizzati con il privato 8,3 2,0 4,1 4,2 13,5 4,2 1,3 1,0 4,8 2,8 46,2 4,6 9,3 8,4 4,7 5,2 4,4 8,7 6,2 4,9 4,3 6,1 62,2 6,2 Ospedaliera accreditata -0,3 1,9 3,3 5,9-10,8 4,2 2,6 2,0-0,6 1,9 10,1 1,0 Riabilitativa accreditata nd -9,9 5,5 4,6 3,7 3,5-1,8-12,1 0,4-0,4-6,5-0,7 Altri servizi Integrativa e Protesica convenzionata e accreditata Altra Assistenza convenzionata e accreditata nd 7,6 4,6 6,1 11,3 7,5 7,7 8,5 3,3 0,1 56,7 6,3 nd 22,2 4,0 10,3 7,7 7,5 3,7 18,1 5,9 5,2 84,6 9,4 Fonte: Nostra elaborazione su dati Ministero dell Economia e delle Finanze Le attuali politiche sembrano concentrarsi sul primo punto. Per verificarne l efficacia è necessario analizzare brevemente le caratteristiche della spesa sanitaria secondo una aggregazione della stessa che tenga conto dei principali fattori della produzione (personale, tecnologia) e soggetto erogante (convenzionato vs pubblico). In particolare, analizzando la variazione cumulata delle singole voci di spesa e il relativo tasso annuo medio di variazione (Tabella 2), si evince come la spesa per Altra assistenza convenzionata e accreditata in primis, seguita dalla spesa per Beni e altri servizi, la spesa per Specialistica convenzionata e accreditata e la spesa per Assistenza integrativa e protesica convenzionata e accreditata, siano le quattro voci che tra il 2001 e il 2010 hanno registrato la maggiore variazione cumulata e il maggiore tasso annuo medio di crescita, risultando in tal senso dei driver di spesa del tutto incontrollati e in costante aumento negli ultimi anni. Al contrario, i Servizi contrattualizzati con il privato, e in particolare la Riabilitativa accreditata, seguite dalla Farmaceutica convenzionata e dal Personale, rappresentano le voci di spesa il cui tasso annuo medio di variazione e il cui

5 tasso cumulato sono risultati i più bassi. In tal senso, va ricordato che le misure di contenimento della spesa sanitaria degli ultimi anni si sono concentrate soprattutto su quest ultime due voci di costo. Critica delle opzioni di policy La manovra finanziaria del , la spending review, e le implicazioni per la sanità Gli effetti della crisi hanno imposto significativi interventi sulla finanza pubblica attraverso tre interventi principali: la legge n. 111/2011, la legge n. 148/2011, e più recentemente la legge 95/2012 (Spending review). In particolare, la legge n. 111/2011, ha disposto le misure volte al conseguimento degli obiettivi programmatici indicati nel DEF Con la legge n. 148/2011, l Esecutivo ha inteso anticipare il conseguimento dell obiettivo del pareggio di bilancio nel Gli effetti cumulati dei due provvedimenti ammontavano a 59,8 miliardi nell ultimo anno del periodo di previsione. Tabella 3. Finanziamento del SSN per gli anni ed effetti delle manovre Finanziamento SSN tendenziale (pre-manovre) Riduzione finanziamento SSN ex L. 111/ Prezzi di riferimento Farmaceutica Tetto sui dispositivi medici Ticket Personale Riduzione finanziamento SSN ex L. 135/ Farmaceutica Beni e servizi Assistenza accreditata DDL stabilità * Totale riduzione finanziamento SSN (-4.900*) (-8.450) Finanziamento SSN programmatico (postmanovre) Note: * importo in discussione Fonte: Nostra elaborazione su relazioni tecniche al DDL S 2814/2011 e al DDL S 3396/2012, e su dati Corte dei Conti Nello specifico, con la legge n. 111/2011, per la sanità vengono determinati a priori i valori di incremento annuale dei livelli di finanziamento per i prossimi anni (+0,5% nel 2013 e +1,4% nel 2014), inferiori rispetto a quelli previsti dal Patto della Salute per il 2012 (+2,8%) e già ritenuti non più sufficienti dalle Regioni. In pratica si tratta di 7,950 miliardi in meno di finanziamento rispetto a quelli previsti con gli incrementi dell'ultimo triennio, concentrati nel 2013 e Successivamente, la legge n. 95/2012 impone una ulteriore riduzione del livello di finanziamento per il Servizio Sanitario Nazionale: di 900 milioni nel 2012, di 1, 8 miliardi nel 2013 e di 2 miliardi a decorrere dal 2014 (4,7 miliardi nel triennio). Il totale del saldo da finanziare per il triennio diventa così di 12,65 miliardi (tabella 3). Infine, il disegno di legge stabilità 2013 dispone restrizioni

6 aggiuntive sulla spesa del settore sanitario: si tratta di 600 milioni per il 2013 e di 1 miliardo per il 2014 e il E bene sottolineare che il Legislatore, prevedendo le suddette manovre, ha ribadito il mantenimento dei principi sottostanti il Servizio sanitario nazionale: la gratuità delle cure, l universalità del sistema, l omogenea copertura dei bisogni sul territorio nazionale. La conseguenza è che le manovre presuppongono un intervento non tanto teso al razionamento dei servizi, considerando invece possibile un azione energica di razionalizzazione della spesa sanitaria operando su spazi di miglioramento ancora esistenti. In generale, sia la legge n. 111/2011 sia la legge n. 135/2012 individuano diversi macro ambiti di intervento 1 : l introduzione di nuovi strumenti per il controllo della spesa pubblica e il suo monitoraggio da parte delle amministrazioni centrali e locali (es. osservatorio dei contratti pubblici); provvedimenti che agiscono sulla consistenza della spesa per i principali fattori della produzione (beni e servizi, dispositivi medici, personale); introduzione di meccanismi per garantire un migliore governo della spesa e del sistema in generale (riorganizzazione AIFA, pignoramenti, interventi del CdM per superare le rigidità normative regionali); modifica delle condizioni di compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini (ticket). In termini di impatto, con la legge n. 111/2011, il legislatore ha individuato principalmente tre aree di contenimento della spesa: Il settore dei beni e servizi (art. 17, comma 1), in cui a regime si è ipotizzata una diminuzione dei costi su base annua di 1,1 miliardi di euro. Il settore dei dispositivi medici (art. 17 comma 1), in cui a regime si è ipotizzata una riduzione di circa 750 milioni di euro. Il settore della spesa farmaceutica (art. 17 commi 1 e 2), che ancora una volta è chiamato a contribuire al contenimento della spesa per circa 1 miliardo di euro annui. Questi interventi puntano, quindi, al recupero delle inefficienze nella gestione dei fattori produttivi (farmaci, dispositivi, beni e servizi) di cui si dotano le aziende sanitarie per erogare gli interventi sanitari. Sotto questo profilo, la sanità vive un esperienza che è comune ad altri settori della pubblica amministrazione in cui sussiste il problema di come razionalizzare l acquisto di beni e servizi, di come gestirli, di come utilizzarli in maniera efficiente, e quindi al pari degli altri settori, anche la sanità è chiamata a fare uno sforzo. Oltre alle misure sopra esposte, la manovra del 2011 prevede una rivisitazione dei criteri di compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini, ipotizzando un incremento pari a circa 2 miliardi di euro annui. Questo intervento porta il livello attuale di compartecipazione dagli attuali 4-5 miliardi di euro (non viene fornito un importo preciso in quanto c è una disomogenea presenza delle regioni sul piano dell applicazione dei ticket regionali) a 5-7 miliardi di euro, che rappresentano tra il 5 e il 6 per cento della copertura del fabbisogno complessivo. Questo non sembrerebbe intaccare il principio della 1 In appendice si riporta una sintesi ragionata delle manovre.

7 sostanziale gratuità delle prestazioni, sebbene tutto dipenda da come il tema della compartecipazione alla spesa sarà concretamente declinato. Con la legge n. 135/2012, il legislatore ha individuato ulteriori margini di riduzione della spesa, principalmente nei settori già colpiti dalla manovra 2011: l acquisto di beni e servizi (art. 15, comma 13), e la spesa farmaceutica (art. 15 commi da 2 a 11). Oltre a queste misure, la legge sulla Spending Review prevede già a partire dal 2012 una riduzione della spesa ambulatoriale e della spesa ospedaliera a carico del SSN, e dei relativi volumi di prestazioni acquisite dai privati accreditati. Parallelamente, gli interventi previsti dalle due manovre, si integrano con quelli già operanti sull altro grande fattore produttivo delle aziende sanitarie, ovvero il personale. In questo comparto già operano meccanismi di contenimento della spesa molto rilevanti (vedi il blocco della contrattazione) individuati già dal 2007, e confermati dalla manovra come strumento fondamentale per contenere i costi. Infine, secondo la relazione tecnica al DDL stabilità 2013, la riduzione dei prezzi di beni e servizi (con esclusione dei farmaci e dei dispositivi medici) del 10 per cento a decorrere dal 2013 per tutta la durata dei contratti attualmente in vigore, comporterebbe un risparmio su base annua di circa 500 milioni, mentre la norma che riduce il tetto alla spesa per i dispositivi medici comporta una riduzione di spesa su base annua di circa 100 milioni per il 2013 e di circa 500 milioni a partire dal In entrambi i casi, i risparmi vanno quindi ad aggiungersi a quanto già previsto da precedenti manovre di settore, ponendo obiettivi sempre più ambiziosi. In sintesi, nel caso degli acquisti di beni e servizi, le leggi n. 111/2011 e n. 135/2012, e il disegno di legge di stabilità 2013, prevedono un contenimento della spesa di circa milioni per il 2013 e poco meno di milioni a decorrere dall anno 2014 pari a circa l 8 per cento della spesa del Ancora più netto il taglio della spesa per i dispositivi medici. I tre provvedimenti hanno previsto riduzioni per complessivi milioni nel 2013, somma che sale a milioni nel 2014, rispettivamente il 18 per cento e poco meno del 25 per cento degli attuali livelli di spesa. Critica della manovra La manovre approvate tra l estate del 2011 e quella del 2012 dal Governo incidono in modo significativo sul settore sanitario. L analisi sopra proposta permette di apprezzare l impegno complessivo del Governo nel fronteggiare una situazione certamente critica, senza voler del resto intaccare i principi generali del sistema. Tuttavia, in un ottica di sostenibilità del sistema, i provvedimenti adottati presentano alcune criticità: in primo luogo sono previsti sostanzialmente degli interventi a breve termine (fino al 2014 per far fronte agli impegni presi in sede internazionale). Infatti, i provvedimenti hanno l obiettivo di reperire risorse economiche per far fronte ad una situazione contingente, e questo certamente riduce le opzioni di intervento, limitandone l efficacia nel lungo periodo; le azioni correttive intraprese in un ottica di contenimento dei costi fanno certamente riferimento alle voci di costo che hanno un maggiore impatto sulla spesa sanitaria (acquisti di beni e servizi compresi i dispositivi medici che in media tra il 2001 e il 2010 hanno rappresentato il 27% della spesa, e spesa farmaceutica che in media ha

8 rappresentato il 12% della spesa), tralasciando però quei comparti di spesa che, seppur meno rappresentativi (es. specialistica ambulatoriale, assistenza protesica integrativa, altra assistenza accreditata convenzionata, che in media hanno rappresentato rispettivamente il 4%, il 2% e il 5% della spesa sanitaria), sono anch essi cresciuti nel decennio e che appaiono fuori controllo (ad esempio l altra assistenza accreditata convenzionata è cresciuta con un tasso medio annuo del 9,4%); non viene menzionato alcun provvedimento che faccia riferimento alle procedure di introduzione delle prestazioni nei LEA in un ottica di appropriatezza. In tal senso, così come già previsto per l introduzione dei farmaci, la manovra poteva prevedere l utilizzo esteso dell health technology assessment (HTA) per governare non solo l introduzione dei dispositivi medici ma anche i processi di disinvestimento. Raccomandazioni di Policy Se confrontata con la spesa sanitaria degli altri Paesi, negli ultimi dieci anni, la spesa italiana è risultata sempre tra quelle più basse (in percentuale del PIL). Tuttavia, in un ottica prospettica e di sostenibilità a lungo termine del sistema Italia, poiché lo scenario economico italiano e internazionale lo impongono, si rende necessario un contenimento della spesa pubblica, e dunque anche della spesa sanitaria. In tal senso, negli ultimi anni sono state privilegiate misure caratterizzate da tagli lineari e indistinti della spesa. In realtà, efficientare per ridurre le spese sotto l urgenza della crisi, senza contemporaneamente gettare le basi per una nuova organizzazione del sistema, può celare delle insidie per il futuro. Infatti, al fine di consentire una ripresa economica del Paese, preservando i principi fondamentali del nostro SSN, sarebbe opportuno agire in diverse direzioni: proseguire in maniera decisa quanto previsto dal provvedimento sulla spending review confermando l attenzione sui beni e servizi, sui medical device e le grandi apparecchiature elettromedicali ai fini della razionalizzazione della spesa. L attenzione, però, va posta anche su quei comparti della spesa sanitaria che, negli ultimi 10 anni, hanno maggiormente contribuito alla crescita della spesa sanitaria e che non sono stati in alcun modo toccati dalla manovra 2011 e marginalmente affrontati nella legge n. 135/2012: ci riferiamo in particolare all area dell Assistenza specialistica convenzionata ed accreditata (cresciuta in media del 6,2% all anno negli ultimi 10 anni), dell integrativa e della protesica (+ 6,3%/anno) e dell Altra assistenza convenzionata ed accreditata (+9,4%/anno); si ritiene però indispensabile entrare nell ottica di revisionare il perimetro dei LEA passando dalla definizione di una lista negativa (è nei LEA tutto ciò che non è esplicitamente escluso) ad una positiva. Per questo sono indispensabili due azioni: (i) stabilire dei principi espliciti e condivisi di giustizia distributiva per l individuazione delle priorità tra governo centrale e Regioni che preveda un sistematico coinvolgimento dei principali stakeholder di sistema (cittadini e associazioni di pazienti, industria ecc.); (ii) adottare l approccio dell health technology assessment per identificare le opzioni assistenziali che si sono dimostrate maggiormente costo- efficaci e, oltra a questo, preferite nella prospettiva di pazienti e cittadini; abbinare agli interventi previsti dalle manovre 2011 e 2012, la riscrittura dei meccanismi di contrattazione delle risorse tra Stato e Regioni. In tal senso, il nuovo Patto per la Salute potrebbe essere un occasione sia a livello nazionale che regionale, per iniziare a promuovere degli interventi di efficientamento e di

9 riorganizzazione razionale del sistema: dall ottimizzazione degli acquisti, alla scelta di regole chiare e stabili per la programmazione delle risorse e il loro riparto tra Regioni, al pieno coinvolgimento della leva fiscale regionale per la copertura anno per anno delle sovraspese, alla responsabilizzazione di mandato/ufficio per politici e amministratori inadempienti rispetto ai target; promuovere il definitivo avvio dei fondi integrativi in modo da ampliare le opzioni del finanziamento del Ssn offrendo l opportunità della detassazione per coloro che scelgono opzioni di copertura privata a più ampio spettro. In questo contesto si può inserire anche una revisione degli attuali meccanismi di co- payment, passando dalla forma del ticket a quella della franchigia secondo modalità di attenta definizione al fine di non innescare iniquità nel sistema. Fonti consultate o raccomandate Camera dei Deputati. Il controllo della spesa sanitaria. Disponibile su: (Ultimo accesso: 28/04/2012) Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome (2011). Dossier di documentazione: La sanità nelle manovre dal 2005 al A cura della Segreteria della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome Settori Salute e Politiche sociali Corte dei Conti (2012). Audizione sul Disegno di legge di stabilità 2013 (A.C. 5534) (Commissioni Bilancio congiunte di Camera e Senato), 23 ottobre 2012 De Molli V (2011). Facts & Figures e Valore della Sanità. Atti del 6 Forum Meridiano Sanità (Cernobbio, Novembre 2011) De Molli V (2011). 10 anni di manovre in sanità: bilancio e riflessioni sul futuro. Atti del 6 Forum Meridiano Sanità (Cernobbio, Novembre 2011) Dipartimento del Tesoro. Presentazione del Documento di Economia e Finanza (DEF) Disponibile su: entazione_ppt_def.pdf (Ultimo accesso: 28/04//2012) Disegno di Legge n. 2814/2011. Relazione tecnica. Disegno di Legge n. 3396/2012. Relazione tecnica Economist Intelligence Unit (2011). The future of healthcare in Europe. Report of the Economist Intelligence Unit Giarda P (2011). Dinamica, struttura e governo della spesa pubblica: un rapporto preliminare. Quaderni dell Istituto di Economia e Finanza, Numero Settembre 2011; Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano Il Sole24Ore Sanità. La manovra economica è legge. Disponibile su: (Ultimo accesso: 28/04/2012) ISTAT (2012). Pil e indebitamento AP Anni Ministero dell Economia e delle Finanze (2011). La spesa dello Stato dall Unità d Italia Anni Ministero dell Economia e delle Finanze (2012). Le manovre di finanza pubblica del 2011.

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