L OCCASIONALE RISCONTRO DI VERSAMENTO PERICARDICO ANTERIORE, SPECIE NELLE PERSONE ANZIANE, VA RIFERITO AL PAZIENTE?, VA CONTROLLATO NEL TEMPO?

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1 L OCCASIONALE RISCONTRO DI VERSAMENTO PERICARDICO ANTERIORE, SPECIE NELLE PERSONE ANZIANE, VA RIFERITO AL PAZIENTE?, VA CONTROLLATO NEL TEMPO? Relatore Dr. Michele Iannopollo Unità Operativa di Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica Presidio Ospedaliero Siderno

2 ANATOMIA PERICARDIO SACCO SIEROSO CHE AVVOLGE IL CUORE E LO SEPARA DALLE ALTRE STRUTTURE MEDIASTINICHE.

3 ANATOMIA PERICARDIO FOGLIETTO VISCERALE ADERENTE ALLA SUPERFICIE CARDIACA E FORMATO DA CELLULE MESOTELIALI FOGLIETTO PARIETALE FORMATO DA FIBRE ELASTICHE E COLLAGENE

4 ANATOMIA PERICARDIO CAVITA VIRTUALE CONTENTE 5-10ML DI LIQUIDO SEPARA I DUE FOGLIETTI PERMETTENDO IL LORO SCORRIMENTO CAVITA VERA E PROPRIA ESISTE SOLO IN CORRISPODENZA DEI SOLCHI IN CUI LA CURVATURA CARDIACA E MAGGIORE

5 EZIOLOGIA VERSAMENTO PERICARDICO Sistemica: Neoplasie Nefropatie Cirrosi Epatica Traumi Distiroidismo Gravidanza Chilopericardio.

6 EZIOLOGIA VERSAMENTO PERICARDICO Cardiovascolare: Pericardite: Infettiva Immunologica Da agenti fisici Post-IMA Post-Pericardiotomia Post-Procedure Interventistiche Scompenso Cardiaco Rottura di Cuore Rottura dell Aorta Miocardiopatie

7 OCCASIONALE RICHIEDE SPECIFICHE VALUTAZIONI CLINICHE: VERIDICITA DEL VERSAMENTO ETA DEL PAZIENTE EZIOLOGIA DEL VERSAMENTO PROGNOSI

8 ECOCARDIOGRAFIA E VERSAMENTO PERICARDICO METODICA PIU USATA A PARTIRE DAGLI 60 PER LA DIAGNOSI DI VERSAMENTO PERICARDICO

9 ECOCARDIOGRAFIA E VERSAMENTO PERICARDICO LA PRESENZA DI LIQUIDO PERICADICO DETERMINA LA SEPARAZIONE DEI DUE FOGLIETTI. IL LIQUIDO E GENERALMENTE ANECOGENO E SI VISUALIZZA COME SPAZIO ECO PRIVO. L ECOGENICITA VARIA IN RAPPORTO AL CONTENUTO IN FIBRINA, TESSUTO ADIPOSO, MATERIALE CELLULARE.

10 ECOCARDIOGRAFIA E VERSAMENTO PERICARDICO L ECOGENICITA DEL LIQUIDO NON CONSENTE DI DEFINIRE CON CERTEZZA LA NATURA EZIOLOGICA MA FORNISCE ELEMENTI UTILI NELLA VALUTAZIONE COMPLESSIVA

11 CARATTERISTICHE ECO DEL VERSAMENTO PERICARDICO VERSAMENTO FIBRINOSO: STRUTTURA IPOECOGENA A PREVALENTE LOCALIZZAZIONE ANTERIORE CHE RICONOSCE VARIE EZIOLOGIE: PROCESSI INFETTIVI IMA ACUTO TRAUMI TORACICI NEOPLASIE

12 CARATTERISTICHE ECO DEL VERSAMENTO PERICARDICO VERSAMENTO FIBRINOSO: La fibrina si presenta come materiale omogeneo e gelatinoso adesa al pericardio con movimenti sincroni con l epicardio ma talvolta può presentare propagini lineari (bande fibrinose) verso la cavità pericardica dotati di movimenti di oscillazione. Se ha una distribuzione omogenea DD con tessuto adiposo. Se mamelonata DD con massa neoplastica.

13 CARATTERISTICHE ECO DEL VERSAMENTO PERICARDICO VERSAMENTO EMORRAGICO: Ecogenicità variabile per la presenza di elementi corpuscolati. La presenza di coaguli aumenta l ecogenicità del liquido. Possibile riscontro di ecocontrasto spontaneo intrapericardico.

14 CARATTERISTICHE ECO DEL VERSAMENTO PERICARDICO VERSAMENTO NELLE NEOPLASIE: Masse di morfologia mamellonata con ecogenicità irregolare di tipo cellulare anche disomogenea.

15 CARATTERISTICHE ECO DEL VERSAMENTO PERICARDICO TESSUTO ADIPOSO INTRAPERICARDICO: RILIEVO MOLTO COMUNE NEI PAZIENTI ANZIANI, OBESI, DIABETICI E DONNE. LOCALIZZAZIONE PREVALENTEMENTE ANTERIORE. IPOECOGENICITA OMOGENEA E TALVOLTA GRANULARE DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON PERICARDITE FIBRINOSA RISPETTO ALLA QUALE IL TESSUTO ADIPOSO INTRAPERICARDICO APPARE PIU IPOMOBILE E PRESENTA ECOSTRUTTURA PIU GROSSOLANA

16 OCCASIONALE COMBINED POSTANTERIOR SUBEPICARDIAL FAT SIMULATING THE ECHOCARDIGRAPHIC DIAGNOSI OF PERICARDIAL EFFUSION LA LOCALIZZAZIONE E LA MISURA DELLO SPAZIO ECOFREE IN 8 PAZIENTI SUGGERI LA DIAGNOSI DI VERSAMENTO PERICARDICO MENTRE LA VALUTAZIONE CON TAC O TORACOTOMIA IN 6 PZ ED IN 2 RISCONTRI AUTOPTICI, MISERO IN EVIDENZA CHE GLI SPAZI ECOFREE ANTERIORE E POSTERIORE ERANO DOVUTI A GRASSO. IN QUESTO STUDIO L ETA E L OBESITA APPAVERO ESSERE FATTORI PREDISPONENTI PER L ACCUMULO DI ECCESSO DI GRASSO SOPRATTUTTO NELLE PERSONE ANZIANE REFKIN e coll

17 OCCASIONALE Subepicardial adipose tissue producine echocardiographic appearance of pericardial effusion.documentation by computer tomography and necropsy ISNER JM E coll.

18 VALUTAZIONE ECO DEL VERSAMENTO PERICARDICO SEDE: LA DISTRIBUZIONE E LA RACCOLTA DEL LIQUIDO E CORRELATA ALLA POSSIBILITA DI ESPANSIONE DEL PERICARDIO. ENTITA : VALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA GRANDE O AMPIO: SE CIRCONDA IL CUORE IN TOTO>1CM MODERATO <= 1CM LIEVE < 1CM LOCALIZZAZIONE PREV. POSTERIORE

19 VALUTAZIONE ECO DEL VERSAMENTO PERICARDICO COREY E COLL. DEFINISCONO GRANDI VERSAMENTI SUPERIORI A 5mm COLOMBO E COLL. CONSIDERANO IMPORTANTE UN VERSAMENTO SUPERIORE AD 1 Cm ALL ECO M-MODE. SAGRISTA-SALUEDA E COLL. DEFINISCONO MODERATI I VERSAMENTI IN CUI LA SOMMA DELLO SPAZIO ECOFREE ANTERIORE E POSTERIORE E COMPRESA FRA 10-20mm IN DIASTOLE, SEVERO SE LA SOMMA E SUPERIORE A 20mm

20 OCCASIONALE NEL FRAMINGHAN STUDY, NEI PAZIENTI ASINTOMATICI IN CUI ERA STATO RISCONTRATO VERSAMENTO PERICARDICO OCCASIONALE < DI 10mm IN DONNE ANZIANE, NESSUNO STUDIO INVASIVO O TRATTAMENTO E STATO INTRAPRESO. IN QUESTI CASI UN CONTROLLO ECOCARDIOGRAFICO NEL TEMPO E GIUSTIFICATO PER VALUTARE EVENTUALI CAMBIAMENTI ECOCARDIOGRAFICI PER DECIDERE SE EFFETTUARE ULTERIORI ACCERTAMENTI O TRATTARE IL PAZIENTE

21 OCCASIONALE Eziologia L ECOCARDIOGRAFIA ANCHE SE FORNISCE ELEMENTI MORFOLOGICI DISTINTIVI DEL VERSAMENTO, NON PERMETTE DI STABILIRE L EZIOLOGIA CHE SPESSO CORRELA CON LA MALATTIA DI BASE

22 OCCASIONALE AGNER E GALLIS, IN UNO STUDIO RETROSPETTIVO DI 113 PZ, HANO RIPORTATO VERSAMENTI PERICARDICI IMPORTANTI IN PAZIENTI CON TUBERCOLSI O MALATTIE MALIGNE RISPETTO A PAZIENTI CON PERICARDITE IDIOPATICA.

23 OCCASIONALE Posner e coll. in uno studio su 31 pazienti con tumore e versamento pericardico hanno riscontrato più frequentemente tamponamento cardiaco. Febbre e sfregamenti pericardici migliorati dopo terapia con FANS erano maggiormente presenti nella pericardite idiopatica. Versamento pericardico emorragico è stato riscontrato con maggiore incidenza in pazienti con neoplasia.

24 OCCASIONALE PROGNOSI L ECOCARDIOGRAFIA NON CONSENTE DI FORMULARE LA PROGNOSI DEL VERSAMENTO PERICARDICO IN QUANTO ESSA E CORRELATA SOLO ALLA MALATTIA DI BASE CHE LO SOTTENDE E DIVENTA INFAUSTA NEI PAZIENTI CON PATOLOGIA MALIGNA

25 Tiroidite Autoimmune

26 Tiroidite Autoimmune

27 Tiroidite Autoimmune

28 Tiroidite Autoimmune

29 Grasso Pericardico

30 Grasso Pericardico

31 Grasso Pericardico

32 Grasso Pericardico

33 Artrite Reumatoide

34 Artrite Reumatoide

35 Artrite Reumatoide

36 Anteriore con Metastasi

37 Anteriore (K-Polmonare non a piccole cellule)

38 Anteriore (K-Polmonare non a piccole cellule)

39 Anteriore (K-Polmonare non a piccole cellule)

40 Anteriore (K-Polmonare non a piccole cellule)

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43 OCCASIONALE Considerazioni conclusive (1): L ecocardiografia anche se rappresenta la metodica strumentale più utilizzata per la diagnosi di versamento pericardico inteso come spazio ecofree, molte volte da sola, non è in grado di stabilire se un versamento pericardico sia vero o falso né la sua eziologia.

44 OCCASIONALE Considerazioni conclusive (2): Riferire al paziente la presenza di un versamento pericardico occasionale o controllarlo nel tempo, implica, da parte del medico ecocardiografista, una valutazione clinico globale del singolo paziente soprattutto per il valore prognostico che tale segno strumentale potrà avere.

45 OCCASIONALE Considerazioni conclusive (3): Da quanto emerso dalla letteratura e dalla esperienza clinica quotidiana, si può dedurre che se il paziente è asintomatico, anziano, donna, diabetico, obeso senza segni clinici di altra malattia con versamento pericardico anteriore con le caratteristiche ecocardiografiche di grasso pericardico in assenza di spazio ecofree posteriore, il razionale potrebbe essere di non riferirlo al paziente e consigliare soltanto il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare.

46 OCCASIONALE Considerazioni conclusive (4): Negli altri casi vale sempre la valutazione clinica globale e il controllo nel tempo del versamento, per cogliere eventuali modifiche di stabilità e nei casi dubbi ricorrere a metodiche diagnostiche più sensibili come la TAC o la RMN.