CASA DI CURA ORTOPEDICO-TRAUMATOLOGICA VILLA BIANCA LECCE

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1 CASA DI CURA ORTOPEDICO-TRAUMATOLOGICA ORTOPEDICO-TRAUMATOLOGICA VILLA BIANCA LECCE

2 I GRADI DI VINCOLO DOPO IL FALLIMENTO DEL PRIMO IMPIANTO DOTT. LUCA ANTONELLI

3 Parlare dell uso del vincolo nelle revisioni protesiche del ginocchio = COMPRENDERE LE CAUSE CHE RENDONO INSTABILE UNA PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO

4 CAUSE DI REVISIONE SCOLLAMENTO ASETTICO INSTABILITA TIBIO-FEMORALE COMPLICAZIONI ROTULEE E MALALLINEAMENTI DELLA PROTESI MYSTERY KNEE ROTTURA DELL IMPIANTO INFEZIONE ROTTURA APPARATO ESTENSORE RIGIDITA FRATTURE PERIPROTESICHE The Journal of Arthroplasty: Why Knee Fail?. Kelly Vince. Vol 18, n. 3 suppl

5 RICORDIAMO CHE NELLE PROTESI PRIMARIE: L instabilita e la seconda causa di fallimento precoce (entro 5 anni) e corrisponde a circa il 27% dei casi. T.K. Fehring et al: Early Failures in Total Knee Arthroplasty. Clinical Orthopaedic and Related Research, n.392, pp ; 2001.

6 Hughenford et al 1988 Per primi evidenziarono il concetto di instabilita della protesi come causa di fallimento. Instabilita tibio-femorale per deficit dei legamenti collaterali (specie nel severo valgismo) Instabilita A-P per uno spazio di flessione maggiore dello spazio di estensione

7 QUALI SONO QUINDI LE CERTEZZE SU CUI CI BASIAMO PER EVITARE UN INSUCCESSO LEGATO ALL INSTABILITA? RICREARE UN GINOCCHIO STABILE IN VARO VALGO ED IN ANTERO-POSTERIORE RIPRISTINARE UNA CINEMATICA ARTICOLARE CHE RIPRODUCA AL MEGLIO IL MOVIMENTO DI FLESSIONE E ROTOLAMENTO POSTERIORE DELLA PROTESI VINCOLARE IL MENO POSSIBILE IL GINOCCHIO PROTESICO

8 PER CREARE UN GINOCCHIO STABILE IN ESTENSIONE ED IN FLESSIONE: GAP TECNIQUE ESATTA SCELTA DELLA MISURA PROTESICA ESATTA QUANTITA DI RESEZIONE OSSEA FEMORALE E TIBIALE POSSIBILITA DI OVVIARE A QUALCHE DIFETTO CON OPPORTUNI ACCORGIMENTI TECNICI (RECUTTING O USO DI SPESSORI FEMORALI)

9 PER RIPRISTINARE UNA CORRETTA CINEMATICA ARTICOLARE: PROTESI POSTERO-STABILIZZATE CON CAMMA CENTRALE E POST TIBIALE PROTESI CON PIATTI AD ALTA CONGRUENZA PROTESI A PIATTO MOBILE ED ALTA CONGRUENZA PROTESI CR CON PCL FUNZIONALMENTE VALIDO

10 PER VINCOLARE IL MENO POSSIBILE LA PROTESI: SPAZIO DI ESTENSIONE = SPAZIO DI FLESSIONE LEGAMENTI COLLATERALI VALIDI RIPRODURRE UN MOVIMENTO DI FLESSIONE E ROTOLAMENTO POSTERIORE

11 CASI PARTICOLARI DI PROTESI PRIMARIE IN CUI E NECESSARIO BILANCIARE IL VINCOLO PROTESICO GRAVI CONTRATTURE IN FLESSIONE GRAVI VALGISMI GRAVI OBESITA ARTRITE REUMATOIDE PRECEDENTE PATELLECTOMIA

12 GRAVI CONTRATTURE IN FLESSIONE Piu frequente nelle ginocchia vare (15% dei casi) e nell artrite reumatoide Nel varo si deve effettuare un esteso release mediale Nel valgo si effettua un release laterale cercando di preservare il tendine del popliteo Rischio reale di creare una instabilita della protesi Aglietti P. et al: Correction of combined deformity. In: Surgical Tecnique in Total Knee Arthroplasty

13 GRAVI VALGISMI in pazienti anziani Vi e indicazione ad uso di protesi constrained tipo CCK Non si effettua il release laterale Lo spazio articolare si ricrea con una resezione extra del femore distale (a partenza dalla rima esterna) Uso di stems di estensione non cementati (controverso!)

14 Seguendo questi criteri Insall et al: 44 casi seguiti con f.u. medio di 7,8 anni HSS score da 52 a 89.6 Allineamento di 5.3 gradi di valgo Nessuno scollamento protesico Nessuna paresi dello SPE (in casistiche analoghe si arriva al 3%) Nessuna instabilita in flessione (in casistiche analoghe si va dal 23 al 6%) M. Easley, J.N. Insall et al: Primary Constrained Condylar Knee Arthroplasty for the Arthritic Valgus Knee. Clinical Orthopaedic and Related Research, n.380, pp 58-64, 2000

15 GRAVI OBESITA associate a VALGISMO Spesso associazione obesita e valgismo Insufficienza del complesso capsulolegamentoso mediale Tendenza alla recidiva della deformita Scelta fra: PROTESI PS CONSTRAINED SEMIVINCOLATA PROTESI ROTATING HINGE A VINCOLO TOTALE

16 GRAVI OBESITA PROTESI SEMIVINCOLATA CONSTRAINED OBESITA NON ECCESSIVA COMPLESSO CAPSULO LEGAMENTOSO NON TROPPO LASSO PAZIENTI PIU GIOVANI

17 GRAVI OBESITA PROTESI ROTATING HINGE A VINCOLO TOTALE PAZIENTI GRAVEMENTE OBESE SEVERA LASSITA MEDIALE VALGISMO PIU ACCENTUATO DIFFICOLTA A BILANCIARE GLI SPAZI DI FLESSIONE E DI ESTENSIONE

18 CASO CLINICO G. Annamaria anni 72.

19 Grave valgismo Peso 120 kg Severa lassita mediale Deambulazione con spinta in valgismo ed In recurvato GINOCCHIO DESTRO: SPINTA IN VALGISMO

20 PROTESI ROTATING HINGE

21 Controllo clinico dopo 30gg GINOCCHIO SINISTRO

22 Fatte queste premesse: COME DOBBIAMO USARE IL VINCOLO NEGLI INTERVENTI DI REVISIONE PROTESICA DEL GINOCCHIO?

23 TRE FATTORI IL FATTORE CRUCIALE E LA FUNZIONALITA DEI LEGAMENTI COLLATERALI UN ALTRO FATTORE MOLTO IMPORTANTE E LA POSSIBILITA DI BILANCIARE GLI SPAZI DI ESTENSIONE E DI FLESSIONE

24 UN TERZO FATTORE: NON BASTA STABILIZZARE MECCANICAMENTE LA PROTESI BISOGNA ELIMINARE LE FORZE ANOMALE CHE AGISCONO A LIVELLO DEL GINOCCHIO A CAUSA DEL MALALLINEAMENTO DELL ARTO (es. valgismo osseo o le deformita extrarticolari)

25 ESEMPIO DI CASO DI PTG CON PERSISTENTI FORZE VALGIZZANTI NEL POST OPERATORIO INSTABILITA IN VALGO TENTATIVO, FALLITO, DI RITENSIONAMENTO DEL LCM NECESSITA DI REVISIONARE USANDO UNA PROTESI CONSTRAINED + RIDUZIONE DELL ALLINEAMENTO IN VALGISMO

26 ATTENZIONE QUANDO I PAZIENTI RIFERISCONO CHE LA LORO PROTESI E INSTABILE Non e detto che questa instabilita sia dovuta ad una insufficienza del legamenti collaterali e che quindi la soluzione sia una revisione con una protesi vincolata INSTABILITA FUNZIONALE INSTABILITA MECCANICA

27 IL PAZIENTE PUO RIFERIRE INSTABILITA FUNZIONALE PER: Insufficienza del Quadricipite (ginocchio flesso, polio, stenosi spinale ecc) Instabilita in flessione Dolore irradiato dall anca Sublussazione della rotula

28 INSTABILITA IN FLESSIONE TEST DEL CASSETTO POSTERIORE POSITIVO FREQUENTI TENDINOPATIE DELLA ZAMPA D OCA DOLORE QUANDO SI SCENDONO LE SCALE

29 Deficit quadricipitale con iperestensione secondaria del ginocchio

30 Anche usando un vincolo maggiore (es CCK) non si riesce a volte a governare questo tipo di instabilita Es. DI PERSISTENTE INSTABILITA IN FLESSIONE LUSSAZIONE POSTERIORE DELLA TIBIA

31 L INSTABILITA MECCANICA e invece dovuta a: Loosening delle componenti protesiche Gravi difetti ossei Rottura delle componenti protesiche Errata misura o posizionamento della protesi Fratture Usura del polietilene Grave insuffcienza legamentosa

32 Allora quando usare: PROTESI PS PROTESI PS CONSTRAINED PROTESI VINCOLATE (ROTATING HINGE)

33 I criteri di scelta sono gli stessi di quelli delle protesi primarie L obiettivo e di usare meno vincolo possibile per ottenere la necessaria stabilita Utilita quindi dei sistemi modulari

34 PROTESI PS Non puo garantire la stabilita in varo-valgo

35 PROTESI PS LEGAMENTI COLLATERALI VALIDI TESSUTI MOLLI NON TROPPO DANNEGGIATI DALLA CAUSA PRIMARIA DEL FALLIMENTO ESATTO BILANCIAMENTO DEGLI SPAZI ARTICOLARI SOLO PICCOLI DIFETTI OSSEI ALLINEAMENTO DELL ARTO SENZA FORZE PERSISTENTI DI VARIZZAZIONE O VALGIZZAZIONE CHE AGISCANO SUL GINOCCHIO

36 PROTESI PS CONSTRAINED (CCK) INSUFFICIENZA LEGAMENTOSA SENZA GRAVI DIFETTI OSSEI POSSIBILITA DI RICREARE DEGLI SPAZI DI FLEX ED EXT SIMMETRICI GINOCCHIA IN CUI AGISCANO FORZE VALGIZZANTI OBESI

37 Stabilizza molto bene le lassita in varo-valgo ma non sempre puo risolvere le gravi instabilita in flessione

38 Questione discussa: Fino a che punto il post tibiale puo vicariare ad una insufficienza legamentosa? L insufficienza legamentosa grave non puo essere governata completamente dal post tibiale Necessita comunque di agire sui legamenti (ritensionamento) In questo caso il vincolo del post tibiale serve per proteggere la guarigione del ritensionamento legamentoso, ma non puo sostituire i legamenti (rischi reali di rottura del post tibiale)

39 PROTESI VINCOLATE Naturalmente nei gravi casi di fallimento protesico con insufficienza totale dei legamenti collaterali, gravi perdite ossee femorale e tibiale

40 SEMPLIFICANDO le due indicazioni principali per l uso di un vincolo a cerniera sono: La persistente INSTABILITA IN FLESSIONE nonostante l uso della misura femorale piu grande possibile INSTABILITA IN ESTENSIONE da severa lassita dei legamenti collaterali

41 Caso clinico R. Anselmo anni 78

42 Severa instabilita multidirezionale

43 CREAZIONE DELLA PIATTAFORMA TIBIALE

44 Grave difetto osseo

45 JOINT LINE

46 Stabilizzazione in flessione

47 Controllo Rx post operatorio

48 Controllo Rx post op del difetto osseo tibiale

49 Controllo dopo 1 anno Evidente Ricrescita ossea

50 Controllo clinico ad 1 anno Controllo clinico a 40 gg

51 In conclusione: La soluzione dei problemi legati all instabilita protesica non puo essere semplicemente demandata al tipo di impianto, al vincolo ed alle varie soluzioni tecnologiche, ma risiede in un esatto planning preoperatorio e nell uso della tecnica chirurgica piu appropriata

52 Constrained knee prosthesis, like life boats, are nice to have but not to use Kelly G. Vince

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