Articolo 9, comma 1, legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni

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1 TIMBRO DI ACCETTAZIONE MARCA DA BOLLO (SPAZIO RISERVATO ALLA PREFETTURA) MODELLO B ISTANZA CON AUTOCERTIFICAZIONE Articolo 9, comma 1, legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni Lett. a (3 anni di residenza legale, per chi è nato in Italia o è ascendente in linea retta di cittadino italiano entro il II grado) Lett. b (5 anni di residenza legale, per lo straniero maggiorenne adottato da cittadino italiano) Lett. c (5 anni alle dipendenze dello Stato italiano) Lett. d (4 anni di residenza legale, per il cittadino di uno Stato U.E.) Lett. e (5 anni di residenza legale per l apolide o il rifugiato combinato disposto art. 16 c.2) Lett. f (10 anni di residenza legale per il cittadino straniero) Al Signor Presidente della Repubblica per il tramite del Prefetto di L_ sottoscritt_ (cognome) (nome) sesso (M/F) nat_ il / / a (città) (Stato) Codice Fiscale 1

2 cittadin (indicare la cittadinanza in atto detenuta o la condizione di apolidia) figlio di (paternità) (Cognome, nome e cittadinanza) e figlio di (maternità) (Cognome, nome e cittadinanza) residente a (città) prov. via n. dal / / tel. cell. in possesso del seguente titolo di studio (indicare il titolo di studio: nessuno, licenza elementare, licenza media, diploma di scuola superiore, laurea) di professione (1) (indicare una delle professioni come riportate in nota) (1): indicare una delle seguenti professioni: agricoltore, agronomo,, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, farmacista, fotografo,geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo,studente, altro. *in possesso di regolare titolo di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data / / per il seguente motivo con validità fino al / / *(comunicare eventuali rinnovi o aggiornamenti del titolo di soggiorno) Stato civile (coniugato/a; vedovo/a; divorziato/a; nubile; celibe) DATI DEL CONIUGE (cognome e nome) sesso (M/F) nat_ il (data di nascita) / / a (città) (Stato) residente a(città) prov. (Stato) via n. cittadin (indicare la cittadinanza o la condizione di apolidia) 2

3 eventuali indirizzi all estero del richiedente a partire dall età di 14 anni: 1)(Stato, città) per il periodo dal / / al / / 2(Stato,città) per il periodo dal / / al / / 3) (Stato, città) per il periodo dal / / al / / ed ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per l Italia: primo ingresso in Italia in data / / ultimo rientro in Italia in data / / Riconosciuto rifugiato dalla Commissione Nazionale per il diritto di asilo in data / / (compilare solo nel caso in cui si sia ottenuto lo status di rifugiato). Riconosciuto apolide: con certificazione amministrativa in data / / : con pronuncia dell Autorità Giudiziaria in data / / C H I E D E la concessione della cittadinanza italiana ai sensi dell Articolo 9, comma 1, della legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni 3

4 AUTOCERTIFICAZIONE(*) AL RIGUARDO, _L_ SOTTOSCRITT_ (COGNOME) (nome) rende le seguenti dichiarazioni ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 concernente il Testo delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. E consapevole che in caso di dichiarazione mendace, formazione e uso di atto falso, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del succitato D.P.R. n. 445\2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (*): qualora non vengano rese le autocertificazioni di cui sopra contestualmente alla presentazione dell istanza, le relative informazioni verranno acquisite d ufficio ai sensi dell art. 43 del D.P.R , n. 445, previa indicazione, da parte dell interessato, dell Amministrazione competente e degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti. DICHIARA A) di essere attualmente iscritto nei registri dell anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di a decorrere dal / / al seguente indirizzo, nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia, nei registri anagrafici della popolazione residente del/i Comun_ sottoelencat_ ; 1) (città) per il periodo dal / / al / / 2) (città) per il periodo dal / / al / / 3) (città) per il periodo dal / / al / / 4) (città) per il periodo dal / / al / / Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente comunicata alla Prefettura. 4

5 B) che la propria FAMIGLIA residente nel Comune di prov. di.(....) in via/piazza n è così composta: 1) il/la dichiarante 2) Si No 3) Si No 4) Si No 5) Si No 6) Si No 7) Si No 8) Si No C) Relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì: di non aver riportato condanne penali in Italia, né pene su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. (cd Patteggiamento); di aver riportato condanne penali in Italia (1), o pene su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento); di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali (2); (1): indicare l Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali: (2): indicare l Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l azione penale: 5

6 D) di aver percepito negli ultimi 3 anni i seguenti redditi per i quali ha assolto i relativi obblighi fiscali: 1. anno (indicare l anno in cui i redditi sono stati percepiti) euro tramite CUD Mod anno (indicare l anno in cui i redditi sono stati percepiti) euro tramite CUD Mod anno (indicare l anno in cui i redditi sono stati percepiti) euro tramite Cud Mod. 730 dii essere titolare di beni immobili in Italia : si no all estero: si no ATTENZIONE: in caso di redditi insufficienti allegare copia dei modelli fiscali relativi ai redditi percepiti nell ultimo triennio dai familiari conviventi. 6

7 D1) da compilare solo in assenza di reddito proprio di essere fiscalmente a carico di (cognome e nome) nato a data grado di parentela che negli ultimi 3 anni ha percepito i seguenti redditi; 1. anno (indicare l anno in cui i redditi sono stati percepiti) euro tramite CUD Mod anno (indicare l anno in cui i redditi sono stati percepiti) euro tramite CUD Mod anno (indicare l anno in cui i redditi sono stati percepiti) euro tramite Cud Mod. 730 ATTENZIONE: allegare copia dei modelli fiscali relativi ai redditi percepiti nell ultimo triennio dal familiare convivente del quale si dichiara di essere fiscalmente a carico. 7

8 E) Dichiara di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all estero, alle Autorità diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n.196/2003. Data / / FIRMA (sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l istanza ovvero da sottoscrivere ed inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità) N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte le sue voci escluse quelle di cui non risulta destinatario possibilmente a macchina o in carattere stampatello. 8

9 ELENCO DOCUMENTI ALLEGATI 1) estratto dell atto di nascita completo di tutte le generalità * (orig.+ n. 1 fotocopia); 2) certificato penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza* (orig. + n. 1 fotocopia); 3) titolo di soggiorno (fotocopia); 4) ricevuta di versamento del contributo di 200,00, da effettuarsi su conto corrente postale n intestato al Ministero dell Interno-DLCI, causale Cittadinanza; 5) fotocopia dei modelli fiscali (CUD, UNICO, 730) relativi ai redditi percepiti negli ultimi tre anni (compresi quelli dei familiari conviventi, nel caso di redditi insufficienti o mancanti); 8) fotocopia del passaporto (solo pagina con generalità); * Gli atti di cui ai punti 1) e 2) dovranno essere legalizzati dall Autorità diplomatica o consolare italiana presente nello Stato di formazione, salvo le esenzioni previste per gli Stati aderenti alle convenzioni internazionali. Gli atti dovranno altresì essere debitamente tradotti in lingua italiana dalla suddetta Autorità ovvero, in Italia, dall Autorità diplomatica o consolare del Paese che ha rilasciato l atto (in questo caso la firma del funzionario straniero dovrà essere legalizzata dalla Prefettura competente), oppure da un traduttore ufficiale o da un interprete che ne attesti con le formalità previste la conformità al testo straniero. SOLO PER I RIFUGIATI POLITICI **In mancanza del documento di cui al punto 1) l interessato potrà produrre atto di notorietà formato presso la Cancelleria del Tribunale territorialmente competente, recante l indicazione delle proprie generalità nonché quelle dei genitori. Per i certificati di cui al punto 2) l interessato potrà produrre una dichiarazione sostitutiva di certificazione in cui attesti, sotto la propria responsabilità, di non avere riportato condanne penali né di avere procedimenti penali in corso nel proprio Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza; - documenti dal n. 3) al n. 5) 12) copia conforme del certificato di riconoscimento dello status di rifugiato o dello status di apolide (per la copia conforme rivolgersi in Comune oppure in Prefettura, previa esibizione dell originale del certificato). 9

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