La prostatite è una condizione patologica invalidante

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1 4 crediti ECM scadenza con il patrocinio di edizione di L a r i v i s t a p e r l a g g i o r n a m e n t o c o n t i n u o d e l f a r m a c i s t a In caso di mancato recapito inviare a CMP VERONA per restituzione mittente previo pagamento resi. Corso 5 GRAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE Integratori alimentari in ambito sportivo: evidenze disponibili e ruolo del famacista Revisione scientifica: Dr. Massimo Locatelli Responsabile Area Grande Automazione Diagnostica e Ricerca Ospedale San Raffaele Partner dell'unione Ciclistica Internazionale Autori: Dr. Brian Gosa, PharmD Farmacista clinico/membro dello staff farmacisti Vaughan Regional Medical Center Selma, Alabama, USA Dr. Paul D. Walker, PharmD, BCPS Assistente di pratica farmaceutica Auburn University, Harrison School of Pharmacy Assistente di medicina interna University of Alabama School of Medicine Tuscaloosa, USA Il consumo di sostanze atte a migliorare la performance sportiva è notevolmente cresciuto nel corso degli ultimi anni. Nello sport professionistico l'uso di farmaci quali, ed esempio, gli steroidi anabolizzanti e il DHEA (deidroepiandrosterone) al fine di potenziare la performance sportiva è rigorosasegue a pag. 2 Corso 6 Prostatite: una revisione della gestione clinica Revisione scientifica: Prof. Luca Carmignani, Direttore della Divisione Universitaria di Urologia del Policlinico IRCCS San Donato, Milano. Autori: Dr. Helen J. Koulis, PharmD Farmacista clinico Jesse Brown VA Healthcare System, Chicago, USA Dr. Hong T. Lam, PharmD Farmacista clinico Jesse Brown VA Healthcare System, Chicago, USA La prostatite è una condizione patologica invalidante cui fanno capo svariate sindromi cliniche. Estremamente diffusa, affligge dal 10 al 14% della popolazione maschile mondiale, senza distinzioni di età e appartenenza etnica 1, e si colloca al primo posto tra i motivi che inducono ad una visita dall'urologo per i soggetti al di sotsegue a pag. 17 Patrick Hermans EIservier, Inc.-Netterimages.com Istologia. Leucociti polimorfonucleati infiltrano gli acini prostatici e il tessuto interstiziale. Vescica Prostatite acuta Prostatite cronica Istologia. È presente un infiltrato misto di linfociti e neutrofili e gli acini prostatici sono separati da un aumento di tessuto fibroso. Prostata Ascesso prostatico. Le frecce mostrano le possibili vie di diffusione dell infezione al di fuori della prostata. Figura 1 Immagine di muscolatura femminile. Figura 1 Prostatiti: morfologia e quadri istologici. COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi Prof. Ubaldo Conte Prof. Umberto Maria Marinari ANNO 5 NUMERO 3 BIMESTRALE MAGGIO/GIUGNO 2008

2 OBIETTIVI: al termine di questa monografia di aggiornamento il farmacista dovrebbe essere in grado di: elencare gli integratori alimentari più comunemente utilizzati per il miglioramento della performance sportiva; indicare a quali dosaggi i vari integratori alimentari vengono comunemente utilizzati per il miglioramento della performance sportiva; illustrare i potenziali benefici connessi al consumo di integratori per aumentare la performance sportiva; illustrare i potenziali effetti avversi derivanti dall'assunzione di integratori alimentari al fine di migliorare la performance sportiva. SCOPO DELL ATTIVITÀ: fornire al farmacista informazioni utili a consentirgli di assistere e consigliare il cliente nell'uso di integratori alimentari al fine di migliorare la performance sportiva. Keywords Performance atletica, commissione per la vigilanza ed il controllo sul doping, integratori sportivi efficacia, integratori sportivi effetti indesiderati. Key Point Per proprietà ergogene, ci si riferisce a sostanze o trattamenti utilizzati nel tentativo di migliorare le funzioni fisiologiche, psicologiche o biomeccaniche importanti per lo sport. mente vietato e sanzionato. Forse proprio per il controllo ed il tentativo di contrastare l'uso e la diffusione di farmaci esercitato dal Ministero della Salute, attraverso la Commissione per la vigilanza ed il controllo sul doping, e dalle associazioni sportive deputate, tra cui il Comitato Olimpico Nazionale Italiano (CONI), ha spinto verso l'utilizzo di integratori alimentari con presunte proprietà ergogene (vedi Tabella 2 di pag. 6). Per proprietà ergogene, ci si riferisce a sostanze o trattamenti utilizzati nel tentativo di migliorare le funzioni fisiologiche, psicologiche o biomeccaniche importanti per lo sport. Di integratori alimentari mirati a potenziare la performance sportiva se ne trovano in commercio ormai a centinaia, in vendita in farmacia, nella grande distribuzione, nei negozi specializzati e nelle palestre. Nel 2004, secondo la rivista Nutrition Business 2 Journal, gli statunitensi hanno speso 1,9 miliardi di dollari in integratori per lo sport 1. In Italia ben l'83,5% di tutti gli integratori alimentari sono venduti in farmacia (dati IRI Infoscan 2004). La maggior parte degli integratori alimentari utilizzati in ambito sportivo promette di migliorare la resistenza, aumentare la forza, promuovere la crescita muscolare e bruciare più rapidamente i grassi. In Italia l'utilizzo di integratori alimentari destinati all'utilizzo in ambito sportivo è regolato da apposita normativa [Circolare 8 del 7 giugno G.U. n.135 dell' : Linee guida sugli alimenti adattati ad un intenso sforzo muscolare soprattutto per gli sportivi (vedi Box 1)]. Questa circolare ribadisce che, in attesa di sviluppi normativi che portino ad un inquadramento autonomo degli integratori alimentari e degli alimenti arricchiti, essi ricadono nell'art.7 del DL 111/92, che ne disciplina la commercializzazione. I prodotti di cui al DL 111/92, si distinguono dagli alimenti di consumo corrente per la loro particolare composizione o per il particolare processo di fabbricazione e devono rispondere alle esigenze nutrizionali particolari di persone, il cui processo di assimilazione o il cui metabolismo è perturbato, o che si trovano in condizioni fisiologiche particolari, quali lattanti o bambini nella prima infanzia in buona salute. Nel decreto sono precisate le indicazioni sia che devono o che non devono comparire in etichetta; in particolare l'attribuzione di proprietà atte a prevenire, curare o guarire malattie. L'allegato 1 identifica i gruppi di prodotti per i quali sono previste disposizioni particolari oggetto di specifici decreti ministeriali (vedi Tabella 1 di pag. 3). Pur esistendo una normativa che regoli l'immissione in commercio, dosaggio e composizione degli ingredienti, l'etichettatura e vari altri aspetti degli integratori con proprietà ergogene, ovvero di miglioramento della performance atletica, la maggior parte di tali integratori, ad eccezione di pochi specificamente sottoposti a studio, mancano di dati scientifici sia a conferma della loro efficacia che di informazione per quanto riguarda eventuali effetti indesiderati o interazioni con farmaci o alimenti. La crescente richiesta da parte del pubblico, d'altro canto, ha costretto i professionisti della salute, a tutti i livelli, ad acquisire maggiori informazioni in materia di integratori alimentari. Considerando la mancanza di dati riguardo all'efficacia e alla sicurezza di detti prodotti, è essenziale che il farmacista sia pronto a rispondere alle doman-

3 Tabella 1 - Prodotti per i quali sono previste disposizioni particolari (Allegato 1 al DL 111/92) Formule per lattanti Formule di proseguimento ed altri alimenti per lo svezzamento Altri alimenti per la prima infanzia Alimenti con valore energetico scarso o ridotto destinati al controllo del peso Alimenti destinati a fini medici speciali Alimenti con scarso tenore di sodio compresi i sali dietetici, iposodici, asodici Alimenti senza glutine Alimenti adattati ad un intenso sforzo muscolare soprattutto per gli sportivi Alimenti destinati ad individui affetti da turbe del metabolismo glucidico (diabete) de più disparate poste dal consumatore. La presente monografia di aggiornamento passa in rassegna alcuni dei prodotti ergogeni più diffusi in commercio, illustrandone meccanismo d'azione, esito degli studi cui sono stati sottoposti ed effetti collaterali noti. Creatina Keywords Creatina, creatina endogena, creatina fonti alimentari, adenosina trifosfato, ATP, adenosina difosfato, ADP. Key Point La forma fosforilata della creatina costituisce il substrato di base per la conversione dell'adenosina difosfato (ADP) in adenosina trifosfato (ATP), necessaria alla contrazione muscolare. Identificata nel 1835 da un ricercatore francese come uno dei costituenti della carne, la creatina prese a imporsi come integratore ergogeno in seguito alle voci secondo cui ne avrebbero fatto uso (con evidente successo) gli scattisti britannici vincitori dell'oro olimpico 2. In seguito numerosi altri professionisti dello sport dichiararono di fare uso di integratori a base di creatina. Oltre ad essere presente nell'organismo umano in forma endogena, la creatina viene assunta attraverso l'alimentazione, essendo contenuta in carne, pesce, altri prodotti animali e anche in alcuni vegetali. La creatina endogena viene prodotta a partire da glicina, arginina e metionina dai reni, dal fegato e dal pancreas. Dopo la sintesi, il 95% della creatina viene immagazzinata nei muscoli scheletrici, mentre il restante 5% viene distribuita tra cuore, cervello e testicoli. Della creatina stoccata nei muscoli scheletrici, il 40% è in forma libera e il 60% in forma fosforilata. La forma fosforilata della creatina costituisce il substrato di base per la conversione dell'adenosina difosfato (ADP) in 3 adenosina trifosfato (ATP), necessaria alla contrazione muscolare. È proprio sul coinvolgimento della creatina nella contrazione muscolare che si fonda la convinzione secondo cui assumendo una quantità maggiore di tale sostanza, si innalzerebbe la soglia di affaticamento dei muscoli, migliorandone la performance. Nonostante i numerosi studi cui è stata sottoposta, permangono ancora dubbi riguardo all'efficacia ergogena della creatina, anche perché in molti di questi studi sono state messe in dubbio metodologia e obiettività, il che rende quanto mai difficile giungere a conclusioni univoche sull'utilità della creatina per il potenziamento della performance atletica. Alcune ricerche hanno, tuttavia, registrato un effettivo miglioramento della prestazione sportiva in connessione con l'integrazione di creatina. Izquierdo e collaboratori hanno osservato un aumento di potenza nella parte inferiore del corpo e nella forza muscolare durante gli esercizi ad alta energia, nonché la capacità di eseguire un numero maggiore di ripetizioni del medesimo esercizio, dopo 5 giorni di integrazione di creatina (20 g/die) 3. Vandenberghe e collaboratori, dal canto loro, hanno dimostrato che 10 settimane di training associato all'assunzione di creatina (5 g 4 volte al giorno per 4 giorni seguiti da 2,5 g 2 volte al giorno per 10 settimane) determina un aumento della massa muscolare massima e della resistenza nell'eseguire esercizi intermittenti ad alta intensità nei soggetti di sesso femminile 4. Il gruppo di Izquierdo ha valutato la creatina in un gruppo di giocatori di pallamano, mentre quello di Vandenberghe ha preso in considerazione donne con uno stile di vita sedentario, ma in entrambi i casi il ristretto numero di partecipanti non consente di estendere i risultati ottenuti a una fascia di popolazione più ampia. La specificità dei due trial rende, inoltre, difficile proiettare la capacità ergogena della creatina sulle categorie che ne farebbero più probabilmente uso, quali giocatori di pallacanestro,

4 BOX 1 - LINEE GUIDA SUGLI ALIMENTI ADATTATI AD UN INTENSO SFORZO MUSCOLARE SOPRATTUTTO PER GLI SPORTIVI CIRCOLARE 7 giugno 1999, n.8 (da Gazzetta Ufficiale n. 135 del ) Allegato 1 LINEE GUIDA SUGLI ALIMENTI ADATTATI AD UN INTENSO SFORZO MUSCOLARE SOPRATTUTTO PER GLI SPORTIVI. Tutti gli alimenti adattati ad un intenso sforzo muscolare soprattutto per gli sportivi devono essere formulati in modo confacente alle esigenze nutrizionali per il tipo di attività svolta, ed assicurare un'ottimale biodisponibilità dei nutrienti apportati. Gli alimenti adattati ad un intenso sforzo muscolare soprattutto per gli sportivi sono collocabili nelle seguenti categorie: a) prodotti finalizzati ad una integrazione energetica; b) prodotti con minerali destinati a reintegrare le perdite idrosaline causate dalla sudorazione conseguente alla attività muscolare svolta; c) prodotti finalizzati all'integrazione di proteine; d) prodotti finalizzati all'integrazione di aminoacidi e derivati; e) altri prodotti con valenza nutrizionale, adattati ad un intenso sforzo muscolare; f) combinazione dei suddetti prodotti. L'etichettatura deve riportare le specifiche modalità d'uso, con particolare riferimento alle dosi/porzioni consigliate, nonché le avvertenze, ove previste. In linea generale, l'uso di tali prodotti è sconsigliato in gravidanza ed in età pediatrica. A) Prodotti finalizzati ad una integrazione energetica Sono a base di carboidrati a vario grado di polimerizzazione. Devono essere integrati con vitamine del gruppo B (B1-B2-B6-PP) e vitamina C ed, eventualmente, con altri nutrienti ad azione antiossidante. Se sono presenti lipidi in quantità significativa e con finalità energetica, qualora contenenti polinsaturi, è obbligatoria l'integrazione con vitamina E (0,4 mg/g di acidi grassi polinsaturi). L'apporto energetico non deve essere inferiore a 200 Kcal per porzione, salvo prodotti destinati a situazioni particolari (es. razioni di attesa). Il numero delle porzioni consigliate deve essere correlato alla durata della prestazione ed all'entità dello sforzo. L'apporto di vitamine deve essere tale da fornire per porzione una quantità delle medesime non inferiore al 30% dei livelli di assunzione giornalieri raccomandati. B) Prodotti con minerali destinati a reintegrare le perdite idrosaline causate dalla sudorazione conseguente all'attività muscolare svolta. Contengono elettroliti per reintegrare le perdite idrosaline causate dalla sudorazione conseguente all'attività muscolare svolta. Le basi caloriche devono essere costituite da carboidrati semplici e/o maltodestrine. La concentrazione nel prodotto pronto per l'uso deve essere compresa tra il 2-6%, in funzione della destinazione d'uso. L'integrazione con vitamina C ed eventualmente con altri nutrienti è facoltativa. La concentrazione degli elettroliti, nella forma pronta per l'uso, deve essere: Ione Non più di meq/l Corrispondenti a mg/l Sodio 45 meq/l 105 mg/l Cloro 36 meq/l 1278 mg/l Potassio 7,5 meq/l 292 mg/l Magnesio 4,1 meq/l ** 50 mg/l **La presenza del magnesio è auspicabile. C) Prodotti finalizzati ad una integrazione di proteine. L'indice chimico delle proteine utilizzate deve essere pari almeno all'80% di quello della proteina di riferimento FAO*/OMS**. Le calorie fornite dalla quota proteica devono essere dominanti rispetto alle calorie totali fornite dal prodotto. Deve essere presente la vitamina B6 in quantità non inferiore a 0,02 mg/g di proteine. AVVERTENZE DA RIPORTARE IN ETICHETTA L'apporto totale di proteine (dieta più integratore) non deve essere superiore a 1,5 g/die/kg peso corporeo. In caso di uso prolungato (oltre le 6-8 settimane) è necessario il parere del medico. Il prodotto è controindicato nei casi di patologia renale, epatica, in gravidanza e al di sotto dei 12 anni. D) Prodotti finalizzati all'integrazione di aminoacidi e derivati. 1. Aminoacidi ramificati. La quantità di assunzione giornaliera non deve essere, di norma, superiore a 5 g (come somma dei tre ramifi- 4

5 cati). È preferibile il rapporto 2:1:1 rispettivamente di leucina, isoleucina e valina. È consigliabile l'associazione con vitamine B1 e B6, il cui apporto deve essere tale da fornire, per dose consigliata, una quantità delle medesime non inferiore al 30% della RDA (razione giornaliera raccomandata). AVVERTENZE DA RIPORTARE IN ETICHETTA In caso di uso prolungato (oltre le 6-8 settimane) è necessario il parere del medico. Il prodotto è controindicato nei casi di patologia renale, in gravidanza e al di sotto dei 12 anni. 2. Aminoacidi essenziali ed altri aminoacidi. Devono essere presenti in idonee proporzioni tra loro. Vanno specificate le indicazioni d'uso del prodotto. Le quantità di aminoacidi apportate devono essere tali da consentire una assunzione giornaliera frazionata e tener conto delle altre fonti proteiche assunte con la dieta. AVVERTENZE DA RIPORTARE IN ETICHETTA In caso di uso prolungato (oltre le 6-8 settimane) è necessario il parere del medico. Il prodotto è controindicato nei casi di patologia renale, epatica, in gravidanza e al di sotto dei 12 anni. 3. Prodotti contenenti derivati di aminoacidi. Creatina: è un derivato aminoacidico con funzione di riserva di fosfati energetici a livello muscolare. L'utilizzo di creatina si può configurare, come per altre sostanze sintetizzate dall'organismo, a fini dietetici in relazione a particolari esigenze legate, per esempio, ad un aumentato fabbisogno o ad una ridotta sintesi. Se la dose consigliata è pari a 4-6 g/die, questa non può superare un periodo di assunzione di trenta giorni. Oltre tale periodo la dose non deve essere superiore a 3 g/die. AVVERTENZE DA RIPORTARE IN ETICHETTA In caso di uso prolungato (oltre le 6-8 settimane) è necessario il parere del medico. Il prodotto è controindicato nei casi di patologia renale, in gravidanza e al di sotto dei 12 anni. *Organizzazione delle Nazioni Unite per l alimentazione e l agricoltura **World Health Organization 5 scattisti e sollevatori di pesi. In alcuni trial la misurazione della potenza di picco e della resistenza dopo l'integrazione di creatina è stata effettuata per mezzo di cicloergometri (ergometri a bicicletta che permettono di impostare un carico di lavoro ben quantificato). Negli studi condotti da Snow e colleghi e da McKenna e colleghi è stato chiesto ai partecipanti di eseguire scatti alla massima potenza sul cicloergometro dopo aver assunto per 5 giorni 30 g/die di creatina 5,6. Entrambi gli studi hanno riportato un aumento della creatina totale presente nei muscoli scheletrici, ma non hanno saputo quantificare il miglioramento in termini di potenza di picco o output energetico attribuibile all'integrazione di creatina. Una revisione Cochrane (iniziativa internazionale no-profit nata con lo scopo di raccogliere, valutare criticamente e diffondere le informazioni relative all'efficacia degli interventi sanitari) pubblicata online nel gennaio 2007 ha valutato l'effetto dell'assunzione di creatina in pazienti affetti da malattie muscolari ereditarie. In questa review, una meta-analisi effettuata su 12 trials controllati e randomizzati che coinvolgevano 266 partecipanti, si è riscontrato un aumento della forza muscolare nelle distrofie muscolari ma non nelle miopatie metaboliche. L'effetto indesiderato più ampiamente documentato in associazione all'assunzione di creatina è l'aumento di massa corporea. In uno studio i cui partecipanti hanno assunto 20 g/die di creatina per 28 giorni, è stato registrato un aumento medio di massa corporea pari a 3,8 kg 7, attribuito alla ritenzione idrica conseguente all'effetto della creatina sullo stato d'idratazione delle cellule muscolari. Tra gli altri effetti collaterali riportati figurano crampi muscolari, spasmi, affaticamento, effetti gastrointestinali, malattia da calore e disfunzioni renali 8. Il consiglio del farmacista Viene consigliata una dose pari a 4-6 g/die, ma se il trattamento supera i trenta giorni essa non deve essere superiore a 3 g/die. L'uso superiore alle 6-8 settimane richiede il parere del medico e il prodotto è controindicato nelle patologie renali, in gravidanza e sotto i 12 anni. Quando si assumono integratori a base di creatina si raccomanda di bere molto al fine di mantenere una buona idratazione. La creatina viene generalmente venduta sotto forma di polvere, da miscelare in soluzione per favorirne l'assorbimento, ma si trova anche in capsule e barrette.

6 Tabella 2 - Studi sugli Integratori alimentari comunemente usati per migliorare la performance atletica Integratore Dosaggio di studio Durata dello studio Benefici attribuiti alla sostanza Potenziali effetti indesiderati Benefici emersi dallo studio Creatina g/die (bolo); 5-15 g/die (mantenimento) 1-11 settimane Riduce il livello di affaticamento muscolare; aumenta la performance muscolare; aumenta la massa corporea Crampi muscolari, disturbi gastrointestinali, malattia da calore, disfunzione renale, aumento della massa corporea I risultati ottenuti non sono stati univoci e le analisi sono state effettuate su un numero ridotto di pazienti Cromo 0,2 mg/die 6-12 settimane Riduce la massa grassa e aumenta la massa magra Calo ponderale, anemia, rabdomiolisi, disfunzioni cognitive e motorie I risultati ottenuti non sono stati univoci Caffeina (guaranà) 4-5 mg/kg/die 8-12 settimane Ritarda l'insorgere dell'affaticamento muscolare Nausea, palpitazioni, cefalea, tensione muscolare È risultata apportare benefici se associata all'efedrina Efedrina 0,8-1 mg/kg/die 8-12 settimane Migliora la performance muscolare, ritarda l'insorgere dell'affaticamento muscolare Aumento della pressione arteriosa, attacco cardiaco, convulsioni, insonnia È risultata apportare benefici se associata alla caffeina HMB (beta-idrossi-betametilbutirrato) 3 g/die 4-8 settimane Aumenta la massa magra e la potenza, riduce il danno muscolare durante l'esercizio fisico Attualmente non ci sono segnalazioni di effetti indesiderati I risultati ottenuti non sono stati univoci e i benefici osservati sono risultati minimi Antiossidanti Vitamina A UI/die 2 settimane Dolore articolare, irritazione cutanea, cefalea, caduta dei capelli, disturbi gastrointestinali Vitamina E Vitamina C UI/die mg/die 4-12 settimane 1-12 settimane Migliora la performance fisica, accorcia i tempi di ripresa, riduce lo stress ossidativo Prolungamento del tempo di sanguinamento Disturbi gastrointestinali, calcoli renali I risultati ottenuti non sono stati univoci; difficile stabilire un effettivo beneficio Coenzima Q mg/die 3-8 settimane Pirosi, nausea, epigastralgia Aminoacidi ramificati (BCAA 45% valina, 35% leucina, 25% isoleucina) mg/die Subito prima, durante e dopo il test Previene la degradazione delle proteine, migliora la performance fisica e mentale, impedisce il depauperamento delle scorte di glicogeno Attualmente non ci sono segnalazioni di effetti indesiderati I risultati ottenuti non sono stati univoci; i benefici potrebbero dipendere dall'attività fisica svolta 6

7 Cromo Keywords Cromo, cromo fonti alimentari, insulina, metabolismo glucidico. Key Point Il cromo è un importante elemento traccia essenziale per l'organismo umano, in quanto promuove il metabolismo del glucosio, la regolazione dei livelli di insulina e il calo ponderale. Il cromo è un importante elemento traccia essenziale per l'organismo umano, in quanto promuove il metabolismo del glucosio, la regolazione dei livelli di insulina e il calo ponderale, oltre a migliorare la struttura corporea 9. Come integratore alimentare il cromo ha cominciato a prendere piede negli anni '80, quando è stata avanzata l'ipotesi che potesse aumentare la massa muscolare e ridurre il grasso corporeo 10. L'effetto del minerale sulla composizione dell'organismo è dato dalla sua influenza sul fattore di tolleranza del glucosio, che è un elemento nutritivo importante al mantenimento della funzione insulinica. Alcuni studi hanno ipotizzato che il cromo favorisca il legame insulinico, aumenti il numero dei recettori dell'insulina e la sensibilità a quest'ultima, stimolando l'internalizzazione dell'ormone. La maggior attività insulinica promuove, a sua volta, i processi anabolici della sintesi proteica, con conseguente aumento della massa magra, riduzione del grasso corporeo e accelerazione del metabolismo basale. Il cromo è contenuto nel lievito di birra, nei cereali integrali, nei broccoli, nelle prugne, nel fegato di vitello e nel formaggio. Se gli effetti del cromo sulla glicemia e sui livelli lipidici sono ben documentati, non si può dire lo stesso riguardo al miglioramento della composizione corporea. Kaats e collaboratori hanno condotto uno studio randomizzato controllato con placebo mirato ad accertare un possibile legame tra assunzione quotidiana di cromo e miglioramento della composizione corporea. I partecipanti allo studio, reclutati tra associazioni sportive e palestre, hanno ricevuto 200 mcg/die di cromo per un periodo di 90 giorni oppure placebo. Rispetto al gruppo placebo, nel gruppo del cromo si sono registrati un maggior calo ponderale e una maggior riduzione della massa grassa senza compromissione della massa magra 11. I risultati dello studio sono analoghi a quelli di uno studio precedente di Kaats e colleghi, sulla base del quale i ricercatori erano giunti alla conclusione che l'assunzione di almeno 200 mcg/die di cromo potrebbe migliorare in misura significativa la composizione corporea 12. Da altre indagini, viceversa, non è emerso alcun vantaggio, in rapporto alla composizione corporea, dall'assunzione di cromo. Walker e colleghi hanno somministrato 200 mcg di cromo al giorno a un gruppo di giovani, appartenenti alla squadra di lotta libera dell'università, al fine di valutare gli effetti del minerale sulla composizione corporea e sulla performance muscolare. Le alterazioni della composizione corporea sono state determinate in rapporto alla massa corporea totale, alla massa magra, alla massa grassa e alla percentuale di grasso. Sebbene l'assunzione di cromo fosse associata all'allenamento pre-stagionale, non è stato osservato alcun miglioramento in termini di composizione corporea 13. Un risultato analogo è stato ottenuto da Hasten e colleghi che, al termine di uno studio di 12 settimane su un gruppo di sollevatori di pesi principianti, con lo stesso dosaggio adottato da Walker, non hanno rilevato alcun miglioramento nella composizione corporea, né nella resistenza a fatica 14. Gli effetti del cromo assunto sotto forma di integratore sono stati studiati anche nei soggetti di sesso femminile. Campbell e colleghi e Livolsi e colleghi hanno valutato l'effetto del minerale sulla composizione corporea di donne con caratteristiche sociodemografiche diverse 15,16 : i soggetti arruolati da Campbell conducevano vita sedentaria ed erano di età compresa fra i 54 e i 71 anni, mentre il gruppo esaminato da Livolsi e colleghi era composto da professioniste di softball. Nessuno dei due studi ha comunque rilevato miglioramenti della composizione corporea o aumenti della forza. Il consiglio del farmacista All'assunzione del cromo sotto forma di integratore non sono associati effetti avversi; l'effetto collaterale più comune sono lievi disturbi gastrointestinali che possono protrarsi, tuttavia, anche per settimane o mesi. Sono stati riportati casi in cui il cromo ha indotto anemia e perdita di memoria, nonché danni al DNA, ma tali effetti sono stati osservati in soggetti in cui i livelli ematici di tale minerale erano ben al di sopra dei limiti normali 10. La maggior parte degli integratori di cromo in commercio sono a base di cromo picolinato, generalmente sotto forma di capsule o compresse a rilascio prolungato. Non esistono dosaggi consigliati; la dose normalmente adottata nei trial clinici è di 200 mcg/die 17. 7

8 Keywords Caffeina, efedrina, pseudoefedrina, ma huang, ephedra, guaranà, catecolamine, amine simpaticomimetiche. Key Point La pianta di ma huang che contiene i principi attivi efedrina e pseudoefedrina è uno di pilastri della farmacopea tradizionale cinese e viene utilizzata da secoli per la cura dei più svariati disturbi. Caffeina ed efedrina La pianta di ma huang o Ephedra sinica è uno di pilastri della farmacopea tradizionale cinese e viene utilizzata da secoli per la cura dei più svariati disturbi. I principi attivi in essa contenuti, l'efedrina e la pseudoefedrina, sono stati estratti per la prima volta nel Classificate come amine simpaticomimetiche, l'efedrina e la pseudoefedrina sono alfa- e beta-agoniste e hanno un effetto diretto sul rilascio delle catecolamine, oltre a influenzare la disponibilità e l'azione della noradrenalina. Dato il loro effetto anoressizzante, entrambe le sostanze sono state sfruttate a livello commerciale come ingredienti per numerosi prodotti dimagranti da banco; più recentemente si è cominciato a valutarne il potenziale ergogeno - alla luce delle loro proprietà stimolanti si è pensato che potessero essere utili per aumentare l'energia e ritardare il sopraggiungere della stanchezza. Nella maggior parte degli studi condotti sino ad ora l'efedrina o la pseudoefedrina vengono associate alla caffeina, che si ritiene potenzi l'effetto stimolante delle amine. In virtù dell'alta concentrazione di caffeina (circa il 5%) contenuta al suo interno, anche il guaranà (Paullinia cupana, pianta rampicante, sempreverde, nativa della foresta amazzonica) viene utilizzato da secoli, soprattutto come stimolante del sistema nervoso centrale e tonico generale in grado di aumentare il rendimento fisico e la resistenza dell'organismo, ed è un componente presente in molti integratori sportivi. La combinazione caffeina + efedrina si è dimostrata efficace nel migliorare la resistenza muscolare e la performance anaerobica durante l'esercizio fisico intenso 19,21. La caffeina, in quanto appartenente alla stessa famiglia della dimetilxantina, agisce come antagonista dei recettori dell'adenosina e possiede proprietà stimolanti. Come per l'efedrina e la pseudoefedrina, si ritiene che ritardi l'esaurimento delle energie durante l'esercizio fisico, un effetto che è 8 stato messo in relazione con la stimolazione del sistema nervoso centrale e del metabolismo energetico a livello del tessuto periferico (potenziamento della trasmissione neuromuscolare e della contrattilità muscolare) conseguente all'assunzione di caffeina. È stato osservato, inoltre, un aumento dei livelli complessivi delle catecolamine. Teoricamente la combinazione di efedrina, pseudoefedrina e caffeina dovrebbe risultare altamente stimolante e apportare un significativo aumento dell'energia - da dove i numerosi integratori in commercio basati su tale associazione. Il dosaggio standard adottato per l'efedrina e la caffeina nell'ambito dei trial mirati a valutare l'effetto sulla performance atletica delle due sostanze era pari a 0,8-1 mg/kg/die e 4-5 mg/kg/die, rispettivamente 20,21. Bell e colleghi hanno osservato che 5 mg/kg di caffeina associati a 1 mg/kg di efedrina possono aumentare sino al 38% il tempo di esaurimento durante l'esercizio fisico e migliorare la performance anaerobica nei soggetti di sesso maschile non allenati 19. Jacobs e colleghi hanno studiato l'effetto sulla resistenza muscolare di 4 mg/kg di caffeina abbinati a 0,8 mg/kg di efedrina. Dopo l'assunzione dei due integratori i partecipanti allo studio si sono sottoposti a una sessione d'allenamento con i pesi che prevedeva flessioni sulle gambe ed esercizi alla panca piana intervallati da brevissimi periodi di riposo 20. È risultato che la combinazione di caffeina ed efedrina permetteva di aumentare il numero di ripetizioni e il peso complessivo sollevato. Un altro studio condotto da Bell e colleghi e focalizzato sulla resistenza ha evidenziato come l'efedrina in dose di 0,8 mg/kg fosse in grado di ridurre di 48 secondi i tempi di una maratona da 10 km 21. Va precisato che negli studi riportati la caffeina da sola non ha apportato alcun beneficio in termini di performance. Non è stata ancora accertata, invece, l'utilità della pseudoefedrina come ausilio ergogeno. Hodges e colleghi hanno studiato l'effetto di 60 mg di pseudoefedrina HCl sulla pratica ciclistica aerobica ed anaerobica 22, ma senza rilevare alcun impatto sulla potenza o sulla performance aerobica. In una corsa sui metri, viceversa, l'assunzione di pseudoefedrina è risultata associata a un accorciamento dei tempi pari a 5,8 secondi 23. L'uso di efedrina e pseudoefedrina suscita più di un timore per via dell'alta incidenza di eventi cardiovascolari ad esso associati. Le sostanze simpaticomimetiche possono causare ipertensione, attacco cardiaco, palpitazioni e ictus, oltre a convulsioni, in-

9 sonnia, cefalea e irritabilità. Nel 2005, negli USA, è stata emanata una legge (Combat Methamphetamine Act) allo scopo di ostacolare la fabbricazione illegale di metamfetamina a partire da prodotti a base di efedrina e pseudoefedrina. La legge fissa in 3,6 grammi per volta il limite massimo di vendita per tali prodotti e in 9 grammi il massimo mensile acquistabile, e prevede altresì che essi siano tenuti sotto chiave oppure dietro il bancone del punto vendita (farmacia o negozio di integratori alimentari). Chi vende prodotti a base di efedrina e pseudoefedrina è tenuto, infine, ad annotare ogni vendita effettuata 24. La WADA (World Antidpoping Agency) vieta l'utilizzo di efedrina e pseudoefedrina durante le competizioni. Il consiglio del farmacista Tra gli effetti indesiderati associati alla caffeina figurano nausea, palpitazioni, cefalea e tensione muscolare. Chi pratica sport a livello professionale o comunque intenso, inoltre, deve tener presente che la caffeina può avere un lieve effetto diuretico e, pertanto, potrebbe aumentare il rischio di disidratazione 25. Keywords Beta-idrossi-betametilbutirrato, HMB, leucina, HMG-CoA. Key Point Il presunto effetto ergogeno sulla massa e sulla forza corporea del beta-idrossi-betametilbutirrato (HMB) deriverebbe dalla capacità di ridurre la degradazione delle proteine e il danno cellulare che si verificano durante l'esercizio fisico intenso. Beta-idrossi-beta-metilbutirrato (HMB) Il beta-idrossi-beta-metilbutirrato (HMB, beta-hydroxy beta-methylbutyrate) è una delle ultime molecole che si aggiunge alla lista degli integratori alimentari con presunte proprietà ergogene. Gli si attribuisce la capacità di costruire il muscolo, aumentare la forza e accelerare l'ossidazione dei grassi 25, oltre a quella di prevenire i danni del muscolo scheletrico prodotti dall'esercizio fisico intenso. Nel 1998 gli statunitensi hanno speso da 50 a 60 milioni di dollari in prodotti a base di HMB 26. In Italia, dopo una sua prima commercializzazione, è stato ritirato dal commercio perché deve essere va- 9 lutata in maniera più approfondita la sua innocuità. L'HMB è un metabolita ossidato dell'aminoacido essenziale leucina il cui presunto effetto ergogeno sulla massa e sulla forza corporea deriverebbe dalla capacità di ridurre la degradazione delle proteine e il danno cellulare che si verificano durante l'esercizio fisico intenso. L'HMB viene convertito, inoltre, in HMG-CoA (3-idrossi 3-metilglutaril coenzima A), un elemento essenziale alla sintesi del colesterolo. È stata avanzata l'ipotesi che l'aumento di colesterolo intracellulare conseguente all'assunzione di HMB possa contribuire a mantenere l'integrità della membrana cellulare il che, a sua volta, conterrebbe il danno muscolare prodotto dall'esercizio fisico 27. Nonostante il successo riscosso dall'hmb, i dati a conferma della sua efficacia ergogena sono del tutto minimi 28,34. Nessuno degli sportivi che hanno preso parte agli studi ha lamentato effetti indesiderati. L'HMB viene normalmente venduto sotto forma di compresse e viene dosato in base all'intensità del training; la dose standard è di 3 g/die circa per i giorni di allenamento intenso e 1 g/die per i giorni di riposo 35. Antiossidanti Keywords Antiossidanti, vitamina A, retinolo, vitamina C, acido ascorbico, vitamina E, alfa-tocoferolo, coenzima Q10, radicali liberi, perossidazione lipidica. Key Point La presunta attività ergogena degli antiossidanti si fonda sul dato di fatto che dopo l'esercizio fisico intenso si registra un aumento dei radicali liberi e della perossidazione lipidica. La presunta attività ergogena degli antiossidanti si fonda sul dato di fatto che dopo l'esercizio fisico intenso si registra un aumento dei radicali liberi e della perossidazione lipidica 25. In qualità di metaboliti reattivi dell'ossigeno, i radicali liberi possono danneggiare la membrana lipidica e alterarne la struttura proteica. Il danno è legato ai tempi di recupero necessari dopo un intenso sforzo fisico che, aumentando l'assorbimento d'ossigeno e producendo radicali liberi a un ritmo superiore alla capacità di smaltimento del naturale sistema antiossidante dell'organismo (glutatione perossidasi e superossido dismutasi), causano stress ossidativo e danno cellulare. Gli antiossidanti legano e distruggono i radicali liberi contribuendo, così, a contenere il danno cellulare (vedi Figura 2 di pag. 10). Tra

10 Figura 2 Reazione a catena dei radicali liberi. gli antiossidanti più comuni si annoverano le vitamine A, C ed E, e il coenzima Q10. Gli studi sugli antiossidanti da noi passati in rassegna valutavano il consumo di ossigeno, la fatica muscolare e lo stress ossidativo conseguenti ai periodi di intenso sforzo fisico. Nel 2003 Margaritis e colleghi hanno condotto uno studio su un gruppo di atleti di triatlon ai quali hanno somministrato UI di retinolo (vitamina A), 120 mg di acido ascorbico (vitamina C) e 30 UI di alfa-tocoferolo (vitamina E); nel frattempo gli atleti seguivano un programma di esercizio fisico a scalare che prevedeva nuoto, bicicletta e corsa a volume e frequenza ridotti. La combinazione di antiossidanti somministrata ha mostrato di ridurre in misura significativa i livelli di lipoperossidasi nel plasma, nonché il rapporto lipoperossidasi/antiossidanti totali, lasciando supporre una riduzione dello stress ossidativo 36. Non è stato osservato, tuttavia, alcun effetto sul danno ossidativo complessivo. Schroder e colleghi hanno analizzato, invece, gli effetti delle vitamine C ed E e del beta-carotene sullo stress ossidativo su un campione di studio composto da giocatori professionisti di pallacanestro spagnoli. Il mix di antiossidanti somministrato si è dimostrato efficace nel ridurre lo stress ossidativo, come dimostrato dal calo del livello minimo di lipoperossidasi e del rapporto lipoperossidasi/antiossidanti totali 37. In uno studio a 6 settimane sui maratoneti, inoltre, Mastaloudis e colleghi hanno osservato che, al termine di un'ultramaratona di 50 km, la vitamina C ed E, opportunamente integrate, prevengono la perossidazione lipidica da sforzo 38. Ylikoski e colleghi, infine, hanno studiato gli effet- 10 ti del coenzima Q10 sulla performance di un gruppo di sciatori di fondo: per tutti gli indici misurati (performance fisica, allenamento aerobico, soglia anaerobica e massimo consumo di ossigeno) si è registrato un miglioramento. Il 94% dei partecipanti allo studio, inoltre, ha affermato di aver avuto la sensazione che il coenzima Q10 migliorasse la loro performance e accorciasse i tempi di ripresa 39. Numerosi studi sono stati condotti al fine di accertare i benefici degli antiossidanti in rapporto all'allenamento sportivo. Nielsen e colleghi hanno somministrato per 6 settimane una combinazione di coenzima Q10, acido ascorbico e vitamina E a un gruppo di atleti di triatlon, ma non hanno osservato alcun effetto sull'assorbimento massimo d'ossigeno, sul metabolismo muscolare e sulla fatica muscolare. In uno studio del 2005, la vitamina E assunta per 2 mesi in dosi pari a 800 UI/die non ha fatto registrare alcuna riduzione dei marker dello stress ossidativo nel plasma di atleti ben allenati 40. Thompson e colleghi hanno concluso che 1 g di vitamina C assunto due ore prima dell'esercizio fisico non apporta alcun vantaggio sul danno muscolare indotto dall'esercizio stesso - anche se va notato, riguardo a questo specifico studio, che il momento della somministrazione potrebbe non essere stato selezionato in maniera idonea 41. Quanto al coenzima Q10, i suoi presunti vantaggi sono stati confutati da numerosi studi. Weston e colleghi, Braun e colleghi e Snider e colleghi sono tutti giunti alla conclusione che il coenzima Q10 non ha alcun effetto sulla perossidazione lipidica, sull'assorbimento di ossigeno e sul tempo di esaurimento 42,44. Ciascuno degli antiossidanti menzionati è associato a potenziali effetti indesiderati. La vitamina A ad alto dosaggio ( UI) può causare dolori articolari, irritazione cutanea, cefalea, disturbi gastrointestinali e caduta dei capelli. Dato il suo potenziale teratogeno, inoltre, la quantità massima consentita durante la gravidanza è di UI al giorno 45. La vitamina C ad alte dosi può provocare disturbi gastrointestinali e aumentare il rischio di calcoli renali. Ai soggetti che seguono una terapia anticoagulante si raccomanda cautela nell'assumere vitamina E, in quanto questa tende ad osta-

11 colare l'aggregazione piastrinica prolungando, così il tempo di sanguinamento 46. Il coenzima Q10, infine, è stato occasionalmente associato a pirosi, nausea e epigastralgia 47. Il consiglio del farmacista Gli antiossidanti sono disponibili in diverse formulazioni (liquido, capsule molli, capsule e compresse) e si possono acquistare singolarmente o in combinazione. I dosaggi consigliati sono i seguenti: per la vitamina A UI/die negli uomini e UI/die nelle donne; per la vitamina C 90 mg/die negli uomini e 75 mg/die nelle donne; per la vitamina E 22,5 UI/die in entrambi i sessi; per il coenzima Q10 da 90 a 150 mg/die 48. Aminoacidi ramificati (BCAA) L'uso degli aminoacidi ramificati (BCAA, Branched Keywords Aminoacidi ramificati, BCAA, leucina, isoleucina, valina, triptofano. Key Point Agli aminoacidi ramificati si attribuisce la capacità di rallentare la sensazione di fatica cosiddetta 'centrale', che è stata associata a un aumento dei livelli cerebrali di serotonina, in seguito a esercizio fisico prolungato e di ridurre la degradazione delle proteine durante l'esercizio fisico intenso, aumentare la massa magra e favorire la produzione di energia. Chain Amino Acids) nella pratica sportiva ha avuto inizio negli anni '80, quando è stata avanzata l'ipotesi che i BCAA (leucina, isoleucina e valina) fossero in grado di favorire la ripresa dopo l'esercizio fisico; agli aminoacidi ramificati si attribuisce la capacità di rallentare la sensazione di fatica cosiddetta 'centrale' (quella che deriva non dai muscoli bensì dal sistema nervoso centrale) in seguito a esercizio fisico prolungato; la fatica centrale è stata associata a un aumento dei livelli cerebrali di serotonina, dovuto a un maggior passaggio di triptofano libero attraverso la barriera ematoencefalica. Poiché gli aminoacidi ramificati e il triptofano competono per lo stesso tipo di trasporto, si ritiene 11 che l'integrazione dei primi potrebbe impedire il calo dei livelli di BCAA nel plasma, ostacolare l'accesso del triptofano libero al cervello e rendere, così, meno probabile l'insorgere della fatica dovuta all'abbondanza di serotonina cerebrale 48. Un altro vantaggio degli aminoacidi ramificati consisterebbe nella capacità di ridurre la degradazione delle proteine durante l'esercizio fisico intenso, aumentare la massa magra e favorire la produzione di energia. A differenza degli altri aminoacidi, i BCAA vengono ossidati dalle cellule muscolari allo scopo di fornire energia alle cellule preposte alla produzione di ATP e fosfocreatina (creatinfosfato, CP). Durante la contrazione muscolare l'atp di pronto utilizzo si trasforma in ADP cedendo il radicale fosforico che rende disponibile l'energia, ma non può essere accumulato nel muscolo. La sua scorta viene rinnovata di continuo dalla fosfocreatina che lo risintetizza cedendo fosfato all'adp. Il muscolo, non in grado di sintetizzare la creatina, la assume dal sangue. L'apporto da integratori ha il fine di migliorare le prestazioni accelerando il recupero tra una gara e l'altra, riducendo la fatica; infatti, essendo stato accertato che lo sforzo fisico prolungato aumenta il metabolismo dei BCAA, si presume che l'integrazione di questi ultimi possa contribuire a impedire la degradazione delle proteine, migliorare la performance fisica e mentale e mantenere intatte le riserve muscolari di glicogeno 35. Coombes e colleghi hanno condotto uno studio che prevedeva, per i partecipanti, l'assunzione di integratori a base di aminoacidi ramificati per un periodo di 14 giorni, al termine dei quali erano previsti 120 minuti di pedalata all'ergometro 50. Al termine del test è stato osservato un calo della creatinchinasi e della lattato deidrogenasi, sulla base del quale i ricercatori hanno concluso che i BCAA siano in grado di ridurre il danno muscolare associato all'esercizio fisico di resistenza. Analogamente Ohtani e colleghi hanno osservato un incremento nella capacità del sangue di trasportare ossigeno e una ripresa più rapida dalla fatica muscolare in un gruppo di giocatori di rugby ai quali avevano somministrato BCAA per 90 giorni 51. Mittleman e colleghi hanno esaminato, invece, l'effetto dei BCAA sul prolungamento della performance sportiva sotto stress da calore 52. I partecipanti allo studio hanno pedalato su un ergometro a una temperatura di 34,4 C +/- 1,8 C sino a fatica, bevendo ogni mezzora una bibita a base di BCAA: il tempo necessario al raggiungimento della soglia di fatica è aumentato da 137,0 +/- 12,2 minuti a 153,1 +/- 13,3 minuti, il che ha indotto gli autori dello studio a concludere che gli aminoacidi ramificati aumentino la resistenza in condizioni di

12 stress da calore. Altri studi hanno valutato l'effetto degli aminoacidi ramificati dal punto di vista della fatica mentale. Blomstrand e colleghi hanno osservato che nel gruppo di soggetti che assumevano BCAA la percezione dello sforzo fisico era minore e il punteggio attribuito alla fatica mentale inferiore 53. Hassmen e colleghi hanno notato, invece, che l'assunzione di BCAA migliorava la capacità dei soggetti di far fronte a compiti cognitivi impegnativi al termine di una corsa campestre su una distanza di 30 km 54. Diversamente dagli studi sino ad ora riportati, che hanno riscontrato tutti benefici effettivi dall'assunzione di BCAA in termini di miglioramento della resa sportiva, uno studio di Pitkanen e collaboratori sulla leucina non ha registrato alcun incremento della forza o della resistenza anaerobica massima nella corsa 55. Analogamente, Bigard e colleghi non hanno osservato miglioramenti della performance connessi all'assunzione di BCAA da parte di sciatori ben allenati. I ricercatori si aspettavano che i BCAA riducessero le alterazioni della composizione corporea risultanti dall'esercizio fisico prolungato ad alta quota 56, ma in questo studio i BCAA non si sono dimostrati in grado né di influire su tali alterazioni, né di modificare la performance muscolare. Il consiglio del farmacista A quanto risulta gli aminoacidi ramificati non comportano effetti indesiderati; un eccessivo consumo potrebbe, tuttavia, diminuire l'assorbimento di altri aminoacidi importanti per l'organismo, nonché aumentare il rischio di disturbi gastrointestinali. La quantità di assunzione giornaliera non deve essere, di norma, superiore a 5 g (come somma dei tre ramificati). È preferibile il rapporto 2:1:1 rispettivamente di leucina, isoleucina e valina. È consigliabile l'associazione con vitamine B1 e B6, il cui apporto deve essere tale da fornire, per dose consigliata, una quantità delle medesime non inferiore al 30% della RDA (razione giornaliera raccomandata). I tre BCAA - leucina, isoleucina e valina - vengono generalmente venduti in combinazione unica sotto forma di capsule soft gel, barrette o polvere da sciogliere in acqua. Conclusioni La sempre maggior diffusione degli integratori ergogeni comporta per il farmacista l'obbligo di un continuo aggiornamento in materia, in modo da poter fornire al cliente informazioni quanto più possibile attendibili e dettagliate. Il fatto che il canale farmacia in Italia venga largamente privilegiato dai consumatori di integratori alimentari per l'utilizzo in ambito sportivo stimola ulteriormente il farmacista a fornire informazioni aggiornate e puntuali. Un compito tutt'altro che facile in un settore in cui la letteratura in materia non è sufficiente a stabilire (o confutare) con certezza le proprietà ergogene di molti degli integratori in commercio. Sebbene la maggior parte degli integratori non sia associata ad eventi avversi di rilievo o interazioni con i farmaci, il loro consumo richiede tuttavia alcune cautele, soprattutto per i consumatori che ricorrono ad un utilizzo prolungato. 12

13 Schede di informazione al paziente INTEGRATORI ALIMENTARI IN AMBITO SPORTIVO Che cosa sono gli integratori alimentari? Gli integratori alimentari sono quei prodotti specifici volti a favorire l'assunzione di determinati principi nutritivi. Essi vengono consigliati nei casi in cui l'organismo abbia carenza di determinati nutrienti o in condizioni di aumentato fabbisogno: non hanno dunque proprietà curative, ma servono a integrare una normale dieta, completandola. Esistono molti integratori alimentari mirati a potenziare la performance sportiva in commercio in farmacia, nella grande distribuzione e nei negozi specializzati. Quali sono i principali integratori sportivi oggi disponibili? Creatina. Oltre a essere presente nell'organismo umano, la creatina viene assunta attraverso l'alimentazione (pesce, carne e altri prodotti animali e vegetali). La creatina viene immagazzinata nei muscoli ed è coinvolta nel processo di contrazione muscolare. Si ritiene che assumendone in maggior quantità rispetto alla normale dieta si innalzi la soglia di affaticamento del muscolo. Cromo. Il cromo è contenuto nel lievito di birra, nei cereali integrali, nei broccoli, nelle prugne, nel fegato di vitello e nel formaggio. Esso promuove il metabolismo del glucosio e il calo di peso. Anche se questi benefici sull'organismo umano sono ben documentati, ad oggi non è ancora provato che la sua assunzione attraverso gli integratori porti al miglioramento della composizione corporea o della resistenza alla fatica. Caffeina e Efedrina. La pianta di ma huang da cui deriva il principio attivo efedrina viene utilizzata da secoli per la cura dei più svariati disturbi. La caffeina, oltre che nel caffè, è contenuta all interno del guaranà. La combinazione caffeina + efedrina si è dimostrata efficace nel migliorare la resistenza muscolare e la performance anaerobica durante l'esercizio fisico intenso. Tuttavia queste sostanze sono sconsigliate a chi soffre di ipertensione e/o disturbi cardiaci. Antiossidanti. Gli antiossidanti, come le vitamine A, C e E e il coenzima Q10, sono molecole che rallentano la formazione di radicali liberi (prodotti dai normali processi ossidativi nel nostro corpo) che danneggiano le cellule. Sono contenuti in molti alimenti (es. frutta, verdura, oli vegetali, nel tè, nel caffè, nel cioccolato, vino rosso) e nello sport vengono utilizzati con l'obiettivo di contrastare la formazione di radicali liberi che aumenta dopo l'attività fisica. Aminoacidi ramificati. Gli aminoacidi essenziali (Leucina, Isoleucina, Valina) si trovano principalmente nelle uova, nella carne e nei formaggi. Ad essi si attribuisce la capacità di ridurre la sensazione di affaticamento durante lo sforzo prolungato, di ridurre la degradazione delle proteine durante l'esercizio fisico, aumentare la massa magra e favorire la produzione di energia. In che quantità e per quanto tempo si possono utilizzare gli integratori alimentari? Nonostante la maggior parte degli integratori utilizzati nella pratica sportiva non siano associati ad eventi avversi di rilievo o ad interazioni con i farmaci, il loro consumo richiede alcune cautele, soprattutto per gli sportivi che ne fanno un utilizzo prolungato. Per questo motivo si consiglia in un tal caso di consultare il farmacista o il medico. TIMBRO FARMACIA Integratori alimentari in ambito sportivo - Ultimo aggiornamento 30/06/2008 NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo.

14 Siti Internet Per agevolare il farmacista nella ricerca di approfondimenti e informazioni aggiuntive presentiamo una valutazione qualitativa (da 1 a 4) dei siti Internet segnalati. Oltre alla pertinenza dei contenuti presenti rispetto all'argomento oggetto del corso, i criteri utilizzati sono: quantità e qualità delle informazioni e dei servizi proposti, chiarezza e precisione espositiva, aggiornamento e referenze dei dati proposti, facilità di navigazione. Se disponibili, viene fornita una valutazione prioritaria ai siti in lingua italiana. Sito della Società Italiana di Nutrizione Umana, Società scientifica senza scopo di lucro che riunisce gli studiosi e gli esperti della nutrizione nei suoi differenti aspetti chimici, biochimici, fisiologici, psicologici, cognitivo-comportamentali, clinici, tecnologici e economici. Sul sito si trovano informazioni relative alla formazione dei nutrizionisti, a convegni e gruppi di studio sulla materia e gli indirizzi delle sedi regionali. Sul sito del Ministero della Salute alla Sezione Alimenti e sanità animale ci sono le raccomandazioni sull'utilizzo degli integratori alimentari emanate dal Ministero stesso. Sito fondato dal Dr. Sergio Lupo, medico e specialista in Medicina dello Sport. Sul sito, in italiano e in inglese, si trovano informazioni relative all'attività sportiva, alla dieta dello sportivo e news. La Cochrane Library è il principale prodotto della Cochrane Collaboration. Si tratta di un Database che raccoglie tutte le revisioni sitematiche (RS) prodotte dalla Cochrane Collaboration, che sono dei veri e propri progetti di ricerca che sintetizzano e valutano criticamente tutte le prove disponibili in letteratura riguardo all'efficacia degli interventi sanitari. Oltre ai testi delle revisioni e dei protocolli Cochrane, la Cochrane Library include valutazioni e abstracts strutturati di revisioni sistematiche pubblicate sulle maggiori riviste; un manuale, un glossario ed altre referenze sulla metodologia delle revisioni sistematiche e altre informazioni. Sito del CONI, che coordina e sovrintende le organizzazioni sportive nazionali, nel quale si trova un link a Istituto di Medicina e Scienza dello sport nel quale è possibile consultare articoli inerenti l argomento Integratori e doping. 14

15 Bibliografia 1. Tuller D. For sale: muscles in a bottle. New York Times. January 18, Demant T, Rhodes E. Effects of creatine supplementation on exercise performance. Sports Med. 1999;28: Izquierdo M, Ibanez J, et al. Effects of creatine supplementation on muscle power, endurance, and sprint performance. Med Sci Sports Exerc. 2002; Vandenberghe K, Goris, et al. Long-term creatine intake is beneficial to muscle performance during resistance training. J Appl. Physiol. 1997;83: Snow R, McKenna M, et al. Effect of creatine supplementation on sprint exercise performance and muscle metabolism. J Appl. Physiol. 1998;84: McKenna M, Morton J, et al. Creatine supplementation increases muscle total creatine but not maximal intermittent exercise performance. J Appl. Physiol.1999;87(6): Earnest C, Snell P, et al. The effect of creatine monohydrate ingestion on anaerobic power indices, muscular strength, and body composition. Acta Physiol Scand. 1995;153: Juhn M, O'Kane J, et al. 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17 Prostatite: una revisione della gestione clinica segue da pag.1 OBIETTIVI: al termine della seguente monografia di aggiornamento il farmacista dovrebbe essere in grado di: classificare i diversi tipi di prostatite; discutere epidemiologia e fisiopatologia della prostatite; indicare le alternative terapeutiche, farmacologiche e non, per il trattamento della prostatite; illustrare il ruolo del farmacista nella gestione della prostatite. SCOPO DELL ATTIVITÀ: fornire al farmacista strumenti utili alla valutazione, alla classificazione e alla gestione della prostatite. to dei 50 anni 2. Tra le sindromi che ricadono nella categoria 'prostatite' figurano la prostatite batterica acuta (PBA), l'infiammazione asintomatica della prostata che si rileva nei campioni patologici e il fenomeno, tuttora poco chiaro, del dolore pelvico cronico 3. Nonostante i potenti mezzi a disposizione della moderna scienza medica, non esiste ancora un metodo standardizzato per la diagnosi e il trattamento della prostatite cronica. Classificazione delle sindromi prostatiche Nella classificazione tradizionale della prostatite si opera la Keywords Prostatite classificazione, prostatite batterica acuta, prostatite batterica cronica, prostatite abatterica cronica, dolore pelvico cronico infiammatorio, dolore pelvico cronico non infiammatorio, prostatite infiammatoria asintomatica. distinzione tra prostatite acuta, prostatite batterica cronica (PBC), prostatite abatterica cronica e prostatodinia (ossia un dolore o un senso di fastidio all'area sovrapubica, al perineo, al testicolo e allo scroto, di origine prostatica), ma nel 1995 il National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Istituto Nazionale USA per il Diabete e le Patologie Digestive e Renali) in seno ai NIH (National Institutes of Health, Istituti Nazionali di Sanità) ha messo a punto un sistema di classificazione più preciso, basato su 4 categorie 4,5 (vedi Tabella 1). La categoria Key Point La prostatite cronica e il dolore pelvico cronico (PC/DPC), in cui non vi è evidenza d'infezione, rappresentano la categoria più diffusa alla quale è attribuibile oltre il 90% dei casi di prostatite. I corrisponde alla PBA, per la quale trattamento e gestione sono di solito efficaci; la categoria II è quella della PBC, definita come infezione ricorrente della prostata. Queste due categorie messe insieme corrispondono al 5-10% dei casi di prostatite totali 3. Alla categoria III appartengono la prostatite cronica e il dolore pelvico cronico (PC/DPC), in cui non vi è evidenza d'infezione; questa categoria, che è la più diffusa e alla quale è attribuibile oltre il 90% dei casi di prostatite, si divide a sua volta nelle sottocategorie IIIA (infiammatoria) e IIIB (non infiammatoria). Nella categoria IIIA si rilevano leucociti nel liquido seminale, nelle secrezioni prostatiche (EPS, Expressed Prostatic Secretion), o nell'urina ottenuta previo massaggio prostatico (urina VB3, Voided Bladder urine-3) 1. La categoria IIIB, viceversa, non presenta leucociti in nessuno dei tre tipi di fluido. La categoria IV, infine, corri- Cat. Nome Descrizione I Prostatite batterica Infezione acuta della acuta (PBA) prostata II Prostatite batterica Infezione cronica della cronica (PBC) prostata / uretriti ricorrenti III IIIA IIIB IV 17 Tabella 1 - Classificazione delle sindromi prostatiche Prostatite abatterica cronica Dolore pelvico cronico infiammatorio (PC/DPC) Dolore pelvico cronico non infiammatorio Prostatite infiammatoria asintomatica Dolore pelvico con sintomi minzionali e/o sessuali variabili / dolore pelvico cronico in assenza di infezione dimostrabili Alto numero di leucociti nel liquido seminale o nel mitto terminale (ultima frazione dell'urina raccolta durante la minzione) Basso numero di leucociti nel liquido seminale o nel mitto terminale Assenza di sintomi in presenza di segni di infiammazione nel liquido seminale, nel mitto terminale o in frammenti bioptici Fonte: Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999;282:

18 sponde alla prostatite infiammatoria asintomatica che, di norma, viene rilevata incidentalmente nelle secrezioni del tessuto prostatico prelevato per gli esami di fertilità, attraverso l'aumento dell'antigene prostatico specifico (PSA, Prostate Specific Antigen) o attraverso un'iperplasia benigna della prostata (IPB) 3. Indice di gravità dei sintomi Il Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Key Point ll NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI, Indice Sintomatico NIH della Prostatite Cronica) consiste in un questionario di 13 punti che attribuisce un punteggio nei tre ambiti: dolore, sintomi urinari e impatto sulla qualità di vita. (Network di Ricerca Cooperativa per la Prostatite Cronica), creata dai NIH, ha messo a punto un indice psicometricamente valido per valutare i sintomi della prostatite cronica e il loro impatto sulla qualità di vita 6. Tale strumento, utilizzato per monitorare la risposta dei pazienti all'intervento, è denominato NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI, Indice Sintomatico NIH della Prostatite Cronica) ed è validato in inglese, spagnolo, tedesco e coreano; consiste in un questionario di 13 punti che attribuisce un punteggio nei tre ambiti: dolore, sintomi urinari e impatto sulla qualità di vita. Il test di Meares- Stamey (Urinocoltura frazionata) Come osservato in precedenza, la prostatite batterica può Keywords Test di Meares- Stamey, urinocoltura frazionata, prostatite batterica diagnosi. 18 Key Point Il test di Meares- Stamey, che prevede la raccolta frazionata di urina e secrezioni prostatiche prima, durante e dopo il massaggio prostatico, è considerato il "gold standard" per la diagnosi e la successiva valutazione delle sindromi prostatiche. essere distinta da quella non batterica solo in base all'analisi delle secrezioni prostatiche. Nel 1964 Meares e Stamey hanno messo a punto un test divenuto in breve il "gold standard" per la diagnosi e la successiva valutazione delle sindromi prostatiche 7. Il test prevede la raccolta frazionata di urina e secrezioni prostatiche prima, durante e dopo il massaggio prostatico. I primi 10 ml di urina (VB1, Voided Bladder-1) sono rappresentativi della flora uretrale. Dopo l'espulsione di 200 ml di urina, si raccoglie l'urina da mitto intermedio (VB2), la quale è rappresentativa della flora vescicale. A questo punto si effettua il massaggio prostatico, dopodiché si raccolgono il liquido seminale (EPS) e i primi 10 ml di urina post-massaggio (VB3), che vengono messi a coltura e sottoposti ad analisi microscopica 8. Si diagnostica una prostatite batterica se il conteggio delle colonie nella coltura di EPS o VB3 supera quello dei campioni VB1 e VB2 per un fattore 10 o superiore. La prostatite batterica acuta è un'emergenza medica provocata da batteri uropatogeni che richiede cure ospedaliere e antibiotici per via endovenosa. Il test di Meares-Stamey non viene adottato di routine nella pratica medica perché è una tecnica piuttosto complessa e onerosa in termini di tempo e denaro. Per garantire un corretto esito del test è necessario che il paziente vi si sottoponga a vescica piena; nei soggetti non circoncisi, la pelle del glande va preparata e il prepuzio mantenuto in retrazione durante tutta la fase della raccolta, che presuppone una certa prontezza da parte del paziente nell'avviare e bloccare la minzione per la raccolta di VB1 e VB2. Nel 1997, Nickel ha semplificato la tecnica grazie alla messa a punto del test a doppia provetta, che valuta le urine prima e dopo il massaggio prostatico 9. Nel momento in cui si rileva la presenza di batteri patogeni nell'urina post-massaggio, la diagnosi è di PBC di categoria II. Il test così modificato è ugualmente accurato ma ha un rapporto costi-benefici più vantaggioso e richiede tempi inferiori. Keywords Prostatite epidemiologia, prostatite fattori di rischio. Key Point A differenza del tumore alla prostata e della iperplasia prostatica benigna, la prostatite cronica colpisce i soggetti adulti senza distinzione di età, razza e ceto. Epidemiologia Dall'11 al 16% della popolazione maschile è destinato a soffrire, ad un certo punto della propria vita, di prostatite 2,3,10. A differenza del tumore alla prostata e dell'ipb (Ipertrofia Prostatica Benigna), la prostatite cronica colpisce i soggetti adulti senza distinzione di età, razza e ceto, anche se va notato che gli appartenenti alle fasce sociali meno abbienti tendono a presentare sintomatologia PC/DPC più accentuata 1. Anche la sporadicità dei rapporti sessuali può favorire l'insorgere della prostatite cronica, in quanto determina congestione prostatica 11. Diversi studi hanno rilevato una correlazione tra invecchiamento e incidenza della prostatite cronica 2,3,11.

19 Roberts e colleghi hanno osservato come l'incidenza etàspecifica della prostatite cronica si mantenga bassa sino alla quinta decade di vita, per poi impennarsi vistosamente dopo i 60 anni 2, raggiungendo un 9% di probabilità cumulativa a quota 85 anni. Chi ha una storia di prostatite, inoltre, presenta anche un maggior rischio età-correlato di episodi ricorrenti 2. Gli studi indicano anche i costi connessi alla prostatite, che sono considerevoli: il 25% dei soggetti riporta perdita di ore lavorative nel corso dei tre mesi precedenti, il 49% perdita di tempo libero e nel 13% dei casi la patologia ha reso necessario il ricovero in ospedale 3. Prostatite batterica acuta Fisiopatologia La PBA insorge, di norma, in Keywords Prostatite batterica acuta fisiopatologia, batteri uropatogeni, prostatite batterica acuta terapia, prostatite batterica acuta complicanze, prostatite fattori di rischio. Key Point La prostatite batterica acuta insorge, di norma, in maniera piuttosto repentina e, in presenza di sintomi sistemici, può diventare emergenza medica tale da richiedere il ricovero. maniera piuttosto repentina e, in presenza di sintomi sistemici, può diventare emergenza medica tale da richiedere il ricovero; si tratta, tuttavia, di una sindrome prostatica rara, che incide solo per il 2-5% dei casi. Nella PBA i batteri uropatogeni sono tipicamente responsabili di un'infezione ascendente della prostata; i colpevoli classici sono gli enterobatteri gram-negativi solitamente associati alle infezioni del tratto urinario (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa), ma anche batteri grampositivi e altri tipi di microrganismi sono stati identificati come causa di questo tipo di prostatite (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticus, Chlamydia trachomatis) 12. La PBA risponde alla terapia antimicrobica. Tra i fattori di rischio figurano l'immunocompromissione, che potrebbe provocare un ascesso prostatico, le infezioni recenti del tratto urinario e le procedure urologiche recenti quali, ad esempio, una biopsia prostatica o l'impianto di catetere 13. Presentazione clinica e diagnosi I soggetti con PBA presentano, di norma, sintomi sia sistemici, sia locali; i primi includono febbre, brividi e malessere, i secondi sintomi urinari occlusivi (esitazione all'atto della minzione, pollachiuria, svuotamento incompleto, incapacità d'evacuazione), disuria e dolore prostatico perineale 14. La diagnosi della BPA si fonda sull'anamnesi completa del paziente, sull'esame fisico (una delicata esplorazione rettale digitale), sull'urinalisi con valutazione microscopica e, se necessario, sulle colture urinaria ed ematica. All'esplorazione rettale la prostata può risultare ingrossata, dolente, calda e/o spugnosa. Il massaggio prostatico alla Meares- Stamey è controindicato, in quanto potrebbe disseminare i batteri ed esacerbare i sintomi. Un'ecografia vescicale con valutazione del residuo post-minzionale è necessaria per accertare un'eventuale ritenzione urinaria. Terapia In presenza di sintomi sistemici, la terapia della PBA prevede ricovero in ospedale e terapia endovenosa a base di antibiotici (beta-lattamici, aminoglicosidi o fluorochinoloni), idratazione endovenosa e cateterismo vescicale (in caso di ritenzione urinaria). Una volta risolti i sintomi sistemici e ottenuti i risultati della coltura urinaria, il paziente può essere dimesso e passare agli antibiotici orali (vedi Tabella 2 di pag. 20) per 4-6 settimane. A seconda della percentuale di penetrazione prostatica, gli antibiotici orali raccomandati sono fluorochinoloni e trimetoprim/sulfametoxazolo (TMP-SMX) 14. Complicanze Nei soggetti immunocompromessi la prostatite di categoria I può causare, anche se di rado, un ascesso prostatico. Il fenomeno è stato osservato nell'ambito di uno studio su un gruppo di pazienti sieropositivi, in cui 12 soggetti su 17 hanno sviluppato ascesso prostatico, rilevato tramite ultrasuono a sezione trasversale 14. Se l'ascesso non si risolve con l'ausilio della terapia medica conservativa, può essere necessario ricorrere alla resezione transuretrale e al drenaggio. Questi pazienti vanno sottoposti anche a consulto urologico al fine di valutare a fondo le cause dell'infezione con complicanze a carico del tratto urinario o l'ematuria macro- o microscopica. Va notato che è molto probabile che i livelli di PSA (antigene specifico prostatico) ottenuti durante le infezioni attive della prostata siano elevati, a causa dell'infiammazione della prostata stessa. Il dosaggio del PSA andrebbe, pertanto, ripetuto dopo che l'infezione è scomparsa e l'urinocoltura è tornata negativa in assenza di antimicrobici. Se il livello di PSA si mantiene elevato, è opportuno valutare l'eventualità di un tumore. 19

20 Tabella 2 - Farmaci utilizzati nella prostatite batterica acuta utilizzati per via orale o endovenosa Antibiotici (classe) Meccanismo d'azione Posologia Copertura batterica Parametri di monitoraggio Farmaci per uso endovenoso Gentamicina (aminoglicoside) Battericida, agisce inibendo la sintesi proteica nei batteri attraverso il legame con la subunità ribosomale 30S 5 mg/kg/die; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale Gram-negativi Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale, livelli serici, ototossicità Tobramicina (aminoglicoside) Battericida, agisce inibendo la sintesi proteica nei batteri attraverso il legame con la subunità ribosomale 30S 3-5 mg/kg/die in 3 dosi divise; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale Gram-negativi Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale, livelli serici, ototossicità Vancomicina (glicopeptide) Battericida, inibisce la sintesi della parete cellulare attraverso il legame con le unità carbossiliche sulle subunità peptidiche contenenti D-alanil- D-alanina libera 2 g/die ogni 6-12 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale Gram-negativi Esame emocromocitometrico completo con formula, livelli serici, funzionalità renale, pressione arteriosa (ipotensione), sindrome dell'uomo rosso (sindrome caratterizzata da vasodilatazione, tachicardia, ipotensione, prurito, spasmi e dolori muscolari) Levofloxacina (fluorochinolone) Gli effetti battericidi sono indotti tramite l'inibizione dell'attività della DNA girasi mg ogni 24 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale Gram-negativi Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale, funzionalità epatica, glicemia, elettroliti, neurotossicità Ciprofloxacina (fluorochinolone) Gli effetti battericidi sono indotti tramite l'inibizione dell'attività della DNA girasi 400 mg ogni 8-12 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale Gram-negativi Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale Ampicillina (penicillina) Battericida, inibisce la sintesi della parete cellulare batterica durante il processo di divisione cellulare, legandosi a una o più proteine che legano la penicillina 2 g ogni 4-6 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale Gram-positivi Esame emocromocitometrico completo con formula, febbre, segni d'infezione, diarrea, eruzione cutanea Cefazolina (cefalosporina) Battericida, inibisce la sintesi della parete cellulare batterica durante il processo di divisione cellulare, legandosi a una o più proteine che legano la penicillina 1 g ogni 8 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale Gram-positivi Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale, funzionalità epatica, eruzione cutanea Nafcillina (penicillina acido stabile penicillinasi-resistente) Battericida, inibisce la sintesi della parete cellulare batterica durante il processo di divisione cellulare, legandosi a una o più proteine che legano la penicillina 2 g ogni 4 ore Gram-positivi Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale, epatica ed ematopoietica Farmaci per uso orale Ciprofloxacina (fluorochinolone) Gli effetti battericidi sono indotti tramite l'inibizione dell'attività della DNA girasi mg ogni 12 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale 20 Gram-negativi Funzionalità renale

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