La Nutrizione Artificiale in Eta Pediatrica.

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1 La Nutrizione Artificiale in Eta Pediatrica. I bambini attraverso il loro ciclo di sviluppo hanno un potenziale di crescita che li rende particolarmente suscettibili alle conseguenze della malnutrizione. Nel feto e nel bambino molto piccolo la malnutrizione intrauterina ed extrauterina possono avere conseguenze che si ripercuotono anche per tutta la vita; per il bambino con una patologia acuta o cronica lo stato nutrizionale inadeguato può avere un effetto negativo sulla durata della ospedalizzazione e sulla risposta alla terapia. La nutrizione artificiale consente di fornire a bambini che non sono in grado di assumere adeguate calorie per via orale, i nutrienti utilizzando la via enterale o quella parenterale con la finalita di mantenere un normale accrescimento, correggere e prevenire uno stato di malnutrizione. Indicazioni della nutrizione artificiale. L utilizzo delle nutrizione artificiale e diffuso per molte ragioni: la malnutrizione e frequente nei bambini ospedalizzati, vi e una associazione tra malnutrizione ed aumentata morbidita e mortalita, i bambini in buone condizioni nutrizionali rispondono piu favorevolmente al trattamento e infine la nutrizione artificiale puo essere attuata con sicurezza nella maggior parte dei bambini. In generale, le finalità della nutrizione artificiale sono: -mantenimento di uno stato eutrofico e correzione o prevenzione di uno stato di malnutrizione, -somministrazione di substrati metabolici (es.m.metaboliche), -somministrazione di nutrienti a scopo terapeutico (es. m.di Crohn). Il supporto nutrizionale artificiale dipende anche dallo stato metabolico del paziente che riflette il corso della malattia ed il preesistente stato nutrizionale. Valutazione dello stato nutrizionale e razionale per l impiego della nutrizione artificiale. Il processo di identificazione del bambino malnutrito inizia con una operazione di screening cliniconutrizionale dal quale emerge l indicazione per una valutazione nutrizionale piu approfondita alla quale consegue la pianificazione di una strategia nutrizionale appropriata. Lo screening nutrizionale, che identifica i bambini a rischio di malnutrizione o quelli malnutriti, deve comprendere la valutazione di peso e le sue variazioni, il rapporto tra peso e altezza, la diagnosi primaria e le patologie associate. La valutazione nutrizionale completa descrive lo stato nutrizionale attuale; questo processo si basa sulle seguenti valutazioni: anamnesi farmacologia,medica e nutrizionale, esame fisico, misure antropometriche e dati di laboratorio; si tratta di un processo dinamico soprattutto nel malato acuto e deve essere ripetuto con una frequenza dettata dall andamento clinico del paziente e dagli interventi chirurgici o farmacologici che possono influenzare direttamente o indirettamente lo stato nutrizionale. La valutazione dello stato nutrizionale e utilizzata per definire lo stato di malnutrizione proteico-calorico che correla con una aumentata morbidita e mortalita del bambino. Si definiscono a rischio nutrizionale le seguenti categorie (1): -neonati di peso molto basso alla nascita oppure neonati di basso peso alla nascita anche in assenza di malattia digestive, cardiache e polmonari; -neonati di peso alla nascita inferiore alle due deviazioni standard al di sotto della media (intorno al 3 percentile) per l età gestazionale sulle curve del peso del feto; -calo ponderale acuto > 10%; -rapporto peso/lunghezza o peso/altezza inferiore al 10 percentile o superiore al 90 percentile; -aumentate richieste metaboliche; -ridotta capacita di deglutire o tollerare i nutrienti somministrati per via orale; -documentato insufficiente introito o tolleranza di nutrienti (maldigestione o malassorbimento);

2 -inadeguato incremento ponderale o significativo rallentamento con allontanamento dal proprio percentile di crescita. La malnutrizione. E uno stato patologico di severità clinica variabile determinato da eccesso, deficienza o sbilanciamento nell apporto dei nutrienti. I fattori responsabili possono essere primari, dipendenti dalla quantità e qualità degli alimenti assunti, o secondari,dipendenti da alterazioni nei fabbisogni, nell utilizzazione o escrezione dei nutrienti. La malnutrizione primitiva in difetto è la più comune causa di morbilità e mortalità nei paesi sottosviluppati dove circa il 40% dei bambini ne è affetto; la malnutrizione secondaria agli effetti di malattie acute e croniche è una condizione frequente in molte patologie, nei bambini ospedalizzati e non. La malnutrizione in eccesso è invece un problema emergente ed in aumento negli ultimi 20 anni. I termini che definiscono la malnutrizione in difetto sono il marasma, il kwashiorkor e più recentemente la malnutrizione proteico-calorica; l obesità è il prototipo della malnutrizione in eccesso. Il marasma si sviluppa dopo una severa deprivazione calorica ed è caratterizzato da calo ponderale e perdita della massa grassa e magra. Si evidenzia con un alterato rapporto peso/altezza e ridotto rapporto altezza /età. Nel bambino con kwashiorkor il ridotto apporto proteico prevale su quello calorico. Il quadro clinico è caratterizzato da edemi diffusi e perdita delle massa magra; il rapporto peso/altezza non è affidabile per la ritenzione idrica che si determina nel compartimento extracellulare. Irritabilità, anoressia ed astenia sono quadri comuni al marasma ed al kwashiorkor. La malnutrizione proteico-calorica è una condizione in cui le caratteristiche del marasma e del kwashiorkor sono presenti. Oltre ad alterazioni dell accrescimento, sono comuni alterazioni digestive, immunologiche (immunità cellulo-mediata, fagocitosi, e cascata del complemento), idroelettrolitiche, di micronutrienti e la sintesi proteica; sono coinvolti anche lo sviluppo cognitivo e comportamentale. Nel bambino con una malattia acuta o cronica questi meccanismi interferiscono negativamente sulla risposta al trattamento medico o chirurgico. La condizione di malnutrizione in eccesso, cioe l obesita, verra trattata nel capitolo xxxyyy. La via di somministrazione in nutrizione artificiale. In nutrizione artificiale, due tecniche permettono di fornire i nutrienti necessari, la via parenterale con l infusione di soluzioni attraverso un catetere venoso e la via enterale con la somministrazione di nutrienti attraverso una sonda nutrizionale. Spesso la nutrizione somministrata per via enterale e quella per via parenterale sono complementari. Queste vie opportunamente utilizzate durante la giornata permettono di poter proseguire anche a domicilio, nella maggior parte dei casi, la nutrizione artificiale. La scelta per un adeguata tecnica nutrizionale coinvolge l identificazione del paziente che può beneficiare di quella tecnica, il calcolo dei fabbisogni di acqua, nutrienti ed elettroliti, la previsione della durata della nutrizione artificiale, la scelta della modalità di somministrazione, la conoscenza delle tecniche. I quesiti cui bisogna rispondere nella scelta della via di somministrazione dei nutrienti riguardano l età del bambino e il suo stato nutrizionale preesistente, la malattia di base, la coesistenza di un processo catabolico in atto, la possibilita di fornire i nutrienti in quantita sufficiente per via enterale e la durata del periodo necessario per poter utilizzare la via enterale. Posta l indicazione alla nutrizione artificiale, va definita quale via di somministrazione utilizzare. L approccio decisionale alla scelte della via enterale o di quella parenterale e rappresentato nella flow-chart della Tabella 1 (2).

3 La Nutrizione Enterale. La nutrizione enterale, intesa come somministrazione diretta a vari livelli del tubo digerente di nutrienti idonei alla situazione clinica del paziente, e una pratica terapeutica scientificamente intesa solo da una ventina di anni. La nutrizione enterale e stata chiaramente identificata come una terapia nutrizionale alternativa o complementare alla nutrizione parenterale e non ad essa competitiva ed avente specifiche indicazioni; si tratta di una terapia che richiede approfondite conoscenze di fisiologia dell alimentazione, della digestione, dell assorbimento, del metabolismo dei substrati e dei fabbisogni dei singoli nutrienti. In tutti i casi in cui sussista una normale funzione digestiva e sia prevedibile la copertura dei fabbisogni, la nutrizione enterale deve esser ritenuta la tecnica di scelta. In generale, i vantaggi, le controindicazioni assolute e relative della nutrizione enterale sono rappresentate nelle tabelle 2,3,4. Le indicazioni. La nutrizione enterale, come la nutrizione parenterale, e utile nei bambini con malattie digestive ed extradigestive. La nutrizione enterale ha differenti funzioni ed indicazioni che spesso si integrano, nutritiva in caso di apporto orale insufficiente con apparato digestivo integro, digestiva in caso di maldigestione e malassorbimento e terapeutico-farmacologica in caso di ipercatabolismo e/o di malattie di organo (tabella 5). Le indicazioni nutrizionali, sono state precisate recentemente (3): la nutrizione enterale e indicata nei bambini i cui fabbisogni di nutrienti e di calorie non sono garantiti dall apporto orale. Secondo l American Academy of Pediatrics, le categorie candidate alla nutrizione enterale sono le seguenti: nati pretermine (<32-34 settimane), nati pretermine/a termine con mancata suzione o sottoposti a ventilazione meccanica, pneumopatie croniche, fibrosi cistica, cardiopatie congenite, malattie digestive, nefropatie, stati ipercatabolici, traumi severi e malattie neurologiche (4). La selezione della via d accesso. La via d accesso al tubo digerente deve essere scelta sulla base dell anatomia e della funzione digestiva, della durata del trattamento, del rischio di aspirazione e della patologia di base. La sede di infusione puo essere intragastrica, duodenale e digiunale. La miscela nutrizionale puo essere somministrata attraverso una sonda naso-gastrica, naso-duodenale o naso-digiunale, oppure attraverso una gastrostomia o una digiunostomia. Ognuna di queste vie di somministrazione ha proprie indicazioni specifiche (tabella 6). L evoluzione delle tecnologie e dei materiali ha portato allo sviluppo di moderne sonde nasoenteriche anche molto sottili e ben tollerate (tabella 7). La sonda naso-enterica e la piu utilizzata perche puo raggiungere lo stomaco, il duodeno e il digiuno, ha una bassa incidenza di complicanze, e relativamente economica e facile da posizionare; puo essere propedeutica a una via d accesso a lungo termine (gastrostomia, digiunostomia) che e indicata se il trattamento supera i 2-3 mesi. La nutrizione con sonda nasogastrica e la tecnica piu applicata. La lunghezza del sondino che deve essere introdotta e pari alla distanza tra naso e ombelico; la conferma della posizione corretta puo essere dimostrata con l ascoltazione in regione epigastrica dell aria l insufflata nel sondino, con la valutazione del ph che deve essere inferiore a 3 e con il controllo radiologico. L introduzione della sonda naso-duodenale o naso-digiunale e piu complessa per la presenza del piloro ed e indicata per patologie esofagee o gastriche; il decubito laterale destro puo essere utile per facilitare il passaggio della sonda attraverso il piloro; il controllo della posizione della punta della sonda e radiologico. Quando la nutrizione enterale deve essere prolungata per piu di 2-3 mesi deve essere considerata la gastrostomia (4,5); nei disturbi gravi di motilita come nella pseudoostruzione intestinale cronica, la gastrostomia ha anche scopo decompressivo. Essa rappresenta l accesso diretto allo stomaco tra

4 la parete anteriore dell antro gastrico e la parete addominale; puo essere realizzata per via chirurgica o per via percutanea (PEG); quest ultima e attualmente la tecnica piu utilizzata. Le controindicazioni alla PEG sono assolute (ostruzione anatomica al passaggio dell endoscopio, dialisi peritoneale) e relative (pregressi interventi chirurgici addominali, visceromegalia, patologia colica). Il sondino naso-digiunale e la digiunostomia vengono utilizzate eccezionalmente in pediatria; sono indicati nelle gravi patologie della motilita (vomito intrattabile, malattie neurologiche severe, gastroparesi, broncopneumopatie croniche). La tecnica di somministrazione. La nutrizione enterale con il sondino naso-gastrico o per via gastrostomica puo essere somministrata in modo intermittente, continuo o ciclico (tabella 8). La modalita intermittente, generalmente attuata con siringa, ha il vantaggio di rispettare maggiormente la fisiologia in quanto la distensione gastrica indotta dal bolo gastrico stimola la digestione; un altro vantaggio e quello di permettere al bambino maggiore libertà; il principale svantaggio di questa tecnica e il rischio di aspirazione. La nutrizione enterale ciclica generalmente viene attuata nel periodo notturno quando l introito spontaneo orale diurno non e sufficiente a coprire i fabbisogni. In caso di ritardato svuotamento gastrico, riduzione della superficie di assorbimento oppure nel caso di necessita di utilizzare soluzioni iperosmolari, si ricorre alla nutrizione enterale a flusso continuo. Nella somministrazione ciclica o continua le soluzioni sono somministrate in contenitori di EVA (rigidi o a sacca con sistema aperto o chiuso), di vetro o di metallo (con sistema chiuso), attraverso una pompa peristaltica/volumetrica che deve rispondere a criteri di sicurezza (sistemi di allarme per volume da infondere, ostruzione, batteria scarica, malfunzionamento). La velocita di infusione della soluzione, il tipo e l osmolarità della soluzione nutritiva sono correlati ai tempi di svuotamento gastrico e devono essere presi in considerazione per evitare complicanze respiratorie o digestive; generalmente sono ben tollerati una velocita di infusione inferiore a 3 kcal/min e una soluzione nutritiva con concentrazione calorica inferiore a 1 Kcal/ml e con osmolarita di 320 mosm/l (6). E opportuno pertanto controllare periodicamente, soprattutto nei bambini con patologia neuro-muscolare, il residuo gastrico e modulare di concerto la velocita di infusione della pompa e la scelta del tipo di soluzione nutrizionale. Il sondino naso-digiunale e la digiunostomia richiedono la somministrazione delle soluzioni in modo continuo con pompa peristaltica/volumetrica. La scelta delle soluzioni nutritive. La scelta della soluzione nutritiva dipende dalle capacità digestive ed assorbitive e dallo stato nutrizionale. Nei prematuri, le formule in commercio, in considerazione della ridotta disponibilità di riserve energetiche e di glicogeno, della limitata capacita gastrica, della ridotta peristalsi intestinale, della diminuita disponibilita di sali biliari ed del ritardato sviluppo enzimatico, hanno peculiarita che le differenziano da quelle del bambino nato a termine: parziale sostituzione del lattosio con oligosaccaridi, maggiore contenuto proteico, parziale sostituzione dei trigliceridi a catena lunga (LCT) con i trigliceridi a catena media (MCT) e adeguate concentrazioni di vitamina E, Ca, P e Fe. Nei neonati e lattanti con normale funzione intestinale, sono indicati il latte materno o i latti formulati; nei bambini piu grandi sono usate le diete costituite da alimenti naturali e le soluzioni polimeriche. Nei bambini con malattie digestive la preparazione di una soluzione nutritiva deve tenere in considerazione l eta, lo stato nutrizionale e la patologia digestiva specifica, in particolare la lunghezza dell intestino, l integrita strutturale della superficie assorbitiva e la capacita digestiva. Tutti i substrati che richiedono l idrolisi (proteine, amidi, acidi grassi a catena lunga) dovrebbero essere esclusi. L assorbimento di aminoacidi e piu rapido sotto forma di piccoli peptidi piuttosto che aminoacidi liberi (7); la digestione e l assorbimento degli idrolisati di lattalbumina e migliore rispetto a quelli di caseina. L attivita disaccaridasica e depressa nelle malattie del piccolo

5 intestino: nella rialimentazione di bambini con grave ed estesa patologia digestiva e opportuno iniziare con il glucosio o con le maltodestrine. I lipidi sotto forma di MCT determinano un minore effetto inibitore sullo svuotamento gastrico, sono idrolizzati piu rapidamente nel tenue rispetto agli LCT da parte della lipasi pancreatica ma in caso di insufficienza pancreatica ed epatica, vengono assorbiti direttamente; le formule che contengono MCT contengono anche LCT che stimolano la secrezione pancreatica e biliare. Questi prodotti possono essere usati incrementando lentamente il volume e la concentrazione, in considerazione del basso carico osmotico, fino ad arrivare a fornire 1 kcal/ml. Nelle patologie con malassorbimento anche l apporto di oligoelementi deve essere modificato aumentando la quota somministrata soprattutto di zinco nel caso di ileostomia o di diarrea cronica severa. Nei bambini con patologie extradigestive, la scelta della soluzione nutritiva appropriata deve essere dettata dalle esigenze nutrizionali e caloriche e dalla malattia di base; nelle patologie metaboliche congenite (es.tirosinemia) sono presenti in commercio diete con composizioni aminoacidiche appropriate; nelle patologie respiratorie croniche sono utilizzati prodotti che consentono di ridurre la produzione di CO2 privilegiando l apporto calorico fornito dai lipidi. Le soluzioni nutritive. Le soluzioni nutritive utilizzate possono essere suddivise in naturali e commerciali (tabella 9). Le soluzioni naturali sono costituite, nel primo anno di vita, da prodotti di derivazione naturale, le formule lattee, e, dopo l anno di vita, da alimenti frullati o omogeneizzati.; l indicazione in questi casi e solo nutrizionale. Le miscele commerciali sono costituite da diete polimeriche, semielementari, elementari, speciali e da integratori modulari. Le diete polimeriche sono complete e bilanciate, cioe contengono tutti i nutrienti e l apporto calorico fornito dai carboidrati e dai lipidi e bilanciato; sono costituite da proteine intere, mentre i carboidrati, ad eccezione del lattosio che puo essere contenuto o escluso, e i lipidi sono gli stessi delle formule semielementari ed elementari. Le diete polimeriche sono indicate in caso di integrita digestiva e possono essere utilizzate anche per lunghi periodi di tempo sia come integrazione calorica sia come dieta esclusiva. Le formule semielementari contengono nutrienti parzialmente idrolizzati e micronutrienti; l apporto proteico e costituito da di-, tri- e oligo-peptidi, quello glucidico e lipidico rispettivamente da oligosaccaridi e miscele di olio di mais e/o MCT; sono indicate in caso di riduzione della superficie assorbitiva o di rialimentazione dalla nutrizione parenterale. Nel primo anno di vita tali prodotti sono rappresentati dalle formule idrolisate e si differenziano tra di loro per il grado di idrolisi delle proteine. Le miscele elementari sono costituite per la componente proteica da aminoacidi mentre per la parte glucidica e lipidica rispecchiano quelle semielementari con l aggiunta di LCT che forniscono gli acidi grassi essenziali; sono indicate nelle gravi sindromi da malassorbimento e nelle allergie severe. Le soluzione nutritive speciali sono rappresentate da prodotti del commercio adeguati a specifiche esigenze: -ipercatabolismo: diete ad alta densita calorica (> 1 Kcal/ml), -insufficienza renale: diete ipoproteiche con aminoacidi essenziali, -aminoacidopatie: diete con ridotto apporto di specifici aminoacidi, -insufficienza epatica: diete con ridotto apporto di aminoacidi aromatici e di elettroliti ed aumentato apporto di aminoacidi ramificati, -insufficienza respiratoria: diete iperlipidiche -stipsi: diete con fibre. Gli integratori modulari sono utilizzati per incrementare il quantitativo di calorie e/o di proteine di una dieta; sono disponibili in polvere mescolabili con altri cibi solidi o liquidi oppure preconfezionati in forma liquida. Tra gli integratori calorici vi sono le maltodestrine, pure o

6 associate a lipidi, e i polimeri di glucosio; essi sono usati in soluzioni relativamente concentrate per la loro bassa osmolarita e possono essere mescolati a formule lattee, cibi e bevande. Gli integratori proteici possono essere costituiti da proteine intere e le miscele di aminoacidi di vario tipo: aminoacidi essenziali, aminoacidi ramificati, miscele con esclusione di uno o piu aminoacidi verso cui il paziente ha intolleranza specifica. La valutazione degli apporti. Come gia detto le soluzioni nutrizionali vengono introdotte sulla base dei fabbisogni di micro- e macro-nutrienti. Nel caso di malattie digestive la nutrizione enterale continua puo essere usata dopo un periodo prolungato di nutrizione parenterale o dopo un breve periodo di nutrizione parenterale periferica; il primo passo del divezzamento dalla nutrizione parenterale consiste nella riduzione dell apporto endovenoso e l aumento dell apporto enterale, valutando la tolleranza digestiva del paziente; successivamente si somministra la nutrizione enterale nel periodo notturno in modo continuo e durante il giorno in modo intermittente. L apporto di sodio e di potassio dovrebbero essere incrementati per compensare le perdite digestive. La tolleranza digestiva si valuta con l incremento ponderale del bambino, il volume e l osmolarita delle urine e del plasma; l apporto di sodio dovrebbe garantire una natriuresi di 2-3 mmol/kg/ die; la tolleranza glucidica viene valutata con il volume fecale, il ph e la presenza delle sostanze riducenti sulle feci. La valutazione della steatorrea è un utile indicatore per la tolleranza al carico lipidico. Le complicanze. Complicanze tecniche. Le complicanze tecniche della nutrizione enterale sono legate piu frequentemente alla mancata osservanza della corretta tecnica di introduzione della sonda nutrizionale, all utilizzo di materiali inappropriati, al malposizionamento o al dislocamento. La perforazione nasale o viscerale (faringe, esofago) e rara ma possibile soprattutto nei prematuri e per l utilizzo di sondini in PVC. L aspirazione dei nutrienti nelle vie respiratorie e la diarrea osmotica con disidratazione anche associata ad alterazioni del omeostasi glucidica (dumping syndrome) sono determinate dalla malposizione o dal dislocamento del sondino naso-gastrico rispettivamente in esofago ed in duodeno o digiuno; in questi casi il controllo radiologico della punta del sondino e obbligatorio. La presenza del sondino-nasogastrico attraverso il cardias facilita il reflusso gastroesofageo per un esofagite secondaria a micro-traumatismi e modificazione del tono dello sfintere esofageo inferiore che e ridotto o assente; la posizione sollevata e le sonde in silicone o poliuretano riducono questo disturbo per il quale e possibile ricorrere, in caso di esofagite o di broncopneumopatia cronica, a terapia medica (ispessenti, antiacidi, procinetici) o chirurgica (funduplicatio sec. Nissen). L emorragia digestiva, la perforazione e l invaginazione sono complicanze descritte con l utilizzo dei sondini in PVC. La stenosi del piloro si instaura durante un prolungato periodo di nutrizione enterale naso/oro-duodenale soprattutto nei prematuri. L ostruzione del sondino, che avviene se la soluzione nutrizionale viene lasciata all interno dello stesso dopo l infusione, puo essere risolta con il lavaggio con acqua o soluzione fisiologica al termine dell infusione. La complicanza tecnica piu frequente della gastrostomia e legata alla comparsa di tessuto di granulazione sulla cute peristomica che si tratta con toccature con nitrato d argento. Complicanze digestive e metaboliche. Nausea, vomito, polmoniti ab ingestis, distensione addominale e diarrea sono frequenti se la velocita di infusione e l osmolarita della soluzione nutritiva non sono adeguate; un incremento lento della velocita di infusione e del volume ed un graduale aumento dell osmolarita permettono di prevenire queste complicanze.

7 Le complicanze metaboliche sono rare e si manifestano soprattutto nei bambini molto malnutriti: il sovraccarico di acqua, le alterazioni dell equilibrio glucidico ed idro-elettrolitico e la sindrome da rialimentazione. L ipoglicemia e l iperglicemia possono essere prevenute se la velocita di infusione e costante e se dopo il periodo notturno di infusione, la velocita viene gradualmente ridotta nell arco di un ora. Infezioni e contaminazione batterica. Le complicanze infettive possono essere legate al tipo di tecnica utilizzata e alla via di somministrazione. Le infezioni delle prime vie respiratorie (faringiti, sinusiti, otiti) sono correlate alla presenza del sondino naso-gastrico soprattutto se questo viene mantenuto in sede per periodi molto prolungati; le bronco-polmoniti da aspirazione sono una complicanza della nutrizione per via gastrica; queste complicanze dovrebbero essere valutate nella pianificazione della scelta del via d accesso nella nutrizione enterale a lungo termine. La contaminazione del tratto digestivo superiore con malassorbimento e una complicanza correlata alla nutrizione transpilorica per la perdita dell effetto anti-batterico del succo gastrico. La contaminazione della soluzione nutritiva, al momento della preparazione o per conservazione a temperatura al di sopra dei 4 C puo causare una sepsi; pertanto attenzione va posta nella manipolazione del sondino, delle sacche e delle soluzioni nutritive. La nutrizione enterale domiciliare. Recenti lavori hanno supportato la possibilita di proseguire la nutrizione enterale a domicilio, NED, in modo efficace (8) con una bassa prevalenza di complicanze (9). Le indicazioni alla nutrizione enterale domiciliare sono: malattie oncologiche, cardiopatie congenite, fibrosi cistica, malattie digestive, nefropatie, m.neurologiche (10). Questi studi hanno dimostrato che la nutrizione enterale domiciliare nel breve termine e efficace nel correggere la malnutrizione e mantenere lo stato nutrizionale durante l insulto nutrizionale (10) e nel promuovere la ripresa dell accrescimento o di mantenere l accrescimento regolare (11). La gestione del bambino in nutrizione enterale richiede l introduzione di un team nutrizionale multidisciplinare che ha i compiti di definire gli obiettivi del trattamento nutrizionale, il tipo di nutienti e la via piu adeguata, di educare i familiari del bambino e di seguire nel tempo regolarmente il bambino per valutare l accrescimento e valutare la tolleranza della nutrizione enterale. La nutrizione enterale a domicilio consente al bambino di ricevere il migliore trattamento riabilitativo in un ambiente piacevole e ridurre gli effetti emozionali negativi dell ospedalizzazione; la nutrizione notturna e preferibile, non interferisce con le attivita e non sopprime l appetito (11).

8 Tabella 1 Algoritmo per le indicazioni alla nutrizione enterale e parenterale. Da: A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. January-February Tabella 2. Nutrizione enterale, vantaggi. Mantenimento dell intergrità anatomo-funzionale Semplicità gestionale Ridotta incidenza di complicanze Riduzione dei costi Tabella 3. Nutrizione enterale, controindicazioni assolute: occlusione o subocclusione intestinale, alterazioni della funzione intestinale tale da non permettere il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale.

9 Tabella 4. Nutrizione enterale, controindicazioni relative: gastroparesi: infusione transpilorica ileo paralitico: permane la funzione assorbente, infondere a bassa velocita per stimolazione della peristalsi resezioni intestinali massive: valutare empiricamente la tollerabilita Tabella 5. Nutrizione enterale, indicazioni. Nutrizionali Digestive Terapeutiche Prematurità Intolleranze alimentari severe M.di Crohn M.meuromuscolari Diarrea protratta M.metaboliche M.nefrologiche Atresia delle vie biliari M.digestive Pancreatite M.cardiache Alterazioni motilita M.immunoematologiche Fistole digestive prossimali M.neoplastiche Divezzamento dalla NP M.metaboliche Intestino corto Traumi severi Ustioni Malformazioni capo e collo Preparazione a trapianti d organo Da: Nutrizione clinica in pediatria. Ed. McGraw-Hill, 2000 Tabella6. Nutrizione enterale: vie d accesso. Vantaggi Svantaggi Naso/oro-gastrica poco costosa dislocamento facile posizionamento flogosi delle vie aeree possibilita di bolo o infusione utilizzo per breve durata (<2 continua mesi) Naso-duodenale/digiunale poco costosa dislocamento disturbi stato di coscienza difficile posizionamento patologia esofago-gastrica flogosi delle vie aeree PEG nutrizione e decompressione malattia da reflusso G-E possibilita di bolo o infusione infezione/granuloma in sedazione stravaso dislocazione aspirazione PEJ in sedazione malattia da reflusso infusione continua vomito incoercibile

10 Tabella 7. Nutrizione enterale: sonde nutrizionali. Calibro: <4 anni 5-6 Fr >4 anni 8-10 Fr Tipo: vantaggi svantaggi PVC rigidita che facilita il posizionamento rischio di perforazione non collassa con l aspirazione durata 24 ore Silicone atraumatico facile risalita durata 6 mesi difficolta di posizionamento diametro interno piccolo alti costi Poliuretano mandrino per aumentare la rigidita fragilita del raccordo con il set durata 3 mesi infusionale Tabella 8. Nutrizione enterale : tecniche di infusione. Modalità/sonda Vantaggi Svantaggi Boli diurni/sng,peg non necessaria pompa peristaltica rigurgiti, vomiti rispetta la fisiologia aspirazione auto-gestione del paziente bloating syndrome rischi infettivi diarrea osmotica Overnight/SNG,PEG introito diurno spontaneo per os diarrea, aspirazione possibilita di sfilare il sondino il giorno Infusione continua/sng, riduzione complicanze maggiori limitazione delle attivita SND, PEG, PEJ ristagno gastrico perdita della motilità oro- assorbimento faringea, non sovraccarico idrico colonizzazione alta colestasi, steatosi epatica Legenda: SNG, sondino naso-gastrico; SND, sondino naso-duodenale; PEG, gastrostomia per via per cutanea; PEJ, digiunostomia per via per cutanea.

11 Tabella 9 Nutrizione enterale: miscele nutrizionali. Scelta del tipo Osmolarita /sede di infusione Composizione ottimale : dipende dalla patologia e dalla sede di infusione : <320mOsm l -1 /in duodeno o digiuno : idrolizzati proteici o aminoacidi di sintesi, apporto lipidico per il 30-50% da MCT, polimeri di glucosio. Tipo caratteristiche vantaggi svantaggi M. naturali miscelazione estemporanea basso costo contaminazione di alimenti naturali buona tolleranza ostruzione della sonda apporto calorico non noto alta osmolarita alterazione enzimatica per lisi delle cellule degli alimenti ossidazione causata dall aria inglobata M.elementari a.a., polimeri di glucosio, bassa osmolarità alto costo LCT, MCT, vitamine, oligo- possibile [ ] elementi assorbimento buona tolleranza M.semielementari peptidi, maltodestrine e/o bassa osmolarita, alto costo amidi, MCT, vitamine, assorbimento oligoelementi stimolo trofico M.polimerica lattoalbumina, caseina, fibre, buona tolleranza alto costo polimeri di glucosio, LCT, Kcal/cc MCT, vitamine, oligoele- isoosmolarita menti sonde piccole specifiche per patologia Bibliografia. 1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Standards for nutrition support physicians. Nutr Clin Pract, 1996;11: ; 2. A.S.P.E.N. Board of Directors.. Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. January-February 2002; suppl. 26(1), 8SA; 3. A.S.P.E.N. Boards of Directors. Indications, types and route of adminstration: Enteral nutrition. JPEN January.February 2002; 26 (1), suppl. 97SA; 4. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook, 4 th edition.aap,elk Grove Village II,1998; 5. Wessel JJ. Feeding methodologies. In Nutritional carefor high-risk newborns. Groh-Wargo S, Thompson M, Cox JH (eds), Precept Press, Chicago, Il 2000: ; 6. Goulet O. Paediatric enteral feeding. International Seminars in Pediatric Gastroenterology and Nutrition. March 1998; 7(1): 1-8; 7. Grimble GK, Rees RG, Keohane PP, et al. Effect of peptide chain lenght on absorption of egg protein hydrolysates in the normal jejunum. Gastroenterology 1987; 92: ; 8. Buchanan E, Holden C, Charlton C. Tube feeding an infant. Clinical Nutrition update 1988;1:7;

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