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1 0RGDOLWj$VVXQWLYH &DSLWDOLGDDVVLFXUDUH $FFHUWDPHQWLVDQLWDULULFKLHVWL LQHXUR Sino a ,00 ¼ Œ Com pilazione del questionario sanit ario Olt re ,00 ¼ Sino a ,00 ¼ Œ Œ Œ visit a del m edico curant e dell'assicurando o, in m ancanza, di m edico ospedaliero specialist a in cardiologia o m edicina interna redatto su V4 esam e com pleto delle urine in laboratorio test HIV Olt re ,00 ¼ Sino a ,00 ¼ Œ visit a di m edico ospedaliero specialist a in cardiologia o m edicina interna redatto su m odulo V4 Œ certificato del m edico curante redatto su m odulo V144 Œ esam e com pleto delle urine in laboratorio Œ esam e elettrocardiografico a riposo e sotto sforzo Œ rx del torace in due proiezioni Œ esam i del sangue: azot em ia, glicem ia, creatininem ia, colest erolo t ot ale, HDL,t rigliceridem ia, t ransam inasi ( GOT, GPT), gam m a GT, em ocromo com pleto con conta piastrine, fosfatasi alcalina, test HIV Olt re ,00 ¼ Œ visit a di m edico ospedaliero specialist a in cardiologia o m edicina interna redatto su m odulo V4 Œ certificato del m edico curante redatto su m odulo V144 Œ esam e com pleto delle urine in laboratorio Œ esam e elettrocardiografico a riposo e dopo sforzo Œ rx del torace in due proiezioni Œ esam i del sangue: azot em ia, glicem ia, creatininem ia, colest erolo t ot ale, HDL, dosaggio LDL colest erolo, fibrinogem ia, t rigliceridem ia, uricem ia, bilirubinem ia totale e frazionata, em ocrom o completo con cont a piast rine, VES, TP, PTT, t ransam inasi ( GOT, GPT), gam m a GT, LDH, fosfat asi alcalina, prot idogram m a elettroforetico, HBs Ag e HCV, test HIV N.B.: la Societ à si riserva com unque la possibilit à di definire m odalit à assunt ive specifiche in considerazione della tipologia e della num erosit à della collet tiva da assicurare. È dat a inolt re la possibilit à di sott oporre in prim a ist anza alla Societ à - in luogo della docum entazione assuntiva di cui sopra - gli esiti di accertam enti sanitari recenti (es.: check up aziendali) già disponibili. &DSLWDOLGDDVVLFXUDUH LQHXUR $FFHUWDPHQWLSDWULPRQLDOLILQDQ]LDULULFKLHVWL Olt re ,00 ¼SURFDSLWH e m eno di 10 t est e in copert ura Com pilazione del questionario pat rim oniale/ finanziario allegat o Convenzione N 7198/ P Pagina 9 di 11

2 4XHVWLRQDULR)LQDQ]LDULR ( scrivere in STAMPATELLO) 'DWLVXOO $VVLFXUDQGR Nom e e Cognom e data di nascita nazionalit a stato civile num ero di figli professione $VVLFXUD]LRQL FRQ SUHVWD]LRQL LQ FDVR GL GHFHVVR H LQYDOLGLWjDWWXDOPHQWHLQYLJRUH Tipo copert ura Capit ale assicurato Com pagnia di assicurazione Dat a inizio copert ura Data fine copert ura decesso invalidit à

3 6FRSRGHOO DVVLFXUD]LRQH 6u 1R cosa occorre fare ancora: Previdenza generica per eredi ( i beneficiari sono gli eredi legittim i, o altre persone fisiche indicat e dall assicurando) Í- Com pilare Previdenza generica per eredi Copert ura prestit i personali o dell azienda ( il beneficiario e l ente creditizio presso cui l assicurando ha contratto il prestito o m utuo) Í - Com pilare Prestiti Copertura uom o - chiave (la beneficiaria e l azienda per cui l assicurando lavora, o qualcuno dei soci della societa per cui l assicurando lavora e di cui e anche socio) Í - Com pilare Uom o chiave Copert ura per Dirigent i Industriali, a seguito di contratti int egrativi aziendali ( per capit ali elevati, superiori al contratto obbligat orio nazionale) Í - Com pilare Dirigente Industriale Data... Data... Firm a del contraente... Firm a dell assicurando...

4 3UHYLGHQ]DJHQHULFDSHUHUHGL Reddito Imponibile dichiarato ai fini fiscali nei tre anni precedenti Valore dei beni m obiliari di propriet à, suddivisi per t ipo ( azioni, obbligazioni, fondi...) Valore dei beni im m obiliari di proprietà, suddivisi per t ipo ( case, t erreni edificabili, terreni agricoli,...), e indicare se, e per che am m ontare, sono gravati da ipoteche Am m ontare dei debiti, suddivisi per tipo, e indicare se gravano ipoteche, e per che am m ontare, a fronte di questi debiti Data... Data... Firm a del contraente... Firm a dell assicurando...

5 3UHVWLWL 62/23(535(67,7,$'$=,(1'( Società già operativa: Allegare gli ultim i bilanci (fino a 2 o 3 anni) Società di nuova costituzione: allegare il bilancio previsionale sui prossim i 3 anni $77(1=,21( allegare se possibile fot ocopia di una dichiarazione dell istit uto di credit o contenent e le inform azioni di cui sotto. Oggetto/ Scopo del finanziam ento Importo Modalità di rim borso/ Durata Nom e dell ente erogatore (m utuante) Nom e della persona che effettua i pagam enti delle rate di rimborso Garanzie esistenti a fronte del prestito GDFRPSLODUHVHQRQYLHQHDOOHJDWDOD GLFKLDUD]LRQHGHOO,VWLWXWRGLFUHGLWR Tipo e valore di altri prestiti in corso GDFRPSLODUHVHQRQYLHQHDOOHJDWDOD GLFKLDUD]LRQHGHOO,VWLWXWRGLFUHGLWR Data... Data... Firm a del contraente... Firm a dell'assicurando...

6 8RPR&KLDYHª Dat i relat ivi all azienda: Denom inazione sociale Oggetto sociale (attività svolta) Allegare, per gli ultim i 3 anni, i bilanci, con: stato patrim oniale conto profitti e perdite nota integrativa (se di nuova costituzione: i bilanci previsionali per i primi tre anni) Am m ontare dei prestiti in corso Se non sono stati allegati i bilanci, indicare per gli ultim i 3 anni: (dati in euro) anno anno anno fatturato: ut ile lordo: utile netto: attività: passivit à: capitale netto: Dat i relat ivi all assicurando: è azionist a dell azienda? in che percent uale? Ragioni per cui è considerato persona im portante per l azienda Rem unerazione annua Metodo di determinazione del capitale assicurato (ad es: 3x lo stipendio...) Sì No % L azienda ha sottoscritto o ha intenzione di sottoscrivere altre polizze «uom o - chiave»? Nel caso in cui l assicurando lasci l azienda, la polizza rim arrà in vigore? Sì No se sì, di che am m ontare? Sì No se sì, a chi verrà trasm essa la copertura? Data... Data... Firm a del contraente... Firm a dell assicurando...

7 'LULJHQWH,QGXVWULDOH Dat i relat ivi all azienda: Denom inazione sociale Oggetto sociale (attività svolta) Dat i relat ivi all assicurando: Rem unerazione annua Metodo di determinazione del capitale assicurato (ad esem pio: 3 volte lo stipendio...) Dichiaro ad ogni effetto di legge che le inform azioni e le risposte date sono veritiere ed esatte e che non ho t aciut o, om esso o alt erat o alcuna circost anza e riconosco che le st esse sono elem ent i fondam entali e necessari alla valutazione del rischio da parte della Società Data, e Firm a del dirigente Assicurato: Data, Firm a e tim bro dell Azienda Contraente:

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