Discussione di casi clinici. Raffaella Michieli

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1 Discussione di casi clinici Raffaella Michieli

2 Elena Elena,una vostra paziente di 23 anni, si presenta nel vostro studio perché ha letto dell esistenza di un vaccino contro l HPV e vi chiede se è il caso di farlo. E molto contenta perché da qualche mese ha un partner fisso.con il precedente ragazzo era finita in malo modo per una storia di tradimenti, ed ora dice di aver trovato quello giusto. Vi riferisce di aver avuto quasi sempre rapporti protetti con il preservativo

3 Quali rischi corre Elena in relazione all HPV? Se Elena avesse utilizzato sempre il preservativo esisterebbe un basso rischio di acquisire l infezione da HPV,ma ciò è sempre possibile perchè il virus è presente anche sulla cute non coperta dal preservativo e la trasmissione avviene con il contatto mucosamucosa e cute-cute

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6 Elena Quindi Elena ha un alta probabilità di essersi infettata con l HPV Ma questo non la deve preoccupare!

7 Quali sono le conseguenze dell infezione da HPV? Nella maggior parte dei casi l infezione è transitoria e si risolve dopo uno o due anni dall esposizione, la durata media è 6-18 mesi, quindi non comporterà alla donna nessuna conseguenza Solo una piccola quota di donne (meno del 10%) presenta un infezione persistente per molti anni e in questo caso ci sarà un rischio aumentato di avere una lesione precancerosa.

8 Clearance, persistenza e progressione dell infezione da HPV Tratto da : Human papillomavirus and cervical cancer Mark Schiffman, Philip E Castle, Jose Jeronimo, Ana C Rodriguez, Sholom Wacholder Vol 370 September 8, 2007

9 Qual è il rischio di carcinoma della cervice? Secondo tumore più frequente tra le donne nel mondo 80% di tutti i casi mondiali vengono diagnosticati nei paesi in via di sviluppo. Nelle aree a maggior rischio per lo sviluppo del tumore della cervice uterina, i tassi medi di incidenza superano i 40 casi per donne l anno Nell Europa Occidentale e nel Nord America, il rischio è considerato relativamente basso con meno di 10 casi per donne l anno Ogni anno in Italia si registrano circa nuovi casi di carcinoma della cervice e decessi. Nell area coperta dai registri tumori italiani (AIRT) sono stati diagnosticati in media ogni anno 9,8 nuovi casi di tumore della cervice uterina ogni donne

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12 Qual è la storia naturale del carcinoma della cervice uterina? Solo una minoranza delle donne sviluppa un infezione persistente Solo le donne con un infezione persistente, possono, in casi ancora più rari, sviluppare lesioni precancerose dell epitelio cervicale, le CIN. Le lesioni di basso grado (CIN1) sono considerate infezioni produttive a bassa capacità di progressione, che nella quasi totalità dei casi regrediscono spontaneamente.

13 Terminologia citologica e istologica Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1 17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: , Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; Termini citologici (Pap test) Termini istologici (biopsia) Sistema Bethesda Normale ASC-US cellule squamose atipiche di significato indeterminato LSIL lesioni intraepiteliali squamose di basso grado HSIL lesioni intraepiteliali squamose di alto grado Carcinoma cervicale invasivo Classificazione CIN Normale Risposte infiammatorie/riparative CIN1 CIN2 CIN3 Carcinoma cervicale invasivo Classificazione WHO Normale Risposte infiammatorie/riparative Displasia lieve Displasia moderata Displasia grave; carcinoma in situ Carcinoma cervicale invasivo

14 Qual è la storia naturale del carcinoma della cervice uterina? Le lesioni con un rischio apprezzabile di progressione sono quelle definite di alto grado e sono individuate citologicamente con le HSIL e istologicamente con CIN2 e CIN3 Le ragioni di questa progressione sono ancora poco chiare: essa è comunque estremamente rara sotto i 30 anni di età. Maggiore è il grado di displasia (da CIN1 a CIN3), maggiore è la probabilità di progressione a carcinoma invasivo. La progressione è comunque l evenienza più rara, mentre prevalgono la regressione o, meno frequentemente, la persistenza.

15 In caso si decidesse di vaccinare, dovremmo fare prima delle analisi? Non ci sono indicazioni allo stato attuale ad effettuare un test prima del vaccino. Per poter valutare se c è un'infezione in atto dovuta ai virus HPV 16 o HPV 18 bisognerebbe effettuare un test molecolare in grado di identificare in modo specifico il/i tipo/i presente/i (PCR) Una donna può avere l infezione in passato e non essere positiva al test

16 Vaccineremmo Elena?

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18 Quindi Elena si puo vaccinare!!

19 Ci sono controindicazioni alla vaccinazione? Allergia ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Disturbi della coagulazione, perché si può verificare un sanguinamento a seguito dell'iniezione intramuscolare. La somministrazione del vaccino deve essere rimandata nelle persone con malattie febbrili gravi in fase acuta. Tuttavia un infezione minore, come una lieve infezione del tratto respiratorio o un lieve rialzo febbrile, non rappresenta una controindicazione al vaccino. Le persone che sviluppano sintomi indicativi di ipersensibilità dopo aver ricevuto una dose di vaccino non devono ricevere le dosi successive. Le donne che hanno partecipato agli studi sul vaccino non hanno avuto nessuna reazione grave.

20 A che età Elena dovrebbe iniziare lo screening con il Pap Test,? Le linee guida nazionali indicano come età di inizio 25 anni, prima dei 25 anni c è un elevata prevalenza di lesioni benigne destinate a regredire spontaneamente

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23 Paola Paola di 32 anni si presenta nel vostro studio spaventata per il risultato dell ultimo Pap Test (Cellule squamose atipiche di significato indeterminato (atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS)) Ha avuto 2 gravidanze e sempre fatto il PT con risultati negativi fino ad ora. Divorziata,ha rapporti regolari con un nuovo partner. Usa la pillola da qualche anno

24 Cosa le consiglieremo di fare? Come tutte le donne, Paola deve seguire le indicazioni del programma di screening che prevedono in questo caso(ascus) una delle tre opzioni indicate dal Ministero e dalle linee guida del GISCi: Ripetizione del pap test dopo 6 mesi e colposcopia in caso di citologia anormale Test HPV e colposcopia in caso di test positivo Colposcopia immediata

25 Come e quando richiedere il test per l HPV Attualmente si raccomanda il test HPV per il triage delle lesioni borderline e per il follow-up delle donne trattate L utilizzazione del test HPV come test di screening non è indicata

26 Cosa potrebbe succedere alla signora con citologia ASC-US Nel caso il test HPV risulti positivo o nel caso abbia effettuato una ripetizione della citologia e sia confermata o peggiorata la risposta del Pap test la donna dovrà effettuerà una colposcopia Nel caso la colposcopia risulti negativa la donna effettuerà solo dei controlli Nel caso la colposcopia evidenzi una lesione precancerosa, la donna dovrà effettuare il trattamento La terapia della lesione è molto efficace, quindi se viene effettuata un adeguata gestione della donna il rischio di tumore è minimo

27 Ci sono terapie utili in questo momento per Paola? Non esistono terapie mediche a meno che non ci sia un infezione vaginale concomitante batterica o fungina.

28 Ha qualche valore la vaccinazione per Paola, 31 anni, se già positiva al test di ricerca dell HPV? Il vaccino è consigliato in donne che non hanno avuto rapporti sessuali perchè l efficacia diminuisce nelle donne che hanno già contratto l infezione, inoltre il vaccino non ha un azione terapeutica nè aumenta la clearance del visus. Studi recenti hanno dimostrato che fra donne positive per HPV 16 e 18 nel gruppo trattato rispetto al gruppo di controllo, non si aveva una maggiore percentuale di regressione dopo 6 e 18 mesi, quindi allo stato attuale non c è indicazione a vaccinare una donna già positiva al test Non c è attualmente indicazione a fare il vaccino dopo i 26 anni, in linea teorica la donna potrebbe avere un piccolo beneficio ma e veramente minimo, verso uno dei due tipi HPV nel caso non siano stati contratti entrambi,

29 Franca Franca,51 anni,in TOS da circa 6 mesi Sposata con 2 figli,ha regolari rapporti sessuali con il marito Ha sempre fatto pap test regolarmente con risultati negativi Ora il risultato è ASC-H(Cellule squamose atipiche di significato indeterminato da cui non è possibile escludere SIL(lesioni squamose intraepiteliali) di alto grado) Dottore, ho sentito di un nuovo vaccino per HPV, è la cura adatta per me?

30 Cosa le consiglieremo di fare? Di effettuare la colposcopia, come previsto dai protocolli di screening E prevista infatti la colposcopia immediata perchè questa classe citologica ha una maggiore predittività per lesioni CIN2 o più gravi rispetto all ASC-US

31 Qual è la prevalenza dell HPV in menopausa? La prevalenza è bassa, infatti è elevata nelle donne molto giovani ma tende a diminuire nel tempo

32 Tratto da:the Promis of Global Cervical Cancer Prevention Mark Schiffman, Philip E Castle et al. New.Engl.J. Of Medicine L infezione è estremamente comune nelle L giovani donne nei primi anni che seguono l inizio dell attività sessuale il cancro della cervice insorge molti anni dopo in una minoranza di donne con lesioni precancerose con un plateau del rischio fra i 35 e i 55 anni

33 E controindicata la TOS in una donna con ASC-H? No, la signora può continuare ad assumere la TOS per la terapia dei sintomi della sindrome climaterica

34 E consigliabile la vaccinazione? Il vaccino è stato testato fino a 26 anni, attualmente non c è indicazione a fare il vaccino a quest età e vale quanto detto prima per l opportunità di farlo in donne che hanno già contratto l infezione

35 Che cosa possiamo consigliare allora a una donna sopra i 26 anni? Che cosa possiamo consigliare allora a una donna sotto i 26 anni? Di fare lo screening: infatti il pap test fatto regolarmente ogni tre anni conferisce una protezione superiore a quella del vaccino Per quanto riguarda il vaccino, quello che sappiamo è che gli studi clinici di efficacia e di sicurezza sono stati fatti solo nelle donne fino a 26 anni. Se una donna sopra i 26 anni decide di fare il vaccino, deve essere informata che potrebbe avere un vantaggio ma minore. Di fare lo screening: infatti il pap test fatto regolarmente ogni tre anni conferisce una protezione superiore a quella del vaccino Di fare il vaccino prima di avere il primo rapporto sessuale Di fare il vaccino, se lo chiede, dopo che ha già avuto rapporti sessuali anche se la sua efficacia sarà minore

36 Fino a che eta va effettuato il Pap Test Le linee guida nazionali prevedono l effettuazione del pap test fino a 64 anni Infatti il rischio di avere un carcinoma della cervice uterina in. donne che hanno fatto il pap test regolarmente è già molto basso dopo i 50 anni

37 Trovate le risposte alle domande ull HPV nel sito o nel sito