UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PAVIA

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PAVIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE RIANIMATORIE-RIABILITATIVE E DEI TRAPIANTI D ORGANO MASTER DI II LIVELLO IN MEDICINA ESTETICA PROPOSTA DI PROTOCOLLO PER IL RINGIOVANIMENTO GLOBALE DEL VOLTO Relatore: Chiar.ma Prof.ssa A. Faga Tutor: Prof.ssa C. Gregotti Tesi di Diploma di Master Dr.ssa Anna Maria Veronesi Matr /19 Anni Accademici /

2 INTRODUZIONE 2

3 Caratteristica della Medicina Estetica è la mancanza d invasività nei trattamenti a cui vengono sottoposti i pazienti. Lo sviluppo di continue tecnologie in ambito medico ha messo a disposizione nuove metodiche atte a soddisfare l esigenza dei pazienti che sempre più frequentemente si rivolgono al medico-estetico per avere e/o mantenere un aspetto giovanile e naturale. La cute come organo di confine, ci difende dalle continue aggressioni provenienti dall ambiente esterno, regola la temperatura del corpo, ci protegge dagli insulti traumatici ma è anche il nostro biglietto da visita. Il colore, la lucentezza, la morbidezza, la presenza o l'assenza di rughe e/o di macchie sono segnali che trasmettono sensazioni più o meno attrattive. Il sole con i suoi raggi UV (o le lampade UV) è il maggior nemico della pelle. I raggi UV penetrano attraverso la pelle e danneggiano il nucleo delle cellule, le fibre elastiche, il collagene e i vasi del sangue. Le conseguenze estetiche sono rughe, lassità, macchie, dilatazione dei vasi. Il fotoaging e l'invecchiamento si manifestano infatti con discromie cutanee, capillari, teleangectasie, ispessimento della cute e rughe. Il segno più significativo e visibile del passaggio dalla gioventù alla senescenza è rappresentato dalla comparsa delle rughe sul volto. Se si considera l associazione del concetto di bello con una cute di aspetto giovanile, si comprende quanto possa essere importante, per l individuo, risolvere o attenuare il problema rughe. 3

4 Le rughe possono essere descritte come solchi lineari permanenti della pelle, di profondità variabile e che possono essere così classificate: - rughe di espressione - pieghe da sonno - rughe gravitazionali - rughe attiniche Le rughe di espressione o muscolo mimiche sono quei solchi che si formano sulla cute del volto a causa della trazione ripetitiva esercitata dai muscoli mimici. Già all età di 30 anni sono ben visibili e diventano progressivamente più profonde ed infine permanenti. Le pieghe da sonno sono unilaterali poiché determinate dalla postura notturna prevalente. Inizialmente sono reversibili, scompaiono variando la postura; successivamente, tendono progressivamente a divenire permanenti. Le rughe gravitazionali o pieghe di lassità cutaneo-muscolare compaiono quando le fibre elastiche e i fasci di collagene alterati del derma non sono più in grado di controbilanciare la forza di gravità. Le rughe attiniche sono dovute al danno cumulativo esercitato dalla radiazione solare sulle fibre elastiche e collagene. Nell adulto sono poco evidenti, compaiono però precocemente nei soggetti con fototipo 1 e 2 espostisi ripetutamente e per periodi prolungati alle radiazioni UV naturali o artificiali. Corrispondono ad una più o meno marcata accentuazione della tramatura cutanea che determina un quadro di sottili rughe diffuse, con cute con aspetto 4

5 corrugato, a pergamena, o, in stadio avanzato, a tessuto sgualcito a causa dell estrema perdita di elasticità della pelle. La lassità cutanea è un processo biologico involutivo, dovuto alla diminuita attività fibroblastica, con conseguente diminuzione di collagene, proteina che nell uomo rappresenta il 6% del peso corporeo. Per poter effettuare un trattamento correttivo adeguato per ogni singola ruga è pertanto fondamentale un accurata valutazione dei fattori causali sottostanti la sua formazione e che possono essere sia di tipo intrinseco o cronologico che estrinseco o ambientale. I protocolli di intervento proposti per il ringiovanimento del volto mediante attenuazione e/o scomparsa delle rughe sono numerosi e offrono un ventaglio di interventi che spaziano dall utilizzo di sostanze chimiche di varia natura (filler, peeling chimico, tossina botulinica) a apparecchiature laser resurfacing, o ad una loro combinazione. Scopo della presente tesi è stato quello di valutare l efficacia di un nuovo protocollo per un RINGIOVANIMENTO GLOBALE del volto basato sull utilizzo di un pool di aminoacidi, somministrato sia in forma iniettabile che per os, unitamente a quello di alcune innovative apparecchiature ad emissione di energie differenti, quali: radiofrequenza monopolare, luce laser, luce pulsata e luce al plasma. 5

6 MATERIALI E METODI 6

7 Materiali: a) ASTRON CLINICA APPARECCHIATURA BEAU VISAGE b) JALUPRO E PROGLYME (AMINOACIDI) c) AUTOMATIC INJECTION GUN U 225 d) PALOMAR MANIPOLO LUXG STARLUX SYSTEM e) CURELIGHT APPARECCHIATURA I CLEAR XL f) PALOMAR MANIPOLO FRAZIONATO LUX 1540 g) PALOMAR LUX-IR FRACTIONAL INFRARED H) THERMAGE (SISTEMA THERMACOOL NXT) 7

8 a) BEAU VISAGE 8

9 Caratteristiche: Interfaccia e database utente personalizzabile per nome commerciale, tipo di trattamenti e prodotti disponibili. Modulo di consultazione paziente con file personalizzato. Modulo didattico finalizzato ad aiutare il cliente a capire l importanza della Mappa dei Cromofori e l invecchiamento della pelle. Rapporto personalizzato per ogni paziente. Individuale Mappa dei Cromofori del sangue e della melanina per ogni paziente. Punteggio relativo alla salute cutanea in relazione ad un database di pari grado. 9

10 Punteggio relativo al danno solare, usando il paziente stesso come propria linea di fondo. Paragone e sovrapposizione immagini. E un sistema per l analisi digitalizzata del fotoinvecchiamento cutaneo e per il calcolo statistico del danneggiamento solare della pelle. La possibilità di analisi, ad una profondità di 2 mm, permette di valutare in modo analitico, non solo la componente sanguigna, melaninica e il danno solare della cute in relazione all età del paziente, ma anche di monitorarne l evoluzione (Hunter e al., 2006). 10

11 b) JALUPRO E PROGLYME 11

12 Si tratta di un Medical Device Classe 3 consistente in un pool di aminoacidi che costituiscono oltre il 70% della sequenza aminoacidica della molecola di collagene quali Prolina, Lisina, Glicina, Leucina. Tale apporto aminoacidico serve a favorire l aumento numerico della popolazione fibroblastica nelle sedi dove verrà eseguito il trattamento di thermage dato che i fibroblasti hanno la capacità di migrare seguendo un gradiente di concentrazione verso l interstizio nel quale siano presenti alte concentrazioni di nutrienti (fenomeno noto come zonazione ). 12

13 c) AUTOMATIC INJECTION GUN U

14 1- Pistola a iniezione comprendente: Circuito elettronico di programmazione a norma CE cadenza d iniezione: colpo per colpo, continua quantità di prodotto iniettato: goccia a goccia e continuo pressione del pistone della siringa regolabile secondo i prodotti Supporto a T per uso unico e per mira e punto d appoggio Supporto d ago con slitta e bloccaggio automatico Regolazione della profondità di penetrazione dell ago con vite micrometrica da 0 a 10 mm Catetere usa e getta che collega la siringa all ago, dimensioni: 15 mm Ago usa e getta di 30G1/2 Beckton Dickinson Peso: meno di 400 gr 14

15 2- Compressore Pressione 5 bar Silenzioso Controllo con manometro Trasportabile Il mesoiniettore U225 è capace di somministrare sotto-cute delle micro-gocce di prodotti additivi, anche in zone particolarmente sensibili come il contorno delle labbra o la zona periorbitale. Il mesoiniettore è connesso mediante un piccolo catetere alla siringa che è riempita con un pool aminoacidico di Lisina, Glicina, Prolina e Leucina (Jalupro). L ago fissato all estremità del tubicino è indipendente dalla siringa e gli aghi sono ultrafini con un taglio obliquo, particolare che permette di limitare il traumatismo cutaneo. 15

16 d) MANIPOLO LUXG STARLUX SYSTEM 16

17 Caratteristiche: Luce pulsata Lunghezza d onda nm & nm Diametro del punto 10 x 15 nm Fluenza massima 60 J/cm2 Durata della pulsazione ms Velocità massima 2Hz (frequenza delle pulsazioni) E' un manipolo che utilizza una luce pulsata che agisce a livello dell epidermide sulle discromie cutanee. 17

18 e) I CLEAR XL 18

19 Caratteristiche Dual Mode Luce Blu ( ) + Vicino Infrarosso ( nm) I Clear XL è una fonte di luce blu (lunghezza d onda nm) che emette un energia pari a 60J/cm2 per area di trattamento, ad una distanza di 30 cm. E stato provato che la componente blu della luce ha un significativo effetto antinfiammatorio (Shnitkind e al., 2002). Trelles e al., 1988, hanno effettuato uno studio sulla combinazione del trattamento con I Clear XL e una luce prossima agli infrarossi (lunghezza 19

20 d onda nm) in pazienti precedentemente sottoposti a laser resurfacing del volto. La combinazione di queste luci ha ridotto significativamente la durata del discomfort e dell eritema post resurfacing senza effetti collaterali. In particolare la temperatura cutanea risultava aumentata di 2-3 C, stabilizzandosi quindi dopo tre minuti a tale livello. Questo risultato è confermato dalla sensazione di benessere provata da tutti i pazienti. Sempre nello stesso studio, nel gruppo trattato con I Clear XL si è notata una notevole riduzione dell eritema post resurfacing rispetto al gruppo di controllo. Dodici giorni dopo la procedura, il gruppo trattato presentava un grado medio di eritema inferiore a quello del gruppo controllo. Grado medio di eritema che si manteneva su valori inferiori nel gruppo dei trattati anche dopo due mesi. Il risultato di questo studio suggeriva come l'utilizzo dell I Clear XL nel protocollo di resurfacing assicurava un più elevato e standardizzato livello di cura ed una migliore compliance del paziente. 20

21 f) MANIPOLO FRAZIONATO LUX

22 Palomar Lux1540 StarLux System Lux1540 Fractional Skin Resurfacing Laser Strumento Manuale Lunghezza d onda 1540 nm Diametro del punto 10 e 15 mm Densità del raggio spot x cm2 Durata della pulsazione 5 10 ms Velocità massima 1 cm2 per sec Caratteristiche. Lunghezza d onda 1540 nm Diametro del punto 10 e 15 nm Densità del raggio spot x cm2 Durata della pulsazione 5 10 ms Velocità massima 1 cm2 per sec. Per trattare le rughe si utilizza una tecnica laser in grado di rimodellare lo strato dermo-epidermico. La sorgente laser è un erbium glass che emette nel medio infrarosso (lunghezza d onda 1540 nm). Questo fascio di luce emesso grazie a un sofisticato sistema di lenti, crea un array di microfasci che arrivano sulla cute determinando molteplici microdanni termici canicolari per fototermolisi. I microfasci, grazie alla notevole precisione della lente, colpiscono la cute in modo molto ordinato creando aree con diametri di 100 micron di necrosi del tessuto invisibili a occhio nudo, alternate quindi alle zone di tessuto sano. Tale micro-frazionamento del tessuto determina una contrazione del derma, che si ritira spontaneamente per cercare di colmare le zone di tessuto denaturato. Ne 22

23 consegue un rimodellamento delle fibre collagene con aumento della loro forza tensile e una successiva fase proliferativa in cui vengono prodotti nuovi fibroblasti (Zelickson e al., 2006). 23

24 g) PALOMAR LUX-IR FRACTIONAL INFRARED 24

25 Caratteristiche. Lunghezza d onda nm Diametro del punto 12 x 28 nm Fluenza massima 100 J/cm2 Durata della pulsazione ms Velocità massima 3/4 cm2/sec ( frequenza della pulsazione) Il PALOMAR LUX-IR FRACTIONAL INFRARED è una lampada la cui funzione è quella di denaturare il collagene tramite il calore erogato (55 C). Funziona a livello del derma e utilizza un sistema di raffreddamento a contatto mediante un particolare cristallo definito zaffiro. Caratteristica di questo manipolo è di emettere un luce infrarossa frazionata, che garantisce una maggior quantità di energia nel derma e un minor rischio di effetti collaterali, come scottature e bruciature. Questo sistema permette di avere una più rapida riparazione tissutale, poichè intorno a ciascuna area sulla quale è 25

26 stato esercitato un insulto termico, vi è tessuto sano che accelera il processo riparatore, riducendo eritemi e gonfiori (Dierickx e al., 2007). 26

27 h) THERMAGE 27

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29 Il SISTEMA THERMACOL (THERMAGE MXT) emette una radiofrequenza di tipo monopolare elettromagnetica che, attraversando i tessuti, incontra una resistenza la quale converte l energia elettromagnetica in energia termica. L energia termica che si sviluppa, segue un gradiente termico inverso ed è tanto maggiore quanto più si scende in profondità negli strati del derma. Si passa pertanto dai 35 C dell epidermide ai C del derma e ai +40 C dell ipoderma; ed è proprio l effetto termico che viene sfruttato dalle R.F. (radiofrequenza) per indurre il ringiovanimento cutaneo (Dover e al., 2007) Il meccanismo attraverso il quale l effetto termico indotto dal THERMAGE esplica la sua azione è duplice: a) alla temperatura che si raggiunge nel derma profondo (55-60 C), il collagene si denatura e tale denaturazione si traduce in un suo riarrangiamento stechiometrico per rottura dei legami intramolecolari. La molecola di collagene così denaturata risulta più corta e più spessa e questo fenomeno determina un aumento della consistenza del derma e un marcato effetto tensorio rilevabile all esame obiettivo sia ispettivamente che palpatoriamente, esame definito TIGHTENING o CONTURING. (Ruiz-Esparza e al., 2003). b) l insulto termico che la R.F. esercita sui fibroblasti induce questi a incrementare la produzione di collagene di tipo I, il tutto rilevabile all esame istologico. Mentre la denaturazione del collagene è un fenomeno piuttosto precoce, l incremento secretorio si esplica in tempi più lunghi. Si deve valutare infatti l effetto a sei mesi della seduta di THERMAGE. 29

30 METODICHE 30

31 Beau Visage. L'analisi digitalizzata del fotoinvecchiamento cutaneo è effettuata in prima battuta e quindi al tempo 0. Al termine del trattamento di Ringiovanimento Globale viene ripetuta allo scopo di poter effettuare un confronto basato su parametri oggettivi e non soggettivi. Il pool di aminoacidi è somministrato sia per via sottocutanea mediante l'utilizzo di GUN U225 (Jalupro) o per os 1 fiala/die, contenente i suddetti aminoacidi (Proglyme), per garantire una elevata biodisponibilità sistemica quotidiana. Più è alta la quantità di aminoacidi disponibile nelle zone interessate, più aumenta la vitalità ed il numero delle cellule che formano il collagene. Per questo motivo la somministrazione di jalupro (iniettabile) e proglyme (soluzione bevibile), favorisce una collagenogenesi. L utilizzo dell U225. Permette di rilasciare nella pelle delle micro-gocce di prodotti attivi e consente di trattare zone particolarmente sensibili come il contorno delle labbra o la zona periorbitale.l'u225 può essere utilizzato in modo classico, con un ritmo di iniezioni cadenzato dall'operatore, o con un ritmo ultra rapido in automatico corrispondente a 8/9 micro-iniezioni al secondo che è pari ad una cadenza di 500 iniezioni al minuto. Il manipolo LUXG. Il protocollo prevede 2 sedute distanziate 20 giorni l una dall altra. Dopo detersione della cute con salviette struccanti si applica sul volto del paziente un gel (C.C.I.A.A. MS N ) per aiutare a trasmettere il sistema di raffreddamento del manipolo. 31

32 Per trattare i piccoli vasi si utilizza una pulsazione della durata di 10 ms J/cm2, mentre per i vasi medi si usa una pulsazione di durata 20 ms J/cm2. Per il trattamento invece delle lesioni pigmentate, la durata della pulsazione è di 10 ms J/cm2.. La fluenza viene regolata in base al fototipo del paziente e si procede facendo due passaggi al volto. Viene usato in caso di discromie cutanee come macchie di lentigo, per couperose, rosacea e teleangectasie del volto, o semplicemente per migliorare il textur cutaneo (Kim e al., 2006). L I Clear con la sua caratteristica azione antinfiammatoria ed antiedemigena, è specifico per trattare i pazienti dopo ogni seduta di fotoringiovanimento e di frazionato.per un totale di numero 6 sedute, a partire dalla seconda settimana dall'inizio del protocollo di quest apparecchiatura può essere Ringiovanimento globale. Inoltre utilizzata per il trattamento dell acne con cadenza di sedute bisettimanali per sette settimane (Shnitkind E. e al., 2002) Sistema frazionato 1540 Sono previste da 3 a 4 sedute da effettuarsi a distanza di 20 giorni l'una dall'altra. Anche per l'applicazione del sistema frazionato 1540 è consigliabile una preventiva anestesia mediante applicazione della crema anestetica (Emla 5%, AstraZenica) che viene lasciata agire in loco per circa minuti e quindi delicatamente asportata con un tampone imbevuto in una soluzione idroalcoolica. L'applicazione del laser consiste in tre passaggi sulla superficie cutanea da trattare, in modo da rendere il più possibile omogenea la distribuzione dei 32

33 microfori sottocutanei e stimolare una reazione intensa nel derma (viene fatto overlapping, ossia sovrapposizione tra uno sparo e l altro solitamente del 50% in orizzontale e del 20% in verticale tra un passaggio e quello successivo). Il manipolo, che ha un diametro della lente di 10 mm, è costantemente a contatto con la cute, garantendo in questo modo sempre la massima efficacia. Inoltre è raffreddato ad acqua, e questo permette di lavorare sempre nella massima sicurezza. Alla fine della seduta la zona trattata appare arrossata ed edematosa. Situazione che talvolta perdura per 2-3 giorni. Viene specificatamente utilizzato per il trattamento delle rughe periorali, periorbitali, naso-geniene, le rughe del collo, per gli esiti cicatriziali di acne o varicella. Il manipolo infrarosso frazionato serve per denaturare il collagene a tutto spessore del derma, in due sedute distanziate un mese l una dall altra. Thermacool Applicazione del sistema in un unica seduta che esprime la sua massima funzionalità dopo circa sei mesi. Prologo al trattamento è l'anestesia della zona interessata mediante o l'inoculo di una soluzione iniettabile anestetica (Carbocaina 3%) somministrata con GUN U225 o l'applicazione di una crema anestetica (Emla 5%, AstraZenica) che viene lasciata agire in loco per circa minuti. La crema anestetica viene quindi delicatamente asportata con un tampone imbevuto in una soluzione idroalcoolica. Si procede quindi al trattamento con manipolo emettente una radiofrequenza di tipo monopolare elettromagnetica. Tale frequenza incontrando una resistenza 33

34 opposta dai tessuti attraversati, converte l energia elettromagnetica in energia termica. L energia termica così sviluppata, divenendo tanto maggiore quanto più si scende in profondità negli strati del derma, induce il ringiovanimento cutaneo. I tempi di applicazione sono modulati a seconda della zona da trattare: Terzo superiore (trattamento occhi per lassità lieve e moderata 200 spot) Terzo medio Terzo inferiore (viso e collo da 600 a 1200 spot a seconda del grado di lassità rilevata) (Lack e al., 2005) 34

35 RISULTATI E CONCLUSIONI 35

36 Il numero dei casi qui riportati è evidentemente non sufficiente per poter esprimere considerazioni assolute e/o di ordine generale. Tuttavia è possibile sottolineare come i trattamenti qui proposti, siano in realtà la risultanza di una pregressa esperienza. La scelta del trattamento suggerito alle pazienti, è stato modulato sia tenendo conto dell'esperienza maturata che della tempistica sui risultati richiesti dalle pazienti stesse. Attraverso tuttavia questi pochi e primi approcci metodologici è stato ottenuto un numero di informazioni e di esperienze sufficienti per poter pensare di modulare gli interventi con un più articolato e diverso protocollo Ringiovanimento allo scopo di ottimizzarne i risultati. Si propone pertanto un modello di protocollo di RINGIOVANIMENTO GLOBALE del volto, indirizzato a quelle persone che desiderano un ringiovanimento con modalità non invasive, mediante l eliminazione dei segni del tempo e in rapporto al biotipo, fototipo e grado di aging e fotoaging e che così si articola: Prima settimana Si inizia con una serie di fotografie al paziente, utilizzando sia una macchina digitale per valutare a distanza di tempo i miglioramenti ottenuti a livello del collagene, sia utilizzando un sistema digitale computerizzato (Beau Visage dell Astron Clinic) in grado di mostrare la distribuzione del sangue e della melanina al di sotto della cute. Sempre nella stessa seduta s inizia la prima biorivitalizzazione utilizzando Inject e Jalupro. 36

37 Seconda settimana Seconda biorivitalizzazione più una seduta di fotoringiovanimento con il manipolo G della Palomar più 20min. di PDT ( terapia fotodinamica con Iclear). Terza settimana Terza biorivitalizzazione. Quinta settimana Inizio terapia per os con proglyme, 1 flaconcino al giorno per 2 mesi. Sesta settimana Seconda seduta di fotoringiovanimento più 20min. di PDT. Nona Settimana Prima seduta di frazionato con Lux 1540 più 20min. di PDT. Dodicesima settimana Seconda seduta di frazionato più 20min. di PDT. Quindicesima settimana Terza seduta di frazionato più 20min. di PDT. Sedicesima settimana IV biorivitalizzazione più controllo con il Beau Visage Diciassettesima settimana V biorivitalizzazione 37

38 Diciottesima settimana Una seduta di Infrared con manipolo Ventiduesima settimana La sera precedente alla seduta di thermage, si consiglia alla paziente di assumere per os 2 flaconcini di proglyme, quindi si procede al trattamento. L associazione delle diverse metodiche precedentemente illustrate, sembrano, permettere l'ottenimento di risultati potenziati, con sinergia d azione. Le biostimolazioni iniziali stimolano un incremento di procollagene, mentre i trattamenti con luce laser e luce pulsata oltre a correggere le imperfezioni cutanee, concorrono a favorire una stimolazione fibroblastica mediante l emissione di calore.. Dal momento in cui il paziente verrà sottoposto al trattamento di thermage e d infrarosso, ci saranno quindi condizioni migliori atte a favorirne un risultato rilevante, espresso in una contrazione e in un ricompattamento del collagene che il paziente potrà apprezzarne sia visivamente, per un avvenuto miglioramento del profilo mandibolare accompagnato da una distensione delle rughe, sia a livello tattile con un aumento della tonicità cutanea. E' importante sottolineare che in circa cinque mesi e mezzo è possibile offrire un trattamento completo di ringiovanimento non chirurgico, sia curativo che correttivo del viso nel rispetto della compliance e socializzazione del paziente. 38

39 BIBLIOGRAFIA 39

40 -Dierckx C., Altshuler G., Erofeev A., Smirnov M., Childs J., Yaroslavsky I.:Skin Tightening With Palomar's StarLux -IR Deep Dermal, Fractional Heating Dover J.S., Zelickson B., and the 14-Physician Multispecialty Consensus Panel. Dermatology Surg, September Fall.: Palomar Medical Technologies Incorporation, Vol II, Jalupro: proposta di protocolli. -Kim K.H., Bernstein L.J., Chapas A., Geronemus R.G.: Use of the PSR Technology al Low Fluence for Full Facial Rejuvenation An ASLMS, Am.Soc. For Laser Med. And Surg. Abstract n Hunter J., Moncrieff M., Hall P., Walter F., Emery J., Cotton S., Burrows N.: The Diagnostic characteristics of SIAscopy versus dermoscopy for pigmented skin lesions presenting in primary care (Poster). British associations of Dermatologists, UK,July Lack E.B., Rachel J.D.: Dermatol Surg. December Ruiz-Esparza J., Gomez J.B., Skin A.:Tightening with a Nonablative Radiofrequency System. Cosmetic Dermatology Vol 16, Aprile

41 -Shnitkind E., Yaspin E., Geen S., Lee W.L., Shalita A.: Anti-infiammatory properties of narrow band blue light. Annual Meeting of the Society of Investigative Dermatology, USA, May Trellers M., Mordon S., Svaasand L., Mellor T., Rigau J., Garcia L.:The origin and role of erythema after carbon dioxide laser resurfacing. A clinical and histological study. Dermatol Surg, Jan Zelickson B., Altshuler G., Erofeev A., Yaroslavsky I., Childs J., Counters J.:Comparative Evaluation of Palomar StarLux 1540 fractional with Reliant Fraxel Device for Treatment of Photodamaged Skin, Congress of Am.Soc. For Laser Med. And Surg. Abstract n