Numero 3 Anno 9 Settembre 2010 Trimestrale Poste Italiane spa Spedizione in Abbonamento Postale 70% CNS Trento Taxe Percue Contiene supplemento

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1 notizie Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Numero 3 Anno 9 Settembre 2010 Trimestrale Poste Italiane spa Spedizione in Abbonamento Postale 70% CNS Trento Taxe Percue Contiene supplemento N. 3/10 ALL INTERNO LE COMUNITÀ DI VALLE E LA RIFORMA SANITARIA PROTONTERAPIA QUESTA SCONOSCIUTA PROGETTO PASCAL LA SICUREZZA IN AMBITO CHIRURGICO DISTRIBUTORI AUTOMATICI DI ALIMENTI SALUTARI E MOLTO ALTRO...

2 APSS NOTIZIE PERIODICO D'INFORMAZIONE DIREZIONE E REDAZIONE Azienda provinciale per i servizi sanitari Provincia autonoma di Trento Via Degasperi 79 - Trento Tel / Tel / Fax apssnotizie@apss.tn.it Iscrizione al registro stampe del Tribunale di Trento n del 30 gennaio 2002 DIRETTORE EDITORIALE Franco Debiasi DIRETTORE RESPONSABILE Stefano Bertoni REDAZIONE Luciano Bocchi, Renata Brolis, Orazio Caffo, Sandra Chighizola, Roberta Corazza, Maurizio Del Greco, Davide Donner, Barbara Gasperini, Annamaria Guarnier, Lorenza Lenzi, Chiara Mazzetti, Angelo Cesare Passerini, Franca Refatti, Silvia Romani, Lucia Sabbadin, Adrianne Segata, Salvador Valandro, Bruno Zanon HANNO COLLABORATO A QUESTO NUMERO Federica Bresciani, Fabio Cembrani, Sara Condini, Gabriele Eccel, Alessandro Fedrizzi, Laura Ferrari, Elena Gentilini, Giuliano Mariotti, Pirous Fateh-Moghadam, Michela Monterosso, Enrico Nava, Maurizio Ragagni, Simona Sforzin, Cinzia Suriani, padre Ezio Tavernini, Carlo Tenni, Ettore Turra, Cinzia Vivori, gli operatori sanitari del servizio di igiene pubblica del distretto di Trento, Unleashed Dog. FOTOGRAFIE Ufficio stampa APSS GRAFICA E IMPAGINAZIONE Verba Volant - Trento AD Giuseppe Marchi STAMPA Litotipografia Alcione Via Galileo Galilei, 47 - Lavis (TN) TITOLARE DEL TRATTAMENTO DATI (D.Lgs. 196/2003) Franco Debiasi 00 notizie

3 LA SALUTE ATTRAVERSO LA PARTECIPAZIONE E L'INTEGRAZIONE Franco Debiasi direttore generale reggente È passato poco più di un mese da quando la nuova legge che riordina il Servizio sanitario provinciale è stata approvata. La legge 23 luglio 2010, n. 16 («Tutela della salute in provincia di Trento») prevede il riordino di tutta la sanità in generale e delle competenze assegnate all'apss in particolare. Tra queste, particolare risalto ha l'integrazione tra ambiti sanitario e sociosanitario, che chiama l'azienda a concorrere con comuni e comunità di valle a soddisfare i bisogni di salute della persona «[ ] che necessitano dell'erogazione congiunta di prestazioni sanitarie e di azioni di protezione sociale, allo scopo di garantire la continuità curativa e assistenziale nelle aree materno-infantile, anziani, disabilità, salute mentale e dipendenze» (art. 21). Ecco perché riveste particolare importanza l'appuntamento del 24 ottobre, quando molti cittadini del Trentino saranno chiamati a votare per le comunità di valle. Si tratta di una pagina importante per la nostra autonomia e per la crescita democratica del nostro territorio. In questo periodo, sicuramente la parola «partecipazione» è quella che più rende l'idea di questo passaggio storico. Il cittadino, quindi, diventerà sempre più protagonista di scelte importanti e, come ha ben spiegato la dirigente generale dell'assessorato Livia Ferrario nella nostra intervista, protagonista di scelte strettamente legate alla salute. Può sembrare uno slogan l'affermazione «il cittadino al centro», ma in questo caso il termine è davvero appropriato. Parlando di salute, il rapporto del cittadino con il sistema sociosanitario va, infatti, nella direzione della soddisfazione dei bisogni dei cittadini, che prevede un modello organizzativo di integrazione reale tra servizi sanitari e servizi sociali, diretto alla presa in carico globale della persona in maniera qualificata. Ecco, questa sembra davvero la novità più rilevante: le istituzioni che guardano al cittadino nel suo complesso, che investono nella persona, quella persona che abita in quel luogo e che pone quei determinati quesiti per stare meglio; istituzioni, dunque, che dialogano sempre di più con l'individuo e promuovono, al tempo stesso, in una logica di sostenibilità, la solidarietà, valorizzando salute e benessere, proprio a partire dalle comunità locali. Quasi tutti i grandi cambiamenti ci fanno sentire impreparati e confusi. Questo è sicuramente un cambiamento anche culturale, che ci pone di fronte a delle sfide non solo personali ma collettive. Vale la pena esserci con entusiasmo, perché non possiamo perderci questa pagina di storia che, come dice Ferrario, sarà «un percorso lungo, ma molto stimolante per far capire e comunicare bene il valore del bene salute». notizie 01

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5 SOMMARIO 04 LE COMUNITÀ DI VALLE E LA RIFORMA SANITARIA 06 LA FORMAZIONE SUL CAMPO (FSC) COME STRUMENTO PER ACCOMPAGNARE IL CAMBIAMENTO ORGANIZZATIVO 07 IL NUOVO SISTEMA DI VALUTAZIONE E SVILUPPO DELLE COMPETENZE: I NUMERI, LE PERSONE E IL SOFTWARE 08 IL DONATORE MULTITESSUTO 10 LA SFIDA DELLA NON AUTOSUFFICIENZA 15 TRENT'ANNI DI RADIOTERAPIA: DALLA BOMBA AL COBALTO ALLA IMRT 17 PROTONTERAPIA QUESTA SCONOSCIUTA 21 I PROGETTI DI RICERCA SANITARIA IN APSS 24 LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL'ASSISTENZA PRIMARIA DEL DISTRETTO DI TRENTO 26 PROGETTO PASCAL 28 PROGETTO SICUREZZA IN AMBITO CHIRURGICO 29 INDAGINE DI GRADIMENTO SUL SERVIZIO OFFERTO AGLI UTENTI IN MERITO ALLE VACCINAZIONI 32 RIFIUTI: ANCHE QUELLI DELL'APSS SARANNO «SORVEGLIATI» DAL SISTRI 34 UNLEASHED DOG - LENTO È BELLO (a volte) 35 [buonepratiche] IL SILENZIO PROTEGGE DALLA SOFFERENZA? 36 CAPPELLANIA OSPEDALIERA: DA OTTOBRE AL SANTA CHIARA 37 UN FISIOLOGICO AVVICENDAMENTO O UN SEGNO DEI TEMPI? 38 DA BALDARI, MEDICO DELLA SAMPDORIA, INDICAZIONI PER UNO STILE DI VITA SALUTARE 40 LE PERFORMANCE DEI GIOCATORI DELLA JUVENTUS AI RAGGI X 42 DISTRIBUTORI AUTOMATICI DI ALIMENTI SALUTARI 43 LA RICETTA SALUTARE 44 CINEMA E SALUTE notizie 03

6 LE COMUNITÀ DI VALLE E LA RIFORMA SANITARIA Sandra Chighizola In questo numero intervistiamo Livia Ferrario, dirigente generale del dipartimento politiche sanitarie. Le comunità di valle e la riforma sanitaria: si tratta di uno snodo importante, soprattutto per quanto riguarda il rapporto con il territorio. Ci può descrivere quali sono le novità? La riforma istituzionale varata nel 2006, affronta in questi mesi un passaggio significativo della sua attuazione: in ottobre i cittadini saranno chiamati a votare gli organi rappresentativi delle sedici comunità di valle. La comunità risponde a una duplice esigenza: da un lato poter decentrare competenze ai comuni, che per le loro ridotte dimensioni non potrebbero esercitarle singolarmente, ma che in forma aggregata (comunità) riescono a raggiungere i livelli di efficienza ed efficacia necessari, dall'altro rafforzare la capacità di autogoverno dei territori, garantendo per questa via ai cittadini che li abitano uguali opportunità e uguali standard di servizi. La riforma sanitaria varata nel luglio di quest'anno innova un settore cruciale della nostra società, adeguando politiche e strumenti al principio della centralità del cittadino e del suo diritto alla salute, della partecipazione dei territori all'elaborazione delle politiche della salute e della valorizzazione della professione medica. L'articolazione delle funzioni di governo e dell'organizzazione del sistema sanitario rispettano le coordinate impresse dalla riforma istituzionale: sussidiarietà e garanzia di livelli di servizi uniformi; in questo senso il territorio diventa la vera frontiera su cui misurare la capacità di offrire modelli di assistenza, prevenzione e tutela della salute adeguati a una domanda variegata e in continuo mutamento. In ciascuna comunità è istituito il «consiglio per la salute», composto dal presidente della comunità e dai sindaci di quel territorio, per garantire e promuovere la partecipazione degli enti locali alla definizione delle politiche per la salute sulla base dei bisogni rilevati. Il consiglio per la salute partecipa attivamente al «piano provinciale per la salute», principale strumento della programmazione sanitaria che fissa gli obiettivi, le modalità di intervento e i criteri per la valutazione dei risultati conseguiti. Avvalendosi del distretto sanitario, promuove specifici progetti per il miglioramento dell'offerta sanitaria e sociosanitaria del territorio. Come avviene concretamente questo passaggio, quali saranno le future zone geografiche e quali i criteri di scelta della Giunta? I comuni e le comunità sono istituzionalmente rappresentati dal Consiglio delle autonomie. Questo organismo esprime pareri e intese tutte le volte che è necessario concretizzare una condivisione di governo tra gli enti locali e la Giunta provinciale. Fatta questa premessa, veniamo ai distretti, che rappresentano l'articolazione organizzativa territoriale dell'azienda sanitaria. Con la riforma sanitaria, essi saranno ridisegnati e il loro territorio potrà coincidere con una o più comunità. Questa scelta avverrà con una delibera della Giunta provinciale, sentito il parere del Consiglio delle autonomie locali. I criteri per la definizione dei nuovi distretti dovranno essere tali da garantire una dimensione adeguata alla qualità dei servizi che il distretto dovrà offrire e soprattutto al nuovo ruolo che dovrà interpretare. Due temi per tutti: quello dell'integrazione sociosanitaria e quello del rapporto distretto/ospedale/medico di medicina generale. Oggi, abbiamo assoluta necessità di un sistema a rete dove esistano tra i diversi nodi grandi interattività e integrazione. Il fattor comune è il cittadino, il suo benessere e quello del suo nucleo familiare. La nuova legge non definisce nel dettaglio l'organizzazione dell'azienda, ma consente di interpretare con flessibilità e innovazione un sistema sociosanitario, in grado di rispondere sul territorio con una presa in carico e continuità assistenziale. Quale sarà il rapporto che sarà disegnato tra gli attuali distretti (13 in totale) e le comunità? La definizione dei nuovi distretti è prioritaria. Quindi, la durata dei rapporti tra le comunità, quelle elette con il voto del 24 ottobre, e gli attuali distretti sarà molto breve. Con la definizione dei nuovi distretti sarà dato impulso al tema dell'integrazione sociosanitaria. La riforma istituzionale trasferisce, tra l'altro, ai comuni con l'obbligo di gestione associata attraverso la comunità, la competenza in materia di politiche sociali. Come saranno strutturati i servizi per il cittadino? In ciascuna comunità è istituito un «comitato di coordinamento per l'integrazione sociosanitaria» dei servizi per soddisfare i bisogni di salute della persona, che necessitano dell'erogazione congiunta di prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale. Il distretto sarà la sede del «punto unico di accesso», modello organizzativo d'integrazione tra servizi sanitari e servizi sociali, diretto alla presa in carico del cittadino in maniera qualificata e integrata. Sarà possibile valorizza- 04 notizie

7 re il lavoro d'equipe (professionalità sociali, sanitarie, socioeducative) e il lavoro di rete (servizi sanitari e sociali del territorio), fattori strategici per la continuità assistenziale sociale e sanitaria e per la presa in carico globale dei bisogni complessi. Sintetizza una sfida anche culturale rispetto all'evoluzione dei sistemi regionali di welfare: promuovere la solidarietà e valorizzare gli investimenti di salute e benessere a partire dalle comunità locali. Come si può immaginare la futura programmazione e le attività a essa connesse? Quali gli strumenti operativi e il loro specifico ruolo? Cosa significa un piano per la salute condiviso? Lo strumento principe della programmazione sanitaria è il piano provinciale per la salute, che darà il quadro di riferimento per le politiche in materia per la legislatura in corso. Il piano è stato delegificato, quindi il suo iter dovrebbe essere più celere. Il piano definisce gli obiettivi, le risorse e i principali indirizzi, prevede una specifica sezione dedicata al tema sociosanitario, definisce gli indicatori per la valutazione del sistema sanitario. Il progetto del piano, prima di essere approvato, viene inviato ai consigli per la salute e al consiglio sanitario per le integrazioni o le modifiche ritenute opportune. La proposta di piano approvata dalla Giunta viene poi inviata a tutti gli attori del sistema sanitario, a iniziare dal Consiglio delle autonomie, per l'acquisizione dei rispettivi pareri prima dell'adozione definitiva. Per validare l'attività di programmazione, in particolare relativamente alla valutazione delle performance del sistema, la Giunta si avvale dell'osservatorio per la salute istituito, presso il dipartimento provinciale. Il «cittadino al centro» è il punto nodale della riforma appena approvata. Ma cosa cambierà concretamente e quali sono i tempi del cambiamento? Non è uno slogan, ma un paradigma cui adattare modelli organizzativi e capacità di offerta: la nostra sanità ha risorse professionali e mezzi in grado di poter pensare a una rete capace di coniugare specializzazione e continuità assistenziale, garantendo condizioni di uniformità in tutti i territori. Gli strumenti previsti dalla legge, a partire dalla consulta provinciale per la salute, tendono a favorire la partecipazione del cittadino alla programmazione, alla valutazione anche attraverso il confronto con ciò che avviene fuori dal nostro sistema, cercando di rendere misurabile e confrontabile quanto prodotto dal nostro sistema sanitario. Un altro tema che la legge affronta è quello relativo ai tempi di attesa: anche in questo caso, trasparenza e misurabilità diventano le nostre migliori credenziali. Concretamente, il punto unico di accesso è già in fase di sperimentazione, cosi come l'adesione al sistema del Sant'Anna di Pisa e dell'agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) ha consentito di mettere a confronto alcuni indicatori della nostra sanità con altre realtà italiane. Il percorso è lungo, ma molto stimolante e sarà importante far capire e saper comunicare il valore del bene salute, affinché la domanda sia appropriata e condivisa la sostenibilità della spesa. notizie 05

8 LA FORMAZIONE SUL CAMPO (FSC) COME STRUMENTO PER ACCOMPAGNARE IL CAMBIAMENTO ORGANIZZATIVO Amelia Marzano, Tina Pelanda servizio formazione Il PASS 2009 propone, tra le azioni guida dei processi assistenziali, quella di «[ ] aumentare l'appropriatezza clinica e organizzativa, migliorando l'orientamento dei pazienti lungo i percorsi assistenziali e modificando i modelli organizzativi ove necessario». Per il raggiungimento di questi obiettivi, l'apss investe da tempo sulla formazione, in particolare nei seguenti ambiti: sviluppo delle competenze per erogare prestazioni efficaci, appropriate e sicure; promozione di relazioni efficaci tra le principali componenti: direzioni, operatori, cittadini; integrazione tra dipartimenti, unità operative, professionisti con diverse specializzazioni, dirigenti e comparto, curante e assistito, organizzazione e cittadino. Per l'adulto, particolarmente facilitato e motivato ad apprendere da approcci che si centrino sui problemi e che valorizzino l'esperienza, la formazione classica residenziale risulta poco efficace, soprattutto quando si renda necessario modificare modelli organizzativi. La FSC, mettendo i professionisti in condizione di proporsi come protagonisti di cambiamenti organizzativi, professionali, relazionali, si dimostra quindi uno strumento più appropriato, appoggiato da parte dell'organizzazione che ne garantisce tempi (orario di servizio), spazi e certificazione ECM. Fra le varie tipologie di FSC, il gruppo di miglioramento e l'audit clinico sono quelle che meglio si prestano non solo a «diagnosticare» disfunzioni organizzative, ma anche a supportare o promuovere i cambiamenti necessari, «la terapia». Anche altre tipologie di FSC, quali lo stage e l'aggiornamento monotematico, possono raggiungere lo stesso obiettivo, ma, soprattutto, a decisioni prese, sostenere il cambiamento previsto. Gruppi di miglioramento e audit clinici sono stati nel triennio le tipologie prescelte per sperimentare nuovi modelli organizzativi, migliorare la qualità delle cure e la sicurezza del paziente, costruire percorsi clinici, creare reti interprofessionali e interdisciplinari e strumenti di lavoro integrati. Le fasi applicative e l'individuazione di indicatori di processo e di risultato sono stati i passaggi più impegnativi sia per gli aspetti metodologici sia per la difficoltà di trovare tempo, disponibilità, motivazione. Qui di seguito alcuni esempi di progetti di miglioramento/audit/aggiornamento monotematico e relative strutture proponenti, che hanno avuto come risultato immediato e tangibile cambiamenti nella realtà operativa quotidiana: procedure per la prevenzione delle infezioni associate a pratiche assistenziali: trasferimento nell'operatività - CIO; percorso di miglioramento delle attività di fisiopatologia digestiva in gastroenterologia attraverso la costruzione di un protocollo operativo - Unità operativa di gastroenterologia ed endoscopia digestiva; miglioramento della gestione del dolore post operatorio. Costruzione di un modello organizzativo condiviso - Dipartimento strutturale aziendale di a- nestesia e rianimazione, dipartimento strutturale intraospedaliero di chirurgia; gestione integrata ospedale/territorio del paziente affetto da scompenso cardiaco: il ruolo del farmacista del territorio - Unità operativa di medicina, o- spedale di Rovereto e farmacie convenzionate del distretto Vallagarina; revisione e miglioramento delle procedure operative di polizia giudiziaria - Direzione igiene e sanità pubblica; il processo di trasfusione di globuli rossi in situazioni di emergenza. Dall'analisi di un caso critico alla revisione della procedura: valutazione dell'efficacia delle azioni correttive adottate - Dipartimenti di immunoematologia e medicina trasfusionale e di anestesia e rianimazione, medicina di urgenza e pronto soccorso Santa Chiara, Direzione ospedale di Trento. 06 notizie

9 IL NUOVO SISTEMA DI VALUTAZIONE E SVILUPPO DELLE COMPETENZE: I NUMERI, LE PERSONE E IL SOFTWARE Ettore Turra servizio innovazione e gestione del cambiamento I numeri I colloqui annuali di valutazione e sviluppo delle prestazioni sono stati svolti in tutte le strutture aziendali. Le attività sono state condotte secondo le nuove modalità già sperimentate l'anno scorso nei due distretti di Trento e di Cavalese. In quella sperimentazione, che aveva coinvolto 135 valutati, erano stati evidenziati da responsabili e collaboratori i seguenti vantaggi: una maggiore attenzione all'individuo e allo sviluppo professionale, bene accolta dai valutati; la riduzione del numero di obiettivi assegnati ai dirigenti medici e sanitari, quelli davvero rilevanti, sui quali si può realmente incidere: circa 5-7 obiettivi, che derivano dalla scheda di budget dell'unità operativa; una migliore definizione delle priorità e delle aspettative sul ruolo svolto da ciascuno, attraverso la rilevazione delle priorità di azione e di obiettivi di miglioramento individuali; la possibilità di organizzarsi al meglio per raggiungere gli obiettivi personali, in particolare di sviluppo. Quest'anno il nuovo modello è stato e- steso a tutti i dipendenti dal livello C in su, per un totale di collaboratori ripartiti su circa 500 valutatori. DIPARTIMENTO DISTRETTO ANESTESIA E RIANIMAZIONE MEDICINA DI LABORATORIO RADIODIAGNOSTICA DIREZIONI CENTRALI DIREZIONE CURA E RIABILITAZIONE BASSA E ALTA VALSUGANA ALTO GARDA E LEDRO FIEMME E FASSA GIUDICARIE E RENDENA TRENTO, VALLE DEI LAGHI, ROTALIANA- PAGANELLA VALLAGARINA, OSPEDALE DI ROVERETO VALLE DI NON E SOLE OSPEDALE DI TRENTO TOTALI 1 LIVELLO (DSC, RSS, gestionali...) LIVELLO (Coordinatori, PO gestionali...) TOTALE TABELLA 1 - DISTRIBUZIONE DEI VALUTATORI DI APSS PER ARTICOLAZIONE ORGANIZZATIVA FONDAMENTALE E PER LIVELLO (ANNO 2010) Alla fine del ciclo di valutazione, risulteranno compilate circa schede individuali differenziate per livello (tra quelle relative alla valutazione 2009 e quelle di assegnazione degli obiettivi 2010). La gestione e il monitoraggio di un tale volume di documenti elettronici è stata resa possibile dalla nuova soluzione software di gestione delle risorse umane (PeopleSoft). Prima di rendere disponibile il software è stato necessario diffondere un metodo di valutazione e assegnazione degli obiettivi che fosse omogeneo e utilizzabile nei colloqui individuali. A tale fine, è stata proposta alla totalità dei valutatori una formazione in aula sul tema della valutazione e le tecniche per applicarla. La formazione ha coinvolto 526 partecipanti, distribuiti in 40 aule per un periodo di tre mesi. Per informare i valutati sono stati invece svolti degli incontri aperti a tutti i dipendenti in ogni sede. Per quanto riguarda il software, ci si è affidati ai manuali pubblicati in intranet e all'assistenza svolta sia attraverso momenti personalizzati di addestramento e confronto sia attraverso un costante supporto telefonico. notizie 07

10 IL DONATORE MULTITESSUTO Maurizio Ragagni servizio donazione e trapianto di organi e tessuti TABELLA 2 - IL NUOVO SISTEMA DI VALUTAZIONE E SVILUPPO DELLE PRESTAZIONI, IN BREVE Il nuovo sistema di valutazione e sviluppo delle prestazioni ha due finalità collegate: a) il miglioramento delle prestazioni individuali e del team; b) una migliore motivazione e soddisfazione delle persone in un'ottica di crescita e sviluppo professionale. In relazione alla prima finalità (a), attraverso una migliore definizione di o- biettivi e/o priorità d'azione per l'anno a venire, si chiariscono meglio le a- spettative, permettendo a responsabile e collaboratore di definire in maniera più precisa le priorità e le azioni comuni per conseguirle. Per il secondo aspetto (b), il tema fondamentale è quello dell'ascolto. Al riguardo, particolare attenzione è posta al colloquio individuale, come momento di confronto, discussione, condivisione di opportunità di miglioramento, anche formative, e di motivazioni e aspirazioni individuali, il tutto a sostegno della crescita professionale. Le persone e il software Il nuovo sistema di valutazione e sviluppo delle prestazioni ha significato un forte cambiamento culturale. Esso, nonostante abbia comportato preoccupazioni legate all'elevato numero di collaboratori da valutare, all'utilizzo del nuovo software e ai tempi richiesti, ha anche arricchito di contenuti e significati il momento di confronto tra capo e collaboratore. La soluzione informativa per molti si è rivelata uno strumento utile per strutturare il colloquio annuale, che rimane comunque strettamente dipendente da caratteristiche personali. In conclusione, oltre il 70% degli incontri è stato svolto nei tempi richiesti e la qualità dei contenuti delle schede, sicuramente migliorabile nel corso del tempo, è in prima applicazione incoraggiante. A partire da settembre saranno svolti degli incontri mirati, con valutatori e valutati, per documentare le esperienze nell'applicazione del sistema e per raccogliere i suggerimenti per il miglioramento continuo. In tempo utile per la valutazione 2010, saranno incontrati nuovamente i valutatori, allo scopo di riallineare le conoscenze e i metodi (obiettivi sempre più contestualizzati, chiari e migliorabili, maggiore presenza di azioni di sviluppo per supportare gli operatori nel raggiungimento degli obiettivi, ecc.). Contestualmente, saranno fornite le informazioni per l'utilizzo della parte di software inerente i piani formativi individuali. In base alle esperienze raccolte, proseguirà l'attività di semplificazione e miglioramento dello strumento. Migliorare la qualità della vita nelle persone che necessitano di tessuti o- mologhi, attraverso la donazione, il prelievo, il trattamento e la distribuzione di tessuti: storie di tutti i giorni. Fabio guarda diritto nella telecamera, chiede se può partire e inizia a salire le scale in legno di un vecchio maso. Scende lentamente, ma viene invitato, da una voce fuori campo, a salire più velocemente e a scendere con la stessa energia, poi una richiesta ancora più forte: aggredire le scale correndo e ripercorrerle verso il basso, allo stesso modo. Fabio, l'uomo della scala, ha 28 anni ed è stato trapiantato, ma quando viene chiesto al pubblico che vede il breve filmato, che tipo di trapianto ha ricevuto, nessuno riesce a indovinare l'organo, perché in verità non è un organo che è stato trapiantato, ma un osso, un osso intero, un femore destro. Un anno prima, durante un allenamento, aveva accusato un dolore strano alla gamba e, dopo neanche una settimana, la TAC era stata implacabile: sarcoma dell'osso. Pochi anni fa, Fabio sarebbe stato destinato alla completa disarticolazione dell'arto inferiore e alla sua sostituzione con una protesi artificiale. Fabio non sa chi deve ringraziare, perché quell'osso proviene da una banca dei tessuti, o forse sa che appartiene a una persona giovane e sana, deceduta probabil- 08 notizie

11 mente per un evento traumatico acuto. Si chiamano in gergo tecnico «donatori multitessuto», i soggetti con meno di 65 anni che decedono in pronto soccorso o in una rianimazione e che, se non soffrono di patologie infettive o neoplastiche, possono trasformarsi in potenziali donatori di osso, muscoli, tendini, articolazioni, vasi, valvole cardiache, cute, multitessuto per l'appunto: sono più di cento i tessuti che possono essere prelevati da un unico donatore e utilizzati per l'«innesto» (questo è il termine più appropriato) in altrettanti riceventi. La storia dei trapianti di tessuti e cellule ha conosciuto nell'ultimo decennio una notevole evoluzione grazie ai continui progressi conseguiti nel campo delle tecniche di processazione e conservazione alle bassissime temperature (fino a -160 C). I tessuti perdono la loro capacità immunogenetica, di rigetto, ma non le loro caratteristiche biologiche. Il femore di Fabio con il tempo sarà riabitato da nuove cellule di osso autologhe (proprie) e la matrice ossea farà da impalcatura per un nuovo femore ancora più efficiente. Il destino di Fabio s'incrocia con quello di un coetaneo, Marco, come nel film «21 grammi», diretto da Alejandro Gonzales e interpretato da Sean Penn. Marco e la sua vita si consumano in una morte imprevedibile a solo 21 anni, in seguito a un grave incidente stradale. Il papà Paolo e la mamma Elena (sono nomi di fantasia, ma la storia è vera e recente) chiedono di potere donare gli organi, ma il ragazzo era giunto in pronto soccorso in arresto cardiaco e tutte le manovre di rianimazione erano state inefficaci. Gli organi non sono più utilizzabili in caso di arresto cardiaco. Ai genitori il sanitario di guardia propone come alternativa la donazione multitessuto, che viene accettata con grande disperazione, ma anche con la gratitudine di chi almeno avrà un ricordo del figlio legato a un gesto di solidarietà. Gli elementi per riflettere sulla donazione dei tessuti sono facilmente fruibili dalle storie incrociate appena descritte. L'importanza dell'atto donativo da parte di una famiglia è diretta conseguenza della proposta di un sanitario motivato, che formula un'offerta di donazione in un momento drammatico, dove l'evento luttuoso potrebbe apparentemente giustificare l'astensione da qualsiasi invasione di campo. Invece, spesso le famiglie, come quella descritta, non solo si attendono una proposta, ma la ricercano. Questo la dice lunga sull'importanza del trattamento terapeutico sanitario, che non si conclude con la morte del soggetto, ma continua con il trattamento del familiare e, là dove esistono le premesse, si estende a una proposta per il prelievo di tessuti (cornee comprese): diventa così un atto omissivo non permettere di esercitare l'opzione donativa. In Trentino, il programma di donazione multitessuto è decollato nel 2006 e ha visto coinvolte con successo le unità operative di pronto soccorso e rianimazione dell'ospedale Santa Chiara di Trento. Nel 2010, è stata allargata l'attività formativa anche negli ospedali di Arco e Cavalese. La banca tessuti di riferimento per il Trentino è quella di Treviso. In caso di segnalazione di un potenziale donatore multitessuto è la banca che invia un'equipe infermieristica di prelievo con un medico responsabile del team. L'equipe infermieristica viaggia con tutto il materiale necessario al prelievo e alla ricostruzione meticolosa della salma, ricostruzione che spesso dura più delle fasi di estrazione dei tessuti. La logistica spetta all'ospedale di segnalazione, che dovrà predisporre una sala operatoria sterile. I tessuti, che rappresentano per un ospedale rifiuti «tossici» da smaltire, possono invece essere riciclati in una maniera straordinaria, diventando strumento terapeutico per migliaia di pazienti: sono oltre quelli che nel 2009 hanno beneficiato di un «innesto» di osso, di cute, di vasi di valvole o di cornee; persone che sono state curate grazie a un gesto di solidarietà. notizie 09

12 LA SFIDA DELLA NON AUTOSUFFICIENZA Fabio Cembrani unità operativa medicina legale Sono molte le ragioni che mi spingono a proporre ai lettori di «APSS Notizie» una riflessione su una tematica - quella della non autosufficienza - che appare, per così dire, «trasversale» ai molti settori della nostra organizzazione impegnati nella diagnosi e nella cura e che investe, in primis, anche le strutture specialistiche medico legali aziendali, risultando queste attivamente impegnate nella valutazione (e nella graduazione) del bisogno delle persone disabili. Una prima ragione è la recente approvazione, da parte del Consiglio provinciale della Provincia autonoma di Trento, della norma (legge provinciale 23 luglio 2010, n. 16: «Tutela della salute in provincia di Trento»), che ha modificato l'assetto istituzionale della sanità trentina. Per il tema in esame ci sono innovative previsioni da ricordare: l'individuazione (art. 29, comma 4) di una nuova direzione («per l'integrazione sociosanitaria»), deputata a sovraintendere, nonché a coordinare «[ ] le iniziative dell'azienda a valenza socio sanitaria [ ], assicurando il collegamento con le comunità istituite ai sensi della legge provinciale n. 3 del 2006 e con i loro organismi di coordinamento, nonché le relazioni con i soggetti accreditati per le attività domiciliari, semiresidenziali e residenziali»; la creazione (art. 21), in ogni distretto sanitario, «[ ] di moduli organizzativi integrati con i servizi sociali, diretti all'orientamento e alla presa in carico del cittadino» (i cosiddetti «punti unici di accesso») «[ ] volti a soddisfare il bisogno socio sanitario a seconda che abbia natura sanitaria a rilievo sociale, sociale a rilievo sanitario o a elevata integrazione sanitaria». Ma una seconda ragione mi spinge a sviluppare questa riflessione: la lettura di due documenti pubblicati con la formula ormai sempre più consolidata, mutuata dal linguaggio militare, dei cosiddetti «rapporti» (il «Rapporto annuale 2009», presentato dall'inps e il «Rapporto sulla non autosufficienza in Italia 2010», presentato a Roma il 20 luglio scorso dal Ministro del lavoro e delle politiche sociali), che testimoniano, rispettivamente, il trend della nostra spesa pensionistica e che forniscono (per quanto almeno dichiarato nella premessa) una sintesi «[ ] del fenomeno della non autosufficienza e delle politiche in essere per definire una rinnovata vision della questione anziani integrata nelle politiche sanitarie e di welfare». Per ragioni di opportunità (la modifica dell'assetto istituzionale della sanità trentina è in corso di realizzazione e questo contributo non vuole certo condizionarla, pur avendo l'ambizione di far luce sui molti problemi, delineando lo scenario che certamente caratterizzerà il nostro prossimo futuro e quello delle generazioni a venire), mi limiterò a un commento dei dati che emergono dai due rapporti recentemente pubblicati, prima di proporre alcune considerazioni riguardo la nostra situazione epidemiologica territoriale. I dati nazionali Il rapporto 2009 pubblicato dall'inps segnala (Parte VI: «Le prestazioni istituzionali - Le pensioni e i pensionati») il drastico incremento della spesa pensionistica registrato dal nostro paese negli ultimi anni: questa spesa è stata, nel 2009, di milioni di euro con un incremento, rispetto al 2008, di milioni di euro (+3%) al netto e un'incidenza sul 10 notizie

13 prodotto interno lordo dell'11,32%. Tale incremento è particolarmente evidente nel settore delle invalidità civili (invalidi civili, ciechi civili e sordomuti), dove il rapporto INPS registra un andamento della spesa in crescita esponenziale nel quinquennio : i titolari di prestazioni economiche sono passati, in questi settori di tutela assistenziale, dai del 2005 ai del 2009, con un incremento, in pochi anni, del 23,9%. Nel 2009, la spesa complessiva sostenuta dal nostro paese per le prestazioni monetarie a favore di questa eterogenea categoria di persone è stata di 16 mila milioni di euro rispetto ai milioni di euro del 2005 e ai milioni del 2002; l'incremento della spesa monetaria non è stato, tuttavia, parallelo per tutte le prestazioni economiche, se si considera che in pochi anni ( ) la spesa per le pensioni di invalidità è aumentata del 15% (3.798 milioni di euro contro milioni di euro), quando quella sostenuta per il pagamento della indennità di accompagnamento è vertiginosamente salita, nel medesimo periodo, del 61% ( milioni di euro contro milioni di euro). L'incremento della spesa assistenziale (+4,9% rispetto al 2008) e la sua crescita davvero esponenziale registrata nel giro di pochi anni (le prestazioni d'invalidità civile sono lievitate dai milioni di euro registrati nel 2002 ai 16 mila milioni del 2009, con un incremento del 47%) hanno, probabilmente, condizionato non solo gli irresponsabili scoop mediatici, sempre più tesi alla ricerca dei presunti «colpevoli» sui quali rovesciare i molti e complessi problemi del nostro paese (con la sola forza della retorica ci si è spesso riferiti ai cosiddetti «falsi invalidi» o al fenomeno «invalidopoli»), ma anche una certa politica nazionale sempre pronta a rincorrere i problemi con la speranza, però, di non affrontarli mai sistematicamente e di rinviare comunque ad altri la loro soluzione: le ultime leggi finanziarie hanno, infatti, affidato all'inps un piano straordinario di accertamenti di verifica sanitaria e reddituale, che avrebbe portato (l'uso del condizionale è, in questo campo, d'obbligo perché i dati ufficiali su questo piano straordinario di verifiche non sono stati ancora pubblicati dall'inps né è dato al momento conoscere la mole del contenzioso che le revoche delle prestazioni monetarie hanno prodotto e i costi sociali connessi a questo piano straordinario sia in termini diretti sia indiretti) alla revoca, in oltre il 15% dei casi, della prestazione economica. Esulando dagli scopi di questa riflessione, l'analisi dei determinanti causali all'origine di quanto osservato riguardo al trend pensionistico, merita ancora evidenziare che il «Rapporto sulla non autosufficienza in Italia 2010» stima in 17,3 miliardi di euro la spesa pubblica sostenuta dal nostro paese, nel 2007, per l'assistenza continuativa erogata alle persone non autosufficienti; si tratta di una somma certamente cospicua, la metà della quale è allocata a prestazioni di natura monetaria, che appare sbilanciata in tale direzione rispetto agli altri paesi europei (la nostra spesa monetaria per il long term care è, secondo il rapporto, del 42% contro il 24% della Germania e il 14% della Norvegia). C'è da chiedersi, evidentemente, se tali diverse scelte allocative condizionano gli outcome di salute delle persone non autosufficienti (e dei relativi familiari) e se, soprattutto, esse modifichino o meno i tassi di disabilità registrati nei diversi paesi europei che stime difficilmente confrontabili fanno oscillare, se ci si riferisce alle sole persone ultra 65enni, entro un ampio range ai cui poli opposti si trovano (fonte ECFIN, 2006) i Paesi Bassi (15,7%) e il Regno Unito (30,5%). A questa domanda non si è in grado, al momento, di dare una risposta inequivoca per la mancanza di studi capaci di analizzare e confrontare gli indicatori di risultato delle allocazioni monetarie rispetto all'erogazione di servizi; ciò nonostante, citando quanto testualmente scritto nel Rapporto 2010, è indubbio che «[ ] le risorse messe in moto dall'indennità di accompagnamento, dalle assistenti familiari, dalla famiglia e dal volontariato giochino la partita principale nel governo assistenziale dell'anziano e costituiscano un ammortizzatore sociale straordinario ed efficiente in grado, in talune regioni, di supplire alla carenza dei servizi pubblici specifici [ ]» e che «[ ] rispetto ad altri paesi europei, l'italia è troppo sbilanciata verso i trasferimenti monetari». In questo rapporto si descrive una situazione che rappresenta due Italie: una, geograficamente individuata a nord della capitale, con setting assistenziali che guardano all'europa e che beneficiano della presenza di reti assistenziali sufficientemente integrate, pur non essendo in grado di intercettare, al momento, le persone con i maggiori bisogni («universalismo selettivo»); una seconda Italia comprende invece il Lazio, il sud e le isole maggiori, in cui i servizi di long term care sono sporadici, non strutturati in rete, spesso insufficienti ad affrontare i bisogni della persona a cui si risponde o attraverso il ricovero inappropriato o con l'auto organizzazione della risposta assistenziale da parte della famiglia. notizie 11

14 La situazione trentina TABELLA 1 - ETÀ E GENERE DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE IN PROVINCIA DI TRENTO CLASSI DI ETÀ 0-4 anni 5-14 anni anni anni anni anni anni anni più di 90 anni TOTALE MASCHI Affermare che la nostra realtà territoriale è una «isola felice» in un contesto nazionale terribilmente frammentato, in cui il servizio pubblico non è ancora in grado di garantire alcuna omogeneità/equità di accesso alle prestazioni, è vero solo in parte; chi, come chi scrive, si trova giornalmente a contatto con la disabilità e la non autosufficienza conosce la frammentarietà del nostro sistema di sicurezza sociale, le oggettive difficoltà delle famiglie a garantire la continuità assistenziale, lo scarso sviluppo di una filiera assistenziale capace di collegare flessibilmente il domicilio alla residenzialità, la rigidità delle organizzazioni poco inclini a modulare selettivamente i loro raggi d'intervento, forgiandoli sui bisogni delle persone, il forte divario tra quanto allocato ai servizi domiciliari e quanto destinato alla residenzialità, e la difficoltà, non da ultimo, di integrare due mondi professionali (il sociale e la sanità) ancora distanti, armonizzandone principi ispiratori, metodi, sistemi di governo e anche - perché no - indicatori di risultato (outcome). Personalmente, credo che la non autosufficienza sia una tra le sfide maggiori che ci attende come professionisti della salute nel prossimo futuro, e sulla quale dovremo fortemente investire in termini non solo gestionali, ma soprattutto formativi e con il coraggio della sperimentazione, ammettendo sì i nostri attuali limiti, ma riconoscendo, al contempo, anche le straordinarie opportunità che ci riserva la conoscenza dei problemi del territorio e, diversamente da quanto registrato dal Rapporto 2010, la possibilità di ricostruire un quadro discretamente omogeneo dei profili della non autosufficienza in Trentino. La tabella 1 riporta la distribuzione per fasce di età della popolazione trentina al 31 dicembre 2008 (fonte: Servizio statistica della Provincia autonoma di Trento). L'analisi della tabella evidenzia che, sul FEMMINE TOTALE totale delle persone residenti in Trentino, (il 19,20% contro il 16% della media nazionale) sono quelle ultra 65enni, mentre complessivamente gli ultra 80enni (30.072) e gli ultra 90enni (3.909) costituiscono, rispettivamente, il 5,78% e lo 0,75% dell' intera popolazione trentina. L'analisi delle caratteristiche demografiche orienta, pertanto, per una popolazione con un elevato indice di anzianità rispetto alla media nazionale (16%), se si considera che circa un quinto della medesima ha un'età superiore ai 65 anni, con una prevalenza, in questa fase della vita, delle donne, contrariamente a quanto osservato nelle prime fasi della vita medesima, dove si osserva, invece, una prevalenza di maschi. Le conseguenze del progressivo, ma costante incremento dell'età della vita e dell'indice di sopravvivenza, particolarmente evidenti nel nostro contesto territoriale, sono di immediata evidenza se si utilizzano, ora, gli enunciati generali di quel fenomeno ormai noto, in epidemiologia, con il termine di «transizione epidemiologica»: al lento, progressivo e costante aumento della speranza di vita si associa, infatti, l'incremento delle patologie cronico degenerative, che rappresentano, al momento, la prima causa di morte registrata in tutti i paesi industrializzati. Ma non è sulle cause di morte che intendo soffermarmi in questa riflessione quanto, invero, sulla circostanza che la «transizione demografica» (il graduale invecchiamento della popolazione) e la conseguente «transizione epidemiologica» (l'incremento delle patologie cronico degenerative) hanno, inevitabilmente, modificato anche l'indice e i fattori di disabilità del nostro paese, come dimo- 12 notizie

15 strano, in maniera inequivoca, i database gestiti direttamente da questa unità operativa. Il database «Anagrafe dell'handicap della Provincia autonoma di Trento» registra, tra il 1992 e il 31 dicembre 2009, persone che hanno presentato in Trentino domande finalizzate a ottenere i benefici e le agevolazioni assistenziali previste dalla legge quadro in materia di handicap: dunque, in più rispetto al report del 2008 e in più rispetto a quello dell'anno precedente. Analizzandone le caratteristiche demografiche, si conferma il trend osservato negli anni precedenti (tabella 2) e, dunque, la prevalenza delle femmine sui maschi (56,51% contro 43,49%). I dati riportati confermano l'ulteriore invecchiamento della popolazione contenuta nel database, se si considera che le persone ultra 65enni passano dal 41,3% registrato nel 2006 al 48,63% del Nella fascia di età da 0 a 17 anni prevalgono i disabili di sesso maschile (56,15% contro 43,85% con un leggero incremento rispetto a quanto registrato nel 2008: 55,52% contro 44,48%); nella fascia degli ultra 65enni, le femmine continuano a essere mediamente di più rispetto ai maschi (63,69% contro 36,31%) mentre nella fascia di età anni non emergono grandi differenze statistiche in rapporto al genere (51,89% femmine contro 48,11 maschi). TABELLA 2 - PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO. ANAGRAFE DELL'HANDICAP. SOGGETTI NOTIFICATI PER SESSO E CLASSE DI ETÀ. FREQUENZE ASSOLUTE E RELATIVE. DICEMBRE DICEMBRE 2009 ETÀ 0-17 anni anni più di 65 anni L'altro database gestito dall'unità operativa di medicina legale dell'apss è quello in grado di ricostruire, per ciascuna fascia di età, al 31 dicembre 2008 il numero dei titolari dell'indennità di accompagnamento concessa a causa di «affezioni fisiche o psichiche» produttive di conseguenze individuate, alternativamente, nella «impossibilità di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore» (cod. 05) e/o nella necessità di una «assistenza continua [ ] non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita» (cod. 06). La tabella 3 riassume la situazione che ha richiesto l'elaborazione dei dati statistici attraverso il linkage tra il database AML e il database gestito dall'agenzia provinciale per l'assistenza e la previdenza integrativa di Trento. CLASSI DI ETÀ 0-4 anni 5-14 anni anni anni anni anni anni anni più di 90 anni TOTALE N MASCHI % 18,04 41,36 40,60 Cod N FEMMINE Sul totale delle persone titolari di questo diritto, prevalgono quelle riconosciute incapaci di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita (cod. 06) rispetto a quelle (cod. 05) non deambulanti (7.783 contro 3.628, 68,20% contro 31,8%), le femmine rispetto ai maschi (7.850 contro 3.561) e quelle anziane ultra 65enni (9.219 pari al 80,79%). La maggior parte di esse (4.638, 40,64%) è nella fascia di età anni. Se si eliminano, poi, i fattori confondenti legati alla distribuzione per fasce di età della popolazione residente in provincia di Trento TABELLA 3 - NUMERO DI PERSONE TITOLARI IN PROVINCIA DI TRENTO DELL'INDENNITÀ DI ACCOMPAGNAMENTO SUDDIVISE PER CLASSI DI ETÀ Cod % 10,85 34,34 54,81 N TOTALE TOTALE % 13,98 37,99 48,63 notizie 13

16 ricorrendo alla standardizzazione, risulta che il 57,63% delle persone ultra 90enni sono state riconosciute titolari di questo diritto (321 maschi contro femmine) e che la percentuale scende al 17,72% nella fascia di età anni, al 6,84% nella fascia di età e al 4,46% in quella anni, pur osservandosi, in queste ultime due, un netto decremento del gap riferito al genere (198 maschi contro 245 femmine nella fascia anni e 741 maschi contro femmine nella fascia anni). Inoltre, la maggioranza delle persone riconosciute non deambulanti e non in grado di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita si trova al domicilio rispetto a quelle istituzionalizzate (7.586 contro 3.825). Merita a questo proposito osservare come alle persone non autosufficienti, che in Trentino percepiscono l'indennità di accompagnamento, corrispondono, sul piano statistico, disabilità riferite in ordine decrescente ai seguenti settori nosologici: disabilità mentali (41,04%), disabilità riferite a limitazione dei movimenti articolari (18,54%), disabilità intellettive (13,83%), disabilità riferite agli organi di senso (9, 37%) e via via tutte le altre. Il dato è di estremo interesse anche se, evidentemente, richiede un'ulteriore elaborazione statistica per verificare la frequenza delle singole patologie accertate all'origine della disabilità, perché contrasta le conclusioni a più riprese fornite dal Servizio centrale di statistica: in Trentino le menomazioni che più frequentemente sono all'origine della non autosufficienza non sono quelle neurologiche, ma quelle di natura psichica (le demenze in particolare). Conclusioni Con questo intervento mi sono proposto di avviare una riflessione sul problema della non autosufficienza e di farlo, tenuto conto del trend della spesa pensionistica registrata dal nostro paese e dell'aumento del bisogno connesso alla transizione demografica (e a quella epidemiologica). Il quadro che ne emerge è complesso, anche se a me sembra che su alcune questioni non possono esserci ancora dubbi. La prima è che l'investimento per prestazioni monetarie sostenuto dall'italia è troppo elevato rispetto agli altri paesi europei (10 miliardi di euro spesi nel 2007 per la sola indennità di accompagnamento); per cui, se dobbiamo spingere su qualche pedale, è su quello dell'offerta dei servizi (l'assistenza domiciliare, in primis) cui dobbiamo guardare con rinnovata forza e interesse. La seconda è che in Europa si stanno sperimentando modelli di long term care, che rinforzano il diritto alla cura e all'assistenza, facendo leva anche sul sistema dell'assicurazione sociale (per esempio in Germania e nei Paesi Bassi) e della compartecipazione attiva di tutte le parti sociali. La terza è che il bisogno della persona non autosufficiente e il sostegno alla sua famiglia devono essere punti centrali di ogni strategia d'intervento; strategia che richiede di essere sviluppata con una rete flessibile di servizi e di offerta capace di ridurre il gap tra il domicilio e la residenzialità all'interno di una vision in linea con i tempi, che non può più offrire «tutto a tutti» e che deve saper mirare, responsabilmente, a quell'universalismo selettivo capace di intercettare le persone con i maggiori bisogni. Una quarta (ma non ultima) questione è quella della responsabilità professionale: la non autosufficienza è un tema strategico per tutta la nostra organizzazione e per tutti i professionisti che in essa vi lavorano, e a questo tema dobbiamo guardare in modo strutturato, sinergico e con rinnovato impegno, nella consapevolezza che è questa un'ulteriore sfida sulla quale ogni organizzazione sanitaria sarà chiamata a dare risposte appropriate e concrete. 14 notizie

17 TRENT ANNI DI RADIOTERAPIA: DALLA BOMBA AL COBALTO ALLA IMRT Di recente, è stato organizzato un convegno per il 30º anniversario dell'inaugurazione del centro oncologico di Trento, che cadrà nel novembre di quest'anno. Sebbene l'evento fosse dedicato principalmente al confronto fra le tecnologie più innovative in campo radioterapico, non era possibile evitare un ritorno al passato per ricordare gli eventi che portarono alla nascita della radioterapia a Borgo Valsugana agli inizi degli anni Cinquanta e, quindi, alla costruzione del centro oncologico al Santa Chiara di Trento, nel Claudio Valdagni, che assistette alla nascita del centro di Borgo e continuò a dirigerlo nei primi anni dopo il trasferimento a Trento, ricorda come nel primo dopoguerra in Italia, ma anche in altri paesi, tranne che in quelli anglosassoni, la radioterapia fosse praticata come attività secondaria del radiologo. La frase con cui i chirurghi frequentemente accompagnavano il paziente in radioterapia era: «Abbiamo operato il signor NN per un tumore e ha bisogno ora di un spruzzatina di raggi». In effetti, tra la scoperta delle radiazioni ionizzanti, avvenuta tra la fine dell'ottocento e durante i primi decenni del Novecento, e il loro impiego «scientifico» in campo medico, si procedette a lungo in maniera del tutto empirica senza una completa conoscenza della natura, degli effetti e delle conseguenze dell'applicazione nell'uomo: in pratica «si provava e si osservava che cosa accadeva». Dopo la seconda guerra mondiale, negli Stati Uniti e in Canada, per concessione e sotto lo stretto controllo dei rispettivi governi, nei reattori nucleari iniziarono a essere prodotti diversi isotopi radioattivi, utilizzabili per scopi industriali e medici. Successivamente, agli inizi degli anni Cinquanta, una società canadese costruì un apparecchio di radioterapia, che sfruttava la radioattività emessa dall'isotopo cobalto-60. Tra le prime dodici unità di telecobaltoterapia costruite dalla società canadese, vi era anche quella che, importata dalla rappresentante italiana, sarebbe stata installata per la prima volta in Europa, a Borgo Valsugana. Nonostante le critiche e le opposizioni, il centro oncologico di Borgo Valsugana inaugurò il 31 ottobre 1953 l'impiego della terapia radiante con alte energie: il primo paziente era affetto da cancro dell'esofago. Il periodo compreso tra l'apertura del centro di Borgo e quella del centro oncologico di Trento fu straordinariamente ricco di eventi. Fra tutti, da ricordare, un importante convegno internazionale, svoltosi a Roncegno nel 1964, che definì i rapporti fra medicina e fisica e pose le basi per la quantificazione oggettiva dei trattamenti a scopo terapeutico (dosimetria clinica) e la nascita di una nuova figura professionale quale il fisico sanitario. Sempre nello stesso periodo, nacque un piccolo centro di senologia diagnostica dotato di un mammografo e di un termografo. Esordio di quello che poi diventerà la struttura portante dello screening mammografico e che a quei tempi assumeva un significato assolutamente pionieristico. I trattamenti radianti, inizialmente piuttosto macroscopici e con campi di irradiazione di dimensioni e forma standard, diventarono nel tempo più focalizzati grazie all'esperienza e all'utilizzo di strumenti, a volte costruiti e ideati in casa. Intanto, aumentando via via il numero delle persone trattate e migliorando le conoscenze teorico cliniche, si rendeva sempre più evidente la necessità di avere Radioterapia a intensità modulata (IMRT) È una tecnica avanzata che permette la somministrazione di dosi elevate di radioterapia, seguendo la conformazione del tumore ed evitando l'irradiazione dei tessuti sani. Utilizza i normali acceleratori lineari per la radioterapia, ma il software di pianificazione permette di coprire target tumorali di forma complessa (per esempio con multiple concavità). È una tecnica particolarmente utile nel trattamento di neoplasie molto vicine a tessuti sani di vitale importanza, quali midollo spinale, tronco encefalico oppure limitrofe a organi molto sensibili al trattamento radiante, come retto o polmone. Permette, inoltre, di utilizzare dosi di radioterapia molto elevate, che garantiscano un miglior controllo della malattia. È utilizzata dall'unità operativa di radioterapia dell'ospedale Santa Chiara di Trento dal 2005 per il trattamento di diverse neoplasie, quali: neoplasie del distretto testa collo, neoplasie prostatiche, neoplasie anali, neoplasie ginecologiche e neoplasie cerebrali. notizie 15

18 La bomba al cobalto La cobaltoterapia è una tecnica di radioterapia impiegata nella cura dei tumori maligni, che utilizza le radiazioni emesse da un isotopo radioattivo del cobalto, il cobalto-60. Il cobalto-60 emette radiazioni beta e gamma, ma sono soprattutto le ultime che vengono utilizzate a scopo terapeutico. Gli apparecchi di cobaltoterapia sono stati utilizzati per lungo tempo nella pratica clinica, ma nella moderna radioterapia sono stati rimpiazzati dagli acceleratori lineari, che consentono di ottenere fasci di radiazioni (raggi X, elettroni) di varia energia, garantendo una migliore precisione nel trattamento delle lesioni tumorali, un maggior risparmio dei tessuti sani e minori problematiche di tipo radioprotezionistico. nuove e più numerose apparecchiature e di integrare collaborazioni con nuove specializzazioni mediche. Tutto questo non poteva essere facilmente realizzato in un piccolo ospedale, e così nel 1972 la Provincia autonoma di Trento approvò l'aggregazione del centro oncologico di Borgo agli Istituti ospedalieri di Trento. Fu così che Umberto Veronesi inaugurò la nuova struttura il 24 novembre All'epoca, il centro oncologico si presentava come uno dei più moderni, non solo nel nostro paese, ma anche a livello internazionale. Basti pensare alla presenza, al suo interno, dell'area della brachiterapia, dotata di una piccola sala operatoria, che permise - tra molte altre cose - al centro di Trento di implementare per primo in Italia la radioterapia intraoperatoria (IORT). Mentre in passato - dice Luigi Tomio, attuale primario dell'unità operativa di radioterapia - i cambiamenti erano graduali e relativamente lenti, al contrario la radioterapia oncologica degli ultimi due decenni è stata caratterizzata da sviluppi tecnologici velocissimi e rilevanti, specialmente grazie all'uso di computer che hanno migliorato sia la pianificazione del trattamento radiante, sia il controllo e la verifica della precisione al momento dell'erogazione della dose di radiazioni. Tutto questo è diretta conseguenza dell'utilizzo, anche in radioterapia, di una quantità sempre maggiore di immagini volumetriche, ottenute dalla tomografia assiale computerizzata (TAC), dalla risonanza magnetica (RM) e, più recentemente, anche dalla tomografia a emissione di positroni (PET). Mentre in passato uno dei problemi principali del trattamento radiante era rappresentato dall'impossibilità di una precisa definizione del bersaglio tumorale, ora il radioterapista è in grado di definire e ricostruire in tre dimensioni l'anatomia del paziente, della neoplasia e delle strutture sane circostanti, con la prospettiva di risparmiare ai tessuti sani una irradiazione non necessaria e di concentrare maggiormente la dose utile al bersaglio tumorale, favorendo l'integrazione anche con altre terapie in particolar modo la chemioterapia. Oggi si può parlare di Image Guided Radio Therapy (IGRT, radioterapia guidata dalle immagini): uno degli elementi chiave della IGRT è la capacità di localizzare il bersaglio tumorale in quattro dimensioni, 4D, che incorpora nel processo di pianificazione e di erogazione del trattamento radiante anche il movimento interno degli organi e i cambiamenti di forma e volume del bersaglio durante il trattamento radiante. Altro significativo elemento della IGRT è dato dal fatto che - attraverso la PET - è possibile incorporare nella pianificazione del trattamento radiante anche informazioni di carattere funzionale e biologico del tumore, permettendo un'irradiazione differenziata e selettiva della neoplasia. Questi eccezionali miglioramenti in campo diagnostico, che consentono trattamenti più mirati (non solo in senso spaziale, ma anche temporale), hanno portato allo sviluppo di modalità e/o di apparecchiature di radioterapia sempre più sofisticate e dedicate, quali la tomoterapia, la radioterapia robotica mediante gamma-knife o cyberknife e, per il prossimo futuro, l'adroterapia mediante protoni o ioni. Un altro esempio di come la radioterapia si sia evoluta è rappresentato dalla radioterapia a intensità di fascio modulata (IMRT), che consente di generare fasci di radiazioni di intensità non uniforme (quale enorme differenza dai primi trattamenti di Borgo Valsugana!) per irradiare simultaneamente al trattamento convenzionale delle sovradosi al bersaglio tumorale in un perio di tempo più breve o per erogare meno dose a strutture sane critiche. Il centro oncologico di Trento è stato uno dei primissimi centri in Italia a sviluppare questa metodica: la tradizione continua! (oc) 16 notizie

19 PROTONTERAPIA QUESTA SCONOSCIUTA In questo numero intervistiamo Maurizio Amichetti, a capo del settore scientifico medico dell'agenzia provinciale per la protonterapia (ATreP). Dottor Amichetti, che cos'è la protonterapia? La protonterapia non è una novità in senso assoluto: l'uso dei protoni per terapie di tipo oncologico è stato proposto, per la prima volta, già nel lontano 1946 da Robert Wilson della Harvard University, ma è divenuto tecnologicamente praticabile solo negli anni '70. L'uso della protonterapia è stato confinato - sino alla fine degli anni '90 - in istituzioni di fisica nucleare ovviamente non dotate di strumentazioni dedicate al trattamento clinico. Le apparecchiature erano disponibili a uso medico solo per limitati periodi di tempo sottratti all'uso di ricerca. Tuttavia, questo tipo di gestione ha permesso di trattare più di 50 mila pazienti in tutto il mondo, in buona parte tumori facilmente accessibili come quelli oculari. Solo la recente evoluzione in campo tecnologico, fisico e ingegneristico ha permesso lo sviluppo di centri dedicati al trattamento clinico. In queste strutture si sono potute apprezzare pienamente le potenzialità e la qualità dei fasci di protoni per la terapia delle neoplasie. Un moderno sistema di protonterapia è costituito da un acceleratore di protoni (ciclotrone o sincrotrone), una linea di trasporto del fascio e una o più camere rotanti (gantry) o con fascio fisso, per il trattamento (figura 1). A cosa serve? La protonterapia si caratterizza da un punto di vista fisico dalla capacità di trasportare con estrema precisione una do- 1. Ciclotrone. Utilizzando i campi elettrici, il ciclotrone può accelerare i protoni dell'idrogeno fino a due terzi della velocità della luce. 3. Portale. Ciascuno dei tre portali può ruotare intorno al paziente di 360. Paziente 2. Elettromagneti. I magneti forniscono la direzione per il portale ai fasci di protoni. FIGURA 1 notizie 17

20 Dose (%) FIGURA fotoni 10 MeV Profondità (cm) protoni se ottimale di radiazione nel bersaglio tumorale potendo distribuire dosi elevate e omogenee all'interno di un target ben delimitato. Tale proprietà ben si evidenzia (figura 2) confrontando l'andamento in profondità di un fascio di protoni o di fotoni X. Ciò riduce l'esposizione e di conseguenza i rischi di effetti secondari ai tessuti sani circostanti, diminuendo notevolmente il rateo di dose al corpo intero. I protoni, come gli ioni, fanno parte della più grande famiglia degli adroni. Gli ioni (prevalentemente ioni carbonio), pur avendo efficacia biologica nettamente superiore, sono tuttavia ancora poco utilizzati e vanno considerati un trattamento sperimentale. La terapia con protoni è particolarmente adatta nei casi in cui la radioterapia convenzionale, quella quotidianamente praticata nei nostri centri di radioterapia oncologica, presenta un rischio elevato per il paziente o dove non riesce a erogare le dosi previste con sufficiente sicurezza. L'utilizzo dei protoni si è sinora concentrato nel trattamento di neoplasie oculari, cerebrali, prostatiche e dei pazienti oncologici pediatrici. In particolare questi ultimi rappresentano un tema prioritario: ridurre al minimo l'irradiazione dei tessuti normali di organismi in accrescimento è di capitale importanza per contenere al minimo le possibili sequele e il tasso di tumori radioindotti che si possono sviluppare nel corso della vita adulta. Altro campo d'estremo interesse per il futuro è l'uso in associazione con la chemioterapia. I protoni permetteranno di effettuare dei trattamenti concomitanti radiochemioterapici con un aumento della dose radiante erogabile e/o un aumento della dose intensity dei farmaci, ampliando le possibilità di applicazione di tali combinazioni. Qual è la diffusione dei centri di protonterapia nel mondo? E in Italia? Nel mondo, dopo i pioneristici lavori effettuati ad Harvard negli Stati Uniti, sono stati costruiti, negli ultimi anni, vari centri di protonterapia e di adroterapia, e sono sinora stati trattati più 60 mila pazienti di cui circa il 90% con protoni, con risultati - in alcune patologie - superiori alle metodiche convenzionali. In USA e Giappone sono operativi 15 centri e in Europa (soprattutto in Germania) vi sono numerosi centri in costruzione e in progettazione. In Italia, oltre al progetto trentino, è in fase di costruzione il CNAO (Centro nazionale di adroterapia oncologica) a Pavia, che sarà il centro nazionale di riferimento per gli ioni, e nei laboratori del sud dell'infn (Istituto nazionale di fisica nucleare) è attivo - alcune settimane l'anno e limitatamente al trattamento di alcune patologie oculari - il centro di Catania. È in fase di studio un progetto di protonterapia a Mestre. Ci può raccontare come è nato il progetto della protonterapia in Trentino e a che punto ci troviamo della sua realizzazione? Il progetto è nato per una precisa volontà della Provincia autonoma di Trento che, all'inizio degli anni 2000, stimolò le varie componenti scientifiche locali a proporre dei progetti scientifici di alto livello. L'unico di interesse sanitario risultò quello della protonterapia, che venne scelto anche per le importanti ricadute sulla salute dei cittadini. Dopo un iter lungo e complicato è stato firmato il contratto con un associazione temporanea d'imprese e sottoscritto un preciso cronopro- 18 notizie