FARMACI ATTIVI SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

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1 FARMACI ATTIVI SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE 1

2 Tali farmaci agiscono alterando alcune tappe del processo di neurotrasmissione. Possono agire a livello presinaptico,, modificando i processi di produzione, immagazzinamento o catabolismo dei neurotrasmettitori. Possono agire a livello postsinaptico attivando o bloccando i recettori. Il S.N.C. ha un organizzazione più complessa di quella del S.N.A.: - maggior numero di sinapsi - reti di neuroni inibitori - molti neurotrasmettitori 2

3 Eccitatori: NA e ACh neurotrasmettitori Inibitori: GABA e glicina I recettori del S.N.C. sono accoppiati a CANALI IONICI. Il legame del neurotrasmettitore al recettore apre i canali, gli ioni diffondono secondo gradiente di concentrazione provocando DEPOLARIZZAZIONE (vie eccitatorie) o IPERPOLARIZZAZIONE (vie inibitorie) della membrana plasmatica. 3

4 Il mediatore eccitatore lega il recettore, con apertura del canale del Na +, con depolarizzazione e conseguente Potenziale Post-sinaptico Eccitatorio 4

5 Il mediatore inibitorio lega il recettore, con apertura del canale del Cl -, con depolarizzazione e conseguente Potenziale Post-sinaptico Inibitorio 5

6 FARMACI ATTIVI SUL S.N.C. I Farmaci utilizzati nelle malattie neurodegenerative - Farmaci antiparkinsoniani - Farmaci anti Alzheimer II Farmaci ipnotici e ansiolitici III Farmaci antidepressivi IV Farmaci neurolettici V Analgesici oppiacei e antagonisti VI Farmaci antiepilettici VII Anestetici 6

7 I FARMACI USATI NEL MORBO DI PARKINSON Il morbo di Parkinson è una malattia neurologica, degenerativa che colpisce nella maggior parte dei casi persone sopra i 65 anni di età. Sintomi: tremore ritmico degli arti superiori che si riduce con i movimenti volontari, rigidità muscolare, bradicinesia (lentezza nell iniziare e nell eseguire i movimenti volontari), anomalie posturali. Eziologia: Non nota. La malattia è correlata alla riduzione dei livelli di DA a livello striatale 7

8 La malattia è correlata alla riduzione dei livelli di DA a livello striatale. Viene così a ridursi l effetto inibitorio della DA sui neuroni colinergici. 8

9 La terapia ha lo scopo di ripristinare i livelli di DA e/o di ridurre l effetto eccitatorio dei neuroni colinergici, riportando l equilibrio tra DA e ACh. Allo scopo di ripristinare i livelli di DA e/o di ridurre l effetto eccitatorio dei neuroni colinergici, riportando l equilibrio tra DA e ACh, i farmaci utilizzati sono: agenti dopaminergici e antagonisti colinergici 9

10 Per evitare agli effetti collaterali periferici (nausea, vomito, ipotensione) L-DOPA + BENSERAZIDE (Madopar) L-DOPA + CARBIDOPA (Sinemet) ossia si associa L-DOPA ad inibitori della DOPAdecarbossilasi, che non attraversano la 10 BEE

11 AGONISTI DOPAMINERGICI BROMOCRIPTINA: deve il suo effetto antiparkinson (Parlodel) all attivazione dei recettori DA 2. Spesso viene usata insieme alla L-DOPA. Può dare allucinazioni, delirio, nausea, ipotensione ortostatica. Controindicazioni: Da non usare nei cardiopatici, con malattie vascolari periferiche o con ulcera peptica PRAMIPEXOLO e ROPIRINOLO (Mirapexin e Requip): possono essere utilizzati sia nei pazienti mai trattati con L-DOPA che in coloro con Parkinson avanzato. Effetti indesiderati: nausea, allucinazioni, stipsi, ipotensione ortostatica 11

12 INIBITORI ENZIMATICI SELEGILINA (Egibre, Xilopar, Seledat) inibisce selettivamente le MAO B che metabolizza la DA. Quindi fa aumentare i livelli di DA a livello encefalico. Potenzia le azioni della L-DOPA e quindi consente di ridurre le dosi di quest ultima. Effetti indesiderati: può indurre crisi ipotensive, effetti gastrointestinali 12

13 ENTACAPONE E TOLCAPONE (Comtan e Tasmar) bloccano la formazione di 3-O-metildopa che compete con la levodopa nel trasporto nel SNC. Effetti collaterali diarrea, ipotensione, anoressia, disturbi del sonno, colorazione delle urine 13

14 ANTICOLINERGICI ORFENADRINA, TRIESIFENIDILE, BIPERIDENE sono antimuscarinici e quindi un aumento della trasmissione DA. Effetti collaterali stipsi e tachicardia (tipici degli antimuscarinici) ALTRI AMANTIDINA (Mantadan) : è un farmaco antivirale che stimola la sintesi, la liberazione o la ricaptazione di DA nei neuroni della sostanza nera ancora intatti. Ha un effetto meno potente della L-DOPA, ma provoca un miglioramento più rapido con un numero minore di effetti collaterali. Controindicazioni: Da non usare nei cardiopatici, epilettici, nefropatici. Vertigini, sensazione di testa vuota 14

15 FARMACI USATI NEL MORBO DI ALZHEIMER Il morbo di Alzheimer è una demenza progressiva invalidante senile. Prende il nome dal suo scopritore, Alois Alzheimer, psichiatra tedesco. La malattia o morbo di Alzheimer è oggi definito come quel «processo degenerativo che distrugge progressivamente le cellule cerebrali, rendendo a poco a poco l'individuo che ne è affetto incapace di una vita normale». In Italia ne soffrono circa 500 mila persone, nel mondo 18 milioni, con una netta prevalenza di donne 15

16 La demenza di Alzheimer ha tre caratteristiche distintive: -Accumulo di placche senili (accumuli beta-amiloidi) -Grovigli neurofibrillari -Perdita di neuroni corticali, in particolare neuroni colinergici Comparazione del cervello fra un individuo colpito da Alzheimer e un soggetto sano 16

17 Antagonista dei recettori NMDA Inibitori della colinesterasi Poiché nell'alzheimer si ha diminuzione dei livelli di ACh, l'idea è stata quella di ripristinarne i livelli. L'acetilcolina non può essere usata, è troppo instabile e ha un effetto limitato. Gli agonisti colinergici invece avrebbero effetti sistemici e darebbero troppi effetti collaterali. Sono, invece, utilizzati gli inibitori della colinesterasi, l'enzima che metabolizza l'acetilcolina: donezepil, galantamina, rivastigmina e tacrina 17

18 Antagonisti dei recettori NMDA Poiché la sovrastimolazione dei recettori NMDA può portare ad effetti tossici sui neuroni, è stato ipotizzato che questo processo potrebbe contribuire alla degenerazione neuronale evidenziata nell'alzheimer. Pertanto tra i farmaci utilizzati ricordiamo la Memantina 18

19 I recettori NMDA rappresentano uno dei tre tipi di recettori ionotropici glutammatergici; sono così chiamati in base al ligando selettivo: l N-metil-D-aspartato. Sono postsinaptici con una cinetica molto più lenta dei recettori AMPA e KA; sono altamente permeabili al calcio. L influsso di calcio determina l attivazione di secondi messaggeri. Sono state clonate le subunità di questo recettore: NR 1, NR 2A-D e NR 3A-B. La subunità NR 1 è sempre presente in tutti i recettori di tipo NMDA. La particolarità di tale subunità è data dalla sequenza di aminoacidi che delimita la parete del porocanale ove sono presenti dei siti di asparagina che rendono questo recettore altamente permeabile al calcio e conferiscono a questo recettore delle altre proprietà come quella di legare ioni magnesio. Tale peculiarità è utile perché è necessaria una depolarizzazione di membrana che spiazzi gli ioni magnesio dal canale occupato dal calcio. Affinché ci sia la depolarizzazone è necessario che il calcio entri; per far questo, oltre il ligando, il recettore NMDA deve legare la glicina su un sito allosterico. Sono tre, quindi, le situazioni necessarie all attivazione del canale: Legame al recettore del ligando. Legame della glicina al sito allosterico (quindi si ha depolarizzazione per entrata di Ca ++ ). Rimozione degli ioni Mg ++. Gli effetti finali sono di tipo trofico (durante la formazione di contatti sinaptici), di tipo regolatorio della trasmissione sinaptica (nei processi di apprendimento e memorizzazione, potenziamento e depressione sinaptica di lunga durata) ed, infine, di tipo 19 tossico che possono produrre necrosi neuronale.

20 FARMACI ANSIOLITICI E IPNOTICI I farmaci ansiolitici (detti anche tranquillanti minori) sono utilizzati nei casi di ansia grave, cronica e debilitante. Poiché causano anche sedazione possono essere utilizzati come ipnotici. BENZODIAZEPINE (BDZ): si legano a recettori specifici presenti a livello delle aree limbiche, cerebrali e cerebellari, facendo aumentare l affinità del GABA, il neurotrasmettitore inibitorio più importante, al suo recettore 20

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22 Assorbimento: Dopo somministrazione per via orale vengono assorbite molto velocemente Distribuzione: essendo farmaci lipofili, si distribuiscono bene in tutto l organismo: si ritrovano nel liquido cerebro-spinale, nel latte materno e può raggiungere il feto attraverso la placenta. Emivita: in base alla velocità di eliminazione di dividono in: a lunga durata (giorni): CLORDIAZEPOSSIDO DIAZEPAM di durata intermedia (10-20 ore): LORAZEPAM ALPRAZOLAM di breve durata (3-8 ore): OXAZEPAM TRIAZOLAM 22

23 Se somministrate per lunghi periodo danno DIPENDENZA psicologica e fisica. Le BDZ con breve emivita inducono reazioni di astinenza più brusche e gravi rispetto a quelle osservate con farmaci che vengono eliminati lentamente Effetti collaterali: sedazione, sonnolenza, ridotta coordinazione motoria per i movimenti fini, visioni confusa, cefalea, vertigini, nausea, diarrea, gusto amaro in bocca, disturbi cognitivi (amnesia) Controindicazioni: non somministrare in gravidanza: inducono dipendenza fisica anche nel neonato. Potenziano l azione deprimente sul SNC di antiistaminici, ipnotici e alcool. Pericolose in pazienti con alterazioni respiratorie. 23

24 CLORDIAZEPOSSIDO (Librium, Reliberan): utilizzato nelle nevrosi con ansia e tensione DIAZEPAM (Valium, Ansiolin, Noan): utilizzato negli spasmi muscolari (stiramenti) o nella spasticità. Farmaco di scelta per il trattamento delle convulsioni e nel trattamento acuto dell astinenza da alcool ALPRAZOLAM (Xanax, Frontal): utilizzato negli attacchi di panico FLURAZEPAM (Remdue), TEMAZEPAM (Euipnos), TRIAZOLAM (Halcion) utilizzati come ipnotici 24

25 Altri ansiolitici e ipnotici NON BENZODIAZEPINICI: ZOLPIDEM (Niotal, Stilnox): agisce su un sottogruppo di recettori delle BDZ (GABA A ). Non presenta tutti gli effetti collaterali delle BDZ. Non ha proprietà anticonvulsivanti o miorilassanti. BUSPIRONE (Axoren, Buspar): ha proprietà ansiolitiche mediante blocco dei recettori 5HT 1A. Non ha proprietà anticonvulsivanti, non è ipnoinducente, non è miorilassanti non interagisce con alcool, non compromette attività sociali e lavorative, non dà fenomeni di dipendenza. Inizia ad agire solo dopo 1-2 settimane, per cui non è adatto per la sedazione immediata. 25

26 BARBITURICI: un tempo rappresentavano i farmaci di elezione come SEDATIVI e SONNIFERI. Oggi sono sostituiti dalle BDZ poiché inducono tolleranza, dipendenza fisica, sintomi di astinenza, coma a dosi tossiche. Meccanismo d azione: Potenziano l azione del GABA e interferiscono con il trasporto di Na + e K + attraverso le membrane Usi terapeutici: Anestesia: TIOPENTAL (Farmotal) azione breve (30 min); è usato per e.v. per indurre anestesia chirurgica Anticonvulsivanti: FENOBARBITAL azione superiore a 1 g; è usato nel trattamento delle convulsioni nelle epilessie generalizzate e parziali Antiansia: utilizzati come deboli sedativi per alleviare l ansia e la tensione nervosa 26

27 Effetti indesiderati: sonnolenza, torpore mentale e fisico In caso di abuso, la brusca interruzione provoca crisi di astinenza fino alla morte per arresto cardiaco. In caso di AVVELENAMENTO (tentativo di suicidio) si può arrivare alla depressione respiratoria, depressione cardiovascolare shock. Si interviene con respirazione artificiale, lavanda gastrica e emodialisi 27

28 FARMACI ANTIDEPRESSIVI Depressione: E un disturbo affettivo caratterizzato da un alterazione dello stato d animo, dell umore (depressione o mania). Distinguiamo: Psicosi depressiva: E caratterizzata da alternanza di periodi di depressione con sofferenza interiore, intensa tristezza e disperazione, insonnia, anoressia, perdita di interesse e tendenza al suicidio (che si manifesta nel 15% dei casi) e periodi normali anche molti lunghi. Probabile causa: carenza di monoamine (NA, 5-HT, DA) in zone chiave del cervello. 28

29 Psicosi maniaco-depressiva: E caratterizzata da alternanza di periodi di depressione e fasi maniacali caratterizzate da entusiasmo, estrema fiducia in sé, alterazione della capacità di giudizio. Probabile causa: sovrapproduzione di MONOAMINE 29

30 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI (Imipramina) Meccanismo d azione: d sono in grado di inibire la ricaptazione neuronale di NA e/o 5-HT 5 che rimangono più a lungo nello spazio sinaptico inducendo down regulation dei recettori presinaptici che inibiscono la liberazione di 5-HT 5 e NA. Ciò determina una maggiore liberazione di 5-HT e NA a livello di particolari sistemi neuronali interessati al controllo dell affettivit affettività. 30

31 Distribuzione: essendo farmaci lipofili,, si distribuiscono nel SNC, attraversano la placenta e sono presenti nel latte. Metabolismo epatico con Eliminazione renale Effetti collaterali: Prevedibili: - visione confusa, secchezza delle fauci, stipsi ritenzione urinaria dovuti agli effetti antimuscarinici -Ipotensione Da notificare: tachicardia,tremore. Nelle persone anziane si verifica uno stato confusionale, allucinazioni e coma. La dose iniziale deve essere modesta e poi incrementata. 31

32 INIBITORI DELLA RICAPTAZIONE DELLA 5-HT5 (Fluoxetina Prozac; Paroxetina- Sereupin) Inibitori selettivi della 5-HT 5 hanno dimostrato un efficacia confrontabile con quella degli antidepressivi triciclici,, ma minori effetti collaterali. Effetti collaterali da riferire: nausea (assumere con cibo), nervosismo, insonnia (somministrare ipnotici all inizio) Sonnolenza (spostare la somministrazione alla sera) 32

33 INIBITORI DELLE MONOAMINOOSSIDASI (imao;; ANTI-MAO) (Tranilcipromina-Parmodalin, trifluoperazina) Sono indicati nelle depressioni che si presentano con FOBIE di tipo ossessivo e che resistono agli antidepressivi triciclici. Sono bene assorbiti dopo somministrazione per via orale. 33

34 Gli effetti antidepressivi compaiono solo dopo settimane di trattamento Effetti collaterali: ipotensione (istruzioni al paziente), insonnia, agitazione (transitoria- ultima somministrazione prima delle 18), stipsi, ritenzione urinaria, secchezza delle fauci (uso di lassativi, masticare gomme) Impediscono, inoltre, la metabolizzazione della TIRAMINA e altre amine pressorie che liberano adrenalina e NA con conseguenti gravi crisi ipertensive in seguito all ingestione di cibi ricchi in tiramina (formaggi fermentati, carni conservate, legumi, banane, vino rosso). Intossicazione: : insonnia, agitazione psicomotoria, 34 convulsioni, allucinazioni.

35 SALI DI LITIO Sono utilizzati negli stati maniacali, sotto forma di CARBONATO e GLUTAMMATO. Meccanismo d azioned azione: : sconosciuto. Effetti collaterali: : nausea, tremori, affaticamento, acne e reazioni cutanee varie, sonnolenza, mancanza di coordinazione. La dose da somministrare deve essere individualizzata sulla risposta clinica che compare settimane dopo l assunzione per evitare che elevati livelli serici producano tossicità. E necessario evitare al somministrazione a pazienti con compromissione renale, disturbi cardiovascolari, in trattamento con diuretici o con bassi livelli ematici di Na +. In caso di tossicità si ricorre alla dialisi peritoneale. 35

36 FARMACI NEUROLETTICI I farmaci neurolettici, detti anche antischizofrenici, antipsicotici o tranquillanti maggiori, esercitano importanti azioni a livello del SNC. Svolgono azione sedativa che va da un azione ansiolitica alla sedazione nell agitazione psicomotoria; azione antipsicotica che li rende utili nel trattamento delle psicosi schizofreniche, nelle psicosi maniaco-depressive, nelle psicosi tossiche azione disinibente e psicostimolante a basse dosi 36

37 La SCHIZOFRENIA è un tipo di psicosi ossia una malattia mentale causata da disfunzione intrinseca del cervello. E dovuta ad iperattività dopaminergica E caratterizzata da idee deliranti, allucinazioni uditive, disturbi dell idea e della parola. Colpisce spesso durante l adolescenza ed è cronica ed invalidante. 37

38 Meccanismo d azione dei neurolettici: Tutti i neurolettici bloccano i recettori della dopamina a livello centrale e periferico. L efficacia clinica è però legata in particolare alla capacità di bloccare i recettori D2. I neurolettici atipici (clozapina, risperidone, aripiprazolo) bloccano anche i recettori della serotonina con minori effetti collaterali. Molti neurolettici bloccano anche i recettori colinergici, adrenergici e dell istamina, causando una varietà di effetti collaterali non legati all attività anti-da 38

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40 Assorbimento: Tutti i neurolettici vengono assorbiti per via orale Controindicazioni: Non possono essere impiegati in pazienti con morbo di Parkinson, nelle epatopatie gravi, nell insufficienza renale, in casi di ipo- e ipertensione Associazione con alcool e antidepressivi aumentano la sedazione e questi farmaci diminuiscono la prontezza di riflessi 40

41 Effetti collaterali: Sindromi extrapiramidali (ipocinesia, rigidità muscolare, tremore a riposo). Reazioni meno frequenti sono spasmi della muscolatura della lingua (distonia), del viso, del collo. Reazione rara e mortale è la CATATONIA (immobilità tale da poter assumere posizioni innaturali) 41

42 ANALGESICI OPPIACEI E ANTAGONISTI Il termine OPPIACEI è utilizzato per le sostanze di origine naturale o di sintesi con effetti simili a quelli della morfina. Si definiscono OPPIATI le sostanze ottenute dall oppio (morfina e codeina) Gli oppiacei vengono utilizzati per attenuare o sopprimere la percezione del dolore senza causare perdita di coscienza. Deprimono il SNC, il centro del respiro, provocano euforia ed eccitazione determinando tossicodipendenza. Risultano insostituibili nel trattamento del dolore intenso, dolore profondo e viscerale, come quello nei pazienti neoplastici. 42

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44 Meccanismo d azione: interagiscono specificamente con recettori di membrana presenti a livello del SNC, su terminazioni nervose periferiche e a livello del tratto gastrointestinale i cui ligandi endogeni sono le oppiopeptine. Attenuano la percezione del dolore, deprimono il centro del respiro, sono stimolanti per il centro del vomito, inducono miosi e stipsi. Assorbimento: per s.c. ed i.m., attraverso la mucosa nasale (aspirazione di eroina), attraverso il polmone (fumatori d oppio), per via orale ma in dosi maggiori di quelle parenterali. 44

45 MORFINA: è usata per la cura del dolore specie quando è resistente a tutti gli analgesici. Esiste in fiale ed in compresse. Per via e.v. si consiglia una somministrazione lenta, diluita con 4-5 ml di fisiologica e con il paziente sdraiato. METADONE: ha effetti sovrapponibili alla morfina. E efficace anche per os poiché sopprime la sindrome di astinenza da oppioidi. In associazione con alcool e psicofarmaci può dare effetti indesiderabili. Non va somministrato durante la gravidanza poiché i suoi effetti sul feto non sono antagonizzabili 45

46 CODEINA: è un alcaloide dell oppio usato come antitosse, è 5 volte meno tossico della morfina. Si usa in compresse o sciroppo. In associazione con ac. acetilsalicilico o paracetamolo è usato nel trattamento di dolori cronici BUPRENORFINA: oppiaceo semisintetico, agonista parziale per i recettori oppioidi. Ha proprietà analgesiche con durata di 6-8 hr. Può essere somministrato per via parenterale o in compresse sublinguali, è eliminata per via renale o attraverso la bile con le feci. Può indurre sedazione e sonnolenza, depressione respiratoria, nausea, vomito, vertigini, secchezza delle fauci, stipsi. 46

47 ANTAGONISTI 47

48 NALOXONE: antagonista puro per i recettori oppioidi, di tipo competitivo. Annulla l azione dell agonista per 1-4 h; in un soggetto dipendente da oppioidi determina entro pochi minuti una sindrome da astinenza della durata di 1-4 hr. Reverte il coma da eroina: mg i.m. sono in grado di migliorare la ventilazione polmonare in 1-2- min e salvare la vita. 48

49 FARMACI ANTIEPILETTICI L epilessia primaria, ossia non legata ad evidenti traumi o neoplasie, è un disordine cronico del SNC causata da improvvisa, eccessiva e disordinata scarica di neuroni cerebrali a livello di una area specifica detta FOCUS PRIMARIO. Crisi epilettica insorgenza improvvisa e transitoria di fenomeni anormali motori, sensitivi, psichici, autonomici accompagnati ad alterazioni sensibili di EEG di superficie. 49

50 Crisi visive, olfattive, uditive, o viscerali associate a gesti ripetuti meccanicamente, mutamenti di umore, allucinazioni, con durata di 1 o 2 min Vere e proprie convulsioni, con contrazioni massimali di tutta la muscolatura corporea (irrigidimento), con improvvisa perdita di coscienza, cui segue una fase clonica con scosse muscolari e quindi rilassamento muscolare con sopore. Le assenze sono caratterizzate da perdita di coscienza per pochi secondi che si ripetono nel corso della giornata. Tipica tra 3-5 aa. 50

51 I farmaci antiepilettici si propongono di sopprimere le crisi ridurre la frequenza o di modificare l intensità 51

52 IDANTOINICI: Sono indicati nelle epilessie generalizzate e parziali. Il più utilizzato è la FENITOINA. Inibisce l attività elettrica epilettogena, stabilizzando tutte le membrane eccitabili: ciò si realizza mediante blocco dei canali del Na + e del Ca ++. Assorbimento: lento per via orale, ma poi alte concentrazioni a livello dell SNC; durante la crisi è somministrato e.v. Metabolismo: a livello epatico. E un induttore enzimatico Emivita: 24 hr a base dosi Tossicità: si può verificare dopo somministrazione e.v. in seguito ad iniezioni troppo rapide o di farmaco non ben diluito con conseguenti aritmie cardiache, ipotensione e collasso. Effetti collaterali: disturbi della vista, vertigini, disturbi gastroenterici ed ematologici, epatite. Iperplasia gengivale,interferenza con le attività 52 intellettuali. Bisogna evitare l associazione con alcool.

53 CARBAMAZEPINA (Tegretol): Riduce la propagazione delle scariche mediante blocco dei canali del Na + inibendo i potenziali d azione. Indicata nelle epilessie PARZIALI, ma usata anche negli attacchi tonico-clonici e per la nevralgia del trigemino. Assorbimento: lento per via orale, ma poi alte concentrazioni a livello dell SNC; Metabolismo: a livello epatico. E un induttore enzimatico Effetti collaterali: all inizio del trattamento si osserva sedazione, sonnolenza vertigini, visione confusa, poi si sviluppa tolleranza. Deve essere conservata in un luogo privo di umidità altrimenti perde il 50% di attività con conseguente scarsa efficacia e potenza. 53

54 BARBITURICI: il FENOBARBITAL aumenta la soglia convulsiva e inibisce la propagazione delle scariche nel tessuto nervoso non ancora interessato legandosi a livello dei recettori per il GABA. Indicata nelle epilessie GENERALIZZATE e PARZIALI Assorbimento: buono per via orale. Metabolismo: a livello epatico. E un induttore enzimatico Effetti collaterali: sedazione, perdita della concentrazione allergie Inducono dipendenza fisica e la loro assunzione non va interrotta bruscamente per evitare sindromi di astinenza. 54

55 ACIDO VALPROICO (Depakin): Indicato nelle epilessie GENERALIZZATE. Assorbimento: buono per via orale. Metabolismo: a livello epatico. Effetti collaterali: epatotossicità e pancreatiti i più gravi. Vomito, diarrea, anoressia, disturbi psichici i più frequenti ETOSUCCIMIDE: Farmaco di prima scelta nelle ASSENZE Assorbimento: buono per via orale e alte conc. nel SNC. Metabolismo: a livello epatico ed eliminazione renale. Effetti collaterali: di natura neurologica (emicrania, depressione), gastroenterica, ematologica. 55

56 BENZODIAZEPINE (DIAZEPAM): Si utilizzano nelle epilessie quando si deve attuare una terapia d urgenza. Inducono sedazione e miorilassamento. Somministrazione bambini per via e.v o per microclismi nei Effetti collaterali: alterazioni comportamentali nei bambini con aggressività, irritabilità, variazioni dell appetito. 56

57 ANESTETICI ANESTETICI GENERALI L anestesia generale è essenziale per la pratica chirurgica perché rende i pazienti analgesici, amnesici e privi di coscienza causando rilassamento muscolare e soppressione dei riflessi. L anestesia generale viene raggiunta attraverso la somministrazione di anestetici generali ma solo dopo la somministrazione di farmaci medicazione preanestetica 57

58 ANESTETICI GENERALI ENDOVENOSI Assicurano un induzione rapidissima dell anestesia che viene poi mantenuta con anestetici inalatori. BARBITURICI - TIOPENTALE SODICO (Farmotal): provocano perdita della coscienza in un tempo inferiore al minuto, tempo necessario per giungere al SNC. Risveglio dopo 30. Viene usato per interventi la cui durata non superi i 5 min (endoscopia) oppure per indurre l anestesia che verrà poi mantenuta con altri anestetici. Non ha effetti analgesici. 58

59 OPPIACEI - FENTANIL: rapido inizio ma breve durata d azione (15-30 min). Causa depressione respiratoria, con il vantaggio di un minimo interessamento dell apparato circolatorio, utili nei soggetti anziani e nei debilitati. Induce nausea e vomito nel periodo postoperatorio. NEUROLETTICI - DROPERIDOLO: usato in associazione con fentanil, induce la NEUROLEPTOANALGESIA. Ha proprietà sedative, antiemetiche e anticonvulsivanti. 59

60 La neuroleptoanalgesia prevede l'utilizzo di 2 classi di farmaci: un neurolettico (droperidolo) ed un oppioide (solitamente fentanile). Si può assicurare così una buona analgesia, riducendo sì la vigilanza ed il contatto con l'ambiente circostante (sedazione), ma non abolendo lo stato di coscienza. L'aggiunta del protossido d'azoto, somministrato a percentuali nell'inspirato ipnotiche, produrrà una completa perdita della coscienza; dovremmo parlare quindi di neuroleptoanestesia. KETAMINA: induce uno stato di dissociazione in cui il paziente sembra essere sveglio, ma è incosciente e non avverte dolore. Mantiene i riflessi faringei e laringei. Può indurre incubi postoperatori e viene usata nei piccoli interventi pediatrici di breve durata. 60

61 ANESTETICI INALATORI Sono il cardine dell anestesia e sono utilizzati per mantenere l anestesia dopo l induzione mediante anestetici E.V. Sono sostanze estremamente liposolubili che attraversano rapidamente la BEE penetrando nel SNC giungono rapidamente anche al fegato e più lentamente si distribuiscono e accumulano nel tessuto adiposo. 61

62 ALOTANO, ENFLURANO, METOSSIFLURANO sono anestetici liquidi a T ambiente di cui vengono utilizzati i vapori. Gli anestetici liquidi non sono esplosivi né infiammabili e si somministrano con O 2 o in miscele con O 2 e N 2 O. Sono eliminati per via inalatoria alla sospensione della somministrazione Sono metabolizzati a livello epatico 62

63 N 2 O (PROTOSSIDO D AZOTO) è un gas ed è impiegato come tale. Viene somministrato al 70% in miscela con O 2 al 30%. Non irrita e possiede proprietà analgesiche dovute ad una mediazione dei neurotrasmettitori oppioidi. E usato solo per piccoli interventi come le estrazioni dentarie perché molto debole; è invece utilizzato in associazione con anestetici più potenti in tutte le branche della chirurgia. Reazioni avverse: provoca nausea e vomito nel periodo post-operatorio. 63

64 ANESTETICI LOCALI Bloccano la conduzione dell impulso elettrico (potenziale d azione) nelle fibre nervose in modo reversibile, provocando una temporanea paralisi della trasmissione nervosa. Meccanismo d azione: bloccano i canali del Na +, il cui flusso è responsabile dell attività elettrica; aboliscono la sensibilità di una parte LIMITATA del corpo. Non provocano perdita di coscienza. 64

65 In base all entità dell intervento e all estensione delle zone interessate si possono ottenere: ANESTESIA DI SUPERFICIE: applicando l anestetico sulla cute o sulle mucose sotto forma di soluzione, gel o pomate. LIDOCAINA CLORIDRATO anestetico locale utilizzato sotto forma di pomata. Ha un azione di circa mezz ora. Ha un assorbimento lento o scarso e non ha effetti irritanti. Gli anestetici locali possono anche essere iniettati, in tal caso possono essere assorbiti ed entrano in circolo. Le tecniche di anestesia locale per iniezione sono diverse: - per infiltrazione -di blocco zonale - spinale 65 - epidurale

66 Anestesia Per Infiltrazione: Si ottiene praticando una serie di iniezioni di anestetico in vari punti della zona in cui si vuole intervenire. Si utilizzano: LIDOCAINA e MEPIVACAINA con lunga durata d azione (1-2 h) Anestesia Di Blocco -Zonale: Si ottiene quando si porta l anestetico su un tronco nervoso interrompendo la trasmissione attorno alla zona che deve essere anestetizzata -Paravertebrale quando si inietta l anestetico vicino a singoli nervi periferici o plessi nervosi, provocando anestesia in zone più vaste. Si utilizzano:procaina con durata di ; LIDOCAINA con durata 1-2 hr; BUPIVACAINA con durata di 6-7 hr. 66

67 Anestesia Spinale: Si ottiene praticando un iniezione tra la 2a e la 4a vertebra lombare, nello spazio subaracnoideo. Si determina così l anestesia di un vasto territorio. Si utilizza per interventi che interessano il basso addome, il perineo e le estremità. Può provocare ipotensione ed è incerto il livello di anestesia raggiunto. Anestesia Epidurale: Si ottiene praticando un iniezione nello spazio peridurale esterno alla dura madre e provocando il blocco dei nervi spinali che lo attraversano, bloccando l impulso nervoso e quindi dolorifico dalla periferia al midollo spinale. 67

68 EFFETTI COLLATERALI il più grave è dato dall inibizione del farmaco sulla velocità di conduzione e sulla forza di contrazione cardiaca che può provocare un collasso cardiocircolatorio. Posso anche avere azione stimolante sul SNC con tremori, agitazione. Possono provocare reazioni allergiche in individui ipersensibili ASSOCIAZIONI con adrenalina (epinefrina) o con un altro vasocostrittore in modo da ritardare l assorbimento e prolungare la durata dell anestesia, diminuendo la quantità di anestetico che passa in circolo e le probabilità di reazioni indesiderate. 68

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