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2 Edito da: Studio Progetto MED.I.CO. Medicina Integrata Complementare s.r.l. Via Terrasanta, PALERMO tel./fax mail: web: In collaborazione con: LAMB Libera Accademia di Medicina Biologica Via Terrasanta, PALERMO tel mail: web: Direttore responsabile: Edmondo Palmeri Comitato Scientifico: Erminia Bentivegna Medico Chirurgo Spec. in Chirurgia Vascolare e Radiologia Dir. Sanitario Casa di Cure Cosentino Dir. U.O. Conv. SSN Centro Rif. Naz. SOS Ulcera - Palermo Giuseppe Iacono Medico Chirurgo Dir. U.O. di Gastroenterologia Pediatrica Ospedale dei Bambini G.Di Cristina Civico - Palermo Rossella Iantorno Medico Chirurgo Laurea in Farmacia - Monza Edmondo Palmeri Medico Chirurgo Spec. in Chirurgia Vascolare Presidente Libera Accademia di Medicina Biologica - Palermo Marco Palmeri Medico Chirurgo Spec. in Anestesia e Rianimazione - Palermo Adele Traina Biologo - Responsabile Registro Tumori A.R.N.A.S Ospedali Civico e Benfratelli G. Di Cristina e M. Ascoli - Palermo. Alfio Trovato Medico Chirurgo Spec. in Endocrinologia Dir. Med. ASL3 - Catania Grafica ed impaginazione: Rimedia.biz Stampato nel Settembre 2008 Officine Grafiche Riunite Cosentino e Pezzino Palermo 2

3 Collegio Italiano di Flebologia XII CONGRESSO NAZIONALE 6 th Mediterranean Meeting of Phlebology 2-4 Ottobre 2008 / Grand Hotel Rosa Marina di Ostuni Presidente: G. Genovese SOMMARIO SESSIONE MEDICINA INTEGRATA vs TERAPIA MEDICA CONVENZIONALE Presidente: R. Del Guercio Moderatori: B. Ligas - G.M. Spinelli Discussant: O. Pieroni NORMATIVE IN MATERIA DI PRESCRIZIONE DI BIOTERAPICI pag. 5 L. Lozio Farmacista, Direttore del Centro Studi di Farmacologia e Biofisica della Nutrizione (Bergamo) NUTRIZIONE CLINICA NEL FLEBEDEMA E NEL LINFEDEMA pag. 7 R. Iantorno Laurea in Farmacia, Medico chirurgo (Monza) TRATTAMENTO DELL EDEMA FLEBOSTATICO CON CRIOTRITURATI DI TOTUM VEGETALE pag. 12 L. Cristaldi Angiologia, med. del lavoro, Igiene e prevenzione (Catania) TRATTAMENTO DELL EDEMA FLEBO-LINFATICO CON LYMDIARAL pag. 18 E. Palmeri Chirurgia Vascolare, Presidente Libera Accademia di Medicina Biologica (Palermo) speciale Flebologia 3

4 LAMB Libera Accademia di Medicina Biologica La LAMB - Libera Accademia di Medicina Biologica - è un Associazione Culturale senza fini di lucro, con sede legale a Palermo, costituita da medici interessati alo studio e alla divulgazione di metodi di cura che tengano presente l Uomo nella sua globale individualità, vi collaborano inoltre formatori, operatori, consulenti, impegnati da diversi anni nell ambito della progettazione e di servizi nell area sociale. L Associazione ha le seguenti finalità: realizzazione e pubblicazione di studi e ricerche; organizzazione di giornate, seminari, convegni; progettazione e realizzazione di iniziative di formazione continua professionale e superiore nel campo della sanità (ECM), dei servizi socio sanitari, socio assistenziali, educativi, di assistenza, dei servizi alla persona, interculturalità, cooperazione internazionale; attività di informazione, orientamento, formazione, formazione specialistica, aggiornamento e consulenza rivolta soprattutto alla specifica preparazione di docenti, operatori sociali, operatori sanitari, terapisti e di animatori La Libera Accademia di Medicina Biologica aderisce alla Società Italiana di Flebologia ed è provider per l Educazione Continua in Medicina (ECM) - Riferimento n dal 2000, anno dal quale organizza corsi ed eventi formativi per medici generici e/o specialisti in varie discipline, farmacisti, biologi, tecnici della riabilitazione, dietisti, fisioterapisti ed infermieri. L Associazione, infine, è accreditata per le Sedi Orientative e Formative degli organismi operanti nella Regione Siciliana presso l Assessorato Regionale del Lavoro con Codice Identificativo Regionale DPH003. Il Presidente Dott. Edmondo Palmeri 4

5 NORMATIVE IN MATERIA DI PRESCRIZIONE DI BIOTERAPICI Normativa in materia di medicina non convenzionale La legislazione in materia di medicina complementare non è molto antica, ma risale solo al 2004 sia con leggi europee che con leggi italiane, oltre al pronunciamento dell ordine nazionale dei Medici chirurghi del Se la materia sembra essere normata, è ancora un po nebuloso il concetto di Scienza e Coscienza del medico in questo campo. Non esiste ancora una certificazione obbligatoria per l utilizzo delle terapie complementari. Le università, dove le medicine complementari sono insegnate, esistono e sono pure tante, ma il problema resta immutato perché non c è l obbligo di frequentare dei corsi per usare tecniche che spesso sono molto diverse sia nella diagnostica che nella terapia. In questo ambito la legislazione è carente e lo è anche il codice deontologico per cui un intervento sia da parte del legislatore europeo o italiano sia da parte degli ordini professionali è altamente auspicabile per mettere ordine in questa materia. Per quanto riguarda la qualità dei prodotti erboristici e degli integratori alimentari, esiste presso l ex ministero della salute un appostito codex che stabilisce quali piante, sostanze o principi attivi e con che concentrazioni massime possono essere usati nei vari preparati, quali limitazioni nei canali di vendita e questo elenco è stabilito a livello europeo. Le leggi che le normano sono la 111/92 e la 169/2004 in attuazione della direttiva 2002/146/CE, per quanto riguarda i prodotti dietetici, mentre per gli erboristici la novità risiede in una nuova direttiva comunitaria 2004/24/CE che ha introdotto un nuovo tipo di medicinale detto 5 prodotto medicinale tradizionale di origine vegetale. Si tratta di ogni medicinale che contenga esclusivamente come principio attivo una o più sostanze vegetali, oppure una o più sostanze vegetali in associazione ad uno o più preparati vegetali che risponda ai requisiti previsti dalla direttiva stessa Queste leggi sono state concepite per proteggere il cittadino per cui il principio ispiratore è quello della massima sicurezza; se esiste un dubbio su un rischio d uso, il principio o il prodotto viene immediatamente fatto rientrare nella direttiva 2004/27/CE art 2 che è quella che regola il mercato farmaceutico. L EMEA è tenuta a stilare un elenco di sostanze vegetali, preparati vegetali e associazioni di prodotti da usare nei medicinali tradizionali di origine vegetale; in detto elenco figurerà, per ogni singola sostanza vegetale, l indicazione, la concentrazione specifica e la posologia, la via di somministrazione e qualunque altra informazione necessaria ai fini dell uso sicuro. Tutti questi dati, che l EMEA era tenuta a produrre entro il , sono stati presentati e serviranno da nuova base normativa per le registrazioni degli integratori e dei prodotti erboristici. La legislazione in materia erboristica ha però delle oggettive difficoltà, dato che alcuni prodotti sono di largo uso alimentare, come l aglio, cannella, prezzemolo, salvia ecc.. tossici per il feto, basi xantiniche (The, cacao, cola), salicilati (salix alba), sesquiterpeni (cynara scolimus,..) nel lattante e poi si deve fare attenzione alla Camomilla matricaria che interferisce con il citocromo P450 nel suo isoenzimacyp3a4 diminuendo il metabolismo dei calcio antagonisti o della simvastatina oltre a quello della cisapride. Il principio di massima sicurezza prevale su qualsiasi altro interesse per cui la sicurezza in materia erboristica possiamo affermare che esiste. Sui prodotti ayurvedici a volte si sono riscontrate delle concentrazioni eccessive di metalli pesanti, ma ora questo problema è stato risolto, imponendo all importatore l obbligo per ogni lotto dell analisi quali-quantitativa dei metalli pesanti presenti. Per i prodotti omeopatici non si è ancora trovato un metodo di valutazione della qualità del prodotto diluito per cui ci si deve limitare al controllo delle materie prime. Oltre a queste norme esiste un regolamento UE 258/1997 che identifica gli alimenti non commercializzati o non usati in Europa prima del 15 maggio Secondo il provvedimento rientrano nei novel food i prodotti e gli ingredienti con una struttura molecolare nuova o modificata, isolati da microrganismi, funghi o alghe, da vegetali e da animali. Inoltre sono sottoposti alla stessa disciplina i prodotti e gli ingredienti alimentari sottoposti ad un processo di produzione non generalmente utilizzato per i quali tale processo comporti un cambiamento significativo nella composizione o struttura del prodotto (no a OGM e ad alimenti derivati da OGM). In base a questo quadro normativo si deduce che, per i prodotti omeopatici, vige il regolamento europeo 2004/27/CE, che nella fattispecie obbliga la vendita dei prodotti sotto il controllo di un farmacista, per cui i canali di vendita sono le Farmacie e le Parafarmacie essendo stati catalogati come S.O.P. (senza obbligo di prescrizione) e possono essere

6 NORMATIVE IN MATERIA DI PRESCRIZIONE DI BIOTERAPICI Normativa in materia di medicina non convenzionale consigliati anche dal Farmacista oltre che prescritti dal Medico. Qui già si può notare un incongruenza tra la preparazione universitaria del farmacista, che non contempla, lo studio dei farmaci omeopatici e la sua possibilità di consigliarli. I prodotti Ayurvedici sono sottoposti al regolamento europeo 2004/24/CE per cui possono essere venduti sia in Farmacia che in erboristeria dato che sono normati come integratori alimentari. Stesso discorso e norme riguardano i prodotti erboristici. Un discorso a parte sono i novel food, ma la legislazione non riguarda il consumatore, ma il produttore. Una volta posti in commercio i prodotti possono essere consigliati o prescritti senza problemi. Utilizzare le tecniche delle medicine complementari e dare consigli alimentari o prescrivere determinati integratori da parte di un Medico è un atto legittimo sotto tutti i punti di vista. Il problema si pone per i non Medici che spesso sconfinano nell ambito medico; ciò di cui si sente il bisogno è una normativa per queste categorie professionali che si inventano competenze e si autocertificano studi, non certamente per i medici. Relatore: Luciano Lozio Farmacista, Direttore del Centro Studi di Farmacologia e Biofisica della Nutrizione (Bergamo)

7 NUTRIZIONE CLINICA NEL FLEBEDEMA E NEL LINFEDEMA importanza del monitoraggio del ph tissutale e dell acqua extra cellulare tramite impedenziometria BIA-ACC Estratto Il linfedema è caratterizzato dalla stagnazione di fluidi extra cellulari dovuti ad un mancato flusso di ritorno dalla periferia al circolo attraverso il sistema linfatico. Spesso l arto interessato lappare deformato dalla radice delle dita fino al ginocchio o addirittura fino all'inguine, di consistenza dura, con la pelle tesa e minutissime goccioline perlate che si possono osservare in controluce. La caratteristica principale del linfedema, dal punto di vista chimico, è l'elevata concentrazione di proteine del fluido ristagnante: la rimozione di questa componente del linfedema è fondamentale se si vogliono ottenere risultati duraturi nel tempo. Rimuovere esclusivamente la componente dovuta all'accumulo di acqua, ad esempio mediante diuretici, significa ottenere un risultato transitorio e a volte controproducente, perchè vengono così ulteriormente concentrare le proteine con la possibilità di un ulteriore indurimento fibrotico del linfedema e alla certezza di una sua recidiva. Vari studi indicano come la bioimpedenza offra una metodologia non invasiva ed affidabile per il monitoraggio del decorso clinico del linfedema. Tale patologia è infatti caratterizzata da un aumento dell ECW (extra-cellular water) a scapito dell ICW (intra-cellular water), e l analisi impedenziometrica offre un metodo rapido per valutare questi parametri. L aumento dell acqua ECW è molto spesso legato alla cronicizzazione di processi infiammatori o all aumento della moria cellulare, con il conseguente aumento degli scarti catabolici, che vengono rilasciati in seguito ad operazioni di acidificazione e che comportano la variazione del ph tissutale extra cellulare. Tipicamente i fluidi stagnanti costituiscono un ambiente, in condizione di acidosi metabolica,sfavorevole per le cellule circostanti. Da un punto di vista nutrizionale può essere utile coadiuvare la terapia specifica con una dieta alcalinizzante, proprio per contrastare l acidosi metabolica, in particolare ricorrendo a supplementazione alcalinizzante, che integri i sistemi tampone bicarbonato e bifosfato, necessari per la regolazione del ph extracellulare. Analisi Il linfedema, come dice la parola stessa, è un edema di natura linfatica con accumulo di liquidi, e poi di sostanze, negli spazi intercellulari. Molte cause patogene, congenite ed acquisite, possono portare i vasi linfatici a non svolgere la loro funzione, con accumulo di liquidi e poi di sostanze negli spazi intercellulari. L aumento della pressione interstiziale determina immediatamente un aumento del trasporto linfatico, che tende a riportare la pressione verso i valori normali, sino ad un plateau rappresentato dalla saturazione delle possibilità di drenaggio, che si manifesta con un aumento del volume dei fluidi interstiziali, tale da determinare la comparsa di edema. Spesso la gamba appare deforma- 7 ta dalla radice delle dita fino al ginocchio o addirittura fino all'inguine, di consistenza dura, con la pelle tesa e minutissime goccioline perlate che si possono osservare in controluce. La composizione dei liquidi che si depositano varia poi a seconda dell origine fisiopatologica, potendosi sinteticamente descrivere due tipi di edema: a basso contenuto proteico e quindi di aspetto clinico molle, sovente reversibile con la posizione declive, di cui la causa più caratteristica è l insufficienza venosa cronica o fenomeni infiammatori acuti e cronici, e ad alto contenuto proteico con tendenza alla consistenza pastosa e all evoluzione verso la fibrosi e quindi verso aspetti indurativi, poco reversibile o francamente irreversibile a seconda degli stadi della malattia, quale si osserva nella linfostasi primitiva o secondaria. Il linfedema non va confuso con tutti quegli edemi che derivano da deficit posturali del piede (piattismo, alluce valgo) e che sono espressione di una insufficiente pompa muscolare e va differenziato dagli edemi di origine cardiaca e renale. Vanno pure escluse alcune patologie tumorali che possono essere causa di linfedema, (linfomi, metastasi linfonodali di altri tumori). La vera terapia è la prevenzione, rivolta soprattutto a quei pazienti che hanno familiarità positiva, anche se il linfedema primario è una condizione clinica ad esordio improvviso, perciò, parlando in termini di prevenzione, poco prevedibile. Attualmente la prevenzione del lin-

8 NUTRIZIONE CLINICA NEL FLEBEDEMA E NEL LINFEDEMA importanza del monitoraggio del ph tissutale e dell acqua extra cellulare tramite impedenziometria BIA-ACC fedema, nella maggior parte dei casi, è mirata a evitare le complicanze, soprattutto infettive e, soprattutto, tesa a bloccarne l evoluzione macroscopica: ovvero, aumento di volume dell arto affetto. Nei casi non ancora complicati, elettivamente suscettibili di prevenzione, questi fini sono raggiungibili mediante una tempestività terapeutica rappresentata dalla kinesiterapia (linfodrenaggio, pressoterapia), e dall uso di materiale compressivo (bendaggi multipli, tutori elastici, calze elastiche) nonché da alcuni medicamenti ad azione linfotropa e da plantari. Si devono mettere in atto tutti i presidi necessari sin dai primi disturbi, per evitare un inesorabile aggravamento della situazione fino a gradi estremi, visto che il decorso clinico del linfedema risulta gradualmente ingravescente. Tutto ciò è attuabile solo se, come ufficialmente riconosciuto dal Consensus Document ISL , viene prontamente allestito e protratto nel tempo il protocollo terapeutico fisico complesso, modificato secondo la clinica, con tutti gli accorgimenti consigliati al paziente (regole di vita, ginnastica domiciliare, psicoterapia, autoterapia) in tutti i tipi di linfedema, ma in particolar modo se si tratta di un linfedema negli stadi iniziali (molle intermittente, molle remittente). Una terapia preventiva dipende anche dalla scelta di kinesiterapisti esperti, dalla capacità di collaborazione del paziente e dai costi. (Kauffmann 1996, Biassoni 1996, Pecking 1996, Campisi 1996). Al contrario il linfedema secondario è clinicamente prevedibile, anche se non per quanto concerne il momento dell esordio, così come, in fase conclamata, sono prevedibili alcune delle sue complicanze. Le proposte di prevenzione finora effettuate da vari esperti del settore in tutto il mondo, riguardano esclusivamente il linfedema secondario e sono prevalentemente indirizzate al chirurgo operatore, (tipo di incisione e tecnica chirurgica, conservazione dell integrità delle zone di drenaggio linfatico di maggior importanza per l arto), o all oncologo (allestire una radioterapia moderatamente aggressiva, se possibile). Le proposte avanzate mirano ad un analisi del sistema linfatico prima che si instauri il linfedema post-chirurgico mediante linfangiografia radioisotopica, entro 2-3 mesi dall intervento per studiare la anatomia e la funzionalità residue dell arto a rischio (Witte 1996) e ad una prevenzione delle manifestazioni infettive (dermolinfangioadenite) mediante somministrazione di benzatin-penicillina ad vitam (Olszewsky 1996). La diagnostica differenziale, prima clinica e poi strumentale, assume quindi un importanza determinante nel corretto inquadramento del paziente che presenta edema degli arti inferiori, spesso come unico segno evidente di una patologia che può essere la più varia. Le attuali scoperte scientifiche nel campo della fisiopatologia dell unità microvasculotessutale e della matrice interstiziale hanno dimostrato come sia possibile diagnosticare alcune malattie ai primi 8 esordi indagando le alterazioni dei parametri di base, come i radicali liberi, il ph, gli oligoelementi e le alterazioni interstiziali. È interessante vedere come molti inestetismi, come le varicosità e le teleangectasie, non siano altro che il primo segno di una alterazione metabolico tissutale- ormonale, o posturale o dovuta a disbiosi intestinale, dell organismo. La caratteristica principale del linfedema, dal punto di vista chimico, è l'elevata concentrazione di proteine del fluido ristagnante: la rimozione di questa componente del linfedema è fondamentale se si vogliono ottenere risultati duraturi nel tempo. Rimuovere esclusivamente la componente dovuta all'accumulo di acqua, ad esempio mediante diuretici, significa ottenere un risultato transitorio e a volte controproducente, perchè vengono così concentrare le proteine del fluido stagnante. Tutto ciò potrebbe portare ad un ulteriore indurimento fibrotico del linfedema e alla certezza di una sua recidiva. L'organismo umano attua giornalmente una serie di meccanismi di regolazione per controllare e mantenere l'omeostasi; in particolare ha come obiettivo primario quello del mantenimento di un ph compatibile con la vita. Se il ph sanguigno è pressoché costante, lo è di meno quello tissutale, che subisce delle variazioni maggiori a seconda del ritmo biologico giornaliero, stato di salute o di malattia. Quando si parla di ph tissutale si fa sempre riferimento al mantenimento dell equilibrio acido-base

9 NUTRIZIONE CLINICA NEL FLEBEDEMA E NEL LINFEDEMA importanza del monitoraggio del ph tissutale e dell acqua extra cellulare tramite impedenziometria BIA-ACC nei fluidi extracellulari. I processi metabolici che avvengono all interno dell organismo rappresentano un sistema dinamico tra apporto-eliminazione di acidi e basi che determinano continue modificazioni nella concentrazione dello ione idrogeno ([H+]) con conseguente modificazioni del ph. L ambiente extracellulare (fluidi corporei) svolge l importante compito di mantenere il ph rigorosamente entro i limiti fisiologici (a livello sanguineo tra un minimo di 7,38 ad un massimo di 7,42) che corrisponde ad una ([H+]) di circa 40 neq/l. Una regolazione così stretta della [H+] ed una concentrazione nanomolare risultano cruciali nell attività cellulare: minime variazioni di [H+] intra ed extracellulari hanno la capacità di modificare la carica caratteristica delle proteine con conseguenti modificazioni della struttura e della funzione. Lo stretto controllo nel mantenimento della [H+] costante nei fluidi extracellulari è il risultato di una sinergia di meccanismi di regolazione in cui vengono coinvolti sistemi di controllo propri nel sistema ematico e sistemi di regolazione a livello renale, intestinale e polmonare; tali sistemi cooperano nei meccanismi di omeostasi dell organismo. A livello dei fluidi extracellulari (fluidi ematici ed extracellulari) i principali sistemi di regolazione del ph coinvolti sono le proteine plasmatiche e due importanti sistemi tampone extracellulare: Il sistema tampone fosfato HPO4 2-/ H2PO4-; Il sistema tampone bicarbonato HCO3-/H2CO3. Per il mantenimento della concentrazione dello ione H+ di 40 neq/l a livello sanguineo, la concentrazione dello ione bicarbonato deve aggirarsi attorno al valore di 24 meq/l, circa volte maggiore rispetto alla concentrazione degli ioni H+, per contrastare l apporto di ioni idrogeno prodotti giornalmente con la dieta, risultato, assieme alla CO2, del catabolismo cellulare dei nutrienti introdotti con l alimentazione. Vengono così aggiunti, attraverso l assunzione di cibo, nei fluidi sanguinei sia acidi cosiddetti volatili (come l acido carbonico) che acidi non volatili (come l acido solforico e l acido fosforico): la quantità e la qualità di questi acidi dipendono dalla dieta. Il metabolismo dei carboidrati e dei grassi produce mmol di CO2 al giorno che vengono escreti con le feci. Il metabolismo proteico (soprattutto di amminoacidi ricchi di ponti disolfuro) ed una dieta a base di fosfati portano alla formazione, nei liquidi extracellulari, di acidi non volatili (acido solforico e acido fosforico) che vengono principalmente tamponati dal sistema tampone HCO3-/H2CO3. 9 L'infiammazione cronica, dal punto di vista idroelettrolitico, è caratterizzata localmente da un aumento degli elettroliti extracellulari e da una perdita di elettroliti intracellulari e, a livello sistemico, da una disidratazione con perdita di elettroliti richiamati nei distretti infiammati, in quanto utili per il mantenimento stabile del ph extracellulare. Il persistere di questa perdita sistemica comporta un abbattimento delle riserve degli elettroliti, ed in particolare dei sistemi tampone fosfato e bicarbonato. Lo scompenso ionico nei distretti infiammati porta, perdurando, ad un'alterazione del potenziale di membrana (determinato dalla differenza nella concentrazione degli elettroliti dentro e fuori dalla cellula), che può arrivare sino all'inversione della polarità. I risultati di vari studi e trial clinici hanno mostrato come l analisi BIA (fig.1) sia più sensibile ed accurata della misurazione metrica sia nella diagnosi precoce, che nel monitoraggio del linfedema. In molti casi è risultata inoltre efficacemente predittiva fino a circa 6-10 mesi prima

10 NUTRIZIONE CLINICA NEL FLEBEDEMA E NEL LINFEDEMA importanza del monitoraggio del ph tissutale e dell acqua extra cellulare tramite impedenziometria BIA-ACC che la situazione potesse essere clinicamente diagnosticata con una sensibilità e specificità vicine al 100%. Vari studi (1-7) indicano come la bioimpedenza offra una metodologia non invasiva ed affidabile per il monitoraggio del decorso clinico del linfedema. Tale patologia è infatti caratterizzata da un aumento dell ECW (extra-cellular water) a scapito dell ICW (intra-cellular water), e l analisi impedenziometrica offre un metodo rapido per valutare questi parametri. L aumento dell acqua ECW è molto spesso legato alla cronicizzazione di processi infiammatori o all aumento della moria cellulare (9-14), con il conseguente aumento degli scarti catabolici, che vengono rilasciati in seguito ad operazioni di acidificazione e che comportano la variazione del ph tissutale extra cellulare. Tipicamente i fluidi stagnanti costituiscono un ambiente, in condizione di acidosi metabolica, sfavorevole per le cellule circostanti (8). L aumento dell acqua ECW rispetto all ICW è causato dall aumentata permeabilità vascolare e catabolismo cellulare (11). L'utilizzo del dispositivo BIA-ACC risulta particolarmente indicato per il monitoraggio dell'evoluzione del linfedema, in particolare grazie alla rapidità (pochi secondi) ed alla precisione di misura, nonché alla possibilità di stimare con elevata precisione le caratteristiche tissutali, particolarmente i comparti fluidi (rapporto tra ICW ed ECW rispetto all'acqua totale TBW). La relazione tra questi e l'integrità delle membrane cellulari (che può essere riscontrata in base al parametro PA, angolo di fase) oltreché del valore della densità corporea (BD), assume particolari configurazioni, riconoscibili grazie allo strumento BIA-ACC, in caso di acidosi extracellulare. Relatore: Rossella Iantorno Laurea in Farmacia, Medico Chirurgo Riferimenti 1. Halasca M. Strnad P, Chod J, Malà I, Novakova M, Stankusova H, Kolarik D, Feldmar P, Rob L, Detection of postoperative lymphoedema in patients with breast cancer. Ceska gynekol aug; 72 (4 ): Cornish BH, Ward LC, Thomas BJ, Bunce IH, Quantification of lymphoedema using multifrequency bioimpedance, Appl Radiat Isot May-Jun; 49 (5-6): Cornish BH, Bunce IH, Ward LC, Jones LC, Thomas BJ, Bioelectrical impedence for monitoring the efficacy of lymphoedema treatment programmes, Breast Cancer Res Treat, 1996;38(2):169-76; 4. Cornish BH,Chapman M, Hirst C, Mirolo B, Bunce IH, Ward LC, Thomas BJ, early diagnosis of limphedema using multiple frequency bioimpedance, Lymphology Mar; 34(1): 2-11; 5. Ward LC, Bunce IH, Cornish BH, Mirolo BR, Thomas BJ, Jones LC, Multi-frequency bioelectrical impedance augments the diagnosis and management of lymphoedema in post-mastecomy patients, Eur J Clin Invest nov; 22(11): 751-4; 6. Cornish BH, Thomas BJ,Ward LC, Hirst 10 C, Bunce IH, A new technique for the quantification of peripheral edema with application of both unilateral and bilateral cases, Angiology jan-feb;53(1): Warren AG, Janz BA, Slavin SA, Borud LJ, The use of bioimpedance analysis to evaluate limphedema, Ann Plast Surg May; 58(5): 541-3; 8. Piller NB, Conservative treatment of acute and chronic lymphoedema with benzo-pyrones, Lynphology, 1976 dec;9(4): Bedogni G, Polito C, Severi S, Strano CG, Manzieri AM, Alessio M, Iovene A, Battistini N, altered body water distribution in subjects with juvenile rheumatoid arthritis and its effects on the measurement of water compartments from bioelectric impedance, Eur J Clin Nutr Jun; 50(6):335-9; 10. Cheng AT, Plank LD, Hill GL, prolonged overexpansion of extracellular water in elderly patients with sepsis, Arch Surg: 1998 Jul; 133( 7 ): ; 11. Schwench A, ward LC, Elia M, Scott GM, bioelectrical impedance analysis predicts outcome in patients with suspected bacteraemia, Infection, 1998 Sept-Oct; 26(5): Plank LD, Hill GL, similarity of changes in body composition in intensive care patients following severe sepsis or major blunt injury, Ann NY Acad Sci May ; 904: Marx G, Vangerow B, Burczyk C; Gratz KF, Maassen N, Cobas Meyer M, Leuwer M, Kuse E, Rueckholdt H, Evaluation of non invasive determinants for capillary leakage syndrome in septic shock patients, Intensive Care Med: 2000 Sep;26(9): ; 14. Hanaki N;Ishikawa M, Nishioka M, Kashiwagi Y, Miki H, Miyake H, Tashiro S, Bioelectrical impedance analysis to assess changes in body water compartments after digestive surgery, Hepatogastroenterology, 2006 Sept- Oct; 53(7):723-9.

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12 TRATTAMENTO DELL EDEMA FLEBOSTATICO CON CRIOTRITURATI DI TOTUM VEGETALE Introduzione La malattia varicosa, oggi, è sempre più frequente in relazione all aumento della vita sedentaria. E una malattia sottostimata, ma probabilmente una delle più diffuse nel genere umano; possiamo affermare che le attività lavorative di tipo sedentario, favoriscono sicuramente l evoluzione di una patologia a predisposizione comunque genetica. L istaurarsi della malattia varicosa è favorita dalla presenza di fattori concausali tra cui familiarità, tipo di attività lavorativa, gravidanze (i parti e gli aborti ripetuti e l uso di estrogeni, hanno un ruolo determinante), obesità e alterazioni della postura (1). Il persistere di valori pressori elevati nella insufficienza venosa e la stasi venosa sono dovute principalmente ad alterazioni anatomiche e funzionali delle vene coinvolte. L aumento di calibro delle vene, l alterazione delle valvole venose e l irregolarità della parete dei vasi sono responsabili della difficoltà di svuotamento delle vene durante la stazione eretta. La parete dei vasi venosi è sottoposta a forze di stiramento e allungamento che danno origine alla formazione di vene varicose. È in questo contesto che si manifestano sensazione di pesantezza, bruciore, formicolio e edema, specie serotino considerato primo segno della insufficienza venosa. Oggi la malattia varicosa presente in gran parte della popolazione viene considerata come una patologia che investe la medicina sociale e del lavoro. Nell ottica di un riequilibrio e di un approccio terapeutico secondo i dettami della medicina non convenzionale e integrata abbiamo voluto valutare quanto fitoterapici criotriturati da totum vegetale possano migliorare la funzionalità del sistema venoso in pazienti affetti da edema molle e pastoso di tipo flebo statico riducendone essudato e volume. Materiali e metodi Sono stati arruolati, nello studio, 260 pazienti, di sesso maschile e femminile di età compresa tra i 35 e i 65 anni, età media 41,8. A tutti i pazienti è stata prescritta la seguente terapia: Endosilan cps. 520 mg al giorno, in 2 somministrazioni giornaliere per 4 settimane; 260 mg al giorno, in monosomministrazione giornaliera per le successive 8 settimane. PhytoPycnol cps mg al giorno, in 3 somministrazioni giornaliere per 4 settimane; 630 mg al giorno, in 3 somministrazioni giornaliere per le successive 8 settimane Scheda tecnica dei prodotti ENDOSILAN CPS. Composizione: Per una capsula da 260 mg: Bambou tabashir (essudato) totum 190 mg Silicio organico (acido silicico stabilizzato con collagene marino idrolizzato) 40 mg Taurina (da valve di crassostrea gigans) 20 mg Coenzima Q10,10 mg 12 Indicazioni: Stress ossidativi e patologie correlate - Patologie cardio-vascolari: cardiopatie ischemiche, aritmiche e dilatative. - Ipertensione arteriosa, aterosclerosi - Malattie periodontali: prevenzione-cura della piorrea, delle gengiviti e di altre patologie del periodonto Negli sportivi o soggetti che esercitano attività fisiche ad alto dispendio energetico - Nelle emicranie - Nella distrofia muscolare Dislipidemie - Stati di astenia psicofisica - Miglioramento della performance cardiaca e muscolare negli sportivi. Insufficienza venosa cronica - Fragilità capillare. PHYTOPYCNOL CPS. Composizione: Per una capsula da 210 mg: Pinus Pinaster Soland (titolato al 95% di O.P.C) 25,0 mg Semi d uva (titolati al 5% in polifenoli) 12,5 mg Aesculus Hippocastanum (totum criotriturato) 172,5 mg Indicazioni: Edemi traumatici - Edemi di stasi - Crampi notturni - Fragilità capillare - Flebiti - Ulcere varicose (dovute all insufficienza venosa) - Microangiopatie (anche oculari) e Macroangiopatie (anche da Diabete) I criteri di esclusione dallo studio sono stati: - gravidanza - allattamento - TVP in atto e pregressa, entro un anno dalla diagnosi - insufficienza epatica o renale

13 TRATTAMENTO DELL EDEMA FLEBOSTATICO CON CRIOTRITURATI DI TOTUM VEGETALE - cardiopatia - patologie del connettivo - altre terapie in corso per la stessa patologia I pazienti arruolati sono stati indagati dal punto di vista clinico e strumentale prima dell inizio del trattamento e alla fine. Sono state previste le seguenti valutazioni: - Valutazione obiettiva. Eseguita mediante attenta valutazione degli arti inferiori (esame clinico, ispezione, palpazione, stato della cute, etc.). - Valutazione strumentale Eseguita misurando le circonferenze, su scala metrica: 1/3 inferiore di coscia, cavo popliteo e caviglia. - Esami di laboratorio: emocromo, PT, PTT, INR e esame delle urine. - Esami strumentali: ecocolor-doppler per valutare il livello delle incontinenze venose ed il rallentato flusso nelle vene iliache, femorali e poplitee - Ecografia: Misurazione ecografica dalla cute all epimisio effettuata con sonda lineare da 7,5 Mhz in longitudinale nelle seguenti sedi: sottotrocanterica, ginocchio e malleolo. Discussione e risultati Il Totum vegetale Il totum vegetale rappresenta la forma galenica più efficace partendo da una pianta medicinale. La pianta viene criotriturata a freddo, in un ambiente ad una temperatura di - 15 C., rendendola così estremamente friabile. Eliminata l acqua, si ottiene una polvere (incapsulata) che possiede con un alto grado di biodisponibilità, grazie anche all azione di sinergismo dei vari componenti presenti naturalmente e con la massima di integrità della pianta. (Fig.1) La Galenica La galenica è la forma in cui il prodotto viene presentato. Secondo la curva di Jean Valnet (Fondatore della Società Francese di Fitoterapia e Aromaterapia, è considerato uno dei pionieri della fitoterapia) tanto più la pianta è fresca, tanto più è efficace (Fig.1). La pianta integra, inoltre, permette di sfruttare la sinergia degli elementi che la compongono: il tutto è superiore rispetto alla somma dei singoli elementi (J.M. Pelt). ll ribes nigrum, ad esempio, in natura ha sia proprietà cortisonlike, sia proprietà diuretiche, in quanto l attività cortison-like porta ad un aumento della ritenzione di liquidi con conseguente aumento della pressione arteriosa. Il macerato glicerinato di ribes nigrum presenta 13 la sola proprietà cortison-like e non quella diuretica, mentre il totum le ha entrambe. Breve analisi e meccanismo di azione dei componenti fitoterapici criotriturati Bambou Tabashir Nome latino: Bambousa arundinacea, Bambusa vulgaris. Bambou (Fig. 2) è la pianta che in natura contiene più silice organica per eccellenza. La parte utilizzata è l essudato delle canne, una linfa che contiene il 77%-85% di silicio organico, minerale sempre pre- (Fig.2)

14 TRATTAMENTO DELL EDEMA FLEBOSTATICO CON CRIOTRITURATI DI TOTUM VEGETALE sente nei tessuti connettivi. Oltre al silicio organico, il Tabashir contiene: ferro, calcio, colina e betaina, miscela di elementi con azione sinergica, flavonoidi, acidi fenolici, lattoni, polisaccaridi, aminoacidi. Meccanismo d azione Il silicio organico conferisce forza, flessibilità e resistenza al collagene e all elastina del tessuto connettivo, partecipando al mantenimento dell integrità della parete arteriosa. Inoltre esercita un azione antinfiammatoria ed anti-ulcera (2), grazie ad un metanolo estratto dalla pianta. L azione anti-ossidante è svolta dai flavonoidi, presenti in buona quantità, che inibiscono le ossidasi quali lipoossigenasi, ciclo ossigenasi, mieloperossidasi, NADPH ossidasi e xantina ossidasi, oltre che vari sistemi enzimatici indirettamente coinvolti, come ad es. la fosfolipasi A2, e stimolando vari enzimi aventi azione antiossidante quali la catalasi, la superossido dismutasi (Perez Trueba G., 2003)(3). I flavonoidi quali agenti venotonici, proteggono i vasi sanguigni e riducono la permeabilità aumentando la resistenza vascolare dei capillari. Tali proprietà sono legate alla elevata affinità dei flavonoidi a sostanze ricche in prolina: il collagene e l elastina. Qualora tali componenti si alterassero la parete venosa si indebolirebbe, con conseguente edema agli arti inferiori, dolore, affaticamento muscolare, crampi.(4) Le proprietà biologiche dei flavonoidi (ed in particolare delle proantocianidine) sono state esaminate molto approfonditamente (Bagchi, Krohn, Bagchi, et al. 1997; Havsteen 1983; Frankel, Kanner, German, et al. 1993; Bombardelli, Morazzoni, Carini, et al. 1997). Essi esercitano un'attività protettiva per il tessuto connettivo che circonda i capillari, ed estendono la funzione della vitamina C aumentandone l'assorbibilità, proteggendola dal danno ossidativo e in parte sovrapponendosi ad essa in qualche attività. L'azione sul connettivo, e quindi sui capillari, è quella più largamente riconosciuta e provata anche a livello clinico. Taurina La taurina (estratta da valve di crassostrea gigans - ostrica gigante) o acido 2-aminoetanosulfonico fu scoperta nel 1827 ed è considerata un aminoacido, per la presenza del gruppo SO3H. Per il suo utilizzo è indispensabile lo zinco. Ha un ruolo importante nelle normali funzioni del cervello, cuore, colecisti, occhi e sistema vascolare(5). L organismo sintetizza la taurina, nel fegato, con l aiuto della vitamina B6 e l unione di 2 amino acidi: L-cisteina e L-metionina. Meccanismo d azione E un inibitore della produzione di ossido nitroso. Produce un effetto stabilizzante della membrana cellulare e modulazione dell afflusso di calcio. Svolge una azione anti-radicali liberi coinvolti nei processi di invecchiamento per azione diretta contro la perossidazione lipidica. Riduce il tasso plasmatico di colesterolo e trigliceridi. Coenzima Q10 Detto anche ubichinone o ubidecarenone è un componente essenziale per 14 la produzione di energia e per la respirazione cellulare. È liposolubile, ha sede nei mitocondri, è deputato alla produzione di energia cellulare in forma di ATP. La maggiore concentrazione di CoQ10 è nel tessuto cardiaco, tessuto muscolare, nel fegato e nel tessuto periodontale(6). Meccanismo d azione Svolge azione antiossidante, in misura superiore all vitamina E. Prevenzione l ossidazione del colesterolo in LDL e la formazione di ateromi. Utile nella regolazione della circolazione linfatica e venosa. Pino Marittimo delle Lande Pinus Pinaster Soland Appartiene alla grande famiglia dei procianidoli. Il primo procianidolo, isolato fu nel1948 dalla sottile pellicola rossastra che avvolge le arachidi, ha immediatamente mostrato un intenso potere protettore sui vasi piccoli e medi.(7) Più facili da estrarre, i leucocianidoli del Pino Marittimo svolgono la loro potente azione vaso-protettrice, in virtù della loro forte affinità con il collagene e l elastina, costituenti maggiori delle pareti dei vasi. Alcuni capillari, in particolare, possiedono un eccessiva fragilità: i leucocianidoli, fissandosi, assicurano una mag-

15 TRATTAMENTO DELL EDEMA FLEBOSTATICO CON CRIOTRITURATI DI TOTUM VEGETALE giore coesione delle fibre che sono la trama di questi costituenti. La parete diventa più resistente ed essendo aumentate la vasocostrizione e la resistenza, la loro permeabilità ne risulta considerevolmente diminuita. La degradazione enzimatica del collagene e dell elastina viene perciò eliminata come pure la loro denaturazione termica(8). Ippocastano Nell aesculus hippocastanum i principali costituenti sono: saponine triterpeniche (escina), cumarine, flavonoidi. La parte utilizzata è la corteccia,che ha proprietà astringenti, antiedematose ed antinfiammatorie. con effetto tonificante sulle pareti venose e protttive; favorisce la diminuzione della permeabilità capillare (azione vitaminica P). Contribuisce a ridurre gli edemi e le alterazioni della struttura dei tessuti di sostegno intorno al vaso venoso. Ruolo fondamentale per il buon funzionamento della parete dei vasi è svolto dall Endotelio, che costituisce la struttura che si interpone tra i vasi ed il sangue ed oltre a regolare la funzione di barriera offre la base strutturale e funzionale per i fenomeni legati all omeostasi,alla trombosi ed all aterogenesi. La parete venosa si differenzia da quella arteriosa principalmente per la minore quantità di fibre elastiche e la maggiore quantità di collagene. La posizione anatomica dell endotelio è da considerarsi strategica, poiché interfacciandosi tra sangue e tessuti gioca un ruolo fondamentale nel mantenimento della fluidità del sangue e nella modulazione dell attivazione della coagulazione o della fibrinolisi. Un endotelio normale ha delle caratteristiche di non adesività e non trombogenicità, partecipa alla regolazione del tono vasale mediante la produzione di fattori vasodilatanti e vasocostrittori. Per queste ragioni l alterazione di uno o dell insieme di queste funzioni viene oggi considerata primum movens del processo arteriosclerotico.i criotriturati svolgono un ruolo sia preventivo che curativo in quanto aiutano a mantenere l elasticità e la permeabiltà dell endotelio. Risultati delle misurazioni medie prima, dopo il trattamento terapeutico seguito per 12 settimane e decremento in %. Misurazioni medie, delle circonferenze degli arti inferiori, alla prima visita: DX cm. SX cm. 1/3 inf. di coscia 44,82 44,64 cavo popliteo 36,95 36,66 caviglia 25,55 25,24 Misurazioni medie, delle circonferenze degli arti inferiori, dopo 12 settimane di trattamento: DX cm. SX cm. 1/3 inf. di coscia 44,66 44,48 cavo popliteo 36,15 36,05 caviglia 23,70 23,68 Decremento in % DX cm. SX cm. 1/3 inf. di coscia - 0,35-0,36 cavo popliteo - 2,17-1,66 caviglia - 7,24-6,18 15

16 TRATTAMENTO DELL EDEMA FLEBOSTATICO CON CRIOTRITURATI DI TOTUM VEGETALE Conclusioni Lo studio effettuato, ha dimostrato un miglioramento riscontrato soggettivamente dai pazienti per quanto riguarda la scomparsa di formicolii, pesantezza e oggettivamente la riduzione del flebedema. L associazione dell Endosilan e del PhytoPycnol, grazie all azione dei suoi componenti criotriturati, in un mix sinergico, naturalmente estratto, agendo sul sistema venoso, sul sistema connettivo e comportandosi da antiflogistico con spiccata azione riequilibratrice, dimostra la peculiare specificità e predilezione per la sintomatologia d esordio della insufficienza venosa. In particolare si è dimostrato la regressione dell edema molle flebo statico con miglioramento della circolazione venosa in generale che ben si integra con l elastocompressione classica. Relatore: Lidia Cristaldi Angiologia, Medicina del Lavoro, Igiene e Prevenzione ELENCO MEDICI CHE HANNO PARTECIPATO AL PROTOCOLLO CRIOTRITURATI Dott. Alberti Giovanni Medico Chirurgo Spec. in Medicina dello Sport e Master in Medicina Estetica Univ. di Roma - Palermo Dott.ssa Bentivegna Erminia Medico Chirurgo Spec. in Chirurgia Vascolare e Radiologia Dir. Sanitario Casa di Cure Cosentino Dir. U. O. Conv. SSN Centro Rif. Naz. SOS Ulcera - Palermo Dott.ssa Cristaldi Lidia Medico Chirurgo Spec. in Angiologia, e Medicina del lavoro Igiene e Prevenzione - Catania Dott. Damiani Ettore Medico Chirurgo Spec. in Chirurgia Toracica, Generale e Coloproctologica, Master in Medicina e Chirurgia Estetica Univ. di Pavia - Palermo Dott.ssa Iantorno Rossella Laurea in Farmacia, Medico Chirurgo - Monza Dott. Melfa Fabrizio Medico Chirurgo Spec. in Scienza dell Alimentazione Master in Medicina Estetica Univ. di Pavia, Master in Flebolinfologia Univ. di Siena - Palermo Dott. Palmeri Edmondo Medico Chirurgo Spec. in Chirurgia Vascolare Presidente Libera Accademia di Medicina Biologica - Palermo Dott. Palmeri Marco Medico Chirurgo Spec. in Anestesia e Rianimazione - Palermo Dott. Pieroni Olindo Medico Chirurgo - Master in Flebologia - Potenza Dott. Provenzani Luigi Medico Chirurgo - Agrigento Dott. Romeo Letterio Medico Chirurgo Spec. in Chirurgia Estetica - Catania Dott. Sparacino Giulio Medico Chirurgo Spec. in Anestesia e Rianimazione Indirizzo terapia antalgica e Chirurgia Toracica - Palermo Prof. Genovese Giuseppe Medico Chirurgo Spec. in Angiologia e Chirurgia Vascolare Docente Università di Perugia Presidente SIF Società Italiana Flebologia Bibliografia 1. Bianchi Ivo - Pommier Louis Grande Dizionario Enciclopedico di Omeopatia e Bioterapia - Nuova IPSA Muniappan Metal.,Antiflammatory and antiulcer of Bambusa Arundinaceae.J.Ethnopharm. 2003,88,161-7; 3. Perez-Trueba G.,los flavonoides:antioxidantes o prooxidantes.rev. Cubana Invest. Biomed.,2003,22,48-57; 4. Spignoli G,Protective effects of dietary flavonoide on cardioveascular System and Circulation European Bullettin of Drug Rresearch, 2000, 8, 1/8; 5. Baum M,WeissM., The influence of a Taurine- con taining drink on cardiac parameters before and after exercise measured by echocardyography. Amino Acids 20:, 75/82,2001; 6. Littaru GP, Tiano L, Clinical aspects of coenzime Q10:Un update.cur. opin Cli Nutr Metab 2005; 7. Adv Ther Jan-Feb; 23(1): PMID : [PubMed-indexed for MEDLINE] Treatment of patients with venous insufficency with fresh plant Horse chestnut seed extract: a review of 5 clinical sutides.suter A, Bommer Srechner J. N medical Department, Bioforce AG, Rogwil, Switzerland 8. Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CV PMID: [Pub- Med-indexed for MEDLINE].Comment in: ACP Jclub 2006 Jul-aug;145(1):20.Horse chestnut seed extract for chronic v enous insufficency.pitler MH, ERNST E.Peninsula Medical School Universities of Exeter and Plymouth,Complementary Medicine 25 Victoria Park Road,Exter, devon UK, EX24NT. 9. S. Mancini Trattato di flebologia e linfologia Fisiopatologia diagnosi terapia riabilitazione volume 2 pag 767 a UTET. 16

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18 TRATTAMENTO DELL EDEMA FLEBO-LINFATICO CON LYMDIARAL Introduzione L edema-flebostatico agli arti inferiori, è una patologia comune in campo flebologico. Essa riconosce molteplici cause eziopatogenenetiche concomitanti nel favorire una condizione di alterazione della normale fisiologia del delicato e complesso sistema di regolazione tra linfatici, capillari, nervi. L'edema dell'arto inferiore può risultare dovuto ad una serie di flebopatie: - la trombosi venosa profonda (TVP), soprattutto se ad insorgenza acuta; - la sindrome post-trombotica (da reflusso, ostruzione o di tipo misto); - un ostacolato deflusso venoso (da compressione, da alterata pompa muscolo-vascolare, plantare-polpaccio ecc.); - per patologie cronico-infiammatorie; - periflebiti, da prolungato allettamento o immobilizzazione.(1,2,3). Lo scopo dello studio è valutare quanto il Lymdiaral, agendo sulla matrice possa influenzare positivamente anche la ripresa funzionale vasale loco-regionale, riesca a stimolare il sistema linfatico in pazienti affetti da edema-flebostatico risolvendo la pesantezza, il dolore e la tumefazione degli arti inferiori. Materiali e metodi Sono stati inclusi nello studio 580 pazienti, di sesso maschile e femminile di età compresa tra i 35 e i 64 anni, età media 44,8. Di questi, 470 (I gruppo) sono stati trattati con Lymdiaral fiale 4 ml bisettimanale per via mesoterapica, per le prime 4 settimane; per le successive 8 settimane, Lymdiaral fiale 4 ml a seduta settimanale, per via mesoterapia a cui è stato associato Lymdiaral gtt 20 gtt., per os., 3 volte al dì. Un altro gruppo di 110 pazienti (II gruppo) è stato trattato in maniera analoga, associando Basenpulver - 1 cucchiaino a sera - avendo rilevato in tali pazienti una spiccata acidosi evidenziata con esame delle urine. Scheda tecnica dei prodotti LYMDIARAL fiale Indicazioni: linfatismo, ipertrofia ghiandolare, drenaggio linfatico, come coadiuvante, per via mesoterapica, nelle artrosinoviti malleolari e nella terapia pre e post-operatoria in oncologia. POSOLOGIA: medicina esteticamesoterapia: 1-2 fiale per ogni applicazione, 1-2 volte alla settimana. Altre indicazioni: 1-3 fiale al giorno i.v., i.m., s.c. Controindicazioni: non note. Effetti collaterali: nessuno osservato ad oggi. Durante l eventuale infusione endovenosa potrebbero verificarsi reazioni di ipersensibilità al componente Viscum album e calo pressorio. Interazioni con altri medicamenti: non note. 1 fiala da 2 ml contiene: Composizione: Conium D3 2,5 mg Hydrastis D3 2,5 mg Phytolacca D4 2,0 mg Viscum album D2 2,5 mg Scilla D1 2,0 mg Eccipienti: Sodio cloruro, Acqua per iniettabili. 18 LYMDIARAL gocce Indicazioni: linfatismo, diatesi essudativa, patologie croniche-recidivanti, linfangiti, linfadeniti, scrofolosi, edemi post-traumatici, post-chirurgici e da radiazioni, mastectomie, svuotamento ascellare, stripping venoso, immobilizzazioni ortopediche. Posologia: adulti: 20 gocce 3 volte al dì in poca acqua. Controindicazioni: ipersensibilità alle composite. Non utilizzare in caso di malattie come TBC, leucosi, collagenosi, AIDS e altre malattie autoimmuni. Effetti collaterali: non noti a riguardo di Lymdiaral gocce. In casi isolati, l Echinacea ha causato eruzioni cutanee, prurito, tumefazioni al viso, difficoltà respiratorie, vertigini e ipotensione. Interazioni con altri medicamenti: non note. 100 g contengono: Composizione: Taraxacum Ø 8,0 g Calendula Ø 4,5 g Arsenicum album D8 1,0 g Chelidonium D8 0,5 g Leptandra Ø 0,3 g Echinacea Ø 0,3 g Phytolacca D2 0,2 g Carduus marianus D1 0,2 g Condurango D2 0,1 g Hydrastis Ø 0,1 g Lycopodium D2 0,1 g Sanguinaria D8 0,1 g Contiene 40 Vol % alcool. Non contiene glutine. BASENPULVER Composizione: Carbonato di calcio, Bicarbonato di sodio, Carbonato di magnesio, Fo-

19 TRATTAMENTO DELL EDEMA FLEBO-LINFATICO CON LYMDIARAL sfato bisodico, Bicarbonato di potassio. Basenpulver Pascoe non contiene zuccheri, coloranti, aromi, conservanti, lattosio e glutine. Ripristino e mantenimento dell equilibrio acido- base. Nei casi di: - Diete iperproteiche - Diete ricche in grassi animali e zuccheri raffinati - Diete povere in frutta, verdure ed alimenti integrali - Stile di vita sedentario, tabagismo, assunzione di alcol e farmaci, elevato inquinamento ambientale - Situazioni stressanti protratte, eccessiva attività fisica CONTENUTO Valore energetico Proteine (N x 6,25) 100G DI POLVERE * RDA= Razione Giornaliera Raccomandata. 1 CUCCHIAINO DA THÈ (4G DI POLVERE) % RDA* 0 Kcal / Kj 0 Kcal / Kj -- assenti assenti -- Carboitrati assenti assenti -- Grassi assenti assenti -- Sodio 9,4g 376mg -- Calcio 15,4g 616mg 77% Potassio 1,5g 60mg -- Fosforo 0,67g 26mg -- Magnesio 5,8g 232mg 77,3% POSOLOGIA: 1 cucchiaino da tè raso (4 g) la sera prima di coricarsi, sciolto in un bicchiere d acqua. Proporzionalmente allo stato di acidosi, la dose può essere aumentata fino a 3 cucchiaini da tè rasi al dì, lontano dai pasti. Non somministrare ai bambini sotto i 4 anni. Non superare le dosi consigliate. I criteri di esclusione dallo studio sono stati: - gravidanza - allattamento - TVP in atto e pregressa, entro un anno dalla diagnosi - insufficienza epatica o renale - cardiopatia - patologie del connettivo - altre terapie in corso per la stessa patologia I pazienti arruolati sono stati indagati dal punto di vista clinico e strumentale prima dell inizio del trattamento e alla fine. Sono state previste le seguenti valutazioni: - Valutazione soggettiva con Scala Analogica Visiva (VAS). Questa scala lineare è la rappresentazione visiva dell'ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire. L'ampiezza è rappresentata da una linea, solitamente lunga 10 cm, con o senza tacche in corrispondenza di ciascun centimetro. La lunghezza ottimale per misurare il dolore sembra essere 10 cm. Un'estremità indica I'assenza di dolore, mentre l'altra rappresenta il peggiore dolore immaginabile. Questa prova può essere facilmente ripetuta nel tempo. Al paziente viene chiesto di segnare, sulla linea fra i due estremi, l'entità del dolore rispetto a un momento precedente. Nessun dolore Il peggiore dolore immaginabile. 19 Con la VAS è stata utilizzata per valutare anche: la sensazione di pesantezza e tumefazione degli arti inferiori. - Valutazione obiettiva Eseguita mediante attenta valutazione degli arti inferiori (esame clinico, ispezione, palpazione, stato della cute, etc.). - Valutazione strumentale Eseguita misurando le circonferenze, su scala metrica: trocanterica, 1/3 superiore di coscia, 1/3 inferiore di coscia, cavo popliteo e caviglia. - Esami di laboratorio: emocromo, PT, PTT, INRe esame delle urine. - Esami strumentali: ecocolor-doppler per valutare il livello delle incontinenze venose ed il rallentato flusso nelle vene iliache, femorali e poplitee. - Ecografia: Misurazione ecografica dalla cute all epimisio effettuata con (Fig.2) sonda lineare da 7,5 Mhz in longi-

20 TRATTAMENTO DELL EDEMA FLEBO-LINFATICO CON LYMDIARAL tudinale nelle seguenti sedi: sottotrocanterica, ginocchio e malleolo. Discussione e risultati I principali meccanismi responsabili dell edema-linfatico sono da addebitarsi ad un incremento della pressione idrostatica sanguigna, da ostacolo alla progressione del sangue nel sistema venoso, con compressione dei linfatici dall esterno, da un alterazione della microcircolazione tissutale con aumento della permeabilità capillare, questa può variare anche in seguito all azione di una stasi venosa, o di sostanze istaminosimili e serotoninisimili, o per fenomeni idrostatici locali (1,2,3). Il sistema linfatico, viene considerato un sistema di drenaggio con cui una gran parte del liquido interstiziale rifluisce nel torrente circolatorio, è connesso con la sostanza fondamentale dalla quale parte il trasporto della linfa verso il sangue. Quindi la condizione del connettivo interstiziale è il principale fattore che condiziona l integrità della funzionalità linfatica, per cui ogni alterazione del mesenchima connettivale può essere determinante in un disturbo del drenaggio linfatico fino al sangue. L edema di tipo infiammatorio è provocato da svariati fattori chimici tra cui enzimi (quelli di tipo monoamminoossidasico) che inattivano sostanze coma la dopamina e la noradrenalina, che inibiscono l infiammazione riducendo la permeabilità capillare. La medicina non convenzionale (fitoterapia, omeopatia, omeotossicologia,) offre la possibilità di una valida terapia sull azione e sulle possibilità di impiego di sostanze di origine minerale,vegetale o animale somministrati, in dosi infinitesimali, e preparate in varie diluizioni. È fondamentale considerare la matrice interstiziale (fibre collagene e rete proteica perifibrillare) una struttura dinamica, plasmabile e adattabile, in grado di far dialogare le cellule con i vasi e con le terminazioni limitrofe, quindi in grado di adattarsi alle modificazioni morfo-strutturali locali e alle variabili esigenze biologiche regionali. La matrice rappresenta: Misurazioni medie, delle circonferenze degli arti inferiori, dei pazienti arruolati sono stati alla prima visita: - il tessuto di accumulo di scorie organiche prodotte dal metabolismo cellulare; - la sede dove si realizzano processi immunitari di difesa (talvolta autoaggressione); - la sede dove iniziano le patologie acute, croniche, produttive e degenerative. L attivazione del sistema immunitario e dei macrofagi tissutali determinerebbe una fluidificazione della matrice (resa fibrotica e viscosa dall aumento della componente proteica, presente nel linfedema), con ripristino dell equilibrio tra le pressioni oncotica ed osmotica, migliorando indirettamente il deflusso linfatico e microcircolatorio. DX cm. SX cm. circonferenza trocanterica 66,5 67,25 circonferenza 1/3 coscia sup. 59,25 59,10 circonferenza 1/3 inf. di coscia 45,75 48,80 circonferenza c. popliteo 37,25 36,95 circonferenza caviglia 26,25 25,50 La valutazione del dolore, pesantezza agli arti inferiori e tumefazione effettuata con la scala VAS alla prima visita è stata la seguente: - dolore: da 3 a 7 - pesantezza: da 4 a 9 - tumefazione: da 4 a 8 Misurazioni medie, delle circonferenze degli arti inferiori, dei pazienti arruolati sono stati dopo 3 mesi di trattamento: DX cm. SX cm. circonferenza trocanterica 65,25 66,30 circonferenza 1/3 coscia sup. 58,35 58,18 circonferenza 1/3 inf. di coscia 44,05 43,55 circonferenza c. popliteo 35,05 35,56 circonferenza caviglia 23,85 23,37 20

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