L elettrocardiogramma. Dr. Massimiliano Nieri Cardiologia AUSL 11 Empoli

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1 L elettrocardiogramma Dr. Massimiliano Nieri Cardiologia AUSL 11 Empoli

2 L elettrocardiogramma

3 L elettrocardiogramma

4 L elettrocardiogramma

5 L elettrocardiogramma

6 L elettrocardiogramma

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8 Eccitazione del cuore e tracciato ECG Lo stimolo origina nel nodo seno-atriale, una struttura nell'atrio destro e attraverso fasci appositi, si diffonde agli atri. Viene poi percepito dal nodo atrio-ventricolare, che è situato tra gli atri e i ventricoli. Tale nodo ritarda di una frazione di secondo il passaggio dello stimolo ai ventricoli. Poi lo stimolo viene inviato ai ventricoli, attraverso il fascio di HIS e le branche destra e sinistra. Nell'ECG l'attivazione degli atri è espressa dall'onda P e quella dei ventricoli dal complesso QRS.

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10 ECG 12 derivazioni normale

11 ECG Ischemia miocardica cronica ECG normale Alterazioni ST-T Presenza onda q Sopraslivellamento st acuta ECG normale Alterazioni onda ST-T Presenza onda q Sopraslivellamento st

12 ECG Ischemia miocardica SCA nste-sca ste-sca

13 ECG in pz con A.inst/IMnonQ

14 Diagnosi elettrocardiografica di IMA "ST sopra" sopraslivellamento del tratto ST >0,1mV (1mm) in due o più derivazioni contigue Blocco di branca sinistra di nuova insorgenza in presenza di anamnesi suggestiva per IMA un marcato sottoslivellamento ST limitato alle derivazioni V1-V4 è probabile che possa riflettere una corrente di lesione in sede posteriore indicativa di occlusione dell'arteria circonflessa

15 ECG FASI IMA 1 min. dopo l insorgenza 1 ora dopo l insorgenza alcune ore dopo l insorgenza 1 giorno dopo l insorgenza variazioni tardive alcuni mesi dopo

16 Infarto anteriore Anterior infarction Left coronary artery

17 Infarto inferiore Inferior infarction Right coronary artery

18 Infarto laterale Lateral infarction Left circumflex coronary artery

19 IMA infero-laterale

20

21 IMA anterolaterale

22

23 IMA transettale

24 IMA anteriore

25 IMA infero-laterale

26 IMA infero-posteriore

27 IM ant-laterale esteso non databile (imp valutare clinica)

28 IM ant-settale evoluto

29 IMA anterolaterale

30 IMA infero-post e VDX

31 IMA inferiore, BBSX

32 Pregresso IM inferiore

33 GRAZIE

34 Una donna di 63 anni si presenta in pronto soccorso con dolore toracico e mal di testa.

35 Interpretazione Il ritmo è sinusale a una frequenza di circa 96/minuto, le onde P e i complessi QRS sono normali, e l asse medio del QRS sul piano frontale è normale. L intervallo QT è marcatamente allungato a circa 520 msec; In V1-3 è presente sopraslivellamento ST, e in tutte le precordiali c è una profonda inversione delle onde T. In DI e DIII ci sono onde T bifasiche e in DII onde T invertite. Questo pattern di QT lungo e inversione profonda delle onde T, insieme con il sopraslivellamento ST nelle precordiali destre, suggerisce un infarto miocardico anteriore. Una profonda inversione delle T con QT lungo si osserva frequentemente anche nell emorragia intracranica, ma non ci si aspetterebbe un sopraslivellamento ST. Un allungamento QT o QTU di questa entità si trova anche nel QT lungo congenito, nell ipopotassiemia e ipomagnesemia, e con i farmaci antiaritmici di classe I e III ma non ci si aspettano onde T profondamente invertite, come in questo caso

36 Una donna di 74 anni si presenta in pronto soccorso con dolore toracico retrosternale bruciante che si irradia alla schiena e aumenta in maniera dubbia respirando profondamente.

37 Interpretazione Il ritmo è sinusale. I segmenti PR, specialmente in DIIe avr, sono normali, così come i complessi QRS. I segmenti ST sono sopraslivellati in DI, avl e V1-6; il sopraslivellamento ST V4 è di 6 mm. C è un sottoslivellamento orizzontale del segmento ST di circa 2 mm in DII, DIII e avf. Mentre le anomalie del tratto ST nelle derivazioni anterolaterali potrebbero suggerire una pericardite, il sottoslivellamento ST nelle derivazioni inferiori reciproche indica una diagnosi di infarto miocardio acuto anterolaterale. Inoltre la pericardite di solito non produce il grado marcato di sopralivellamento ST presente in questo tracciato. Infine, la pericardite è accompagnata classicamente da sottoslivellamento ST in avr, così come da sottoslivellamento del segmento PR nelle derivazioni inferiori e sopraslivellamento del PR in avr, indicando un danno atriale; questi aspetti non sono presenti in questo tracciato.

38 Un uomo di 38 anni viene ricoverato con dolore toracico che si irradia sia alle braccia che al collo

39 Interpretazione Il ritmo è una fibrillazione atriale a circa 70 bpm. Nelle derivazioni precordiali è presente un marcato sopraslivellamento ST, superiore all altezza dell onda R in V4, che indica un infarto miocardico acuto anteriore. L insorgenza di una fibrillazione atriale in corso di un infarto miocardico acuto indica una parte sostanziale di miocardio coinvolto, e il decorso clinico del paziente è generalmente più complicato.

40 Questo è lo stesso paziente due ore più tardi.

41 Interpretazione Due ore più tardi, dopo terapia fibrinolitica, il paziente è asintomatico per dolore toracico. Il marcato sopraslivellamento ST si è parzialmente risolto, ed è ancora presente un sopraslivellamento convesso del segmento ST. Comunque, il segmento ST si è abbassato di almeno il 50%, indicando riperfusione dell area infartuata. In V3-4, sono evoluti rapidamente i complessi QS, e in V2-4 ora è presente inversione delle onde T. Una rapida evoluzione del pattern dell infarto con onde Q si osserva spesso dopo terapia di riperfusione.

42 Questo è lo stesso paziente il mattino successivo, otto ore dopo l accettazione

43 Interpretazione La mattina successiva, otto ore dopo la presentazione, sono presenti complessi QS in V1-5, il sopraslivellamento convesso del tratto ST è ancora presente sebbene i segmenti ST siano solo minimamente sopraslivellati, e l inversione delle onde T è ora presente in V2-5. Nonostante l evoluzione elettrocardiografica di un infarto miocardico anteriore esteso, la funzione ventricolare sinistra può essere quasi normale. Key point: Nell infarto miocardico acuto con sopraslivellamento ST quest ultimo può eccedere l altezza dell onda R.

44 ST sopraslivellato in altre patologie

45 Un uomo di 24 anni viene ricoverato in ospedale dopo un incidente automobilistico durante il quale ha subito una lesione causata dal volante, evidenziata da ecchimosi nell area sternale.

46 Interpretazione Questo ECG è stato registrato al ricovero. Il ritmo è sinusale. Gli intervalli PR, QRS e QT sono normali C è una depressione del segmento PR (il segmento tra la fine dell onda P e l inizio del complesso QRS), meglio osservabile nelle derivazioni II e avf. In avr si osserva un sopraslivellamento del segmento PR. Sebbene i segmenti ST e le onde T siano nei limiti della norma, c è una elevazione diffusa del punto J, che insieme alle anomalie del segmento PR suggerisce la diagnosi di pericardite. L infarto miocardio acuto può causare elevazione del punto J, ma in questo tracciato l elevazione del punto J è diffusa e quindi non suggerisce uno specifico territorio miocardio a rischio ischemico. La depressione del segmento PR si osserva frequentemente in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, ma l elevazione del segmento ST non è presente in questa condizione.

47 Questo è lo stesso paziente il secondo giorno dopo l accettazione.

48 ed il terzo giorno dopo l accettazione

49 Interpretazione Questi tracciati mostrano il caratteristico sopraslivellamento a mensola (shelflike) del tratto ST della pericardite; il reciproco sottoslivellamento del segmento ST è presente in avr. Le anomalie del tratto PR sono regredite. Tali alterazioni nella pericardite potrebbero rappresentare un danno atriale, sebbene sia difficile provarlo. L elevazione del punto J può rappresentare una variante di un normale ECG e può indicare ripolarizzazione precoce. Tuttavia, alterazioni del segmento PR non sono attese nella ripolarizzazione precoce, e quest ultima generalmente è un pattern stabile, in contrasto con l evoluzione delle modificazioni che si osserva nella pericardite. L elevazione del punto J nella ripolarizzazione precoce si sposta alla linea isoelettrica durante l esercizio e l iperventilazione; questo non succede invece nel caso della pericardite.

50 Un uomo di apparente mezza età viene trovato privo di sensi su una panchina di un parco. Non sono disponibili altre informazioni, inclusa l età.

51 Interpretazione Il ritmo è caratterizzato da complessi QRS regolari a circa 61/minuto. L attività atriale non è chiaramente distinguibile; l osservazione delle derivazioni precordiali suggerisce che il ritmo è molto probabilmente sinusale. La parte terminale del QRS è deformata da un ampio impastamento rivolto verso l alto in DI, DII e avl, così come in V2-6. Queste onde deformate, impastate, sono onde J (onde di Osborne), caratteristiche dell ipotermia. L artefatto della linea di base è causato probabilmente dai brividi. Le prominenti onde J dell ipotermia non dovrebbero essere confuse con il sopraslivellamento del tratto ST o con ritardi di conduzione intraventricolare. La temperatura interna di questo paziente all ingresso era di 29,4 C.

52 Questo è lo stesso paziente 9 ore dopo. La sua temperatura interna ora è di 35 C. Le onde di Osborne non sono più presenti. Da notare che l ECG precedente del paziente non mostrava né bradicardia né allungamento dell intervallo QT, nonostante la loro frequente associazione con l ipotermia.

53 Un uomo di 70 anni viene visto in clinica con una sindrome simil-influenzale

54 Interpretazione Il ritmo è sinusale, le onde P hanno durata normale così come i complessi QRS. Le onde T in tutte le derivazioni (compresa avr) sono a tenda; non sono alte. L intervallo QT è normale, così come il segmento QT. Le onde T a tenda suggeriscono la presenza di iperpotassiemia; non devono necessariamente essere alte. Questo tracciato si osserva comunemente in pazienti stabili con insufficienza renale cronica.

55 Un uomo di 28 anni viene visto in pronto soccorso con dolore toracico di tipo pleuritico.

56 Interpretazione Il ritmo è sinusale. C è una diffusa elevazione del punto J (ad eccezione di avr) che raggiunge 5-6 mm in V3-4. Il fatto che l elevazione J-ST sia diffusa può suggerire una pericardite o una miocardite, ma può anche rappresentare ripolarizzazione precoce, che è un reperto normale. L infarto miocardico acuto può essere mimato dalla ripolarizzazione precoce (e viceversa), ma le alterazioni diffuse in questo ECG, senza localizzazione in un gruppo particolare di derivazioni corrispondenti a una determinata superficie miocardica, così come l assenza di sottoslivellamento ST reciproco, suggeriscono che non si tratti di infarto. La ripolarizzazione precoce generalmente si visualizza meglio nelle precordiali anteriori ed è associata ad alti voltaggi ventricolari di sinistra. È da notare l assenza di anomalie reciproche dell ST-T e le onde T sono normali e simmetriche. I segmenti PR sono normali nella ripolarizzazione precoce, contrariamente alla pericardite, in cui ci si aspettano alterazioni del PR (sottoslivellato in DII, DIII e avf e sopraslivellato in avr). Con l esercizio, il punto J elevato ritorna alla linea di base. La diagnosi differenziale tra ripolarizzazione precoce e condizioni patologiche richiede una correlazione con la clinica. In questo paziente non si sono verificate modificazioni seriate e il confronto con precedenti ECG non ha mostrato variazioni acute, confermando la diagnosi di ripolarizzazione precoce.

57 Un uomo di 32 anni veniva ricoverato dopo un arresto cardiaco da cui era stato rianimato con successo

58 Interpretazione Il ritmo atriale è sinusale; le onde P sono normali. La durata del QRS è nei limiti della norma, seppure sia presente un ritardo di conduzione nelle derivazioni destre, che mostrano inoltre un sopraslivellamento ST più accentuato in V2.

59 Si esegue un nuovo ECG a distanza di un ora

60 Interpretazione Il sopraslivellamento ST nelle precordiali destre è ancora presente, seppur con andamento discendente e con onde T negative-bifasiche. Un lieve sopraslivellamento ST è presente anche inv3. Questo tracciato potrebbe indicare infarto miocardico del ventricolo destro o della parete anteriore (settale) che in questo paziente è stato escluso. E stata presa in considerazione anche l embolia polmonare, successivamente non confermata dagli accertamenti eseguiti. I valori di potassio ematico erano nei limiti.

61 Si ripete un ECG a 12 ore

62 Interpretazione Il pattern elettrocardiografico è compatibile con la sindrome di Brugada, che in questo paziente con morte improvvisa abortita, è la diagnosi probabile. La natura dinamica delle anomalie del tratto ST-T è un altra caratteristica di questa sindrome. La causa del sopraslivellamento ST nella sindrome di Brugada non è completamente chiara, ma può rappresentare variazioni nei potenziali d azione del ventricolo destro nell epicardio e nell endocardio (eterogeneità elettrica). Si possono trovare anche blocco di branca destra e prolungamento dell intervallo PR. Il classico pattern ECGgrafico può essere slatentizzato (quando non è presente) attraverso la somministrazione endovenosa di agenti bloccanti dei canali del sodio, come procainamide o flecainide. Il sopraslivellamento ST nella sindrome di Brugada non dovrebbe essere confuso con le onde di Osborne o con la ripolarizzazione precoce; queste ultime caratteristiche comunque non sono confinate alle sole derivazioni precordiali destre. Key point: I pattern di sopraslivellamento ST e di ritardo di conduzione intraventricolare destra che si trovano nella sindrome di Brugada possono variare in modo sostanziale, anche in brevi periodi di tempo. Le circostanze cliniche (es. morte improvvisa abortita in un giovane paziente altrimenti in buona salute) servono a fare diagnosi differenziale con altre cause di sopraslivellamento ST nelle precordiali destre, come iperpotassiemia e infarto miocardico acuto anteriore o del ventricolo destro.

63 Pattern ECG della Sindrome di Brugada

64 I tranelli più comuni nella diagnosi elettrocardiografica di infarto miocardico. (G Ital Cardiol 2008; 9 (3): ) Falsi positivi Ripolarizzazione precoce benigna Blocco di branca sinistra Preeccitazione Sindrome di Brugada Pericardite/miocardite Embolia polmonare Emorragia subaracnoidea Alterazioni metaboliche come l iperkaliemia Mancato riconoscimento dei limiti di normalità per lo spostamento del punto J Inversione degli elettrodi Colecistiti Falsi negativi Pregresso infarto miocardico con onde Q e/o sopraslivellamento persistente del tratto ST Ritmo da pacemaker Blocco di branca sinistra

65 GRAZIE

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