Gli Integratori Alimentari nella pratica clinica del MMG Orientamenti e criticità d uso PREMESSA

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1 Gli Integratori Alimentari nella pratica clinica del MMG Orientamenti e criticità d uso Lucarelli M, Polito A, Voza M. Board scientifico su Integratori e Fitoterapia - SNAMID Nazionale PREMESSA Oggi sempre di più le persone sono orientate a tutelare il loro stato di salute non solo con interventi orientati alla prevenzione delle malattie o alla gestione dei fattori di rischio, ma anche semplicemente per migliorare il loro stato di benessere. Le risposte a molte di queste esigenze difficilmente possono venire dalle specialità della farmacopea convenzionale, mentre è più agevole e diretto l accesso ai prodotti orientati all integrazione alimentare. I messaggi trasmessi dalla pubblicità sui maggiori mezzi di comunicazione e la possibilità di reperire informazioni da fonti più o meno certificate concorrono ad alimentare il desiderio delle persone all autogestione della propria salute. In questo scenario è quasi fisiologica la tendenza di molti a bypassare il proprio medico, per garantirsi un approccio diretto a strategie salutiste naturali senza ulteriori complicazioni. In Italia, oggi, si contano più di ottomila integratori: un italiano su tre fa uso regolare di integratori, probiotici e alimenti funzionali e la domanda è in continua crescita. La comunità medico- scientifica, dal canto suo, si relaziona al fenomeno con approcci eterogenei, in base soprattutto al rigore e alle competenze. Nella medicina di famiglia in particolare operano professionisti che, nella maggior parte dei casi, hanno sostanzialmente demandato la gestione di questo aspetto a soggetti terzi (per esempio farmacie, parafarmacie). Molti Medici di Medicina Generale (MMG), nel prendere atto del ruolo marginale che si sono trovati a ricoprire, non sono stimolati a dedicare tempo e interesse all argomento, nonostante la rilevanza che una corretta alimentazione trova sia negli scenari sanitari attuali sia nelle aspettative dei pazienti. Sebbene tale atteggiamento sia comprensibile, specie considerando il carico di lavoro a cui i medici di famiglia sono quotidianamente sottoposti, è tuttavia evidente che la delega ad altri del tema integrazione alimentare confligge con la funzione che sempre più si sta riconoscendo al MMG e cioè di medico della persona, di soggetto cioè il cui intervento grazie ad un rapporto fiduciario e prolungato nel tempo non si esaurisce nella gestione della malattia o nella erogazione di autorizzazioni per l accesso a prestazioni di secondo livello (gate keeper), ma include l orientamento e l educazione dell assistito in funzione della promozione della salute. Non a caso, l European Society of General Practice/Family sottolinea che tra le funzioni a cui il MMG è chiamato vi è proprio la responsabilizzazione del paziente nei confronti della gestione della propria salute e benessere (empowerment). Al fine di elaborare una riflessione in merito all integrazione alimentare intesa come ambito su cui e con cui promuovere l empowerment del paziente nei confronti del proprio benessere e di un coerente stile di vita, SNAMID ha attivato un percorso in due fasi: la prima di orientamento (survey), la seconda di proposizione (orientamenti e indicazioni per la pratica clinica), entrambe orientate a definire meglio il ruolo di un corretto impiego dell integrazione alimentare nella pratica clinica quotidiana e l importanza di conoscenze minime essenziali per il MMG, soprattutto per le decisioni mediche che ne possono conseguire. OPINIONI E COMPORTAMENTI D USO DEI MMG: I RISULTATI DELLA SURVEY La survey sull uso degli integratori alimentari (IA) in Medicina Generale è stata effettuata nel periodo Giugno/Settembre 2014 e ha coinvolto un gruppo di 179 Medici di Medicina Generale (MMG) di età compresa tra i 40 e 65 anni (mediana 56 anni) a cui è stato somministrato un questionario strutturato. Il primo elemento emerso è la limitata presenza degli IA nella pratica clinica dei MMG: la metà del campione (54,19% - n=97) ha infatti risposto al primo item del questionario ( Nella pratica clinica quotidiana tende a consigliare l uso di Integratori Alimentari? ) solo con un abbastanza mentre ben il 38,54% (n=69) ha affermato di consigliare poco o

2 mai questo tipo di prodotti. Si tratta di un dato interessante, specie se si considera la diffusione degli IA in Italia: nel 2013, il mercato dell integrazione ha infatti raggiunto i milioni di euro nel nostro Paese per un totale di 141 milioni di confezioni, con un trend in crescita del 3,1% in termini di fatturato rispetto all anno precedente (fonte: Nielsen Market Track Healthcare Scantrack). In sostanza, sebbene gli IA siano prodotti ampiamente utilizzati come si diceva 1 italiano su 3 ricorre regolarmente all integrazione alimentare e con un ruolo potenzialmente significativo rispetto alla salute e al benessere delle persone, sono di fatto prodotti che vengono collocati dai MMG ai margini del proprio ambito professionale e nicchiati su situazioni specifiche, tendenzialmente connesse alla patologia. Infatti, al quesito teso ad indagare quando è più frequente, da parte del medico, consigliare un IA, è emerso che la maggioranza dei MMG posiziona questi prodotti nella astenia (53,07% - n=95) e nello stress/affaticamento mentale (48,60% - n=87) che costituiscono pertanto gli ambiti di utilizzo privilegiati per l integrazione alimentare. Quote più contenute di MMG affermano invece di ricorrere agli IA anche negli anziani con regime alimentare inappropriato (34,64% - n=62) o nei pazienti che lamentano una lieve sintomatologia ansiosa (30,73% - n=55). Un ulteriore ambito di impiego più francamente associabile alla salute sono infine le persone che praticano attività sportive in cui il 32,40% (n=58) dei medici di famiglia intervistati dichiara di consigliare l integrazione alimentare. Il questionario ha esplorato le opinioni dei MMG anche in merito a due specifiche situazioni cliniche in cui gli IA, di fatto, sono ampiamente utilizzati: le patologie uro- ginecologiche e le condizioni dismetaboliche. Rispetto alle prime, il 52,51% (n=94) afferma di essere abbastanza (n=82) se non molto (n=12) d accordo con l idea che l uso degli IA consenta di ottenere buoni risultati clinici. Per quanto riguarda invece le condizioni dismetaboliche, il 32,96% (n=59) dei MMG ritiene che gli IA possano essere un alternativa alle statine nei pazienti in cui queste ultime non siano utilizzabili cosa che segnala l indiretto riconoscimento di una certa efficacia clinica a questo tipo di prodotti mentre il 31,84% ritiene che gli IA possano svolgere solo una funzione ausiliaria alla terapia farmacologica tradizionale. Una questione spesso dibattuta è quella della sicurezza degli IA rispetto alla possibile insorgenza di effetti collaterali: su questo, il questionario proponeva un item specifico ( Quanto condivide la seguente affermazione: i fitoterapici e gli IA in genere sono sicuri e non presentano effetti collaterali in quanto composti da sostanze naturali ). Le risposte segnalano la diffusa convinzione che non esista una diretta ed automatica connessione tra naturalità e sicurezza d impiego: il 54,75% (n=98) dei rispondenti si dichiara infatti poco o per nulla d accordo con l idea che fitoterapici e IA in genere non presentino effetti collaterali perché costituiti da sostanze naturali. A questo gruppo si contrappone solo il 27,93% (n=50) che esprime una posizione più cauta affermando di essere abbastanza d accordo con l affermazione. C è da notare che il 13,41% (n=24) non ha risposto al quesito, cosa che indica una discreta incertezza, da parte dei MMG, nei confronti di questo tema. In linea con il precedente item, il questionario ha sondato le opinioni dei MMG anche nei confronti delle possibili interazioni tra IA e terapie farmacologiche. Le risposte espresse indicano che si tratta di un eventualità ritenuta possibile, sia pure con alcuni distinguo, dalla quasi totalità degli intervistati: il 45,81% (n=82) afferma infatti che è possibile riscontrare interazioni, ma solo con alcuni farmaci/terapie ; il 27,93% (n=50) ritiene invece che le interazioni siano possibili, ma solo con i fitoterapici mentre il 10,06% (n=18) dichiara infine che fenomeni di interazione con le terapie farmacologiche possono avvenire nel caso in cui si assuma un elevato dosaggio di IA. Al di là delle precisazioni, ci sembra tuttavia evidente che l assunzione degli IA non è considerato un fattore ininfluente rispetto alle terapie eventualmente in atto. Ciononostante, solo il 28,49% (n=51%) dei MMG tende a chiedere sempre o molto spesso al proprio paziente se sta assumendo IA mentre il 34,08% (n=61) interroga il paziente su questo specifico aspetto solo nel caso in cui insorgano fenomeni che non si riescono a spiegare (ad esempio eventi avversi). In sostanza, emerge una interessante discrasia: da un lato, si esprime l opinione che gli IA in modo specifico i fitoterapici sono potenzialmente in grado di interagire con le terapie farmacologiche, dall altro, non si verifica in modo sistematico se il paziente li utilizza o meno.

3 Ma qual è il comportamento messo in atto dai MMG nel caso in cui ritengano opportuno consigliare un IA? Si limitano ad indicare al paziente la categoria da acquistare (ad es. multivitaminico) o segnalano il nome del prodotto? Le risposte mostrano che il medico di famiglia riacquista, in questi casi, la funzione di guida e di orientamento per il paziente: la grande maggioranza (70,95% - n=127) risponde infatti di fornire al paziente il nome del prodotto. Gli ultimi due item del questionario rinviavano alla percezione del MMG rispetto alle proprie conoscenze nei confronti degli IA e al giudizio di pertinenza di questi prodotti con l area di interesse della medicina generale. Su entrambe le questioni, il dato da sottolineare è l elevato numero di non rispondenti: circa la metà degli intervistati (49,16% - n=88) ha infatti evitato di autovalutare le proprie informazioni in merito agli IA mentre ben il 55,87% (n=100) non si è espresso sulla loro pertinenza con l ambito di intervento del medico di famiglia. Entrambi i dati evidenziano l incertezza percepita dal MMG nei confronti della integrazione alimentare, sia dal punto di vista informativo (solo 2 intervistati si ritengono molto informati sugli IA), sia da quello della congruità con il proprio lavoro: solo il 10,05% (n=18) ritiene infatti l integrazione alimentare molto pertinente all ambito di interesse del MMG mentre chi si limita ad un abbastanza rappresenta il 24,02% (n=43) del campione. In sostanza, gli IA appaiono un ambito ancora poco conosciuto dai MMG, rispetto ai quali molti non hanno ancora un idea chiara rispetto al loro diritto di cittadinanza con la medicina generale. DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DEGLI INTEGRATORI ALIMENTARI Gli IA sono classicamente definiti come prodotti destinati a rispondere a esigenze nutrizionali determinate da una carenza o da un aumentato fabbisogno di nutrienti. La definizione ufficiale di integratore, invece, è facilmente desumibile dalle varie leggi che in Europa, dal 2002, hanno messo ordine in questo complesso settore. L articolo 2 del Decreto legislativo n 169 del 21 Maggio 2004 dichiara:...si intendono per «integratori alimentari» i prodotti alimentari destinati ad integrare la comune dieta e che costituiscono una fonte concentrata di sostanze nutritive, quali le vitamine e i minerali, o di altre sostanze aventi un effetto nutritivo o fisiologico, in particolare ma non in via esclusiva aminoacidi, acidi grassi essenziali, fibre ed estratti di origine vegetale, sia monocomposti che pluricomposti, in forme predosate. Più complessa, invece, è la questione della classificazione. Allo stato attuale non esistono classificazioni sistematiche condivise. Certamente ne esistono svariate, ma sono realizzate in base a criteri differenti, come per esempio la composizione, le indicazioni, la tecnica di preparazione, e così via. Problematico, in particolare, è il fatto che, nelle varie classificazioni, spesso non è distinguibile il confine, peraltro sottile, tra integratore e prodotto medicinale. Ai fini di un corretto impiego, comunque, la classificazione che sembra più utile è quella che suddivide gli integratori in base ai componenti: 1) Integratori a base di piante officinali o derivati Contenenti principi vegetali che devono essere comunque idonee all uso alimentare., senza alcuna finalità terapeutica, hanno il solo scopo di coadiuvare o sostenere le funzioni fisiologiche dell organismo. 2) Integratori di vitamine Contengono varie combinazioni di vitamine, sostanze fondamentali per la salute e il buon funzionamento dell organismo che, come è noto, non sono sintetizzabili dall organismo e devono quindi essere introdotte con l alimentazione. Da sottolineare che le vitamine liposolubili (di cui fanno parte le vit. A, D, E e K) si accumulano in riserve dell organismo, mentre quelle idrosolubili (la vit. C, il complesso B, la vit. PP, l acido folico, la vit. H e l acido pantotenico) devono essere assunte ogni giorno con i cibi in quanto non si immagazzinano. 3) Integratori di minerali A base di minerali, elementi indispensabili per lo svolgimento dei diversi processi fisiologici e biochimici dell'organismo e che devono essere assunti mediante l alimentazione. Di solito vengono conservati in organi deposito (come il fegato, le ossa, ecc.) ma le scorte si possono esaurire facilmente attraverso la sudorazione, la diuresi o in situazioni patologiche

4 come la diarrea. Si possono distinguere due categorie di minerali: quelli ad alto fabbisogno (calcio, cloro, fosforo, magnesio, potassio, sodio, zolfo) e quelli a basso fabbisogno, noti anche come oligoelementi(cromo, ferro, fluoro, iodio, manganese, molibdeno, rame, selenio, zinco). 4) Integratori alimentari di aminoacidi Contengono aminoacidi, tra i quali di rilievo quelli essenziali, così denominati perché l organismo non è in grado di sintetizzarli e devono essere introdotti con l alimentazione. Gli otto aminoacidi essenziali (fenilalanina, valina, treonina, triptofano, isoleucina, metionina, lisina, leucina) fanno parte dei venti di cui l'organismo ha bisogno per la sintesi delle proteine. 5) Integratori alimentari energetici Sono a base di carboidrati che costituiscono una fonte primaria di energia. Sono molecole presenti in alta quantità in molti alimenti ma che in particolari situazioni richiedono un immediata disponibilità di assunzione 6) Integratori alimentari di acidi grassi A base di acidi grassi insaturi, detti anche omega- 3 e omega- 6, molecole indispensabili per il corretto svolgimento di varie funzioni dell organismo e, in particolare, per garantire la salute del sistema cardiovascolare. L organismo umano in effetti ha la capacità di produrre acidi grassi polinsaturi, ma solo in modeste quantità e comunque non sufficienti per le necessità metaboliche; per questo motivo è necessaria l'assunzione con la dieta. 7) Integratori alimentari a base di probiotici Contengono probiotici, presenti anche nello yogurt e nei formaggi: sono microrganismi che producono effetti positivi sulla salute degli organismi che li ospitano: aiutano il riequilibrio della flora intestinale, normalizzano le funzioni enteriche, favoriscono l assorbimento delle sostanze nutritive e regolano quello dei grassi e degli zuccheri. Sono inoltre fondamentali per il mantenimento dell efficienza del sistema immunitario. 8) Integratori alimentari di fibra Garantiscono un adeguato apporto di fibre, molecole contenute negli alimenti vegetali che hanno la caratteristica di non essere degradate dagli enzimi del tratto gastrointestinale, ma che proprio per questo esercitano importanti funzioni meccaniche e metaboliche in grado di influire anche sulla flora batterica intestinale. 9) Sostituti del pasto (alimentazione particolare) Non si tratta di veri e propri integratori alimentari: sono infatti prodotti regolamentati da una normativa precedente, ovvero il Decr. 519/98, che presenta però molteplici punti in comune con la normativa sugli integratori. Il suddetto regolamento stabilisce i requisiti di composizione e di etichettatura dei prodotti destinati a un'alimentazione particolare, da utilizzare nell'ambito di diete ipocaloriche volte alla riduzione o controllo del peso. Recenti categorie di integratori alimentari: Novelfood Secondo la definizione del Ministero Sanità sono alimenti con composizione quali- quantititativamente modificata con variazione del loro valore nutrizionale. I novelfood, cioè i nuovi alimenti o i nuovi ingredienti alimentari, che sono tutti quei prodotti e sostanze alimentari per i quali non è dimostrabile un consumo significativo al 15 maggio 1997 all interno dell Unione Europea (UE), sono disciplinati dalla legislazione alimentare comunitaria con il Regolamento (CE) 258/97. Che prevede che essi rientrino in una delle seguenti categorie: prodotti o ingredienti alimentari con una struttura molecolare primaria nuova o volutamente modificata prodotti o ingredienti alimentari costituiti o isolati a partire da microrganismi, funghi o alghe prodotti o ingredienti alimentari costituiti da vegetali o isolati a partire da vegetali e ingredienti alimentari isolati a partire da animali Sono stati esclusi dal Reg. novelfood gli alimenti OGM (Organismi Geneticamente Modificati), precedentemente contenuti, per essere disciplinati in modo specifico e autonomo con il regolamento (CE) 1829/2003. Healtclaims: sostanze alimentari o derivati erbali la cui indicazione riporti un effetto benefico specifico sullo stato di salute. ( registrazione UE 432/2012 approvata in Italia dal 4 /12/2012).

5 Nutraceutici: alimenti rivolti a prevenire o ridurre gli effetti della malattia IL CONTESTO NORMATIVO In Italia le direttive concernenti gli IA erano riportate nel Decreto legislativo del 1992, in applicazione delle direttive 89/ /CEE; a tale decreto sono state apportate negli anni successivi numerose modifiche, corredate da relative circolari. La situazione inizia però a cambiare nel 2002, quando il Parlamento europeo decide di armonizzare la situazione tra i vari Paesi. Da allora le norme che sono state emanate per regolare il settore in Europa e in Italia sono: Direttiva 2002/46/CE per il riavvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative agli integratori alimentari, modificata da: Direttiva 2006/37/CE che modifica l allegato II della direttiva 2002/46/CE per quanto concerne l inclusione di alcune sostanze. Infine, il 20 maggio scorso è entrato in vigore il regolamento (UE) n.420/2011 della Commissione europea che modifica il regolamento (CE) n.1881/2006 che definisce i tenori massimi di alcuni contaminanti nei prodotti alimentari, inclusi gli integratori alimentari. A livello nazionale le norme sono: Decreto legislativo 21 maggio 2004, n.169: Attuazione della direttiva 2002/46/CE relativa agli integratori alimentari. Integrato da: Decreto del Ministero della salute 17 febbraio 2005 (deroghe nazionali), come modificato da Decreto del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali 23 luglio 2008 (ritiro della deroga per il vanadio), modificato dal Decreto del Ministro della salute 31 luglio 2007: Norme per l attuazione della direttiva 2006/37/CE, che modifica l allegato II della direttiva 2002/46/CE per quanto concerne l inclusione di alcune sostanze. In seguito a queste norme, gli IA risultano molto più armonizzati nell Unione europea rispetto a prima. Ora sono prodotti preventivamente soggetti ad analisi per essere approvati dall Autorità europea per la sicurezza degli alimenti (EFSA). Inoltre la Commissione si incarica di fissare i criteri di purezza delle sostanze contenute. È importante sottolineare che l ESFA ha per la prima volta introdotto, in tutti i Paesi europei, il concetto che l integrazione alimentare non riguarda soltanto quella per carenze dietetiche ma anche quella delle esigenze dei consumatori: I consumatori, in ragione di un particolare stile di vita o per motivi diversi, possono decidere di integrare l apporto di determinati nutrienti della loro dieta mediante integratori alimentari. QUESTIONI DI ETICHETTA Le norme di etichettatura: Per garantire ai consumatori un elevato livello di tutela e una maggior facilità di scelta, è necessario che i prodotti commercializzati siano sicuri e rechino opportuna e corretta etichettatura. EFSA L etichetta è la Carta d identità dell IA: Gli IA possono contenere solamente le vitamine e i sali minerali determinati dall'allegato I della direttiva EFSA e le formule vitaminiche e minerali enumerate nell'allegato II, semplici o composte. Possono essere contenuti anche gli estratti vegetali ammessi dal Ministero della Salute: Decreto legislativo 27 gennaio 1992, n.111. Attuazione della Direttiva 89/398/CEE concernente i prodotti alimentari destinati ad un alimentazione particolare. Gazzetta Ufficiale n. 39, 17 febbraio Circolare n.11, 17 luglio Prodotti soggetti a notifica di etichette ai sensi dell art. 7 del Decreto legislativo 27 gennaio 1992, n.111 concernente i prodotti alimentari destinati ad un alimentazione particolare. Gazzetta Ufficiale n. 202, 30 agosto Circolare n.3, 18 luglio Applicazione della procedura di notifica di etichetta di cui all'art.7 del Decreto legislativo n. 111/1992, ai prodotti a base di piante e derivati aventi finalità salutistiche. Gazzetta Ufficiale n.188, 12 agosto). La lista delle piante ammesse per l uso è pubblicata dal Ministero della Salute (disponibile sul sito) che si sta impegnando per il suo continuo aggiornamento, anche alla luce delle ultime evidenze della letteratura scientifica.

6 CONTENUTO DELLE ETICHETTE I prodotti interessati dalla direttiva hanno la denominazione di vendita Integratori alimentari. Inoltre, in armonia con la direttiva 2000/13/CE relativa all etichettatura e alla presentazione dei prodotti alimentari, l etichetta degli integratori alimentari deve contenere: il nome delle categorie di sostanze nutritive o altre sostanze che caratterizzano il prodotto o un indicazione relativa alla natura di tali sostanze; la dose di prodotto raccomandata per l assunzione giornaliera e un'avvertenza sui rischi per la salute in caso di dose eccessiva; una dichiarazione dalla quale risulti che l'integratore non si sostituisce a un'alimentazione variata; l indicazione: non è un medicinale, allorché la presentazione del prodotto sia simile a quella di un farmaco; un avvertimento indicante che i prodotti devono essere tenuti fuori dalla portata dei bambini. Inoltre, sull etichetta degli IA a base di estratti vegetali l ingrediente deve essere indicato con il nome botanico (purtroppo, nel prodotto spesso si usa la denominazione comune o addirittura di fantasia per indicare l ingrediente vegetale, creando non poca confusione). Nell etichetta non devono comparire: indicazioni che attribuiscono al prodotto proprietà di prevenzione, trattamento o guarigione di una malattia dell uomo; indicazioni che affermano o suggeriscono che un regime alimentare equilibrato e vario non costituisce una fonte sufficiente di elementi nutritivi in generale. Conclusioni La medicina generale è sempre più coinvolta nel difficile compito di trasferire gli insegnamenti dell evidenza scientifica nel lavoro quotidiano e, nella gestione della salute del paziente, tutti gli sforzi possono essere vanificati se non vengono rispettati criteri corretti di life style e integrazione. Come si è detto, il MMG è infatti chiamato ad orientare ed educare i pazienti non solo sui processi di cura da attuare nei confronti delle patologie acute e croniche ma anche sulla acquisizione di comportamenti e stili di vita utili a salvaguardare e promuovere la salute e il benessere, ambiti in cui gli IA possono indubbiamente fornire un utile contributo. In questa prospettiva, è importante creare le condizioni affinché il MMG possa connotarsi come un interlocutore informato e competente, in grado di personalizzare l intervento educazionale e motivare i pazienti in modo efficace, fornendo loro indicazioni e regole condivise per una corretta alimentazione e un appropriata integrazione. È dunque necessario che il MMG non sia solo consapevole della rilevanza del tema integrazione alimentare ma che si riappropri del ruolo di medico della persona non solo della persona malata anche in questo ambito. A tale scopo appare opportuno condividere con il mondo dell integrazione alimentare un modello culturale, facilmente implementabile nella pratica clinica e che faccia chiarezza su classificazione e tassonomia, criteri di qualità, razionale d impiego, utilità e interazioni. In tal senso l apertura di canali informativi, di confronto tra pari e formativi diretti ai MMG potrebbero rappresentare dei modelli di lavoro favorevoli per migliorare la relazione tra mondo degli integratori e MMG indirizzando il management dell integrazione alimentare in un ambito non antitetico e/o alternativo a quello della medicina generale. Per ora, elementi orientanti la prassi del MMG possono essere individuati nelle risposte ad alcune semplici domande. 1. Chi può utilizzare l integrazione alimentare? Tutta la popolazione senza distinzione di età e sesso.

7 2. Quando utilizzare l integrazione alimentare? In stati fisiologici in cui è utile una supplementazione (crescita, gravidanza, età anziana), una correzione di squilibri, un supporto all attività sportiva, un azione tesa alla prevenzione, un intervento non farmacologico in stati patologici acuti e cronici al fine del ristabilimento dello stato fisiologico. 3. Come utilizzare l integratore alimentare? Seguendo le RDA (raccomanded diet aryallowances) per età, sesso e stato fisiopatologico. 4. A cosa porre attenzione? Alle possibili interazioni farmacologiche e controindicazioni cliniche ma anche a comprovate intolleranze o allergie a uno o più componenti presenti nell IA, all uso contemporaneo di sostanze ad azione farmacologica tra loro interagenti oppure a comprovate patologie che ne controindichino l uso. In conclusione, l uso dell IA in tutte le sue forme può rappresentare un utile strumento da utilizzare in quell area sfumata in cui non si è concretizzata una patologia ma esiste un bisogno di salute che va intesa non solo come disequilibrio dello stato psico- fisico ma anche come richiesta, da parte dell individuo, di proteggere e promuovere il proprio stato di benessere