Inquadramento clinico-diagnostico

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Niccolina Tonelli
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1 IL PIEDE DIABETICO Inquadramento clinico-diagnostico Aurora GRASSI Divisione di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo A.O. Ordine Mauriziano di Torino Ospedale Umberto I

2 Cosa si intende per piede diabetico? Una qualsiasi alterazione del piede potenzialmente responsabile di futura perdita di arto o parte di esso OMS: una condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi associate ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori Documento di consenso internazionale sul piede diabetico: piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dall arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica

3 Percorsi che conducono all ulcera nel diabetico Neuropatia diabetica: sensitiva, motoria e autonomica Arteriopatia ostruttiva periferica distale Infezioni Alterazioni del microcircolo

4 Passi necessari per lo screening 1. Ispezione del piede + polsi periferici + questionario 2. Monofilamento di nylon di Semmes-Weinstein da Diapason tarato a 128 Hz o biotesiometro 4. Riflessi achillei

5 Valutazione clinica: Ispezione -microtraumi che potrebbero esser dovuti alla scarsa sensibilità -piccole lesioni vicino alle unghie dovute al taglio poco attento -arrossamenti da contrasto con la scarpa -atrofia dei piccoli muscoli intrinseci (il mancato bilanciamento tra i muscoli flessori ed estensori lunghi dei piedi determina retrazione delle dita formando dita ad artiglio e dita a martello) - appiattimento della volta plantare e preminenza delle teste metatarsali)

6 Valutazione clinica: Ispezione - callosità che precedono la lesione ulcerativa -cute secca e fissurazioni - discheratosi ungueale - macerazioni interdigitali e micosi - polsi periferici -la temperatura del piede: non è un indice importante poiché è sufficiente una minima infezione per determinare l apertura degli shunt artero-venosi che a sua volta determina la distensione del sistema venoso del piede che così si rileva caldo al tatto

7 Valutazione clinica della sensibilità Si usa il monofilamento di Semmes Weinstein che applicato sulla cute con una forza tale da farlo piegare esercita una pressione pari a 10 g

8 Valutazione della pallestesia con il Diapason Permette di valutare unicamente la presenza o l assenza di sensibilità vibratoria; difficile graduarne la soglia

9 Valutazione della pallestesia mediante Biotesiometro Facendo aumentare lentamente l ampiezza di vibrazione del pistoncino il paziente rileva il momento in cui percepisce la vibrazione. I dati ottenuti vengono messi a confronto con i dati ottenuti su soggetti normali di età corrispondente

10 Test: Riflessi osteo-tendinei Ricerca del riflesso Achilleo : l assenza di questo riflesso è ben correlata al rischio di ulcerazione del piede

11 Sistema di classificazione del rischio Descrizione del rischio Frequenza del chek-up 0 Neuropatia sensitiva assente Annuale 1 Neuropatia sensitiva Ogni 6 mesi 2 Neuropatia sensitiva + segni di vasculopatia periferica e/o deformità del piede Ogni 3 mesi 3 Pregressa ulcera Ogni 1-3 mesi

12 Valutazione clinica: Conclusioni Con 4 semplici indagini che occupano 15 minuti ed una strumentazione relativamente semplice è possibile discriminare un piede normale da un piede a rischio ed avviarlo a procedure piu complesse

13 Valutazione clinica di secondo livello Test cardiovascolari per la neuropatia diabetica Ipotensione posturale: valuta il recupero ortosimpatico del tono vasale Deep breathing: valuta prevalentemente la componente vagale Lying to standing e Standing to lying: valutano entrambe le componenti orto e parasimpatica nel controllo della frequenza cardiaca

14 Valutazione clinica di secondo ABI livello Ecodoppler arterioso arti inferiori Ossimetria transcutanea Podobarografia statica e dinamica Valuta l alterata distribuzione del carico sulla superficie plantare del piede. Si ricavano informazioni quantitative sulla distribuzione del carico.

15 CLASSIFICAZIONE delle ulcere diabetiche secondo la TEXAS UNIVERSITY GRADO 0 Cute integra o pregressa ulcera I Lesione superficiale II Ulcera penetrante tendini o capsula III Ulcera penetrante osso o articolazioni STADIO A B C D Non infezioni o ischemia Infezione Ischemia Infezione ed ischemia

30 Apparecchi di scarico totale con tacco o staffa

31 Piede di Charcot Esistono a tutt oggi ampi margini di incertezza sulle cause che determinano l'instaurarsi del piede di Charcot; ciò che sappiamo per certo è che si accompagna sempre alla presenza di neuropatia diabetica. Il piede di Charcot è un piede nel quale si instaura una patologia delle ossa e delle articolazioni del piede: come conseguenza le ossa si frammentano e si deformano tanto da perdere i normali rapporti articolari. L architettura del piede viene così fortemente compromessa: il risultato finale sarà quindi una grave deformità del piede.

37 Trattamento chirurgico del piede di Charcot

38 Diabetologo Prevenzione del piede diabetico Medico di Medicina generale Prevenzione primaria Diagnosi di diabete Glicemia > 126 mg/dl HbA1c > 6,5% Diagnosi precoce di piede diabetico

39 Percorso del paziente con ulcera diabetica Ambulatorio Diabetologia Ambulatorio Ch. Vascolare Ambulatorio Ch. Plastica P.S. Medicina Valutazione Diabetologica Anamnesi (patologica e farmacologica) E.O.(classificazione ulcera secondo TU, valutazione neuropatia) Ossimetria transcutanea Richiesta accertamenti: -biochimici -strumentali (Rx piede, ecodoppler, arteriografia ) Valutazione collegiale Chirurgo vascolare, Radiologo Interventista, Ortopedico, Chirurgo Plastico

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