Catene Leggere Libere e Proteine di Bence Jones

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1 Catene Leggere Libere e Proteine di Bence Jones Review L. Massaro, R. Scaringi New Scientific Company - Cormano (Milano) 1ª Revisione - in occasione di I Riunione su Catene Leggere Libere e Proteine di Bence Jones Forlì, 28 maggio ª Revisione - in occasione di XIVè Curs de Bioquímica Clínica Barcellona, novembre ª Revisione - in occasione di V Riunione su Catene Leggere Libere e Proteine di Bence Jones Forlì, 26 maggio ª Revisione - in occasione di Incontro Proteine Urinarie - Clinica e Diagnostica Pesaro, 23 giugno ª Revisione - in occasione di Corso CEFAR Le Proteine: dal Laboratorio alla Clinica Desenzano, ottobre 1999 New Scientific Company S.r.l. Via Dante Alighieri, 35 - I Cormano (MI) Tel Fax

2 Prefazione La prima stesura di questo scritto fu in occasione della prima riunione organizzata con il Dr. Pallotti a Forlì il 28 maggio 1993; riunione che, nel rispetto delle sollecitazioni da più parte pervenutemi, ebbe caratteristiche atipiche; volle essere un momento di aggregazione per esprimere liberamente dubbi, problemi, opinioni, sensazioni, risultati, e quant'altro sul tema proposto. Sono seguite 9 riunioni sempre a Forlì fino all'ultima dello scorso 18 giugno e la commissione che si era spontaneamente costituita ha lavorato alla valutazione concreta dei metodi per la determinazione delle Catene Leggere Libere (CLL) e delle Proteine di Bence Jones (BJP) nelle urine. I primi risultati concreti furono pubblicati su Biochimica Clinica nel 1995, vol. 19, n. 5, nella rubrica "L'angolo dell'elettroforesi" di F. Aguzzi col titolo "Valutazione Multicentrica di metodi e protocolli per le Catene Leggere Libere e Proteine di Bence Jones in urine - Primi risultati". Nel 1997 le Sezioni Liguri di SIBioC AIPAC SIMEL decisero di intraprendere congiuntamente un analoga iniziativa sempre coordinata organizzativamente dalla NSC. Da allora la Commissione Liguria ha avuto tre riunioni, l ultima l 1 luglio Le commissioni proseguono il loro lavoro con i seguenti obiettivi: definizione di campioni di controllo per le Bence Jones, valutazioni epidemiologiche, valutazione delle correlazioni cliniche, standardizzazione della strategia della comunicazione refertuale. Ho predisposto la seconda revisione in occasione della riunione organizzata a Barcellona dal Dr. Cortes che ringrazio insieme agli intervenuti per avermi dato la possibilità di discutere intorno alle BJP e alle CLL portando anche i risultati e le esperienze italiane. Sull'argomento specifico delle CLL e BJP e, più in generale, in proteinologia, l'esperienza e le competenze degli addetti nei nostri Laboratori di base si collocano, a nostro avviso, all'avanguardia internazionale. La terza edizione è stata in occasione della riunione di Forlì del 26 maggio La quarta edizione è in occasione della riunione di Pesaro del 23 giugno 99 "Proteine urinarie - Clinica e Diagnostica" e ringrazio il Dr. Marcello Acetoso per l'opportunità che ha voluto offrirci. Questa quinta edizione è in occasione del Corso CEFAR Le proteine: dal Laboratorio alla Clinica VIII edizione e ringrazio Francesco Aguzzi per aver consentito la nostra partecipazione. Indice degli argomenti Prefazione...1 Indice degli argomenti...1 Indice delle figure e tabelle...2 Abbreviazioni...2 Capitolo I Introduzione - Storia - Terminologia 3 Introduzione... 3 Storia... 3 Terminologia... 4 Capitolo II Immunoglobuline e Catene Leggere 7 Introduzione... 7 Struttura... 7 Molteplicità ed Eterogeneità... 8 Antisieri... 9 Capitolo III Catene Leggere Libere: Metabolismo e FisioPatologia 13 Introduzione Metabolismo delle CLL Sintesi delle Catene Leggere Libere Eliminazione delle CLL Concentrazioni di CLL nel soggetto normale Produzione giornaliera di Ig e CLL Emivita di Ig e CLL Alterazioni del metabolismo delle CLL Capitolo IV Catene Leggere Libere: Patologie correlate 19 Introduzione CLL monoclonali o Proteine di Bence Jones Catene Leggere Libere Policlonali Controindicazioni all'uso dei mezzi di contrasto New Scientific Company Pagina: 1

3 Capitolo V Introduzione allo Studio delle Proteine 21 Introduzione Metodologia di Studio delle Proteine Variazioni e Anormalità delle Proteine - Tecniche di routine Tecniche di Studio delle Proteine - Generalità Capitolo VI Tecniche e Protocolli di Studio delle CLL 25 Introduzione Procedura logica di scelta di metodi e protocolli Scelta di Metodi e Protocolli alla luce della Peculiarità delle CLL: Composizione, Distribuzione, Concentrazione Termo-Test - Strisce-Test - Proteine Totali Elettroforesi zonale (EF) ImmunoFissazione (IFE) ImmunoPrecipitazione in fase liquida (IPL) Indiretta, con antisieri anti Catene Leggere Totali Nefelometria e Turbidimetria ImmunoPrecipitazione in fase liquida (IPL) Diretta, con antisieri anti Catene Leggere Libere Nefelometria e Turbidimetria Capitolo VII Contrastografie e BJP 35 Introduzione Letteratura: analisi e riflessioni Le Circolari Ministeriali Fogli illustrativi delle specialità medicinali Protocollo PreContrastografico Ricadute accessorie Riferimenti Bibliografici Rassegna Bibliografica Indice delle figure e tabelle Figura 1 - Schema Struttura Immunoglobulina... 7 Figura 2 - Molteplicità ed Eterogeneità delle Immunoglobuline... 8 Figura 3 - Schema di IFE urine di campione con CM IgG-k + k libera (BJP-k)... 10, 31 Figura 4 - Antisieri anti Catene Leggere - Schemi di reazione Figura 5 - Metabolismo delle CLL e sue alterazioni Figura 6 - Anomalie quali-quantitative delle CLL in urine Risultato analitico e Interpretazione Figura 7 - Catene Leggere Libere e Patologie correlate Figura 8 - Schema della Reazione di ImmunoPrecipitazione Figura 9 - Confronto di tecniche per la ricerca delle BJP (e CLL) Figura 10 - Da Monoclonale a Policlonale - Simulazione con Elaboratore elettronico Abbreviazioni Le abbreviazioni sono in ordine alfabetico; molte abbreviazioni sono "non standard". Ab = Anticorpo IFE = ImmunoFissazione Ag = Antigene Ig = Immunoglobuline in generale As = Antisiero IPL = ImmunoPrecipitazione in fase Liquida BJP = Proteine di Bence Jones IPS = ImmunoPrecipitazione su Supporto BM = Banda Monoclonale IR = Insufficienza Renale CL = Catene Leggere in generale IRA = Insufficienza Renale Acuta CLL = Catene Leggere Libere IRC = Insufficienza Renale Cronica CLLM = Catene Leggere Libere monoclonali IN = ImmunoNefelometria CLLBM = Catene Leggere Libere Banda Multipla IT = ImmunoTurbidimetria CLLP = Catene Leggere Libere policlonali LCR = Liquido Cefalo Rachidiano CLLT = Catene Leggere Totali, Libere & Legate MdC = Mezzo di Contrasto CM = Componente Monoclonale UC = Urine Concentrate EF = Elettroforesi (zonale) UNC = Urine Non Concentrate IEP = ImmunoElettroForesi Pagina: 2 New Scientific Company

4 Capitolo I Introduzione - Storia - Terminologia Introduzione Molti Laboratori in Italia e alcuni in Spagna fin dal 1988 eseguono di routine la determinazione "diretta" delle Catene Leggere Libere (CLL) in ImmunoTurbidimetria o/e ImmunoNefelometria. Però è Tillyer et al. [1] di Londra che nel giugno 1991 pubblicano sulla prestigiosa "Journal of Clinical Pathology" la proposta del metodo immunoturbidimetrico "diretto" per la ricerca delle CLL e delle Proteine di Bence Jones (BJP) e la loro quantizzazione. L'esigenza del dibattito nasce dalle incertezze e dai dubbi che la ricerca quotidiana delle CLL e BJP ha fatto sorgere negli ultimi anni, da quando si dispone in routine di metodi elettroforetici e immunologici molto più sensibili e specifici rispetto al classico Termo-Test. Proverò ad elencare tali incertezze: a) Fase preanalitica - tipo di campione: urina delle 24 ore urina della prima o della seconda minzione del mattino urina estemporanea b) Unità di misura: mg/dl (o g/l, o mg/l) - concentrazione assoluta nel campione esaminato. mg/24 ore - concentrazione x diuresi. mg / creatinina urinaria, ecc. c) Valori di riferimento normali per le CLL policlonali (CLLP). d) Definizione di uno standard di riferimento. e) Sensibilità richiesta. f) Anomalie: qualitative: monoclonali, oligoclonali. quantitative loro correlazioni cliniche g) Tecniche e Protocolli di ricerca h) Modelli Organizzativi Questo scritto è il tentativo di formalizzare le mie riflessioni sul tema delle CLL e delle BJP. Lo scritto è completato da una Rassegna Bibliografica, citazioni e abstract, di articoli inerenti. Storia: da Henry Bence Jones ad oggi Saturday, Nov. 1, 1845 Dear Dr. Jones, The tube contains urine of very high specific gravity. When boiled, it becomes slightly opaque. On addition of nitric acid, it effervesces assumes a reddish hue, and becomes quite clear, but as it cool, assumes the consistency and appearance which you see. Heat reliquifies it. What is it? [2, 3] Il primo novembre 1845 il Dr. Henry Bence Jones, noto "Patologo" a Londra (egli stesso pare amasse definirsi "The best 'Chemical Doctor' in London" [4]), riceveva dal Dr. Thomas Watson prima e poco dopo dal Dr. William MacIntyre, entrambi noti "Clinici", un campione di urine di un paziente (un noto e ricco commerciante di Londra) affetto da "mollities ossium". Il campione gli era stato inviato poiché ai test chimico-fisici dell'epoca aveva mostrato un comportamento sconosciuto. L'autopsia del paziente evidenziò le tipiche lesioni del mieloma multiplo [5]. La lettera che il Dr. Watson invia al Dr. Jones insieme al campione di urine non ha solo valore storico ma soprattutto evidenzia quale fosse il livello di collaborazione tra clinico e patologo e di quale portata possono essere i risultati di tale collaborazione. Nel 1847 H.B. Jones descriveva le particolari caratteristiche chimico-fisiche del campione, ipotizzava che fossero da attribuire alla presenza di una proteina anomala, un deutossido idrato di albume, e, intuizione geniale, suggeriva di ricercare tale proteina nei pazienti con sospetto clinico di "mollities ossium" [2, 3]. Jones aveva scoperto il primo marker tumorale Nel 1955 esperimenti con plasmacellule in vitro dimostrarono che aminoacidi marcati con radioisotopi venivano incorporati nella BJP e nelle proteine mielomatose. New Scientific Company Pagina: 3

5 Nel 1962 Edelman e Gally dimostrarono che le CL preparate dalle proteine del siero di un mieloma IgG e la BJP dello stesso paziente avevano identiche caratteristiche chimico-fisiche. Edelman formulò la teoria che la BJP e le CL fossero la stessa cosa. Nel 1963 Porter proponeva per le IgG il modello strutturale a 4 catene; due catene pesanti e due catene leggere. Nel 1966 e 1967 Putnam et al. pubblicarono la sequenza aminoacidica completa di una BJP. Oggi sono dimostrati i seguenti punti fondamentali: a) Nel soggetto normale sono presenti CLL nel sangue, nelle urine e nel liquido cefalo-rachidiano ed è possibile determinarle quantitativamente con metodi opportuni. b) Le CLL del soggetto normale (più semplicemente CLL) e le BJP sono sintetizzate "de novo" e non sono prodotti di degradazione delle Immunoglobuline. c) Le BJP, le CLL e le Catene Leggere delle Immunoglobuline sono la stessa individualità molecolare in tutti i liquidi biologici. d) La BJP e le CLL esistono in forma di monomeri, dimeri e polimeri a più alto peso molecolare in tutti i liquidi biologici. e) Le BJP, le CLL e le CL delle Ig, al pari delle Ig intere e delle Catene Pesanti, costituiscono un pool estremamente eterogeneo per le variazioni strutturali che esse presentano sia nel soggetto normale, legate a tipo, allotipo, e ideotipo, sia, a maggior ragione, nel caso di patologie della produzione, e che determinano, nell'ambito di una sostanziale omogeneità: variazioni del punto isoelettrico e quindi della mobilità elettroforetica. variazioni di alcuni determinanti antigenici e quindi variazioni della reattività nelle tecniche immunologiche. variazioni del metabolismo e della funzione. L'eterogeneità dell'omogeneità è il filo conduttore dello studio e la chiave dell'analisi delle Ig e delle CL. Più di 100 anni sono trascorsi tra l'individuazione di una proteina anomala e la sua caratterizzazione strutturale, metabolica, fisiopatologica. La storia della BJP è esempio di come la metodologia di studio tipica di una scienza o di un suo settore possa essere stravolta da una accidentale intuizione. Oggi, a 150 anni dalla sua identificazione, siamo ancora impegnati a discutere intorno alla BJP (e alle CLL) e vedremo che vi sono ancora elementi non definiti a cominciare dalla metodologia di studio nella pratica quotidiana. E poi altre domande che attendono risposta: perché esistono due tipi di Catene Leggere? perché produciamo e catabolizziamo 170 mg/die di CLL [6]? quale è la funzione delle CLL? Alla geniale intuizione di H.B. Jones è da imputare almeno in parte l'aver relegato lo studio delle CLL nell'ambito del "mollities ossium". Terminologia Sia in letteratura che nell'uso corrente vi è confusione; i termini "Proteine di Bence Jones", "Catene Leggere", "Catene Leggere Libere" sono usati in modo intercambiabile, quasi fossero sinonimi, anche nell ambito dello stesso articolo. Data la complessità dell'argomento è invece opportuno definire una terminologia chiara e univoca. Proprietà terminologica nell'uso corrente e in questo scritto Di seguito cercheremo di definire i termini di uso corrente che utilizzeremo in questo scritto. Banda Monoclonale (BM) o Componente Monoclonale (CM): Banda elettroforetica stretta che reagisce con un solo tipo di antisiero anti Catena Pesante e/o un solo tipo di antisiero anti Catena Leggera. Le BM possono essere costituite da Immunoglobuline Intere, dalla sola Catena Pesante, dalla sola Catena Leggera (Catena Leggera Libera) o da loro combinazioni. Esempi: BM o CM IgG-κ = Banda elettroforetica stretta che reagisce esclusivamente con gli antisieri (As) anti γ e anti κ. BM o CM CLL-λ = Banda elettroforetica stretta che reagisce esclusivamente con l'as anti CLL-λ. Eccezioni: una CM può essere costituita da due Ig o da una Ig e una CLL. Esempio: BM IgG-λ + CLL-κ. In un campione possono essere presenti due e eccezionalmente tre CM dello stesso tipo o di tipi diversi. Avvertenza: la monoclonalità non si esprime necessariamente con la tipica banda ristretta ; un clone maligno di cellule-b può produrre una banda larga che però reagisce solo con l'antisiero di una delle due classi di catene leggere [7]. Proteine di Bence Jones (BJP) o Catene Leggere Libere Monoclonali (CLLM): Banda elettroforetica stretta che reagisce esclusivamente con un tipo di antisiero anti Catena Leggera Libera o, per via indiretta, che reagisce con un solo tipo di antisiero anti Catene Leggere Libere & Legate (Antisiero anti Catene Leggere Totali - CLT) e non reagisce con nessuno dagli antisieri anti Catena Pesante. In un campione possono essere presenti due o più Bande di BJP, in genere dello stesso tipo. Pagina: 4 New Scientific Company

6 Catene Leggere Libere Policlonali (CLLP): Banda elettroforetica larga che reagisce con entrambi gli antisieri anti CLL. Le CLLP possono coesistere con le BJP. Catene Leggere Libere Bande Multiple (CLLBM) e Ladders: Molteplici Bande elettroforetiche strette che reagiscono con uno o con entrambi i tipi di As anti CLL; possono assumere un pattern caratteristico detto ladder (scala a pioli) [4, 8]. Possono coesistere con una BJP. L'opinione personale Oggi è nota la struttura, anche come sequenza aminoacidica, il metabolismo e la fisiologia delle CLL e delle Ig, ed è pure nota e sistematizzata un'ampia patologia e meccanismi patogenetici legati a queste proteine; e sono disponibili e utilizzati anche in routine metodi e procedure di indagine enormemente più sofisticate del "TermoTest" di Bence Jones e successive modificazioni. Perciò, a mio avviso, senza con ciò nulla togliere alla geniale intuizione di H.B. Jones, ma prendendo atto dell'evoluzione delle conoscenze in oltre 150 anni da allora, il termine "Proteine di Bence Jones" andrebbe sostituito con Catene Leggere Libere" seguito, se necessario, dall'attributo "monoclonale","oligoclonale" e "policlonale" secondo l'aspetto dopo separazione elettroforetica. A proposito di questi attributi mi sia consentita una riflessione. La scienza medica raramente consente procedure sperimentali rigorose, positive e prospettiche, tipiche delle "scienze esatte", (per esempio, non potremo sottoporre all'iniezione di mezzo di contrasto un numero statisticamente sufficiente di pazienti affetti da mieloma al fine di stabilire con sicurezza se il mieloma è un fattore di rischio per le contrastografie) ma solo l'associazione logica di osservazioni che inducono deduzioni probabili. Il Laboratorio non è in grado di accertare la relazione tra l'aspetto elettroforetico delle Ig e la "clonalità" della loro produzione; quindi sarebbe forse prudente limitarsi a descrivere ciò che si vede, sostituendo il termine banda monoclonale o componente monoclonale con banda anomala ristretta e il termine policlonale con macchia diffusa ; o termini analoghi. Si consideri che, come già detto, la monoclonalità non si esprime necessariamente con la tipica banda ristretta ; un clone maligno di cellule-b può produrre una banda larga che però reagisce solo con l'antisiero di una delle due classi di catene leggere [7]. New Scientific Company Pagina: 5

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8 Capitolo II Immunoglobuline e Catene Leggere Introduzione - Struttura - Molteplicità ed Eterogeneità - Antisieri Introduzione Le Immunoglobuline differiscono dalle altre proteine per un insieme di peculiari caratteristiche sintetizzabile in: molteplicità: Classi, Tipi, SottoTipi. eterogeneità: nell'ambito della stessa Classe, Tipo e SottoTipo. specificità anticorpale. In effetti, un'intera scienza, l'immunochimica, si è sviluppata sulle interazioni tra antigene e anticorpo, sul meccanismo della biosintesi degli anticorpi, sulla natura della specificità dell'anticorpo, e sulla identificazione e quantizzazione di proteine e altre sostanze sia ad alto sia a basso peso molecolare con metodi immunologici. Le Immunoglobuline (Ig) sono definite come proteine di origine animale con riconosciuta attività anticorpale; nel termine di Ig vengono anche incluse alcune proteine correlate con gli anticorpi per la struttura chimica e la specificità antigenica tra cui particolare dignità hanno le Catene Leggere Libere (CLL). Tutte queste proteine sono prodotte dal sistema delle cellule linfoidi dei vertebrati, circolano nel sangue, ma si ritrovano anche in molti altri liquidi biologici. Le Ig migrano elettroforeticamente in zona γ fino alla zona β. La caratteristica chimica più importante è la loro eterogeneità. Le Ig del plasma normale e la maggior parte degli anticorpi purificati mostrano caratteristiche eterogenee per i diversi parametri testati: fisico-chimici, biologici, strutturali. Una eterogeneità così spinta avrebbe reso molto difficile lo studio delle Ig; i reali progressi delle conoscenze sulle Ig e le CLL si sono basati sullo studio e l'analisi delle BJP e delle Ig mielomatose, e ciò grazie alla loro omogeneità. Possiamo dire che i pazienti mielomatosi, uno sfortunato esperimento della natura, hanno permesso il progresso delle conoscenze sulla struttura e le altre caratteristiche delle Ig. Rimandando ai trattati per l'approfondimento, ci preme qui sottolineare, e continueremo a farlo in questo scritto, la molteplicità e l'eterogeneità delle Ig e dei loro componenti. Basti pensare che Putnam, tra le molte BJP e Ig Monoclonali studiate, non ha mai trovato due strutture identiche. Struttura L'unità strutturale monomerica delle Immunoglobuline è composta da: Figura: 1 Schema Struttura Immunoglobulina due Catene Pesanti (Catena H = Heavy) (CP) identiche, dello stesso tipo due Catene Leggere (Catena L = Light) (CL) identiche, dello stesso tipo. Sono noti cinque tipi di Catena Pesante (CP) convenzionalmente denominati: γ, α, µ, δ, ε, e alcuni SottoTipi. Le Catene Pesanti caratterizzano le cinque Classi di Immunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. Sono noti due tipi di Catena Leggera (CL) convenzionalmente denominati: κ e λ. Le Catene Leggere caratterizzano i due Tipi di Immunoglobuline: Ig-κ e Ig-λ. Le IgG sono tipicamente monomere. Le IgA sono presenti come monomeri, dimeri o polimeri a più alto coefficiente di sedimentazione. Le IgM sono presenti come pentameri o polimeri a più alto coefficiente di sedimentazione. Le CL legate alle Catene Pesanti a formare l'immunoglobulina hanno alcuni determinanti antigenici nascosti ("hidden"), cioè determinanti che non sono in grado, perché stericamente mascherati, di reagire con l'antisiero. Le Catene Leggere Libere (CLL) hanno esposti, cioè in grado di reagire con l'antisiero, anche i determinanti che sono nascosti quando esse sono legate alla Catena Pesante. Questa caratteristica consente di ottenere antisieri che reagiscono solo con i determinanti "nascosti" ("hidden") della Catena Leggera e quindi evidenziano direttamente e specificamente le Catene Leggere Libere. New Scientific Company Pagina: 7

9 Molteplicità ed Eterogeneità La molteplicità ed eterogeneità delle Immunoglobuline è formalizzabile come segue: A) Classe, SottoClasse e Tipo I tipi e sottotipi delle Catene Pesanti caratterizzano la Classe e SottoClasse dell'immunoglobulina mentre le Catene Leggere ne caratterizzano il Tipo. Per esempio con "IgG1-κ" intendiamo una Ig che monta Catene Pesanti tipo "γ", SottoTipo "γ1" e Catene Leggere di Tipo "κ". B) Isotipo Con questo termine si intendono quei determinanti antigenici che caratterizzano i tipi e sottotipi delle Catene Pesanti e delle Catene Leggere e che sono comuni a tutti gli individui della stessa specie e di questa specifici ed esclusivi. I determinanti isotipici consentono di ottenere gli antisieri commerciali utilizzati nelle tecniche immunologiche di routine per lo studio qualitativo e quantitativo delle Ig e delle CL. C) Allotipo Le Catene Pesanti e le Catene Leggere degli individui di una stessa specie hanno, oltre a gruppi antigenici comuni, anche gruppi antigenici che non sono comuni a tutta la specie ma solo ad un gruppo di individui della specie. D) Ideotipo Le Immunoglobuline della stessa Classe e Tipo e dello stesso individuo hanno, oltre ai gruppi antigenici comuni a tutti gli individui della stessa specie e ai gruppi antigenici comuni agli individui con identico allotipo, anche gruppi antigenici specifici del "sito combinatorio anticorpale". Il sito combinatorio è costituito dalla parte terminale della Catena Pesante e della Catena Leggera accoppiate. La specificità anticorpale viene realizzata dalla variabilità della struttura di questa parte terminale dell'immunoglobulina. Un clone plasmacellulare è competente a produrre Immunoglobuline con una sola specificità anticorpale e comunque con il sito combinatorio uguale. Se è vero che la caratteristica centrale sotto ogni punto di vista delle Ig è l'eterogeneità risulta ovvio che l'alterazione di tale caratteristica, la presenza di Ig omogenee, corrisponda ad una situazione anomala, patologica. Figura: 2 Molteplicità ed Eterogeneità delle Immunoglobuline - Putnam, Vol. III, pag. 36 Pagina: 8 New Scientific Company

10 Effetti della Eterogeneità Gli effetti della eterogeneità delle Immunoglobuline sono molteplici e complessi ma qui interessa ricordarne due: possibilità di ottenere antisieri specifici a diversi livelli di cui i più utilizzati sfruttano l'isotipo. effetti sulle tecniche di laboratorio. Di seguito accenneremo al secondo punto mentre degli antisieri si dirà nel prossimo capitolo. Effetti sulle tecniche si laboratorio Elettroforesi Zonale (EF) La tipica macchia diffusa che caratterizza la "zona gamma" dell'ef delle sieroproteine del soggetto normale è espressione della eterogeneità delle Immunoglobuline e più precisamente esprime: Classi, SottoClassi e Tipi Ideotipi. Poiché tale eterogeneità esprime la molteplicità dei cloni plasmacellulari, le Immunoglobuline che costituiscono la zona gamma di un'elettroforesi normale vengono chiamate "Immunoglobuline Policlonali", termine che si contrappone a "Immunoglobuline Monoclonali", cioè Ig con eterogeneità ristretta prodotte da un solo clone la cui espressione elettroforetica assume il termine "Banda Monoclonale" (BM) o Componente Monoclonale (CM). La Banda Monoclonale, caratteristica peculiare ma non esclusiva dei mielomi e della Macroglobulinemia di Waldenström, è l'espressione elettroforetica della prevalenza di un clone rispetto agli altri. L'EF e le tecniche che su di essa si basano quali la IFE sono le sole disponibili in routine per valutare la eterogeneità delle Immunoglobuline; d'altra parte esse forniscono informazioni solo semiquantitative e la sensibilità decresce dalla distribuzione monoclonale a quella policlonale (vedi in seguito). ImmunoPrecipitazione in fase liquida (IPL) - nefelometria e turbidimetria Queste tecniche che in prima analisi possono essere considerate precise e accurate non danno alcuna informazione sulla eterogeneità delle Ig o danno informazioni solo indirette, per esempio nel caso di importante aumento quantitativo di una Ig e contemporanea diminuzione delle altre. Inoltre, nel caso di ridotta eterogeneità delle Ig, diventano inaccurate per la mancanza di parallelismo tra l'eterogeneità di composizione del campione e quella del calibratore. Antisieri La possibilità di ottenere antisieri contro le diverse classi e sottoclassi di Ig e di CL è legata ai determinanti antigenici isotipici delle Catene Pesanti, delle Catene Leggere e dei frammenti di Ig: Fc, Fab, ecc. Gli animali più utilizzati sono la capra, la pecora e il coniglio. Gli antisieri sono disponibili in commercio in varie preparazioni, le più comuni sono: Antisiero Standard o Totale: è il siero intero, solo delipidizzato, dell'animale immunizzato. Antisiero Frazione Ig o IgG: è la frazione Ig o IgG ottenuta dal siero dell'animale immunizzato; per esempio, Antisiero IgG da capra anti IgG umane. Questi antisieri, per essere costituiti dalla sola frazione Ig o IgG del siero animale, danno un fondo inferiore rispetto agli antisieri Totali, vantaggio soprattutto evidente nelle tecniche di immunoprecipitazione nei gel seguite da colorazione: IFE, ecc. Antisieri anti Immunoglobuline Gli antisieri anti classi e sottoclassi delle Immunoglobuline si ottengono immunizzando l'animale con la Catena Pesante delle Ig umane. Pertanto un antisiero anti IgG si ottiene immunizzando con la Catena Pesante γ umana e reagirà con tutte le IgG sia κ che λ. Oltre ad antisieri specifici per le diverse classi e sottoclassi di Ig sono disponibili antisieri polivalenti: trivalenti per le tre classi principali di Ig: IgA+IgG+IgM pentavalenti per le cinque classi di Ig: IgA+IgG+IgM+IgD+IgE. Antisieri anti Catene Leggere La possibilità di ottenere antisieri contro i due Tipi di Catene Leggere umane è legata ai loro determinanti antigenici isotipici. Con opportuni procedimenti sono realizzabili due tipi di antisiero anti Catena Leggera: Antisiero anti Catene Leggere Libere & Legate o Catene Leggere Totali (CLT) - κ e λ Antisiero anti Catene Leggere Libere (CLL) - κ e λ. Vediamo più in dettaglio con l'ausilio della Figura: 4. Antisiero anti Catene Leggere Libere & Legate o Catene Leggere Totali (CLT) Sono due antisieri, anti κ e anti λ, che si ottengono immunizzando l'animale con le CLL umane κ e λ. L'animale produrrà anticorpi verso tutti i determinanti antigenici della CLL, sia quelli "nascosti" che quelli "non nascosti". Questi antisieri reagiscono indifferentemente con: le Ig intere poiché reagiscono con i siti antigenici "non nascosti" delle CL che le costituiscono le CLL poiché reagiscono con i loro determinanti "non nascosti" e "nascosti". New Scientific Company Pagina: 9

11 Antisiero anti Catene Leggere Libere Si ottiene allontanando dal precedente gli anticorpi rivolti verso i siti antigenici "non nascosti" della CL; cioè si fa reagire l'as anti CLT con Ig intere e si recuperano gli anticorpi che non hanno reagito; questi anticorpi sono evidentemente rivolti verso i siti antigenici "nascosti" della CL. Un tale antisiero reagisce con le CL solo se sono Libere (CLL) poiché solo in questo caso sono esposti i determinanti "nascosti". Confronto tra As anti CLT e As anti CLL Per la ricerca immunologica delle CLL spesso si preferisce utilizzare As anti CLT e procedure indirette invece che As anti CLL e procedure dirette. Le critiche agli antisieri anti CLL sono: bassa reattività reattività aspecifica con le CL delle Ig costo più elevato rispetto agli As anti CLT Per quanto riguarda i primi due punti già da alcuni anni vi è più di un produttore in grado di fornire Antisieri anti CLL che utilizzati per la IEF e la IFE hanno reattività molto buona e non evidenziano reazione aspecifica con le CL delle Ig. Eccezionalmente capita che tali antisieri con la IFE diano reazioni sfumate (ma comunque visibili) e ciò è in relazione al fatto che una BJP può avere un numero molto piccolo di epitopi riconosciuti dall'antisiero. Per l'immunoprecipitazione in Fase Liquida (IPL), turbidimetria e nefelometria, sono necessari opportuni accorgimenti per ottenere risultati soddisfacenti con gli As anti CLL sia in termini di specificità sia in termini di reattività. Per quanto riguarda il costo, vedremo anche più avanti che, ove si consideri non la "Economia di Cassa", cioè il costo di un ml di antisiero, ma la "Economia di Gestione", cioè il costo complessivo della ricerca delle CLL o delle BJP, la convenienza dell'uso degli As anti CLT rispetto agli As anti CLL può risultare a favore di questi, senza contare che il risultato è più attendibile. Anticipando quanto diremo meglio in seguito, non possiamo condividere l'opinione che, per la ricerca delle BJP nelle urine con la IFE, sia sufficiente l'uso degli As anti CLT. Questa opinione poggia sull'ipotesi che, nel caso non infrequente di eliminazione urinaria sia della Ig Monoclonale sia della CLL Monoclonale (BJP), questa migri in modo diverso rispetto alla Ig e pertanto si renda evidente come banda separata, autonoma, che reagisce solo con l'as anti CLT, ben distinta dalla banda che reagisce sia con l'as anti CLT sia con l'as anti Catena Pesante. Invece, capita frequentemente che la BJP sia perfettamente sovrapposta alla Ig monoclonale e perciò indistinguibile con l'as anti CLT mentre è chiaramente evidenziabile con l'as anti CLL (Figura: 3). In Figura 4 è schematizzata la reazione dei due tipi di antisieri anti CL. Figura: 3 Schema di IFE urine di campione con CM IgG-k + k libera (BJP k) - Rif IgG IgA IgM CLT-κ CLT-λ Rif Ig CLT-κ CLT-λ CLL-κ CLL-λ A sinistra IFE "tipo siero" con Antisieri anti CLT, senza Antisieri anti CLL. A destra IFE con Antisiero anti Ig (polivalente Catene Pesanti) e antisieri anti CLT e CLL. Referto: CM IgG-k - BJP assente Referto: CM IgG-k + BJP-k La BJP presente nel campione ha la stessa velocità di migrazione della Immunoglobulina intera è pertanto non si evidenzia se non con l'uso degli antisieri anti Catena Leggera Libera. Pagina: 10 New Scientific Company

12 Figura: 4 Antisieri anti Catene Leggere - Schemi di reazione E` schematizzata la diversa reazione dei due tipi di antisiero anti Catene Leggere: As anti Catene Leggere Totali e As anti Catene Leggere Libere. New Scientific Company Pagina: 11

13 Pagina: 12 New Scientific Company

14 Capitolo III Catene Leggere Libere: Metabolismo e FisioPatologia Introduzione Il riferimento bibliografico fondamentale per questo capitolo è la Revisione di Sølling [6]. La concentrazione delle CLL (e di qualsiasi altro metabolita) nei diversi liquidi biologici, o compartimenti, è la risultante di: volume del compartimento quantità dell'elemento in entrata nel compartimento: perché prodotta da elementi strutturali del compartimento perché immessa da un altro compartimento quantità dell'elemento in uscita dal compartimento: per il passaggio in altro compartimento per trasformazione in altro elemento nello stesso compartimento. La contemporanea "normalità" della concentrazione nei diversi compartimenti dipende dalla "normalità" dei flussi che, a sua volta, è funzione della normalità di: strutture meccanismi funzionali interferenze compensazioni. Pertanto, se per comodità in genere di un analita misuriamo la sua concentrazione, essa, per la sua stessa staticità, non può essere espressione esaustiva del complesso meccanismo dinamico che la determina, e per una migliore interpretazione sarà necessario tenere presenti gli elementi suddetti. Nel concreto, per interpretare la concentrazione e la qualità: mono, oligo o policlonale delle CLL nelle urine (e negli altri liquidi biologici: sangue, Liquido cefalo-rachidiano, ecc.) dovremo tener presente: le strutture e i meccanismi di sintesi e immissione in circolo le strutture e i meccanismi di eliminazione nelle urine i tempi: espressi dall'emivita i volumi: volemia e diuresi le interferenze e le compensazioni. Nelle prossime pagine descriveremo schematicamente le strutture e i meccanismi interessati a determinare la concentrazione delle CLL nel sangue e nelle urine, e di seguito è una sintesi. Metabolismo delle Catene Leggere Libere Le Catene Leggere Libere (CLL), al pari delle Immunoglobuline (Ig), sono prodotte e immesse in circolo dalle plasmacellule. La produzione di CLL (kappa + lambda), cioè di Catene Leggere non incorporate nelle Immunoglobuline complete, è di circa 170mg/24h e costituisce il 10-20% della produzione giornaliera di Catene Leggere (CL)[6]. Il catabolismo delle CLL avviene quasi interamente nel rene. La concentrazione di CLL nel sangue del soggetto normale è molto bassa ( 2mg/dl ) [6] pur essendo rilevante la quantità immessa in circolo poiché, per il basso peso molecolare ( per il monomero), esse passano rapidamente nel Filtrato Glomerulare (FG). Altrettanto bassa è la concentrazione nelle urine ( 5 mg/24h) [6] dato che le CLL presenti nel FG sono riassorbite e catabolizzate del Tubulo Prossimale. Dal punto di vista renale il comportamento delle CLL è sovrapponibile a quello delle altre Microglobuline: β2-micro, α1-micro, ecc. [6]. Nel soggetto con Filtrato Glomerulare normale, l'emivita delle CLL è valutata tra 30 e 60 minuti [6] se si esclude lo stazionamento in vescica. Le CLL nelle urine esprimono il bilancio tra sintesi delle Cellule-B e catabolismo renale (filtrazione glomerulare e riassorbimento tubulare) nel periodo tra l'ultima minzione e quella attuale, o nel periodo della raccolta [9]. L aumento della concentrazione di CLL nelle urine tanto da poterle evidenziare con i metodi di routine dei Laboratori può essere determinato da: aumento della produzione di CLL cui segue aumento della loro concentrazione nel Filtrato Glomerulare e superamento della capacità attuale specifica del riassorbimento tubulare. riduzione della capacità attuale specifica del riassorbimento tubulare. concorrenza delle due situazioni precedenti. Le CLL nelle urine saranno policlonali (CLLP) o monoclonali (CLLM - Proteine di Bence Jones - BJP) o le due contemporaneamente secondo la qualità della produzione delle Cellule-B. New Scientific Company Pagina: 13

15 Alcune tecniche elettroforetiche caratterizzate da alta risoluzione e alta sensibilità mostrano le CLLP distribuite, invece che nella tradizionale macchia diffusa, in bande strette e omogenee, da 3 fino a 7, organizzate secondo un pattern caratteristico denominato ladder (scala a pioli) [4, 8]. Il fenomeno non ha per ora spiegazione sicura ma certamente crea qualche problema nella interpretazione differenziale tra CLLP e BJP anche per la possibilità di sovrapposizione delle due situazioni [4, 8]. In Figura 5 è schematizzato il metabolismo delle CLL e le sue alterazioni; in Figura 6 il risultato quali-quantitativo della ricerca delle CLL in urine patologiche e relativa interpretazione. Figura: 5 Metabolismo delle CLL e sue alterazioni Pagina: 14 New Scientific Company

16 Figura: 6 Anomalie quali-quantitative delle CLL in urine - Risultato analitico e Interpretazione Immunoglobuline e Catene Leggere Libere in Urine Risultato analitico Catene Leggere Libere Monoclonali Catene Leggere Libere "Oligoclonali" Catene Leggere Libere Policlonali Interpretazione altre situazioni di significato incerto: es. "Ladders" o "Pseudo-Oligoclonali" Bence Jones - Immunoproliferative Bence Jones - Immunoproliferative Malattie Iperimmuni Alterata Funzione Tubulare eventuali altre informazioni Immunoglobuline Monoclonali Ig Monoclonale nel siero con alterata Funzione Glomerulare Immunoglobuline Policlonali alterata Funzione Glomerulare Combinazioni dei casi precedenti Sintesi delle Catene Leggere Libere La Plasmacellula sintetizza separatamente le Catene Leggere e le Catene Pesanti delle Immunoglobuline. L'assemblaggio nell'unità strutturale monomerica avviene dopo la loro liberazione nelle cisterne del reticolo endoplasmatico. Benché la sintesi di Catene Leggere e Catene Pesanti sia un processo molto ben bilanciato, la presenza di Catene Leggere Libere nel sangue del soggetto normale induce a ritenere che le Catene Leggere siano prodotte in leggero eccesso rispetto alle Catene Pesanti. Non è chiaro se questo lieve sbilanciamento sia una caratteristica di tutti i cloni o solo di alcuni cloni plasmacellulari. Le anomalie di sintesi delle CLL riflettono le anomalie di sintesi delle Ig a cui si aggiunge il Mieloma Micromolecolare che ha il suo equivalente nella Malattia delle Catene Pesanti. Possiamo così schematizzare: riduzione della sintesi: ipo e agammaglobulinemie. aumento della sintesi: monoclonale: nelle malattie immunoproliferative. policlonali: nelle malattie iperimmuni. Eliminazione delle Catene Leggere Libere Le CLL monomeriche hanno peso molecolare di circa , i dimeri e i tetrameri. Pertanto, analogamente a quanto accade per le altre proteine a basso peso molecolare: beta2-microglobulina, alfa1- microglobulina, ecc., le CLL filtrano facilmente attraverso il glomerulo renale e sono riassorbite dal tubulo prossimale dove vengono catabolizzate ad aminoacidi e questi sono rimessi in circolo. Non sembra esistere un meccanismo di trasporto dal tubulo nel sangue. Ricordiamo che le cellule e più in generale le strutture hanno capacità di lavoro caratteristica per qualità e quantità. Nel caso delle CLL la cellula del tubulo prossimale esegue due operazioni: riassorbe le CLL presenti nel Filtrato Glomerulare (FG). catabolizza le CLL riassorbite. Riassorbimento Tubulare La prima fase del riassorbimento tubulare delle CLL (e delle altre proteine presenti nel filtrato glomerulare) è il legame che si formerebbe tra i gruppi amminici o guanidinici liberi della proteina (positivi) e "siti" negativi della superficie della Cellula Tubulare. New Scientific Company Pagina: 15

17 Questo meccanismo è confermato dall'osservazione che l'iniezione endovenosa di arginina in un soggetto normale determina l'immediato (entro 2 minuti dall'inizio della somministrazione) e dose-dipendente incremento dell'escrezione urinaria di albumina, beta2-microglobulina e CLL. L'escrezione si normalizza entro minuti dal termine della somministrazione. Esperimenti simili condotti con una serie di altre sostanze confermano l'ipotesi suddetta. Catabolismo Tubulare Le CLL riassorbite sono catabolizzate dalle cellule tubulari. L'aumento del carico in CLL e il conseguente aumento del loro riassorbimento possono determinare la saturazione della capacità catabolica e l'accumulo di CLL nella cellula tubulare e quindi sofferenza cellulare. La diversa nefrotossicità delle CLL potrebbe incidere a questo livello. Concentrazioni di CLL nel soggetto normale La concentrazione di CLL nel sangue del soggetto normale è molto bassa ( 2mg/dl ) pur essendo rilevante la quantità immessa in circolo ( 170mg/24h ) poiché per il basso peso molecolare esse passano rapidamente nel Filtrato Glomerulare (emivita di minuti escluso lo stazionamento in vescica [9]). Altrettanto bassa è la concentrazione nelle urine ( 5mg/24h ) dato che le CLL presenti nel FG sono riassorbite e catabolizzate dal tubulo prossimale. Possiamo concludere che sia nel sangue che nelle urine del soggetto normale: le CLL sono presenti in quantità "minime". le CLL presenti sono policlonali. Produzione giornaliera di Ig e di CLL Il fatto che le CLL siano presenti in piccola quantità nel siero e nelle urine non significa che la quantità prodotta dalle plasmacellule sia ugualmente piccola. Il metabolismo delle Ig è di 2-3 g/24 h per le IgG, 0,6-2 g/24 h per le IgA e 0,4 g/24 h per le IgM; questo significa che in 24 h viene metabolizzato un totale di Ig pari a 3-5,4 g. Poiché le CL costituiscono circa il 30% delle Ig si può calcolare che in 24h vengono incorporate nelle Ig 0,9-1,6 g di CL. E` stato calcolato che la quantità di CLL filtrata dal glomerulo è di circa 170 mg/24h: 110 mg/24h per le κ e 60 mg/24h per le λ. Questo vuol dire che il 10-20% delle CL prodotte non viene incorporato nelle Ig. Questa quota non è affatto trascurabile sia in termini assoluti che relativi e induce a riflettere su quale potrebbe essere la reale funzione delle CLL. Emivita di Ig e di CLL L'emivita delle IgG è di 21 giorni per le IgG1, IgG2 e IgG4, e di 7-9 giorni per le IgG3; l'emivita delle IgA è 6 giorni e quella delle IgM è di 5 giorni mentre l'emivita delle CLL è di circa 1 h. Deriva che le Ig del siero sono l'espressione della produzione plasmacellulare di diversi giorni, diciamo 15. Le CLL nelle urine del soggetto normale (o con filtrato glomerulare normale) sono l'espressione della produzione plasmacellulare intervenuta durante il periodo di stazionamento in vescica dell'urina o durante il periodo della raccolta. Sembra dimostrato che solo pochi cloni sono contemporaneamente attivi nel produrre Ig (e CLL) e pertanto nel soggetto normale la "produzione istantanea" di Ig (e di CLL) sarebbe "oligoclonale". Se è vera questa ipotesi, data l'emivita di Ig e di CLL, le Ig risultano policlonali all'ef del siero (e delle urine) perché sono l'espressione della produzione dei cloni di almeno 15 giorni, mentre le CLL possono risultare oligoclonali all'ef delle urine perché espressione della produzione avvenuta durante la raccolta. Alterazioni del metabolismo delle CLL Una volta definita la struttura e individuato il luogo e meccanismo di produzione e il luogo e meccanismo di eliminazione delle CLL possiamo schematizzare cosa avviene nel caso di incremento di produzione o diminuzione di catabolismo. Aumento di produzione causa: aumento del numero di cellule produttrici effetto: incremento della quantità di CLL immesse in circolo tale incremento non determina aumento della concentrazione ematica di CLL fino a quando il Filtrato Glomerulare non scende sotto i 30ml/min. poiché le CLL passano liberamente il Filtro Glomerulare. incremento della quantità di CLL nel Filtrato Glomerulare incremento della quantità di CLL riassorbita dal Tubulo Pagina: 16 New Scientific Company

18 se la quantità di CLL nel filtrato glomerulare supera la capacità attuale di riassorbimento del tubulo le CLL non riassorbite verranno eliminate nell'urina definitiva. se la quantità di CLL riassorbite dalla Cellula Tubulare supera la capacità catabolica attuale della Cellula Tubulare si avrà accumulo di CLL nella Cellula e conseguente sofferenza cellulare. Il deficit tubulare secondario al sovraccarico determina la chiusura del circolo vizioso. La nefrotossicità delle CLL sembra essere più legata alla qualità che alla quantità; vi sono pazienti che eliminano piccole quantità di BJP e evidenziano una rapida e irreversibile compromissione renale mentre altri eliminano una importante quantità di BJP per anni senza evidenziare danni renali. In sintesi: incremento della quantità di CLL in circolo sovraccarico tubulare e conseguente proteinuria danno tubulare. Diminuzione del catabolismo causa: deficit del riassorbimento tubulare delle CLL per: insufficienza tubulare primitiva insufficienza tubulare secondaria a sovraccarico di CLL o di altre sostanze: aminoacidi, farmaci, ecc. effetto: normale quantità di CLL in circolo e quindi nel Filtrato Glomerulare riduzione della quantità di CLL riassorbite dal Tubulo e eliminazione nell'urina delle CLL non riassorbite. Aumento delle CLL nel Sangue Perché si possa determinare un aumento della concentrazione ematica di CLL è necessario che si determini una insufficiente filtrazione glomerulare rispetto al carico attuale di CLL. Infatti, prendiamo in esame alcune ipotesi: se aumenta la sintesi di CLL, a meno che tale aumento non sia imponente, la concentrazione ematica non subirà rilevanti variazioni finche il filtrato glomerulare è sufficiente. poiché anche nel soggetto normale vi è una piccola quantità di CLL immessa in circolo, una riduzione del filtrato glomerulare determinerà un aumento della concentrazione di CLL nel sangue. In effetti, in pazienti con Filtrato Glomerulare inferiore a 5-10 ml/min. e senza presumibile aumento della sintesi di CLL, la concentrazione di CLL nel sangue risulta dalle 5 alle 8 volte aumentata rispetto a quella del soggetto normale [6]. Al contrario, pazienti con Mieloma Micromolecolare e BJP anche imponente, superiore a 400 mg/dl (e 4600 mg/die), possono presentare una concentrazione sierica di CLL normale [6]. Aumento di CLL nelle Urine Le cause che determinano l'aumento di concentrazione delle CLL nelle urine sono schematicamente: aumento della sintesi e conseguente aumento nel filtrato glomerulare tale da superare la capacità di riassorbimento del tubulo prossimale: se l'aumento di sintesi è monoclonale o oligoclonale avremo nelle urine rispettivamente CLL monoclonali o oligoclonali. se l'aumento di sintesi è policlonale avremo nelle urine CLL policlonali. riduzione del riassorbimento specifico del tubulo prossimale per: interferenza e competizione di altre sostanze presenti nel filtrato glomerulare; per esempio: aminoacidi tipo arginina, lisina, ecc., farmaci, ecc. ridotta funzionalità a seguito di danno tubulare. In entrambi i casi le CLL nelle urine rispecchieranno il tipo di produzione. combinazione delle due situazioni suddette. New Scientific Company Pagina: 17

19 Pagina: 18 New Scientific Company

20 Capitolo IV Catene Leggere Libere - Patologie Correlate Introduzione Per questo argomento si veda l'ottima trattazione di Fang [10]; la Figura 7 riporta la sintesi schematica. Nella pratica di Laboratorio la ricerca delle CLL assume diversa valenza se trattasi di BJP o di CLLP mentre rilievo a parte ha nell'ambito dei protocolli precontrastografici. Alla rilevanza, come sotto sintetizzata, della ricerca intorno alle BJP e alle CLL, non sembra, allo stato, corrispondere una adeguata standardizzazione di metodi, protocolli, riferimenti, controlli e della comunicazione refertuale, tutte esigenze fortemente e giustamente sentite dagli operatori. Sarebbe infatti auspicabile che un campione risultasse almeno "BJP-positivo" o "BJP-negativo" in tutti i Laboratori. CLL Monoclonali o Proteine di Bence Jones (BJP) Le Proteine di Bence Jones (BJP), cioè le CLLM in urine in corso di malattie linfoproliferative per l'aumento di produzione delle plasmacellule di un clone cui segue e si aggiunge la nefropatia tubulare secondaria al sovraccarico, sono storicamente il primo marker tumorale identificato e, dopo più di 150 anni dalla geniale intuizione di Henry Bence Jones [2, 3], conservano intatto il loro valore di segno diagnostico a volte unico, precoce e di rilievo accidentale e inatteso; non solo, ma hanno acquistato valore nella diagnostica differenziale, nella prognosi e per seguire l'andamento della malattia. Le BJP sono presenti nel 60-80% dei pazienti con Mieloma Multiplo e, nel 15-20% dei Mielomi sono l unico prodotto secreto dal clone maligno (Mieloma Micromolecolare). BJP si trovano in corso di molte altre neoplasie delle Cellule-B: Macroglobulinemia di Waldenström, Leucemia Linfatica Cronica, Malattia delle Catene Pesanti µ e altre neoplasie linfoproliferative. Le BJP, causa della malattia, sono presenti in un'alta percentuale di pazienti con Amiloidosi AL e, più raramente, in pazienti con Malattia da Deposito di Catene Leggere. Piccole quantità di BJP si trovano nelle urine di pazienti con Componente Monoclonale nel siero non associata a malattia (MGUS). D'altra parte, quantità anche rilevanti di BJP possono essere presenti in pazienti che non presentano alcuna malattia sistemica: Proteinuria di Bence Jones Idiopatica [11], anche se quasi sempre in questi casi il follow-up a lungo termine ha evidenziato l'evoluzione in Mieloma Multiplo o Amiloidosi [12]. Quindi, con rare eccezioni, le BJP non solo indicano un processo maligno, ma sono esse stesse una entità maligna (il Mieloma Micromolecolare non è di per se più maligno degli altri mielomi) che produce effetti patologici soprattutto sul rene [13]. Catene Leggere Libere Policlonali Un eccesso di CLLP in urine può essere conseguenza di un aumento della produzione policlonale o di una alterazione della funzione tubulare. Aumento della produzione policlonale L eccesso di CLLP in urine è frequente nelle malattie infiammatorie acute e croniche quali la sarcoidosi, la tubercolosi polmonare, il Lupus Erythematosus, l'artrite Reumatoide, ecc. Alterazione della Funzione Tubulare Le CLL policlonali (CLLP) in urine sono indice sensibile, al pari delle altre microglobuline, di insufficienza del riassorbimento tubulare specifico. Il loro riscontro nel paziente diabetico, sia adulto [14] sia bambino [15], sembra essere segno predittivo di nefropatia anche in assenza di albuminuria. L'insufficienza tubulare e la conseguente presenza di CLLP in urine può essere transitoria, legata, per esempio, a carico in aminoacidi tipo lisina o arginina o all'assunzione di farmaci. Controindicazioni all'uso dei mezzi di contrasto Rilievo a parte ha la ricerca delle BJP nell'ambito delle controindicazioni all'uso dei mezzi di contrasto organo-jodati per via iniettiva (e anche per Os [16]). Per l'insorgenza dell'insufficienza Renale Acuta, al nesso originario tra Mieloma e Mezzo di Contrasto [17, 18] si è andato sostituendo il nesso tra BJP, altre concause e mezzo di Contrasto [10,16,19]. New Scientific Company Pagina: 19

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