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1 URINA LA SOLUZIONE COMPLESSA FREQUENTEMENTE IN CONDIZIONI DI SOVRASATURAZIONE (METASTABILITA ED INSTABILITA ) LITOGENESI LITOGENESI SOLUTI SOLVENTE Ph NUCLEAZIONE autologa eterologa ACCRESCIMENTO cristallino aggregazione (epitassiale) RITMO CIRCADIANO DELL INCREZIONE DELL ADH CON INCREMENTO NELLE ORE NOTTURNE DELLA CONCENTRAZIONE DELLE URINE

2 LITOGENESI INIBITORI ph sovrasaturazione INIBITORI cristallizzazione aggregazione DELLA CRISTALLIZZAZIONE magnesio, citrato, pirofosfosfato, nefrocalcina, glicosaminoglicani DELLA AGGREGAZIONE nefrocalcina, proteina di Tamm-Horsfall, uropontina EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE in zone calde o in militari in servizio in zone desertiche (disidratazione) progressivo dall inizio del 1900 con riduzione nei periodi bellici (dieta) classi agiate (dieta proteica) calcolosi renale calcolosi vescicale INCIDENZA: 3000 CASI / ABITANTI / ANNO IN ITALIA RAPPORTO Maschio / Femmina = 4 / 3 REGIONI A PIU ALTA INCIDENZA: PUGLIA -MARCHE- ABRUZZO - LAZIO

3 NEFROLITIASI CALCICA CLASSIFICAZIONE DELLE DIVERSE FORME DI CALCOLOSI PREVALENZA DEI DIVERSI TIPI DI CALCOLOSI OSSALATO DI CALCIO FOSFATO DI CALCIO OSSALATO + FOSFATO NEFROLITIASI URATICA NEFROLITIASI CISTINICA NEFROLITIASI FOSFO-AMMONIO- MAGNESIACO (STRUVITE) NEFROLITIASI XANTINICA NEFROLITIASI MISTA calcica uratica infezione cistinica xantinica CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DELLA CALCOLOSI CALCOLOSI PRE RENALE Altareazione del metabolismo dell organismo CALCOLOSI RENALE Alterazione dei meccanismi omeostatici tubulari CALCOLOSI POST RENALE Alterazione anatomofunzionale della via escretrice, infezione da germi ureasi-produttori STATI PATOLOGICI PRE RENALI CHE FAVORISCONO LA CALCOLOSI CALCICA IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO SARCOIDOSI IMMOBILIZZAZIONE CORTISONICI MALASSORBIMENTO enterite regionale, resezioni ileali ABUSO Vit C DEFICIT DI Vit B6 FARMACI URICOSURICI IPERURICEMIA con / senza gotta LEUCEMIE IPERCALCIURIA IPEROSSALURIA IPERURICURIA STATI PATOLOGICI RENALI CHE FAVORISCONO LA CALCOLOSI IPERCALCIURIA ACIDOSI TUBULARI RENE A SPUGNA IPERURICURIA CISTINURIA IPOCITRATURIA

4 IPERCALCIURIA IDIOPATICA ACIDOSI TUBULARI RENALI 30-60% dei pazienti presenta aumento dell escrezione urinaria di calcio in assenza di ipercalcemia. > 400mg/24ore nel maschio; > 300 mg/24ore nella femmina > 4 mg/kg di peso corporeo Anomalie multiple della funzione tubulare da alterazioni del trasporto di fosfato e aumentata sintesi di 1-25Vit D con conseguente aumento dell assorbimento intestinale di calcio I. tubulare I. intestinale Sindromi da difetti nella secrezione tubulare di ioni H + con conseguente difetto dell acidificazione urinaria e sovrasaturazione in fosfato di calcio ATR tipo I (distale) acidosi metabolica ipokaliemica ipercloremica. ph urinario >6 70% dei pazienti sviluppa calcolosi renale 80% sesso femminile Ipercalciuria, ipocitraturia Assorbitiva Tubulare Riassorbitiva IPERCALCIURIA Ipercalciuria assorbitiva Tipo 1: rara, grave. Non si normalizza sotto dieta ipocalcica ma solo dopo digiuno. Tipo 2: varietà più frequente. Normalizzazione sotto dieta ipocalcica Tipo 3: tubulopatia fosfaturica. L eccessiva perdita di fosfati attiva la vit D3 con aumento del riassorbimento di calcio e ipercalciuria.

5 Ipercalciuria renale Difetto tubulare che causa la perdita di calcio indipendetemente dalla calcemia e dall assunzione di calcio con la dieta. Solitamente associata ad ipocalcemia e modesta elevazione secondaria del PTH Meno frequente della forma assorbitiva Ipercalciuria riassorbitiva Perdita di calcio dalle ossa secondaria ad aumento dell attività osteoclastica dovuto ad elevazione dei livelli di PTH L ipercalcemia conseguente determina elevazione della escrezione di calcio con le urine. Ipercalciuria: diagnosi differenziale Calciuria dopo dieta ipocalcica 400-mg/die (VN <200 mg/24 h) Rapporto Calcio/Creatinina a digiuno (VN <0.11) Calcio/Creatinina dopo carico di Calcio (VN <0.20) Normali normale normale normale Assorbitiva tipo I elevata normale elevata Assorbitiva tipo II normale normale Assorbitiva tipo III elevata elevata elevata elevata STATI PATOLOGICI POST RENALI CHE FAVORISCONO LA CALCOLOSI INFEZIONI URINARIE DA GERMI UREASI PRODUTTORI (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Ureaplasma urealyticum, NO E.Coli) ALTERAZIONI ANATOMOFUNZIONALI DELLA VIA ESCRETRICE Renale elevata elevata elevata Riassorbitiva elevata elevata elevata

6 CALCOLOSI DA INFEZIONE UREASI NH2-CO-NH2+H2O 2NH3+CO2 SCISSIONE DELL UREA IN AMMONIACA NH3+H2O NH4 + +OH - CO2+H2O H2CO3 HCO3 - +H + FORMAZIONE DI IONI AMMONIO E BICARBONATO ELEVAZIONE DEL ph URINARIO E PRECIPITAZIONE DI FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO E CARBONATO DI CALCIO (STRUVITE) STATI PATOLOGICI POST RENALI CHE FAVORISCONO LA CALCOLOSI CALCOLOSI STASI INFEZIONE CLASSIFICAZIONE IN FUNZIONE DELLA SEDE SINTOMATOLOGIA: RENALE 50% URETERALE 35-40% VESCICALE 6-10% URETRALE > 1% CALCOLOSI PRIMITIVA, CALCOLOSI SECONDARIA CALCOLOSI DA MIGRAZIONE ASINTOMATICA DOLORE A TIPO COLICA RENALE 50% EMATURIA INFEZIONE DISURIA ANURIA ESCRETORIA IN MONORENI EVOLUZIONE: PIELONEFRITE ACUTA E CRONICA, IDRONEFROSI, PIONEFROSI, INSUFFICIENZA RENALE

7 COLICA RENALE IRRADIAZIONE DOLORE COLICA RENALE CALCOLO A SEDE RENALE A SEDE URETERALE DOLORE ACCESSIONALE STATO DI INTENSA AGITAZIONE SINTOMI VAGALI (VOMITO, ILEO PARALITICO) DISURIA (POLLACHIURIA URGENZA), EMATURIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON ALTRE PATOLOGIE ACUTE ADDOMINALI TALORA MOLTO DIFFICILE (appendicite acuta, torsione ovarica o testicolare, dissezione aortica..) DIAGNOSTICA CLINICA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO ES. URINE (bassa sensibilità e specificità) ANAMNESI (familiarità, abitudini dietetiche, farmaci, sepsi urinarie, dolore e sue caratteristiche, ematuria, disuria..) PALPAZIONE (PUNTI RENO-URETERALI) PERCUSSIONE (MANOVRA DI GIORDANO) ES. FUNZIONALITA RENALE ESAME CHIMICO FISICO DEL CALCOLO VALUTAZIONE METABOLICA (familiarità, c.recidive, c.bilaterali, età) SCREENING METABOLICO DI BASE PTH, creatininemia, calcemia, fosforemia, uricemia. Creatininuria, calciuria, fosfaturia, uricuria, ossaluria su urine delle 24 ore

8 DIAGNOSTICA STRUMENTALE ECOGRAFIA RX DIRETTA APP. URINARIO UROGRAFIA TAC SPIRALE Pielografia retrograda o anterograda Ureteroscopia ECOGRAFIA OTTIMA VISUALIZZAZIONE DEL RENE E DELLA VESCICA LIMITATA VISUALIZZAZIONE DELL URETERE (solo tratto sottogiuntale e iuxtavescicale) COMPLICANZE A CARICO DEL RENE E DELLA VIA ESCRETRICE SUPERIORE (dilatazione calicopielica, idronefrosi) CALCOLO = AREA IPERECOGENA CON CONO D OMBRA POSTERIORE CALCOLOSI RENALE CALCOLO IMPATTATO NEL GIUNTO DILATAZIONE A MONTE CALCOLO CONO D OMBRA

9 CALCOLOSI RENALE SOTTOGIUNTALE IDRONEFROSI DA CALCOLO OSTRUENTE VALUTAZIONE DELL INDICE CORTICO- MIDOLLARE CALCOLOSI INTRAMURALE CON DILATAZIONE A MONTE VALUTAZIONE DELLO SPESSORE DEL PARENCHIMA INDICE PREDITTIVO DI FUNZIONALITA DEL RENE URETERE VESCICA CALCOLO

10 Calcolosi urinaria ECOGRAFIA VESCICALE CALCOLOSI VESCICALE RX DIRETTA APPARATO URINARIO

11 CALCOLOSI A STAMPO UROGRAFIA UROGRAFIA: CALCOLO URETERALE CON MARCATA IDRONEFROSI

12 CALCOLOSI SECONDARIA A SINDROME DEL GPU CALCOLOSI PIELICA DESTRA RADIOPACA + CALCOLOSI MOLLE RADIOTRASPARENTE CALCOLOSI E TAC SPIRALE

13 PIELOGRAFIA PERCUTANEA COLICA RENALE ECOGRAFIA - RX DIRETTA APP. URINARIO ESAMI INVASIVI UROGRAFIA CALCOLOSI NUMERO SEDE DIMENSIONI CONDIZIONI ANATOMICHE E FUNZIONALI RENE E VIA ESCRETRICE PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA LA TAC SPIRALE COSTITUIRA NEL TEMPO L UNICO ESAME DIAGNOSTICO PER LA TERAPIA MEDICA TERAPIA SINTOMATICA TERAPIA ECBOLICA (ESPULSIVA) PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CHIRURGICA LITOTRISSIA EXTRACORPOREA AD ONDE D URTO NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA URETERO-LITOTRISSIA CHIRURGIA A CIELO APERTO (ESWL) (PCNL) (URS) TERAPIA DELLA COLICA RENALE ANALGESICI ANTISPASTICI RIDUZIONE APPORTO IDRICO APPLICAZIONE LOCALE DI FONTI DI CALORE TERAPIA ECBOLICA (ESPULSIVA) ANTINFIAMMATORI ANTISPASTICI APPORTO IDRICO MODERATO alfa-litici?

14 PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CALCOLOSI CALCICHE DIETA: NO RESTRIZIONI DIETETICHE DI CALCIO; MODERATAMENTE IPOCALORICA E IPOPROTEICA, IPOSODICA TERAPIA IDROPINICA: APPORTO DI ALMENO CC DI ACQUA UNIFORMEMENTE SUDDIVISO NELLE 24 ORE (anche di notte) PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CALCOLOSI CALCICHE IPERCALCIURIA IDIOPATICA diuretici tiazidici ACIDOSI TUBULARE citrato di potassio diuretici tiazidici IPEROSSALURIA vitamina B6 TERAPIA LITOLITICA E PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CALCOLOSI URATICA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CALCOLOSI CISTINICA DIETA IPOPURINICA ALCALINIZZAZIONE URINARIA citrato di potassio IPOURICEMIZZANTI allopurinolo ALCALINIZZAZIONE URINARIA FARMACI SOLUBILIZZANTI D pennicillamina mercapto-propionil glicina

15 LITOTRISSIA EXTRACORPOREA SCHEMA DI LITOTRISSIA EXTRACORPOREA LITOTRISSIA EXTRACORPOREA LITOTRISSIA PERCUTANEA INDICAZIONI CALCOLOSI RENALE Ø < 2 cm CALCOLOSI URETERE LOMBARE In assenza di dilatazione della via escretrice o malformazioni BEN TOLLERATA TRATTAMENTI MULTIPLI BASSA INCIDENZA COMPLICANZE

16 LITOTRISSIA PERCUTANEA LITOTRISSIA PERCUTANEA INDICAZIONI CALCOLOSI RENALE Ø > 2 cm CALCOLOSI A STAMPO TRATTAMENTO DI MALFORMAZIONI ASSOCIATE (MALATTIE DEL GIUNTO PIELOURETERALE, DIVERTICOLI CALICIALI) GOLD STANDARD NELLA TERAPIA CHIRURGICA DELLA CALCOLOSI A STAMPO URETEROLITOTRISSIA URETEROLITOTRISSIA INDICAZIONI CALCOLOSI URETERE DISTALE CALCOLI IMPATTATI DILATAZIONE VIA ESCRETRICE CALCOLI CALICE INFERIORE?

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