Enciclopedia della. Nutrizione. clinica del cane. Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott

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1 Close window to return to IVIS Enciclopedia della Nutrizione clinica del cane Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott Medico Veterinario, Scientific Publishing Manager, Royal Canin Communication Group Medico Veterinario, Capo del Nutritional Research Program, Royal Canin Research Center Medico Veterinario, Direttore del Scientific Communications, Royal Canin USA This book is reproduced in the IVIS website with the permission of Royal Canin. IVIS thanks Royal Canin for their support.

2 Pascal PRELAUD DVM, Dipl ECVD Richard HARVEY BVSc, DVD, Dipl ECVD, FIBiol, PhD Dermatosi nutrizionale e contributo della dietetica in dermatologia Dermatologia 1 - Fattori di rischio Dermatosi nutrizionali Terapia nutrizionale in dermatologia Domande frequenti: influenza del cibo sulla dermatologia Bibliografia Esempi di diete fatte in casa per il trattamento dell obesità Informazioni nutrizionali Royal Canin

3 Dermatologia Dermatosi nutrizionale e contributo della dietetica in dermatologia Pascal PRÉLAUD DVM, Dipl ECVD Pascal Prélaud si è laureato nel 1984 presso la Scuola Nazionale Veterinaria di Tolosa. Nel 1987 ha fondato la CERI, un laboratorio di biologia veterinaria a Parigi, che continua a dirigere. Questo laboratorio è stato un pioniere nel campo dei test allergici in Europa. Il Dottor Prélaud ha lavorato come specialista in dermatologia veterinaria fino al Oggi opera nella regione di Parigi. Membro della Task Force on Canine Atopic Dermatitis, è autore di molti articoli e lavori scientifici, principalmente sulle dermatopatie allergiche del cane e del gatto. È autore di due libri sulle allergie in medicina veterinaria (1991, 1999) e di un libro sull endocrinologia (2002), che è stato tradotto in parecchie lingue. Il Dottor Prélaud è coautore della Guida di Dermatologia felina (2000) insieme al Dr. Eric Guaguère. Richard HARVEY BVSc, DVD, Dipl ECVD, FIBiol, PhD, MRCVS Dopo aver conseguito la laurea in medicina veterinaria presso l Università di Bristol nel 1978, Richard Harvey ha trascorso 10 anni ad esercitare la libera professione generica, prima di passare ad una struttura per piccoli animali. Nel 1993 ha conseguito il titolo di Diplomate of the European College of Veterinary Dermatology. Nel 2000 ha ottenuto il PhD per il suo lavoro sugli stafilococchi e la cute del cane. Ha pubblicato 30 articoli scientifici ed è coautore di tre libri, il più recente dei quali riguarda i problemi dell orecchio nel cane e nel gatto. È anche Editor-in-chief di Waltham Focus Magazine. La cute è uno degli organi principali, sia in termini di area di superficie (1 m 2 per un cane di 35 kg) che per i ruoli che svolge (sociali, mantenimento di un ambiente interno stabile, risposta immunitaria, ecc..). Rinnovandosi costantemente, mobilizza gran parte dei macro- e micronutrienti apportati dal cibo. Uno squilibrio dell assunzione di aminoacidi, acidi grassi, vitamine o oligoelementi distrugge la sua funzione di barriera (Tabella 1) e la protezione immunitaria che assicura. Il cane può diventare più sensibile alle infezioni e sviluppare più facilmente delle reazioni allergiche. Di conseguenza, la cute ed il mantello sono lo specchio della sua salute e della qualità del cibo che consuma. Esistono molte forme di dermatosi nutrizionali che colpiscono frequentemente la specie canina (Tabella 2). La nutrizione ha un ruolo speciale in dermatologia canina, non solo come fattore essenziale per la prevenzione delle dermatopatie, ma anche come mezzo terapeutico in caso di allergia ed alterazioni cheratoseborroiche e metaboliche. 62

4 1 - Fattori di rischio I rischi di sviluppo di dermatosi nutrizionali non sono solo correlati alla qualità del cibo, ma anche a fattori individuali intrinseci nell animale, come lo status fisiologico, il tipo di mantello e la predisposizione a certe malattie metaboliche o allergiche. Specificità di razza In dermatologia canina, esistono molte predisposizioni di razza che possono essere direttamente collegate alla nutrizione (Tabella 3). I due principali gruppi delle dermatosi nutrizionali (sensibili allo zinco o alla vitamina A) sono le maggiori cause dei problemi della cheratinizzazione nelle razze predisposte (ad es., quelle nordiche per quanto riguarda lo zinco). Esiste una maggiore probabilità di ipersensibilità alimentare nelle razze colpite da malassimilazione ed atopia. TABELLA 1 - PRINCIPI NUTRITIVI CHE POSSONO INFLUIRE SULLA FUNZIONE DI BARRIERA DELLA CUTE 1 - Fattori di rischio Dermatologia Acidi grassi polinsaturi (PUFA) (ad es. acido linoleico) Proteine Vitamina A Biotina Vitamina C Zinco Nicotinamide Vitamine idrosolubili Vitamina E Rientrano fra i lipidi prodotti dalle ghiandole sebacee che formano il film idrolipidico di superficie Per la sintesi dei cheratociti è necessaria un assunzione sufficiente di tutti gli aminoacidi essenziali E essenziale per la maturazione dei cheratociti e, quindi, per la formazione dello strato cheratinoso Essenziale per il metabolismo dei PUFA Svolge un ruolo chiave nella formazione dei lipidi dello strato del film cheratinoso L integrazione con zinco contribuisce a ridurre la perdita idrica, mentre la carenza porta a problemi di corneogenesi Aumenta le concentrazioni di acidi grassi liberi e di ceramide nello strato cheratinoso Participano al metabolismo dei PUFA Escreta dalle ghiandole sebacee, contribuisce a limitare l ossidazione degli acidi grassi TABELLA 2 - POSSIBILI SEGNI DERMATOLOGICI DI PROBLEMI NUTRIZIONALI - pelo opaco - diffusa formazione di scaglie - cheratosi localizzata o mucocutanea - prurito - orticaria ricorrente - otite cronica - piodermite ricorrente TABELLA 3 - PREDISPOSIZIONI DI RAZZA ALLE DERMATOSI NUTRIZIONALI Carenze di assunzione o assimilazione Dermatite zinco-sensibile Dermatite sensibile alla Vitamina A Razze nordiche, razze di grossa taglia Cocker Spaniel Ipersensibilità alimentare Predisposizione o iper-rappresentazione Predisposizione associata ad una condizione atopica Predisposizione associata a malassimilazioni Labrador Retriever American Staffordshire Bull Terrier, Beagle, Pastore Tedesco, Boxer, Bulldog, Dalmata, Fox Terrier, Bull Terrier, Jack Russell Terrier, Labrador Retriever, Lhasa Apso, Pechinese, Shar-Pei, Setter Inglese, Shi Tzu, West Highland White Terrier Pastore Tedesco, Setter Irlandese, Shar-Pei, Soft Coated Wheaten Terrier 63

5 Dermatologia 1 - Fattori di rischio I cani albini soffrono di una carenza genetica di tirosinasi che spiega il deficit di melanina. Nei cani con un mantello fitto (ad es., Pomerania, Spitz, Shih Tzu), la quantità del pelo è tale che il mantenimento ed il rinnovamento della cute e del mantello costituiscono il 30-35% del fabbisogno proteico giornaliero (Mundt & Stafforst, 1987). È possibile che i fabbisogni nutrizionali di un animale con un mantello lungo e un sottopelo fitto siano superiori a quelli delle razze a pelo corto. Mantello FIGURA 1 - SINTESI DELLA MELANINA A PARTIRE DALLA FENILALANINA Feomelanina Fenilalanina Tirosina Dopa Dopachinone FIGURA 2 - INFLUENZA DELL ASSUNZIONE DI TIROSINA CON LA DIETA SULL INTENSITA DI COLORE DEI CANI NERI L influenza dei principi nutritivi sul colore del mantello è ben nota. La pigmentazione del pelo dipende dalla presenza e dalla distribuzione di granuli di pigmento di feomelanina (giallo-rosso) ed eumelanina (nero) nella corticale e/o nella midollare dei peli e lungo il fusto pilifero. La sintesi di questi pigmenti dipende dall assunzione di aminoacidi aromatici Tirosinasi (fenilalanina [Phe] e tirosina [Tir]) e dall attività delle tirosinasi (enzima cuprico) (Figura 1). Gli squilibri alimentari in animali con un mantello scuro o nero possono provocare l arrossamento del mantello stesso (Busch-Kschiewan et al, 2003). ciò è stato inizialmente dimostrato nel gatto. Nei felini, un lieve squilibrio nell assunzione di aminoacidi aromatici può provocare la comparsa di problemi neurologici (neuropatia sensoriale) (Dickinson et al, 2004) e lo schiarimento del mantello nei gatti rossi o l arrossamento in quelli neri (Yu et al, 2001). L arrossamento è anche una comune anomalia della pigmentazione nei cani di grossa taglia e con mantello nero. Il lavoro Rame condotto su cuccioli di Terranova e di Labrador nero (Zentek et al, 2003) dimostra che, anche nel cane, il livello di fenilalanina e tirosina necessario a garantire la pigmentazione ottimale del Eumelanina mantello è doppio rispetto a quello dei fabbisogni minimi occorrenti per assicurare la crescita ottimale del cucciolo. Questi autori hanno anche dimostrato che l integrazione del cibo con tirosina contribuisce ad aumentare l intensità del colore del mantello (Figura 2). Le raccomandazioni nutrizionali basate sullo studio della crescita (NRC, AAFCO) non consentono di stimare i fabbisogni necessari per alcune funzioni metabolicamente intense come la produzione di melanina. Età e condizione fisiologica L età o la condizione fisiologica possono influenzare le reazioni fra omeostasi cutanea, qualità del mantello e cibo. Royal Canin Nel cane, l immaturità del sistema immunitario e l elevata permeabilità intestinale possono spiegare, in una certa misura, la prevalenza delle ipersensibilità alimentari negli animali giovani (Day, 1999; Prélaud, 1999), come avviene nell uomo (Chehade & Mayer, 2005). Questi fenomeni possono essere più comuni durante lo svezzamento. Per un periodo di 6 mesi, questi cani hanno consumato la stessa dieta, che differiva soltanto per il contenuto di tirosina e fenilalanina (Tir + Phe). Da sinistra a destra, l assunzione di (Tir + Phe) corrispondeva a 3,2, 2,6 e 1,9 volte il fabbisogno stimato per la crescita da parte della AAFCO. L effetto della dieta è evidente. Il colore nero è più intenso nel cane di sinistra, mentre, a destra, il pelo in crescita ha un colore rossastro. Le carenze nutrizionali si manifestano più facilmente quando i fabbisogni nutrizionali dei cani superano quelli semplici di mantenimento: ad esempio, nelle malattie croniche, durante la gestazione, l allattamento e la crescita ed in particolare nei cani di grossa taglia. Queste carenze in proteine, acidi grassi essenziali e zinco possono esitare in difetti della cheratinizzazione. Nei cani che invecchiano la malassimilazione è caratterizzata dall assunzione di acidi grassi polinsaturi. 64

6 Malattie concomitanti Qualsiasi malattia che alteri l assimilazione dei principi nutritivi può avere conseguenze dirette ed indirette sulla qualità del mantello e favorire lo sviluppo di malattie concomitanti. La malassimilazione viene frequentemente associata a mantello opaco e secco o anche ad infezioni batteriche ricorrenti. Un difetto della digestione proteica può determinare una diminuzione della tolleranza immunitaria, come è stato chiaramente dimostrato in modelli umani e murini. Nel cane questo fenomeno viene chiaramente descritto nei pastori tedeschi con insufficienza del pancreas esocrino (Biourge & Fontaine, 2004; Wiberg et al, 1998) e nei Soft Coated Wheaten Terrier con enteropatia proteinodisperdente (Vaden et al, 2000), che spesso sviluppano ipersensibilità digestive con manifestazioni cutanee (prurito, piodermite ricorrente). Anche i problemi cronici della digestione o l uso prolungato di antibiotici possono provocare una carenza di vitamine del gruppo B ed una carenza secondaria di acidi grassi polinsaturi (PUFA, polyunsaturated fatty acids). Equilibrio dietetico Un cattivo bilanciamento dell assunzione di principi nutritivi può generare squilibri dermatologici spettacolari. I più comuni sono dovuti ad alimenti generici poveri di grassi e con un eccessiva integrazione minerale; il più frequente è l eccesso di calcio che inibisce l assorbimento dello zinco (Tabella 4). Alla nascita, la cute è molto cedevole e il numero dei follicoli piliferi è basso. La fragilità della cute e del mantello fa sì che il cucciolo sia molto suscettibile agli attacchi portati alla cute stessa da parassiti ed infezioni. Durante la crescita, il derma si ispessisce, le ghiandole sebacee aumentano di dimensioni ed i follicoli piliferi si moltiplicano: nel Barbone nano si ha un aumento del 50% fra la settimana 10 e la 28 (Credille et al, 2002). Viene anche modificata la composizione dei lipidi cutanei (Dunstan et al., 2002). 1 - Fattori di rischio Dermatologia TABELLA 4 - I PIÙ COMUNI SQUILIBRI ALIMENTARI CON CONSEGUENZE SULLA QUALITÀ DELLA CUTE E DEL MANTELLO Tipo di cibo Caratteristiche particolari Conseguenze nutrizionali Conseguenze dermatologiche Proteine indigeribili Carenza proteica Condizioni di xerosi cheratoseborroica Alimento generico bassa gamma Basso contenuto di grassi Insufficiente assunzione energetica Carenza di acidi grassi essenziali (EFA) - Eccesso di minerali (calcio e fitati) Carenza di zinco Malattia da cibo generico del cane Dieta fatta in casa (senza integrazione) Carenza di PUFA Carenza di oligoelementi Carenza di EFA Carenza di zinco, Vitamina E o vitamine idrosolubili Xerosi Condizioni cheratoseborroiche - Ridotta assunzione proteica Carenza di aminoacidi solforati Mantello opaco e fragile Dieta vegetariana Carenza di PUFA Carenza di EFA Xerosi Condizioni cheratoseborroiche Eccessive integrazioni minerali Eccesso di calcio Carenza di zinco Malattia da cibo generico del cane 65

7 Dermatologia 2 - Dermatosi nutrizionali 2 - Dermatosi nutrizionali Le dermatosi nutrizionali possono essere specifiche (carenza identificata di un particolare principio nutritivo o gruppo di principi nutritivi) oppure aspecifiche, associate a sottoalimentazione generale, cattiva digeribilità del cibo o problemi di assorbimento gastroenterico. Carenze specifiche Oggi, le carenze nutrizionali specifiche sono rare. Tuttavia, si possono osservare in cani alimentati con prodotti commerciali di cattiva qualità o con diete fatte in casa e non bilanciate. > Carenze vitaminiche Vitamina A Il retinolo, una vitamina liposolubile, è essenziale per la differenziazione delle cellule epiteliali. Di conseguenza, la sua carenza provoca un problema generale di cheratinizzazione, con formazione di scaglie. Nell unico caso riscontrato nel cane e descritto in letteratura, questi problemi erano associati a deficit visivi ed alterazioni della digestione (Scott et al, 2001). Vitamina E Il termine di vitamina E è un espressione generica con cui si indicano due classi di molecole liposolubili: i tocoferoli (,,, ) ed i tocotrienoli (,,, ). Ognuno di queste 8 forme differenti possiede una specifica attività biologica. L -tocoferolo è la forma di vitamina E più diffusa negli alimenti e negli organismi animali. Si tratta della forma con la massima attività antiossidante biologica nelle membrane cellulari (Figura 3). FIGURA 3 - ISOMERI DEL TOCOFEROLO -tocoferolo -tocoferolo -tocoferolo -tocoferolo Attività biologica antiossidante nell organismo : alfa ( ) >>> beta ( ) > gamma ( ) > delta ( ) Attività antiossidanti nei prodotti alimentari (oli e grassi): gamma ( ) > delta ( ) >>>> beta ( ) > alfa ( ) La vitamina E naturale è composta da 8 isomeri: -tocoferolo -tocoferolo -tocoferolo -tocoferolo -tocotrienolo -tocotrienolo -tocotrienolo -tocotrienolo Solo l alfa-tocoferolo viene sintetizzato. Le carenze della vitamina E sono rare e di solito dovute ad alimenti con grassi scarsamente stabilizzati (Scott & Sheffey, 1987). La vitamina E è in effetti un antiossidante naturale, che viene consumato durante l ossidazione. La carenza sperimentale nel cane provoca la comparsa di seborrea secca, alopecia diffusa e eritroderma, piodermite secondaria ed anomalie del sistema immunitario. Vitamine del gruppo B Le vitamine del gruppo B sono idrosolubili e svolgono un ruolo come coenzima degli enzimi cellulari coinvolti nel metabolismo energetico e nella sintesi tissutale. Vengono assunte attraverso il cibo ed alcune sono sintetizzate dalla flora gastroenterica. Le carenze sono rare. Un alimento commerciale correttamente formulato ed immagazzinato in buone condizioni contiene vitamine in quantità sufficienti e, quindi, non richiede alcuna integrazione. Le manifestazioni dermatologiche di questi stati carenziali variano a seconda della vitamina: - Carenza di riboflavina (vitamina B 2 ), sensibilità alla luce: xerosi localizzata alle regioni periorbitale ed addominale. - Carenza di niacina (nicotinamide o vitamina PP), che si verifica con alimenti poveri di principi nutritivi animali: dermatite pruriginosa dell addome o degli arti posteriori Carenza di biotina (vitamina B 8 o H), descritta principalmente in animali alimentati con un eccesso di bianco d uovo crudo, che contiene avidina, una molecola che forma dei complessi con la biotina

8 e ne impedisce l assorbimento a livello intestinale: eritema, alopecia facciale e periorbitale, formazione generalizzata di scaglie, leucotrichia, mantello opaco e fragile. Le vitamine del gruppo B intervengono nel metabolismo degli acidi grassi essenziali. Un errore nell apporto di vitamine B o un difetto di sintesi da parte della flora batterica intestinale (a causa di una diarrea cronica o di una terapia antibiotica) possono generale una carenza di AGPI. > Carenze di oligoelementi Gli oligoelementi sono sostanze minerali che agiscono a concentrazioni molto basse nell organismo. Quelli più direttamente correlati alla bellezza del mantello sono il ferro, lo zinco ed il rame. Zinco Le carenze nell assunzione di zinco sono tipicamente causate da alimenti ricchi di fitati, che chelano questo metallo. Nella maggior parte dei casi, si tratta di alimenti di cattiva qualità con un elevato contenuto di farine integrali con una quota molto elevata di crusca. Questa carenza di assunzione si osserva anche con i cibi caratterizzati da un eccessiva integrazione con calcio o nelle razze con un incapacità di assorbire lo zinco. 2 - Dermatosi nutrizionali Dermatologia Lo zinco è un cofattore di un numero molto elevato di vie metaboliche e la sua carenza provoca sia problemi immunitari che cheratinizzazione con ispessimento scaglioso e crostoso della cute nelle aree intorno agli orifizi. La diagnosi differenziale non è sempre facile. Di conseguenza, è importante confermare quella clinica mediante un esame istopatologico di un campione bioptico. La carenza di zinco è caratterizzata da un imponente paracheratosi dell epidermide e dei follicoli. A differenza di quanto avviene in altri tipi di dermatopatie correlate a disordini metabolici dello zinco (Tabella 5), la carenza semplice può venire controllata riequilibrando la dieta e trattando l infezione secondaria. Nelle classificazioni meno recenti, questa carenza viene indicata come malattia da cibo generica del cane o dermatite zinco-sensibile di tipo 2 (comune nei cani delle razze di grossa taglia) (Figura 4). TABELLA 5 - CLASSIFICAZIONE DELLE DERMATOSI CHE MIGLIORANO CON LO ZINCO (Roudebush & Wedekind, 2002) Assunzioni anormali di principi nutritivi - Carenza di zinco primaria - Carenza di zinco secondaria - Carenza di acidi grassi polinsaturi Anomalie genetiche - Acrodermatite letale Malassorbimento dello zinco Rame Il rame è una componente di molti enzimi o proteine carrier. La sua carenza si osserva principalmente nei cuccioli alimentati con diete fatte in casa e prive di un adeguata integrazione, oppure caratterizzate da un contenuto eccessivo di zinco, calcio o ferro. La carenza porta a modificazioni del mantello con alterazioni cromatiche che iniziano a livello dell area facciale, assottigliamento del mantello stesso e peli opachi e fragili (Figura 5) (Zentek & Meyer 1991). Iodio Anche se in teoria la carenza di iodio può alterare la sintesi degli ormoni tiroidei, questi fenomeni nel cane sono inusuali e generalmente privi di conseguenze cliniche. Il fabbisogno giornaliero di iodio in un Beagle è dell ordine di 140 g. Una riduzione della tiroxina totale si osserva soltanto quando le concentrazioni sono inferiori a g/die; anche in questo caso, tuttavia, non si rilevano variazioni della tiroxina libera né alcun segno di ipotiroidismo (Feldman & Nelson, 2004). La quantità degli oligoelementi apportati con il cibo non corrisponde a quella effettivamente disponibile per l organismo. Il livello di assorbimento dipende dalla forma chimica con cui vengono apportati e dal loro ambiente dietetico. Esistono delle interazioni fra i differenti elementi. Così, l assorbimento del calcio compete con quello dello zinco, del rame e dello iodio. La percentuale di assorbimento degli oligoelementi è spesso inferiore al 30%. Figura 4 - Ipercheratosi del gomito in un Fox Terrier, dovuta a carenza di zinco. Figura 5 - Leucotrichia (depigmentazione del pelo) in un cucciolo di Scottish Terrier dovuta a malnutrizione. 67

9 Dermatologia 2 - Dermatosi nutrizionali Un oligoelemento chelato è costituito da uno ione metallico legato a tre aminoacidi. Questo elemento pesa meno di 1500 Dalton. La normale efficienza dell assorbimento degli oligoelementi varia dal 5 al 30%. Quando sono chelati, tale valore può essere superiore al 60%. Quando gli oligoelementi vengono apportati in forma organica, chelati con aminoacidi, il loro assorbimento chiaramente risulta migliore. Di conseguenza, vengono utilizzati meglio da parte dell organismo. Ad esempio, in presenza di un eccesso di calcio nella razione che inibisce l assorbimento di zinco, la perdita di quest ultimo nelle feci aumenta. Al contrario, utilizzando la forma chelata, l assimilazione non viene influenzata (Figura 6) (Lowe & Wiseman, 1998). chelato + zinco + calcio ossido di zinco + calcio chelato di zinco FIGURA 6 - INFLUENZA DELLA FORMA DELL ASSUNZIONE DI ZINCO SULLA CRESCITA DEL PELO (Da Lowe et al, 1998) Velocità della crescita del pelo (mg/d/cm 2 ) Legame di zinco nel pelo ( g/10 cm 2 /25 giorni) ossido di zinco Lo zinco chelato si lega al pelo più avidamente di quello in forma minerale (ossido di zinco) e la velocità di crescita del pelo risulta significativamente più rapida. Poiché il calcio lega lo zinco, un eccesso del primo nella razione porta l ossido di zinco a legarsi in minor misura nel pelo. Il legame con lo zinco non viene alterato quando lo zinco viene apportato in forma chelata. > Carenza di acidi grassi essenziali Gli acidi grassi essenziali sono così chiamati perché non vengono sintetizzati dall organismo. Come nel caso della maggior parte delle vitamine, devono venire assunti attraverso il cibo. Sono soprattutto i precursori di due famiglie di PUFA, gli acidi grassi omega-6 e quelli omega 3. - L acido linoleico, un precursore degli acidi grassi omega-6, è abbondante nella maggior parte degli oli vegetali. Rappresenta più del 70% degli acidi grassi dell olio di enotera e più del 50% di quello di girasole, frumento, mais e soia. - L acido alfa-linolenico, un precursore degli acidi grassi della famiglia omega-3, si trova nei vegetali verdi, nella frutta, nell erba e nel plancton, nonché in forma concentrata nell olio di piante come la soia ed il lino. Gli oli dei pesci delle acque fredde contengono livelli molto elevati di due acidi grassi a catena lunga derivati dall acido alfa-linolenico: l acido eicosapentenoico (EPA) e quello docosaesanoico (DHA). Questi due acidi grassi partecipano alla fluidità delle membrane cellulari. I PUFA svolgono 4 funzioni principali: - Vengono incorporati nella struttura della membrana cellulare, il che le attribuisce flessibilità e permeabilità; - Produzione di eicosanoidi (leucotrieni prostaglandine); - Mantenimento della permeabilità della barriera cutanea (specialmente gli omega-6); - Trasporto e metabolismo del colesterolo. Le carenze di PUFA si osservano soltanto in animali colpiti da malassimilazione o in quelli alimentati con diete di cattiva qualità o che sono stati eccessivamente riscaldate per periodi prolungati. Le manifestazioni cutanee sono rappresentate da xerosi, mantello opaco ed un disordine cheratoseborroico. La risposta all integrazione con PUFA è rapida. 68

10 > Carenza proteica complessiva Gli alimenti di bassa qualità o troppo cotti vanno incontro a modificazioni dovute alle reazioni di Maillard, con conseguente riduzione della digeribilità. La crescita del pelo e la rigenerazione della cute mobilizzano quasi il 30% dell assunzione proteica e questa carenza di proteine conduce a problemi della cheratinizzazione e ad un alopecia diffusa con peli opachi e fragili. Le carenze proteiche si osservano anche nei cani che vengono portati alla visita con una malattia debilitante cronica o nelle cagne al termine della gestazione o in lattazione, se non viene rapidamente adattata l assunzione con la dieta. La bassa digeribilità delle proteine può favorire lo sviluppo di un ipersensibilità alimentare (Cave & Marks, 2004). > Carenze aminoacidiche specifiche Aminoacidi aromatici: tirosina, triptofano Questi aminoacidi sono essenziali per la sintesi delle melanine responsabili della pigmentazione del pelo: la feomelanina (rosso, bruno) e la eumelanina (nero). Una carenza alimentare porta ad uno schiarimento del mantello o un arrossamento dei peli neri. Aminoacidi solforati: metionina, cistina La metionina e la cistina sono essenziali per la crescita del pelo, dato che prendono parte alla produzione della cheratina (Figura 7). Questi aminoacidi sono abbondanti nelle proteine animali e risultano raramente carenti negli alimenti per cani, fatta eccezione per le diete vegetariane non integrate. Tuttavia, i cani sono meno sensibili dei gatti a queste carenze. N Disco FIGURA 7 - STRUTTURA DI UNA MOLECOLA DI CHERATINA (Da Credille, 2002) Terminazione aminica Alfa elica Cerniere La parola cheratina deriva dal greco keratos, che significa corno. Esistono diversi tipi di cheratina, ciascuno con la stessa struttura elicoidale di base. All interno della molecola, le cerniere le permettono di essere flessibile e di interconnettersi per formare filamenti resistenti. FIGURA 8 DA A A D - ERITEMA NECROLITICO MIGRANTE Terminazione carboniosa C 8A- Lesioni ipercheratosiche ed ulcerate del piede 2 - Dermatosi nutrizionali Dermatologia Malattie metaboliche > Eritema necrolitico migrante L eritema necrolitico migrante (o dermatite necrolitica superficiale, sindrome epatocutanea) è una grave dermatosi dovuta ad un accentuata carenza aminoacidica. Prende origine da una disfunzione cronica del fegato (tumore, cirrosi, insufficienza funzionale indotta dalla somministrazione di fenobarbital (March et al, 2004)) o, meno comunemente, da un tumore pancreatico (glucagonoma). Nella maggior parte dei casi, si tratta di una carenza di aminoacidi, acidi grassi essenziali e zinco (Campbell & Lichtensteiger, 2000; Scott et al, 2001; Outerbridge et al, 2002; Turek, 2003). Non esiste alcuna predisposizione di razza o di sesso. I pazienti di solito sono anziani. Le lesioni dermatologiche hanno una distribuzione mucocutanea e podalica e sono caratterizzate da eritema associato ad un imponente ipercheratosi dolorosa (Figure 8 A-D). La diagnosi si basa su biopsie cutanee ed identificazione della causa della carenza (assunzione prolungata di fenobarbital, squilibri biochimici, ecografia epatica e pancreatica, biopsie). Se risulta impossibile trattare la causa, la prognosi è sfavorevole. 8B- Lesioni ulcerate e crostose della zona intorno agli orfizi 8C- Veduta ravvicinata delle lesioni della figura 8B: ampie ulcere sul muso e croste saldamente adese 8D- Erosioni perianali 69

11 Dermatologia 2 - Dermatosi nutrizionali TABELLA 6 - TRATTAMENTO SINTOMATICO E NUTRIZIONALE DELL ERITEMA NECROLITICO MIGRANTE Assunzione di aminoacidi Formaggio bianco, tuorlo d uovo (1/10 kg peso corporeo/die) Infusioni endovenose lente contenenti tutti gli aminoacidi essenziali al 10% ogni giorno Assunzione di acidi grassi polinsaturi Tuorlo d uovo Acidi grasi omega 3 (oli di pesce, olio di semi di colza) Assunzione di zinco Zinco gluconato 10 mg/kg/die; evitare la zinco metionina Più pasti al giorno Trattamento delle complicazioni infettive Terapia antibiotica empirica (ad es. cefalessina) Analgesici Iniezioni o cerotti di oppiacei Tuttavia, con un appropriato intervento nutrizionale, le condizioni di questi animali possono migliorare rapidamente ed in alcuni casi è possibile ottenere la guarigione, oppure una remissione molto lunga. Il trattamento consiste nell infusione endovenosa di soluzioni aminoacidiche (Tabella 6) o nella somministrazione di tuorli d uovo e nell integrazione con acidi grassi essenziali e zinco, alle stesse dosi impiegate per la dermatosi zinco-sensibile (Tabella 7). Il gluconato di zinco è preferibile al complesso zinco-metionina, perché è meno epatotossico. Queste misure nutrizionali sono associate alla sospensione degli antiepilettici, alla terapia con antibiotici ed alla somministrazione di analgesici (oppiacei), specialmente quando le lesioni del piede influiscono sulla locomozione. > Acrodermatite letale del Bull Terrier L acrodermatite letale del Bull Terrier è una rara dermatosi genetica trasmessa da un carattere autosomico recessivo. Probabilmente è un disordine del metabolismo dello zinco, piuttosto che un problema del suo assorbimento. L animale si presenta in cattive condizioni generali sin da un età molto precoce (due settimane), con lesioni eritematose e cheratoseborroiche a carico dell estremità degli arti (Figura 9) e del muso. Le dita sono più spesse. Sono presenti gravi manifestazioni sistemiche quali broncopolmonite, deformazione ossea, cataratta e gastroenterite. La malattia è accompagnata da una grave carenza immunitaria ed è fatale in tutti i casi. La diagnosi si basa sui dati anamnestici e sulla conferma istopatologica. L integrazione con zinco è inefficace. > Dermatosi zinco-sensibile La dermatosi zinco-sensibile di tipo 1 non è una malattia metabolica in quanto tale, ma deriva da un anormalità dell assorbimento intestinale dello zinco. Si osserva principalmente nelle razze canine nordiche, ma ne possono essere colpite molte altre come il Beauceron, il Pastore Tedesco, il Boston Terrier, il Bull Terrier e l Alano. E. Bensignor Figura 9 - Eritema, scaglie e ulcere sulle estremità di un cucciolo di Bull Terrier colpito da acrodermatite letale. Le lesioni iniziali sono localizzate alle aree intorno agli orifizi ed alle dita: eritema, scaglie, che progrediscono sino a trasformarsi in croste saldamente adese (Figura 10 & 11). Il prurito è presente in caso di infezione secondaria. Alla condizione è talvolta associata una sindrome febbrile. Il sospetto va confermato mediante biopsia ed esame istopatologico. La diagnosi differenziale è talvolta difficile e comprende la leishmaniosi nelle aree endemiche, la rogna sarcoptica, il pemfigo foliaceo o la dermatofitosi (White et al, 2001). L integrazione con zinco è generalmente sufficiente e in meno di un mese si osserva un miglioramento clinico. In caso di insuccesso, la somministrazione di glucocorticoidi a basse dosi per tre settimane permette di ottenere un miglioramento rapido dei segni clinici (ad es., somministrazione per os di prednisolone alla dose di 0,1-02 mg/kg/die per tre settimane). Il trattamento di solito deve persistere per tutta la vita (White et al, 2001). TABELLA 7 - DOSAGGIO DEI VARI SALI DI ZINCO UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELLE DERMATOSI CHE RISPONDONO A QUESTO ELEMENTO Figura 10A - Ipercheratosi dei cuscinetti plantari di un Siberian Husky che presentava una dermatosi zinco-sensibile; si notino le screpolature su uno dei cuscinetti. Figura 10B - Ipercheratosi perioculare (croste scagliose saldamente adese) in un Siberian Husky che presentava una dermatosi zinco-sensibile. Zinco (dosaggio espresso in funzione del peso del metallo) Dosaggio Somministrazioni al giorno Zinco metionina 4 mg/kg/die 1 Zinco gluconato 5 mg/kg/die da 1 a 2 Zinco solfato 10 mg/kg/die da 1 a 2 70

12 I vari tipi di dermatite dovuti alla carenza di zinco (alimenti ricchi di fitati o calcio e poveri di acidi grassi essenziali) presentano parecchie caratteristiche in comune, compreso l identico aspetto istologico e l ipercheratosi delle giunzioni mucocutanee e dei cuscinetti plantari. Il trattamento consiste nell equilibrare la dieta e somministrare zinco per 3-4 settimane (Tabella 7). 2 - Dermatosi nutrizionali Dermatologia Ipersensibilità alimentare Il termine di ipersensibilità alimentare copre tutte le dermatosi causate dall ingestione di un alimento che provoca una reazione dannosa in un individuo sano. Queste ipersensibilità, anche dette intolleranze, possono essere di origine non immunologica o immunologica (Johanson et al, 2001). Un ipersensibilità immunologica è un allergia alimentare. Le manifestazioni cliniche sono molto diverse e rappresentate da un coinvolgimento gastroenterico, respiratorio, cutaneo, renale o generalizzato (Figura 12). Figura 11A - Scaglie crostose in un Fox Terrier che presentava una generica malattia nutrizionale del cane. Figura 11C - Ipercheratosi scrotale localizzata nella dermatosi zinco-sensibile. Figura 11B - Scaglie crostose periorali in un Basset Hound alimentato con un prodotto generico (malattia a sfondo nutrizionale del cane). Figura 11D - Dermatosi zinco-sensibile: biopsia cutanea di lesioni squamo-crostose (x 400, HE): si noti l imponente ipercheratosi paracheratosica (persistenza di nodi nei corneociti). FIGURA 12 - CLASSIFICAZIONE DELLE REAZIONI DI IPERSENSIBILITA DEFINITE DALLA EUROPEAN ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY (EAACI) Ipersensibilità Ipersensibilità allergica (meccanismo immunologico definito o fortemente sospettato) Ipersensibilità non allergica (esclusione di un meccanismo immunologico) Mediata da IgE Non mediata da IgE Atopica Non-atopica Morso di insetti Elminti Trattamenti farmacologici Altro Cellule T; ad es., dermatite da contatto, morbo celiaco Eosinofilia; ad es., gastroenteropatia Mediata da IgG; ad es., alveolite allergica Altro 71

13 Dermatologia 2 - Dermatosi nutrizionali > Eziologia TABELLA 8 - FATTORI COINVOLTI NELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA (Chehade & Mayer, 2005) Ipersensibilità non immunologica Le reazioni non allergiche sono molto differenti. Alcuni alimenti possono causare orticaria o aggravare una dermatite atopica se sono ricchi di: - istamina:: pomodori, spinaci, manzo, fegato suino, crostacei freschi, tonno, salsiccia secca, formaggio - composti che liberano istamina: cioccolato, fragole, pesce, suino, mucoproteina dell albume - triptamina: cioccolato, formaggio cotto (Prélaud, 1999). Allergie gastroenteriche Lo sviluppo di una reazione allergica dipende dalla natura degli antigeni alimentari, dalla loro presentazione al sistema immunitario dell apparato digerente e da fattori genetici. Rottura della tolleranza immunitaria La risposta immunitaria agli antigeni ingeriti è generalmente rappresentata da una reazione di tolleranza immunitaria. La reazione immunitaria viene inibita quando gli antigeni sono presenti a basse concentrazioni. Quando la concentrazione di antigene è elevata, si possono avere fenomeni di anergia, o persino di delezione (Chehade & Mayer, 2005). Questa tolleranza immunitaria è un fenomeno attivo che dipende da diversi fattori correlati all individuo ed all antigene (Tabella 8). Una reazione di ipersensibilità può essere scatenata dai seguenti fattori: aumento della permeabilità intestinale, problemi digestivi cronici, elevato contenuto di antigene insolubile e predisposizione individuale alle reazioni di ipersensibilità. Allergeni alimentari Gli alimenti implicati con maggiore frequenza negli studi sull ipersensibilità alimentare nel cane sono le carni (bovino, pollo, agnello), le uova, i prodotti lattierocaseari e la soia, ma qualsiasi proteina della dieta è potenzialmente allergenica. L autentica natura degli allergeni implicati in queste allergie è ben nota in medicina umana, mentre nel cane non sono ancora stati definiti i principali allergeni e le loro particolarità strutturali (Breiteneder & Mills, 2005). Nel cane, le nostre nozioni sono molto limitate. La stragrande maggioranza degli allergeni identificati in questa specie animale è rappresentata da proteine di elevato peso molecolare kd. I principali allergeni della carne bovina per i cani possono essere rappresentati da catene pesanti di immunoglobuline G (Martin et al, 2004). Tuttavia, nel cane sono state riscontrate delle ipersensibilità crociate fra il latte bovino e la carne bovina. L allergia alla caseina del latte bovino è stata dimostrata anche in modelli animali che presentavano allergie alimentari spontanee (Jackson & Hammerberg, 2002). Infine, alcuni enzimi muscolari comuni a molte specie di mammiferi possono spiegare le reazioni crociate fra la carne di agnello e quella di bovino nel cane. È questo il caso delle fosfoglucomutasi (Martin et al, 2004). A differenza di quanto avviene nell uomo, non esistono reazioni crociate fra pollini ed alimenti (con l eccezione di quella fra il pomodoro e il polline di cryptomeria japonicum) (Fujimura et al, 2002). Dose di antigene Dose forte: anergia o delezione linfocitaria Dose debole: attivazione delle cellule T regolatrici Forma dell antigene Gli antigeni solubili sono più tollerogeni di quelli particellari Caratteristiche genetiche dell ospite Flora commensale Età dell ospite I neonati presentano reazioni immunitarie più forti. > Fattori predisponenti Tutti i fattori che contribuiscono alla tolleranza immunitaria possono favorire lo sviluppo dell ipersensibilità alimentare. Maldigestione La grande maggioranza delle proteine della dieta, che sono allergeniche o potenzialmente tali, viene degradata dagli enzimi gastrici ed intestinali, anche se soltanto gli aminoacidi o i piccoli peptidi vengono normalmente assimilati dalla mucosa del tenue. 72

14 Se è presente un difetto della digestione, la quantità di antigeni nel sistema immunitario digerente ed il loro peso molecolare risultano molto superiori, il che conduce ad una rottura della tolleranza. Ciò spiega perché una malattia infiammatoria intestinale cronica o l insufficienza del pancreas esocrino portino allo sviluppo di un ipersensibilità alimentare. Problemi di permeabilità intestinale Un aumento della permeabilità intestinale, attraverso un notevole incremento della quantità di allergeni presentati al sistema immunitario, può determinare la rottura della condizione di tolleranza ed indurre delle reazioni immunologiche deleterie. La reazione infiammatoria aumenta la permeabilità intestinale e si ha il mantenimento di un circolo vizioso di persistenza del fenomeno. Vaccinazioni Nel cane, le vaccinazioni provocano un aumento della sintesi di IgE (Hogen-Esch et al, 2002). Questo incremento della sintesi di IgE nei confronti degli allergeni della dieta nei modelli sperimentali di allergia alimentare tuttavia non è accompagnato dalla comparsa dei segni clinici. Atopia Per definizione, una condizione atopica predispone l animale allo sviluppo di reazioni allergiche, indipendentemente dal fatto che si tratti di aeroallergeni o allergeni alimentari (Prélaud & Olivry, 1998). Figura 13A - Orticaria, visibile soltanto dopo la tosatura, in uno Yorshire Terrier. Figura 13B - Orticaria cronica, sull addome di un cane che presentava un ipersensibilità alimentare. Figura 13C - Angioedema facciale dovuto ad un allergia vaccinale in un cucciolo di Bulldog francese. 2 - Dermatosi nutrizionali Dermatologia > Sintomi Le manifestazioni cutanee dell ipersensibilità alimentare sono altamente variabili e talvolta piuttosto vaghe. Il quadro clinico può essere quello della dermatite atopica, con prurito generale o locale, oppure può manifestarsi con imponenti problemi di cheratinizzazione acuti (eruzione cutanea, orticaria) o cronici (Figura 13A-C). Orticaria ed angioedema Le cause più comuni dell orticaria nel cane sono le allergie ai farmaci (vaccini, antinfiammatori, agenti antinfettivi come gli antibiotici, gli antivirali e gli antimicotici, allergeni, ecc ) oppure le reazioni ai morsi di artropodi (Tabella 9). L identificazione di una causa legata alla dieta è meno comune. In questo caso, si può trattare di un fenomeno immunologico (reazione allergica immediata), dell ingestione di un alimento ricco di amine vasoattive oppure di reazioni anafilattoidi (degranulazione delle mast cell senza intervento delle IgE). Le reazioni allergiche ai vaccini hanno qualcosa in comune con le allergie alimentari dato che, nella maggior parte dei casi, l allergia è dovuta a residui di siero fetale di vitello nelle colture cellulari (IgG bovine) o ad additivi proteici (caseina, gelatina) (Ohmori et al, 2005). Come conseguenza, è possibile che queste reazioni vaccinali siano dovute ad ipersensibilità alimentari nei confronti di queste stesse proteine, dato che alcune reazioni allergiche vaccinali si osservano in occasione del trattamento immunizzante iniziale, cioè teoricamente in assenza di una precedente sensibilizzazione al vaccino. Dermatite atopica e simil-atopica La dermatite atopica è una dermatite pruriginosa cronica del muso e delle estremità, caratterizzata da una predisposizione genetica allo sviluppo di reazioni da ipersensibilità agli allergeni ambientali. L allergia nei confronti degli aeroallergeni non è però stata dimostrata nel 20-25% dei casi di dermatite atopica inviati alle cliniche specializzate o alle università. TABELLA 9 - PRINCIPALI CAUSE DI ORTICARIA DESCRITTE E SOSPETTATE NEL CANE Alimenti Farmaci: penicillina, ampicillina, tetraciclina, cefalessina, vitamina K, fenamidina, vaccini, dietilcarbamazina, amitraz, doxorubicina Mezzi di contrasto radiografici Antisieri Estratti allergenici Morsi di artropodi: api, vespe, zanzare, bruchi, termiti, granseola, pulci Piante Parassiti intestinali Caldo, freddo Dermografia Aeroallergeni 73

15 Dermatologia 2 - Dermatosi nutrizionali Figura 14A - Eritema perioculare ed alopecia in un cane atopico che presentava un ipersensibilità alimentare. Figura 15A - Eritema addominale e della piega del ginocchio in un Fox Terrier atopico (forma classica di dermatite allergica). Questo fenomeno, che viene descritto anche nell uomo, ha portato la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) a proporre il termine di sindrome di dermatite atopica, per coprire tutti i casi della malattia sostenuti da qualsiasi causa, con o senza un allergia dimostrata. In medicina canina, è stato recentemente suggerito l impiego da parte dell International Task Force on Canine Atopic Dermatitis (ITFCAD) del termine di dermatite simil-atopica per designare i casi di dermatite atopica senza un allergia dimostrabile. Tutte queste variazioni della definizione sono motivo di confusione e controversia. Se si tiene conto dei risultati delle indagini allergologiche, come si fa in medicina umana, è impossibile differenziare una dermatite atopica dovuta agli aeroallergeni da un altra causata da allergeni alimentari (Hillier & Griffin, 2001; Jackson et al, 2005) (Figure 14-16). Figura 14B - Eritema delle superfici del padiglione auricolare che mostra l esistenza di un otite esterna in un Labrador atopico. Figura 14C - Eritema periorale in un cane atopico. Figura 15B - Eritema, papule ed escoriazioni nell inguine di un Bulldog francese che presentava una forma classica di dermatite atopica. Figura 15C - Grave forma di dermatite atopica in un Cairn Terrier: imponente lichenificazione ed iperpigmentazione addominale ed inguinale. Di conseguenza, la diagnosi della condizione può essere basata sui criteri legati all anamnesi ed ai segni clinici paragonabili a quelli proposti in medicina umana (Prélaud et al, 1998) (Tabella 10). Nel 30% circa degli animali atopici, la condizione viene significativamente migliorata da una dieta speciale ipoallergica (elimination diet). Ciò suggerisce che le ipersensibilità alimentari possano essere considerate come fattori principali nell eziologia della dermatite atopica del cane (Chesney, 2001 & 2002). Di conseguenza, quando si effettua il confronto con tutti i segni clinici della dermatite atopica del cane è necessario ipotizzare l esistenza dell ipersensibilità alimentare nei pazienti con le seguenti manifestazioni (Prélaud et al, 2004): - Otite esterna bilaterale - Cheilite bilaterale - Pododermatite bilaterale - Dermatite da Malassezia locale o diffusa - Dermatite eritematosa o lichenificata delle grandi pliche - Iperidrosi. Indipendentemente dal fatto che la forma clinica sia benigna, classica o grave (Tabella 11), è indispensabile ricorrere ad una dieta di eliminazione ipoallergica ed altamente digeribile. Figura 14D - Eritema interdigitale in un cane atopico. Figura 15D - Grave forma di dermatite atopica, con alopecia diffusa, eritema e lesioni da lichenificazione in un Barbone (complicazione di una dermatite da Malassezia) TABELLA 10 - CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DERMATITE ATOPICA DEL CANE Il riscontro di più di tre dei criteri riportati nella lista che segue permette di formulare una diagnosi con una stabilità discriminante dell 80% ed una varianza specifica dell 80%: - Età alla comparsa dei primi segni clinici: fra 6 mesi e 3 anni - Prurito che risponde agli steroidi - Otite esterna bilaterale - Pododermatite eritematosa anteriore - Cheilite bilaterale 74

16 Forma clinica Benigna Classica TABELLA 11 - VARIE FORME CLINICHE DELLA DERMATITE ATOPICA E CONSEGUENZE TERAPEUTICHE Particolarità cliniche Lesioni localizzate (ad es. otite, pododermatite, anite) Prurito moderato Localizzazioni multiple Prurito che impone un trattamento generalizzato Basi terapeutiche comuni - Trattamento completo e continuo contro i parassiti esterni - Acidi grassi essenziali se portano ad un miglioramento - Dieta ipoallergica o altamente digeribile, quando possibile Particolarità terapeutiche Spesso è sufficiente il trattamento locale: emollienti ed antinfiammatori (corticoidi o tacrolimo) - Immunoterapia allergenica precoce - Controllo delle infezioni secondarie - Breve corticoterapia - Ciclosporina A 2 - Dermatosi nutrizionali Dermatologia Grave Localizzazione molto estesa delle lesioni, superinfezioni. Prurito importante. - Importanza del trattamento locale (tosatura e shampoo antisettici ed emollienti) - Trattamenti anti-infettivi di lunga durata - Nella maggior parte dei casi, la terapia con corticosteroidi è controindicata - Immunoterapia allergenica - Ciclosporina A Figura 16A - Otite esterna cronica ricorrente in un Barbone con atopia. Prurito locale o generalizzato L ipersensibilità alimentare si può anche manifestare sotto forma di prurito locale, che nella maggior parte dei casi è bilaterale. Le lesioni generalmente sono rappresentate da eritema associato ad alopecia autoindotta (Figure 17 A-B). Dermatite piotraumatica (dermatite umida; hot spots ) L ipersensibilità alimentare è una delle cause della dermatite piotraumatica ricorrente. Questa ipotesi diagnostica deve tuttavia essere presa in considerazione solo dopo che l infezione sia stata posta sotto controllo (Figura 18) e che siano state eliminate le condizioni più comuni come la rogna demodettica (specialmente in Labrador Retriever e Rottweiler), la dermatite allergica da pulci (FAD, flea allergy dermatitis) e la mancanza di igiene nei cani con un fitto sottopelo. Piodermite superficiale ricorrente L atopia e, meno frequentemente, l allergia alimentare sono la più comune causa secondaria di piodermite superficiale ricorrente. Non esiste alcuna specifica predisposizione di razza o di età. Generalmente, le lesioni (papule, pustole, croste, collaretti epidermici) si osservano dapprima nelle regioni caratterizzate da una particolare predilezione (addome ed area inguinale) (Figure 19 A & B). Poi si possono diffondere a tutto il corpo. La risposta alla terapia con antibiotici è sempre buona, ma non appena questa viene interrotta si hanno rapidamente delle recidive. Figura 16B - Lichenificazione intorno ai capezzoli, una forma minore di dermatite atopica in un Bulldog francese. Figura 17B - Lo stesso cane della figura 17A dopo un mese di alimentazione con una dieta da eliminazione. Figura 17A - Prurito localizzato all estremità degli arti che porta ad alopecia ed eritema in un Collie che presentava ipersensibilità alimentare. Figura 18 - Foruncolosi piotraumatica in un Retriever; si notino le papule ed i foruncoli intorno alla zona di dermatite (hot spot), che risultano visibili solo dopo la tosatura. Figura 19A - Lesioni papulose di piodermite superficiale ricorrente in un Pastore Tedesco. Figura 19B - Lesioni papulose di piodermite superficiale in un Bulldog francese atopico. 75

17 Dermatologia 2 - Dermatosi nutrizionali La diagnosi si basa sull identificazione delle lesioni e sull attuazione di un test citologico per trovare leucociti neutrofili con alcuni segni di fagocitosi di cocci. La diagnosi differenziale è quella di tutte le piodermiti superficiali ricorrenti e comporta come minimo l esclusione di una dermatite da ectoparassiti o da altre cause allergiche (FAD, dermatite atopica). Una volta che siano state escluse tutte le cause di recidiva (Tabella 12), si deve iniziare l alimentazione con una dieta di eliminazione. TABELLA 12 - PRINCIPALI CAUSE DI PIODERMITE RICORRENTE Difetti anatomici - Pieghe cutanee, eccessiva umidità Dermatosi preesistenti - Ectoparassitosi, problemi di cheratinizzzazione, dermatite allergica - Endocrinopatie Cause iatrogene - Terapia con glucocorticoidi - Terapia topica irritante - Terapia antibiotica non adatta o troppo breve Immunodeficienza > Diagnosi La diagnosi dell ipersensibilità alimentare si basa sull eliminazione delle altre cause di prurito (in particolare le infezioni ed i parassiti) e sull inizio dell impiego di una dieta di eliminazione. Si sta cercando di misurare gli specifici dosaggi IgE degli allergeni della dieta per identificare un allergia alimentare o escludere alcuni cibi dalla razione. Attualmente, questo tipo di approccio è totalmente ingiustificato. I pochi studi che sono stati pubblicati dimostrano che i test allergici mancano di affidabilità per questa capacità (Jeffers et al, 1991; Kunkle & Horner, 1992; Hillier, 1994; Ermel et al, 1997; Mueller & Tsohalis, 1998; Jackson & Hammerberg, 2002; Foster et al, 2003; Jackson et al, 2003; Wilhelm & Favrot, 2005). Questo approccio è giustificato soltanto nel caso di una allergia pura immediata, come avviene in medicina umana. Nell uomo, il risultato positivo delle specifiche IgE per arachidi, uova o latte vaccino è un eccellente fattore di previsione in un paziente portato alla visita con reazioni anafilattiche. Per la valutazione della dermatite atopica, il valore di questi test è scarso come in medicina canina (Sampson, 2004). TABELLA 13 - ESEMPI DI INGREDIENTI CHE SI POSSONO UTILIZZARE COME FONTI DI PROTEINE E CARBOIDRATI IN UNA DIETA FATTA IN CASA > Aspetti pratici delle diete di eliminazione Il principio su cui si basa l impiego di una dieta di eliminazione è quello della somministrazione di una dieta contenente proteine che l animale non ha mai ingerito in precedenza. È di importanza vitale che una dieta di questo tipo sia rigorosamente rispettata. La principale limitazione di questa metodica è l osservanza da parte del proprietario. Proteine Cervo Pesce bianco Anatra Pollo Agnello Coniglio Carboidrati Riso Mais Tapioca (manioca) Patate Patate dolci Banane Monitoraggio delle abitudini alimentari Una dieta di eliminazione va prescritta solo dopo un indagine altamente dettagliata e con il chiaro consenso del proprietario. La fase di preparazione della dieta condiziona la sua successiva messa in opera. Non è facile tenere una registrazione degli alimenti ingeriti dal cane, perché le fonti alimentari sono molto varie. Il questionario utilizzato nel corso del colloquio deve essere focalizzato sulla descrizione del cibo stesso e sull identificazione di tutti gli extra e delle potenziali fonti nascoste di consumo di alimenti. Se necessario, si deve chiedere al proprietario di tenere un registro nel quale annotare tutti gli alimenti consumati nell arco di un periodo di due settimane. Bisogna anche tenere conto delle integrazioni dietetiche e dei farmaci che possono contenere dei fattori proteici di appetibilità. 76

18 Scelta del cibo Fonti proteiche L ideale è utilizzare fonti di proteine e carboidrati che il cane non ha mai ingerito in precedenza. Questo è il motivo per cui gli ingredienti utilizzati con maggiore frequenza sono il cervo, l anatra, il coniglio e il pesce bianco (mentre il tonno, che è ricco di istamina, va evitato). Gli idrolisati proteici, che hanno un basso peso molecolare per garantire una bassa immunogenicità ed un elevata digeribilità, possono venire utilizzati indipendentemente dalla fonte (gli idrolisati disponibili sono generalmente estratti da proteine di pollame o di soia). Preparazioni fatte in casa Le preparazioni fatte in casa devono essere basate su un numero limitato di proteine e carboidrati (Tabella 13). Il significato di queste formulazioni è connesso al controllo degli ingredienti crudi. I cani che sono abituati a diete di questo tipo spesso le trovano più appetibili degli alimenti secchi commerciali. L uso delle diete fatte in casa è limitato dalla praticabilità di queste preparazioni, in particolare per i cani di grossa taglia. Sono sempre più rare per i cani da compagnia, perché, anche per un periodo di uno o due mesi, la realizzazione di una dieta fatta in casa può risultare molto difficile. Se la dieta deve essere seguita per più di due mesi o se il cane è un cucciolo, lo squilibrio di queste diete può essere facilmente compensato. Tuttavia, i vincoli supplementari imposti ai proprietari possono diventare fattori limitanti per la buona osservanza della dieta (Tabella 14-15). Alimenti commerciali Esiste un gran numero di alimenti commerciali che riportano in etichetta la dicitura ipoallergico o per la dermatite allergica. Si possono distinguere tre categorie: - Alimenti con proteine che derivano principalmente da fonti selezionate: non possono essere considerati accettabili per una dieta di eliminazione perché le fonti proteiche sono molto diverse. 2 - Dermatosi nutrizionali Dermatologia TABELLA 14 - PRO E CONTRO TEORICI DEGLI ALIMENTI COMMERCIALI E FATTI IN CASA Diete fatte in casa Alimenti commerciali Pro Coinvolgimento del proprietario Assenza di additivi Praticità Equilibrio nutrizionale Controllo delle fonti proteiche Notevole diversità delle fonti proteiche Efficacia Appetibilità Digeribilità (idrolisati) Bassa allergenicità (idrolisati) Appetibilità Contro Preparazione difficile Nessun controllo sulle fonti proteiche Spesso, contenuto proteico troppo elevato Possibile presenza di additivi Necessità di bilanciare la razione per un cucciolo Grande diversità di alimenti disponibili 77

19 Dermatologia 2 - Dermatosi nutrizionali L uso degli idrolisati proteici suscita molte questioni, sia in medicina umana che veterinaria. Solo gli studi di coorte in medicina umana vanno vicino a rispondere a ciascuno di essi. - Un alimento altamente idrolizzato è più efficace di uno tradizionalmente idrolisato? Questo non è stato dimostrato né in medicina veterinaria, né in quella umana (Osborne & Sinn, 2003). - Un idrolisato è più efficace di una dieta fatta in casa per il cane? Non ci sono studi che dimostrino un vantaggio per un qualsiasi tipo di cibo. - È saggio utilizzare un cibo idrolisato in un paziente a rischio dopo la comparsa dei segni clinici? Questo è stato dimostrato solo nei neonati che non possono essere allattati al seno (Osborne & Sinn, 2003). - Alimenti con proteine che derivano esclusivamente da fonti selezionate: questi sono più accettabili. Si tratta dell unica categoria che sia stata sottoposta a studi controllati ed i risultati talvolta sono deludenti (Vroom, 1994; Leistra et al, 2001; Leistra & Willemse, 2002). - Gli alimenti formulati sulla base di idrolisati proteici sono in linea di principio meno allergenici delle preparazioni non idrolisate. Lo scopo degli idrolisati è quello di frazionare le proteine in piccoli peptidi di basso peso molecolare. Quindi, in pratica, queste diete a base idrolisata sono le più adatte per una dieta di eliminazione commerciale (Biourge et al, 2004; Loeffler et al, 2004). L idrolisi riduce il peso molecolare e l antigenicità intrinseca del cibo ed inoltre lo rende più digeribile. Queste due proprietà agiscono sinergicamente per determinare una minore stimolazione del sistema immunitario gastroenterico. Il principale vantaggio degli alimenti commerciali ipoallergici è dato dalla loro facilità di impiego. Tuttavia, ciò non significa che il proprietario debba trascurare i vincoli imposti da questa dieta. La prescrizione di una formulazione commerciale va di pari passo con la messa in guardia contro il possibile consumo di cibo in misura superiore o inferiore alla dieta di base. Trattamenti concomitanti Quando si inizia una dieta di eliminazione può essere necessaria una terapia antibatterica e con steroidi sistemici. La prescrizione di farmaci aromatizzati è da evitare. Se il farmaco deve essere somministrato per os con il cibo, bisogna evitare qualsiasi potenziale fonte di proteine quali burro, formaggio, carne e panna. È preferibile il miele. L efficacia della dieta viene interpretata sei settimane dopo la fine del ciclo di trattamento farmacologico. TABELLA 15 - ESEMPI DI POSSIBILE ASSUNZIONE DI CIBO IN MISURA SUPERIORE O INFERIORE A QUELLA NORMALE DEL CANE Possibili fonti di cibo Giochi Ossa di cuoio Rifiuti Dentifricio Farmaci aromatizzati Bocconcini utilizzati per la somministrazione di farmaci Integratori con vitamine od oligoelementi Cibo offerto da vicini ben intenzionati Cibo di un altro animale Avanzi Feci di cane o di gatto (in casa o fuori) Occasioni speciali Prima colazione Stuzzichini da aperitivo Fine pasto Snack da TV 78

20 Casi speciali Nuclei familiari con più animali Se in famiglia vivono più animali, è necessario evitare l accesso alle ciotole degli altri, oppure alimentare con le dieta di eliminazione tutti i soggetti presenti. Cuccioli Il bilanciamento di una razione fatta in casa per un animale in crescita richiede una particolare considerazione (si vedano gli esempi per le razioni fatte in casa alla fine del capitolo). Cani anziani Nei cani anziani, la relativa brevità del periodo di prova con le diete di eliminazione non dovrebbe comportare alcun problema nei casi in cui si utilizzano alimenti commerciali o una razione fatta in casa bilanciata (si vedano gli esempi di razioni fatte in casa alla fine del capitolo). D altro canto, l impiego di alimenti standard può essere problematico: per esempio, le carni magre come il cervo possono portare ad una perdita di peso. È anche importante non cambiare bruscamente le abitudini del cane. Cani difficili Per i cani difficili, possono essere necessari due o tre giorni per ottenere un normale consumo di cibo. L alimentazione deve iniziare con cibi appetibili, ma dopo 4 settimane si deve passare ad un integrazione di differente natura, da utilizzare per le 4 settimane successive (ad es., il sugo di carne bovina o il pesce). Malattie associate In caso di malattie associate, è preferibile utilizzare un alimento commerciale idrolisato e monitorare strettamente il problema concomitante (ad es., concentrazioni sieriche di fruttosamina dopo 15 giorni di dieta in un cane diabetico). Monitoraggio della dieta Può essere difficile rispettare la dieta, e spesso sono necessarie delle visite per informare e motivare il proprietario. Ciascun membro della famiglia deve conoscere gli alimenti proibiti, che potrebbero influire sull interpretazione della prova (Tabella 15). Sono necessari degli appuntamenti regolari per monitorare l osservanza della dieta. Ciò consente di identificare i potenziali effetti secondari della dieta di eliminazione, come il rifiuto di mangiare o i problemi digestivi. Un digiuno di due giorni è tollerato. In caso di insuccesso, si deve iniziare una nuova dieta. Qualora dovessero comparire dei problemi digestivi, si raccomanda un periodo di transizione graduale dalla dieta precedente, della durata di almeno 4 giorni. A seconda del cibo, si può avere un aumento o una perdita di peso. I proprietari devono essere informati in modo che possano monitorare i peso ed il punteggio di condizione corporea del cane e correggere i quantitativi impiegati in caso di necessità. 2 - Dermatosi nutrizionali Dermatologia Durata della dieta Gli autori concordano nel ritenere che la durata della dieta debba andare da 6-8 settimane a settimane al massimo. Continuare la dieta dopo questo periodo sarebbe inutile se non si è osservato un miglioramento. Hermeline/Doxicat Interpretazione dei risultati L apprezzamento del miglioramento clinico è semplice quando quest ultimo risulta spettacolare, ma è più difficile quando è parziale. Possono risultare molti utili le fotografie ed i metodi di valutazione delle lesioni (CADESI semplificato: Tabella 16) o del prurito (Tabella 17) mediante un punteggio. Se un cucciolo deve seguire una dieta di eliminazione, è importante assicurarsi che la dieta sia formulata in modo appropriato per le speciali esigenze della crescita. 79

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