MODULO DI RACCOLTA DATI "ACCORDO SNAMI" R.C. PROFESSIONALE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE

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1 MODULO DI RACCOLTA DATI "ACCORDO SNAMI" R.C. PROFESSIONALE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E condizione essenziale rispondere a tutte le domande contenute nel questionario. Intermediario Assicurativo Ragione Sociale CLUB MEDICI BROKER S.r.l. A. Il Contraente / Assicurato è una persona fisica (Scheda 1) B. Il Contraente è uno Studio Associato - Associati componenti lo Studio N. - Associati componenti lo Studio che desiderano contrarre questa polizza N. (Scheda 1 con i dati dello Studio Scheda 2 con i dati dell'assicurato COMPILARE IL MODULO DI PROPOSTA PER CIASCUN ASSOCIATO CHE DESIDERA CONTRARRE QUESTA POLIZZA) Contraente Scheda 1 Cognome e Nome * *Campi obbligatori Ragione Sociale * Codice fiscale * P. IVA * Data e luogo di nascita * / / Indirizzo residenza * Sede legale Studio * Indirizzo PEC * N. Telefonico - N. Fax - N. Cellulare * Data iscrizione all Ordine dei Medici * / / Data di decorrenza: un anno dalle ore 24:00 del * / / Assicurato Scheda 2 Cognome e Nome * Codice fiscale * Data e luogo di nascita * / / Indirizzo residenza * Indirizzo PEC * N. Telefonico - N. Fax - N. Cellulare * Data iscrizione all Ordine dei Medici * / / Ed. 02/03/2016 pag. 1 di 5

2 Precedenti coperture In continuità con precedente copertura Compagnia Assicuratrice dell'annualità precedente e data scadenza polizza. Senza continuità ma la precedente copertura prevedeva la postuma Compagnia Assicuratrice - data scadenza polizza data scadenza postuma. Senza continuità e senza postuma * Non ero assicurato * * Si richiede la garanzia pregressa in termini di garanzia aggiuntiva previa corresponsione dei soprappremi di seguito riportati 2 anni gratuita 5 anni maggiorazione del 30% dei premio 10 anni maggiorazione del 40% dei premio Illimitata maggiorazione del 50% dei premio Crediti Formativi (triennalità formativa precedente): NON RICHIESTI PER GLI SPECIALIZZANDI La disciplina di cui all'art. 26 non si applica agli specializzandi NO SI 100% (ovvero soggetti esenti dall'obbligo giuridico) DAL 66% AL 99% pejus 1 classe DAL 46% AL 65% pejus 2 classi INFERIORE A 46% pejus 3 classi Massimali MASSIMALI , ,00 Servizio di Emergenza Sanitaria (D. Lgs. 229/99 Ex servizio 118) (Art. 4) Direttore sanitario, responsabile di struttura complessa, dirigente di secondo livello o di primario (Art. 27) Coesistenza di altra copertura assicurativa SI NO Il sottoscritto dichiara che, per lo stesso rischio, ha in corso altra copertura assicurativa stipulata con la Società scadente il per i seguenti massimali MASSIMALI Fino a ,00 Da ,01 a ,00 Da ,01 a ,00 oltre Ed. 02/03/2016 pag. 2 di 5

3 A T T I V I T A A S S I C U R A B I L I L assicurazione è prestata per la responsabilità civile derivante all Assicurato per i danni involontariamente cagionati a terzi nell esercizio dell'attività di Medico di Medicina Generale o di Base, che deve essere prevalente, o di una o più delle seguenti specializzazioni mediche che il pediatra potrebbe trovarsi a dover svolgere ma in modo del tutto saltuario. In caso contrario, deve essere stipulata altra polizza. Medico Generico o di Base Amministratore di Struttura Sanitaria Allergologia Analista al microscopio Anatomia Patologica Angiologia Audiologia Cardiologia Clinica Dietologia / Nutrizionista / Scienza dell alimentazione Dermatologia e Venereologia Diabetologia Ecografista Ematologia Endocrinologia Epatologia Epidemiologia Farmacologia Fisiatria / Medicina Fisica e Riabilitativa Fisico Medico Foniatria Gastroenterologia Geriatria Gerontologia Igiene e Medicina preventiva Immunologia Infettivologia Medico che esegue diagnosi chimiche, ematologiche, batteriologiche e istologiche Medico dello sport Medico Legale, Medico Competente-Ispettore Sanitario, Medico Fiscale, Medicina del lavoro (Compresa Condizione Aggiuntiva di cui all art. 30) Medico di Medicina Generale o di Base Medicina dei servizi in regime di rapporto convenzionato SSN Ex Medicina penitenziaria in regime di rapporto convenzionale SSN Medicina Fiscale in regime di rapporto convenzionato SSN o INPS Medici SASN (Servizi assistenti naviganti non a bordo di navi) Medicina Interna Nefrologia Neolaureato Specializzando Neurologia Neurofisiopatologia Neuropsichiatria Infantile Oculistica Ortopedia Otorinolaringoiatria Oncologia Pediatria (esclusa neonatologia, rianimazione neonatale e pediatria chirurgica) Pneumologia Psichiatria Reumatologia Ed. 02/03/2016 pag. 3 di 5

4 INFORMAZIONI: SINISTRI NEGLI ULTIMI 5 ANNI (denunciati e/o risarciti): NO SI N. sinistri (breve descrizione)* i. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) Eventuale somma reclamata ii. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) iii. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) Per sinistri in numero maggiore di 3 (TRE) la copertura dovrà essere sottoposta alla preventiva approvazione degli assicuratori.. (*) FATTI NOTI O CIRCOSTANZE: qualsiasi elemento o fatto suscettibile di causare una richiesta di risarcimento da parte di un terzo venuto a conoscenza dell assicurato mediante comunicazione formale con mezzo idoneo a garantire la certezza della data e la conservabilità della documentazione. NO SI N. fatti noti o circostanze (breve descrizione) i. Data comunicazione Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) Ed. 02/03/2016 pag. 4 di 5

5 ii. Data comunicazione Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) iii. Data comunicazione Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) NOTA BENE: Si precisa che i sinistri già manifestati e riportati nell'elenco di cui sopra, nonché quelli eventualmente conseguenti ai fatti noti e circostanze riportate in questo questionario, non rientreranno in alcun modo nelle garanzie prestate dalla polizza che si intende stipulare. Data L'ASSICURATO Ed. 02/03/2016 pag. 5 di 5

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