DIALISI PERITONEALE EMODIALISI TERAPIA SOSTITUTIVA NEL V STADIO LA DIALISI INDICAZIONI SEGNI E SINTOMI UREMICI DIALISI

Transcript

1 LA DIALISI TERAPIA SOSTITUTIVA NEL V STADIO DIALISI PERITONEALE TRAPIANTO INDICAZIONI OLTRE ALLA PRESENZA DI IRC AL V STADIO PRESENZA DI SEGNI E SINTOMI UREMICI ANCHE QUANDO NON SI E AL V STADIO SEGNI E SINTOMI UREMICI APPARATO CARDIOVASCOLARE (PERICARDITE, IPERTENSIONE, ATEROSCLEROSI) APPARATO RESPIRATORIO (EDEMA POLMONARE, ETC) APPARATO GI IPERKALIEMIA DIALISI LA DIALISI CONSISTE NEL PROCESSO DI SEPARAZIONE DEI COMPONENTI DI UNA SOLUZIONE MEDIANTE UNA MEMBRANA SEMIPERMEABILE DIALISI PERITONEALE

2 CAPD (dialisi peritoneale ambulatoriale continua) APD (dialisi peritoneale automatizzata)

3 Membrane semipermeabili: un idea che viene da lontano Thomas Graham ( ) "... potrebbe essere applicata alla medicina. (1854) Giessen 1924 Georg Haas esegue la prima dialisi sull uomo e per venire più vicino a noi Willem Kolff Il primo sistema per emodialisi del dott. W. J. Kolff nel 1943 L idea della dialisi comincia a farsi strada Dializzatore Alwall (1947) PER GARANTIRE LA DIALISI E NECESSARIO UN ACCESSO VASCOLARE IN URGENZA SI POSIZIONA UN CATETERE VENOSO A DUE VIE (FEMORALE, IN SUCCLAVIA O GIUGULARE) FISTOLA ARTERO-VENOSA DI CIMMINO-BRESCIA PROTESI O ALTRO (CATETERE DI TESIO) Nils Alwall ed il suo dializzatore

4 L accesso vascolare Shunt di Quinton-Scribner Vari tipi di anastomosi per fistola artero-venosa Dalla macchina di dialisi Alla Fistola artero-venosa di Cimino-Brescia macchi na di dialisi CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE NON VE NE SONO RELATIVE: ALZHEIMER, DEMENZA, SINDROME EPATO-RENALE, CIRROSI AVANZATA CON ENCEFALOPATIA, TUMORI MALIGNI IN FASE AVANZATA (ECCETTO MIELOMA MULTIPLO) IL SANGUE IN CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA VIENE DEPURATO RELATIVAMENTE ALLA SUA COMPONENTE NON CORPUSCOLATA PER MEZZO DI UN FILTRO CONTENENTE UNA MEMBRANA SEMIPERMEABILE

5 LA MEMBRANA SEMIPERMEABILE SEPARA DUE COMPARTIMENTI: IL SANGUE E IL DIALISATO, O BAGNO DI DIALISI O LIQUIDO DI DIALISI, UNA SOLUZIONE TAMPONATA CON ACETATO E BICARBONATO, PURA Il capillare dentro e fuori I pori al microscopio Struttura di sostegno Membrana filtrante 2 μm Sezione del capillare Superficie interna 39 μ 1 μ 1 μ = 1 millesimo di millimetro 0,2 η 0,2η = 0,2 milionesimi di millimetro IL DIALISATO OLTRE A CONTENERE ACETATO E BICARBONATO, CONTIENE SODIO, GLUCOSIO, POTASSIO, CLORO, CALCIO, MAGNESIO Schema di analisi sui fluidi per emodialisi (Linee-guida della Società Italiana di Nefrologia, Tab. 4.1) Esame Batteri UFC/ml a 22 C Muffe e lieviti UFC/ml Endotossine UI/ml Acqua di rete Valore di Frequenza riferim. <100 ogni 6 mesi Acqua trattata (inizio e fine anello di distribuzione) Valore di riferim. <100 <10 <0,25 Frequenza mensile ogni 6 mesi mensile Valore di riferim. <100 <10 Dialisato standard <0,25 Frequenza ogni 4 mesi su ogni monitor Dialisato Ultrapuro (e liquido On-Line) Valore di riferim. <0,1 0 <0,03 Frequenza ogni 2 mesi su ogni monitor con il quale vengono eseguiti trattamenti OnLine 30

6 PRINCIPI DELL : 1) DIFFUSIONE = LUNGO IL GRADIENTE DI CONCENTRAZIONE PASSANO DAL SANGUE AL DIALISATO LE TOSSINE UREMICHE E L ACQUA, E DAL DIALISATO AL SANGUE IL BICARBONATO PRINCIPI DELL : QUESTO MECCANISMO VIENE SFRUTTATO AL MASSIMO ATTRAVERSO IL POSIZIONAMENTO IN CONTROCORRENTE DEL FLUSSO DEL SANGUE RISPETTO AL DIALISATO PRINCIPI DELL : 2) ULTRAFILTRAZIONE = DOVUTA AL GRADIENTE DI PRESSIONE (NEGATIVA NEL DIALISATO E POSITIVA DAL LATO DEL SANGUE) SI HA IL PASSAGGIO DI ACQUA DAL SANGUE AL DIALISATO L ACQUA TRASCINA ANCHE DEI SOLUTI (SOLVENT DRAG) REALIZZANDO LA COSIDDETTA CONVEZIONE CARATTERISTICHE DELLE MEMBRANE FILTRI A PIASTRA O CAPILLARI BIOINCOMPATIBILI (CELLULOSA ANCHE MODIFICATA) BIOCOMPATIBILI (POLISULFONE,PMMA, POLIACRILONITRILE) CON MAGGIORE POROSITA L DURA CIRCA 4 ORE PER SEDUTA DIALITICA X 3 SEDUTE DIALITICHE SETTIMANALI COMPLICANZE RELATIVE ALLA SINGOLA SEDUTA DIALITICA COMPLICANZE A LUNGO TERMINE

7 COMPLICANZE DELLA SINGOLA SEDUTA DIALITICA IPOTENSIONE (5-30 %) CRAMPI MUSCOLARI (5-20 %) NAUSEA E VOMITO (5-15 %) CEFALEA (5 %) DOLORE TORACICO (2-5 %) DOLORE LOMBARE (2-5 %) PRURITO (5 %) COMPLICANZE DELLA SINGOLA SEDUTA DIALITICA IPOTENSIONE DOVUTA A: RIDUZIONE DEL VOLUME EMATICO (UF ECCESSIVA O CONCENTRAZIONE DI SODIO TROPPO BASSA NEL DIALISATO) RIDOTTA CAPACITA DI VASOCOSTRIZIONE (CIBO, TEMPERATURA DEL DIALISATO, NEUROPATIA AUTONOMICA NEL DIABETICO) DISFUNZIONE CARDIACA NO COMPLICANZE A LUNGO TERMINE AMILOIDOSI ACCUMULO DI ALLUMINIO CISTI RENALI TECNICHE ALTERNATIVE GIORNALIERA, A DI ALTERNI, NOTTURNA ACETATE FREE BIOFILTRATION EMOFILTRAZIONE EMODIAFILTRAZIONE ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA AD ALTO FLUSSO SUPERFLUSSO Emofiltrazione (HF) Membrana ad ampi pori, in cui a causa dell assenza di dialisato la rimozione dei soluti avviene per convezione. L allontanamento dei fluidi è quantitativamente maggiore, cosicché sarà necessario rimpiazzare i liquidi allontanati con la reinfusione di una soluzione sterile. Di solito litri sono allontanati e rimpiazzati, alternativamente, prima (prediluizione) o dopo il filtro (postdiluizione). La clearance delle medio-molecole è migliore rispetto all emodialisi standard, proprio perché il principio sfruttato è la convezione. Emodiafiltrazione (HDF) Nell emodiafiltrazione operano simultaneamente sia l'emofiltrazione che l'emodialisi. Il dialisato è presente e viene in contatto con il sangue attraverso una membrana molto permeabile. I soluti sono dunque rimossi sia per diffusione sia per convezione. Anche l HDF come l HF può essere utilizzata in terapia intensiva come tecnica continua: emodiafiltrazione arterovenosa continua (CAVHDF) o emodiafiltrazione venovenosa continua (CVVHDF).

8 TERAPIA MEDICA DIALISI: ANEMIA IPERPARATIROIDISMO ACIDOSI, IPERPOTASSIEMIA, ETC TRAPIANTO : TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA Settori della TERAPIA DIALITICA ADEGUATEZZA DIALITICA Problemi comuni dell uremia cronica: Anemia, osteodistrofia, vasculopatia Problemi particolari del singolo paziente Canavese et al. GIN 2003, 20: 529 (modificato) ADEGUATEZZA DIALITICA & UREA - L urea, nello studio dell adeguatezza dialitica, rappresenta una molecola modello per studiare la rimozione dei soluti a basso peso molecolare. - E una molecola piccola (60 PM), poco tossica, facile da misurare. - L urea è prodotta dal fegato dall azoto degli amminoacidi ed è la via principale attraverso cui l azoto può essere rimosso dall organismo. OWEN WF Jr et al, NEJM, 1993 (modificato) PRINCIPALI INDICI DI ADEGUATEZZA DIALITICA. URR (Urea Reduction Ratio): 1 - BUN post/bun predialisi.. Misura sul dialisato (on-line).. Kt/V: E un valore numerico adimensionale che esprime la clearance frazionata dell urea in funzione del suo volume di distribuzione e della durata della dialisi. IL Kt/V. E il prodotto della clearance dell urea del filtro in vivo (K, misurata in l/min) per il tempo (t, espresso in min), diviso il volume di distribuzione (V, espresso in l).. Un Kt/V pari a 1.0 significa che il K x t, cioè il volume totale di sangue depurato durante la sessione dialitica, è uguale a V, il volume di distribuzione dell urea. In altri termini, il volume occupato dall acqua corporea sarà stato completamente depurato dall urea, in una condizione in cui non c è produzione né catabolismo.

9 UKM (Urea Kinetic Modeling). Il modello single-pool, volume variabile, presuppone un uniforme distribuzione dell urea nell organismo, come se essa si equilibrasse in un unico compartimento. Tre prelievi, o due.. Il modello double-pool, invece, tiene conto della compartimentalizzazione dell urea.. Durante la dialisi l allontanamento dell urea dal compartimento extracellulare eccede la diffusione dal compartimento intracellulare.. Il rilascio di urea sequestrata nelle cellule (soprattutto in organi quali cute, osso, e muscolo) continua dopo la dialisi per circa 60 min (urea rebound ).. Il Kt/V equilibrato è circa 0.2 più basso del singlepool, perchè tiene conto dell urea rebound. COMPONENTI DELL UREA REBOUND DOSE DIALITICA DA EROGARE IN UNA DETERMINATA SEDUTA SECONDO LE LINEE GUIDA Linee LINEE guida: GUIDA: Come COME CALCOLARE calcolare il Kt/V: IL KT/V: Dose DOSE OTTENUTA ottenuta (da prescrivere) (DA PRESCRIVERE) del Kt/V: DEL KT/V: NKF-DOQI (1997, modificate nel nel 2000, 2000) mod. nel 2006) sp-kt/v (UKM) 1.2 (1.3, (1.3) modifica 2006 = 1.4) ERA-EDTA (2002) e-kt/v, eq-kt/v, anche stimato à Questa illustrazione mostra l urea rebound di cui oltre la metà è secondaria al ricircolo dell accesso (A B). Il contributo dal ricircolo cardiopolmonare è del 15% (B C) e il rimanente (C D) è conseguenza delle limitazioni dovute a flusso e diffusione. SIN (1999) (2002) e-kt/v, eq-kt/v, anche stimato à > 1.05 (1.3 per il sp-kt/v) (1.3 per il sp-kt/v) OPZIONI FORMULE NOMOGRAMMI SOFTWARE INTERNET ( EFFECT OF DIALYSIS DOSE AND MEMBRANE FLUX IN MAINTENANCE HEMODIALYSIS [FOR THE HEMO STUDY GROUP], Eknoyan et al, NEJM, 2002 Low dose: sp - Kt/V = 1.32; e - Kt/V = 1.16 High dose: sp - Kt/V = 1.71; e - Kt/V = 1.53 Low - flux: b 2 - M = 3 ml/min High - flux: b 2 - M = 34 ml/min Primary outcome = death from any cause

10 EFFECT OF DIALYSIS DOSE AND MEMBRANE FLUX IN MAINTENANCE HEMODIALYSIS [FOR THE HEMO STUDY GROUP], Eknoyan et al, NEJM, 2002 PRIMARY OUTCOME (death from any cause) = p n.s. Kt V :? Estratto da UpToDate A conoscenza dei risultati del HEMO study, continuiamo a perseguire un sp-kt/v di 1,4 1,6 nella nostra struttura; utilizziamo un filtro ad alta efficienza e pratichiamo sedute dialitiche di 4 ore e mezzo. - In aggiunta, utilizziamo un flusso ematico iniziale di 400 ml/min e un flusso del dialisato di 800 ml/min. - E molto importante che il target sia raggiunto nelle donne, poiché questo sottogruppo beneficia di una maggiore dose dialitica. Un nuovo RCT è disponibile (dicembre 2008) Studio MPO (Membrane Permeability Study) Pazienti incidenti, non prevalenti come l HEMO Sopravvivenza non è migliore in quelli trattati con membrane ad alto flusso, rispetto a basso flusso, però in quelli con albumina < 4.0 g/dl vi è differenza significativa (37 %) (Cronin RE, Henrich WL: Kt/V and adequacy of dialysis)