IL LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO - CLINICHE ED I NAO

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1 Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della Carità NOVARA Struttura Complessa a Direzione Universitaria Laboratorio di Ricerche Chimico-Cliniche (Direttore: Prof. Giorgio Bellomo) IL LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO - CLINICHE ED I NAO Patrizia Pergolini

2 Il Laboratorio e i nuovi farmaci anticoagulanti Monitoraggio - Implica una modifica del dosaggio sulla base dei test di laboratorio Misurazione - Implica la determinazione dell effetto anticoagulante A. Tripodi

3 DAO Anticoagulanti orali diretti PROPERTY DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN Target Thrombin Factor Xa Factor Xa Bioavailability 6.5(+ variable)) 90% 66% P-gp interaction Yes Yes Yes Time to peak 1-2 hrs 2-4 hrs 1-2 hrs Half-life hrs 9-12 hrs 8-15 hrs Plasma prot binding 33% 90% 87% Dosing Twice daily Once daily Twice daily Hepatic metabolism Very little 33% (CYP3A4,2J2) 75% (CYP3A4) Renal elimination 80% 33% active 25% Specific antidote No No No

4 Pazienti in cui è utile la misura dell effetto anticoagulante - pazienti con eventi trombotici o emorragici durante la terapia - necessità di antagonizzare rapidamente l effetto anticoagulante del farmaco - in caso di sospetta alterazione della funzionalità renale o epatica - interazione con altri farmaci che possono ridurre o potenziare l effetto dei NOA - pazienti con estrema magrezza (<50Kg) o obesità (>110Kg) - persone anziane (>75 aa) e bambini

5 DAO DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN L effetto dei farmaci anticoagulanti diretti sui test di coagulazione deve essere conosciuto dai laboratoristi ma anche dai clinici

6 Effetto degli anticoagulanti diretti e indiretti sulla coagulazione

7 Effetto degli anticoagulanti diretti e indiretti sulla coagulazione

8 Raccomandazioni Per il dosaggio di laboratorio dei DAO Guidance from the British Committee for Standards in Haematology (BJH) - Ogni laboratorio deve valutare la sensibilità del proprio PT e PTT sia al Dabigatran che al Rivaroxaban; la valutazione può essere ottenuta utilizzando calibratori per questi farmaci; - Dabigatran: il PTT può essere usato con la maggior parte dei reagenti per l urgente determinazione della relativa intensità di anticoagulazione dovuta al farmaco. Il PTT non può essere utilizzato per determinare i livelli di farmaco. Un normale TT indica che il livello di Dabigatran deve essere molto basso; - Rivaroxaban: Il PT (o il PTT), può essere usato per l urgente determinazione della relativa intensità di coagulazione dovuta al Rivaroxaban. Il PT è più sensibile: Non può essere usato per determinare il livello del farmaco

9 Documento di consenso FCSA, SIMeL, SIBioC e CISMEL sul monitoraggio di laboratorio dei nuovi farmaci anticoagulanti orali DABIGATRAN o Si raccomanda l esecuzione del Tempo di Trombina diluito (dtt), del Tempo di ecarina (Ecarin clotting time, ECT), o del Tempo di trombina (Thrombing clotting time, TCT); o I risultati dei suddetti test devono essere espressi in Ratio o come concentrazione del farmaco mediante interpolazione del tempo di coagulazione del campione in esame su una curva di calibrazione definita localmente utilizzando plasma calibranti contenenti Dabigatran

10 Documento di consenso FCSA, SIMeL, SIBioC e CISMEL sul monitoraggio di laboratorio dei nuovi farmaci anticoagulanti orali RIVAROXABAN o Si raccomanda l esecuzione dell attività anti-fxa o del Tempo di protrombina (PT). Il primo test risulterebbe più sensibile a basse concentrazioni di rivaroxaban, mentre il secondo ad oggi è più accessibile a tutti i laboratori clinici o I risultati del PT devono essere espressi in termini di Ratio, mentre è sconsigliata l espressione in termini di INR, tradizionalmente usata per il monitoraggio degli antagonisti della vitamina K o I risultati di entrambi i test possono anche essere espressi in termini di concentrazione del farmaco mediante interpolazione del tempo di coagulazione o dell assorbanza del campione in esame su una curva di calibrazione definita localmente utilizzando plasma calibranti contenenti Rivaroxaban

11 INTERFERENZA DEI NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI SUI NOSTRI TEST COAGULATIVI - PT INR/ratio (Thromborel S, Siemens) - PTT ratio (Pathromtin, Siemens) - FIBRINOGENO (Multifibren U, Siemens) - TEMPO DI TROMBINA (BC Thrombin) - D-DIMERO (Innovance D-Dimer) - ANTITROMBINA (BC Thrombin reagent)

12 PT - INR PT sec PZ ISI PT sec Pool Normale

13 DABIGATRAN Concentrazione DABIGATRAN ng/ml PT- INR PTT- R FIB AT DDIM TT Nd Nd Nd

14 Ratio DABIGATRAN PT - aptt DABIGATRAN 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Concentrazione ng/ml pt ptt

15 RIVAROXABAN Concentrazione RIVAROXABAN ng/ml PT- INR PTT- R FIB mg/dl AT % DDIM ng/ml FEU TT/Ratio / / /1.72

16 Ratio RIVAROXABAN PT - aptt RIVAROXABAN 3 2,5 2 1,5 1 0,5 pt ptt Concentrazione ng/m L

17 DABIGATRAN VEQ NEQAS PT Ratio Concentrazione ng/ml PT RATIO Min - Max

18 PT Ratio DABIGATRAN PT Ratio DABIGATRAN 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Concentrazione neqas cal

19 DABIGATRAN VEQ NEQAS PTT Ratio Concentrazione ng/ml PTT Ratio Min - Max

20 Ratio DABIGATRAN VEQ NEQAS PTT Ratio DABIGATRAN aptt Ratio Concentrazione Serie1

21 PTT Ratio DABIGATRAN aptt Ratio DABIGATRAN neqas cal Concentrazione

22 PT RATIO DABIGATRAN VEQ NEQAS PT Ratio DABIGATRAN 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, ng/ml IL RECOMBIPLASTIN 2G STA NEOPLASTINE R SIEMENS THROMBOREL S SIEMENS INNOVIN

23 PTT RATIO DABIGATRAN VEQ NEQAS PTT Ratio DABIGATRAN IL HemosIL Synnthasil Siemens Actin FS Siemens Pathromtin SL STA Cephascreen ng/ml

24 FIBRINOGENO mg/dl DABIGATRAN VEQ NEQAS Fibrinogeno DABIGATRAN IL HemosIL Fib-C reagent Siemens Thrombin Siemens Multifibren U Stago STA -Fib ng/ml

25 DABIGATRAN TT (Tempo di Trombina) Ratio Concentrazione ng/ml TT RATIO Min - Max ND ND ND 1000 ND ND

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31 sec DABIGATRAN dtt (Tempo di Trombina diluito) DABIGATRAN dtt(tempo di Trombina diluito) Concentrazione ng/ml

32 Assorbanza mam RIVAROXABAN axa RIVAROXABAN axa Concentrazione ng/ml

33 Influenza dei NOA sui test di 2 livello Test Metodo aiia axa AT Cromogenico- IIa /no PC Cromogenico no no no PS R-PCA (FV carente) DRVVT/PTT- LA FATTORI MIXPTT MIXPT Coagulometrico Coagulometrico Coagulometrico Coagulometrico Coagulometrico Incompleta correzione Coagulometrico Incompleta correzione Incompleta correzione Incompleta correzione

34 drvvt (Tempo di veleno vipera Russell)

35 ISTH NAO Amsterdam I test al momento servono solo per le emergenze; - DABIGATRAN: Hemoclot ed ECA marcati CE correlano molto bene con la spettrometria di massa; - RIVAROXABAN: axa presentano tutti una ottima correlazione con la spettrometria di massa; - APIXABAN: PT e PTT risultano normali a concentrazioni terapeutiche pertanto il dosaggio deve essere effettuato con axa; - PT e PTT possono dare solo un informazione qualitativa non quantitativa, tenendo presente che nei dosaggi reali (non nei plasmi a cui sono stati aggiunti i NAO) in una percentuale di pazienti che varia da 18 a 25% valori di PTT normali (Actin FSL e Synthasil IL) e livelli terapeutici di Dabigatran (Hawes JTH, 2013)

36 ISTH NAO Amsterdam PT normale suggerisce SOLO che Rivaroxaban potrebbe non essere presente o essere a concentrazioni subterapeutiche se il PT è sensibile; - PTT normale suggerisce SOLO che Dabigatran potrebbe non essere presente o essere a concentrazioni subterapeutiche se il PTT è sensibile; - Per Dabigatran si suggerisce sempre di fare il TT (Tempo di trombina) perché fornisce sempre indicazioni anche su minime quantità di Dabigatran;

37 ISTH NAO Amsterdam 2013 si suggerisce di utilizzare plasmi di pazienti per valutare la sensibilità dei propri reattivi; ECA ed Hemoclot non sono influenzati da carenze fattoriali, LAC, vwillebrand, anticoagulanti (Warfarin, LMWH, eparina non frazionata)

38 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA MAGGIORE DELLA CARITA NOVARA GRAZIE Cortile

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41 ANTITROMBINA Meccanismo di azione AT

42 Sistema Proteina C/Proteina S Meccanismo di azione

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