Gestione dell Infezione da GBS nella Gravida e nel Neonato

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1 Pievesestina,, 8 novembre 2013 Gestione dell Infezione da GBS nella Gravida e nel Neonato MARCELLO LANARI U.O.C di Pediatria e Neonatologia Imola Società Italiana di Neonatologia

2 SGB: colonizzazione materna a USA 20-40% a UK 28% a Brasile 26% a Svezia 25% a Italia 18,5% a Australia 12% a Germania 7-15% 7 a India 6% a Israele 2-3% 2

3 ACQUISIZIONE Tratto gastroenterico reservoir naturale e sorgente più probabile per colonizzazione vaginale Colonizzazione: TRANSITORIA CRONICA INTERMITTENTE

4 GBS: colonizzazione (1) Simile frequenza di colonizzazione tra gravide e non gravide La colonizzazione vaginale da GBS non dipende dall epoca gestazionale La colonizzazione in epoca gestazionale precoce non è predittiva di sepsi neonatale

5 GBS: colonizzazione (2) - La colonizzazione vaginale asintomatica non va trattata - L infezione urinaria da GBS è indicativa di colonizzazione materna di grado elevato, pertanto va trattata

6 epidemiologia Streptococco di gruppo B Parto pretermine COMPLICANZE 2-4% gravidanze complicate dal GBS (GBS) Corionamnionite Simile frequenza di colonizzazione tra gravide e non GBS Modica differenza per gruppi etnici (razza nera) ed età (<20aa) In gravidanza decorso asintomatico, solo 2-4% 2 sono complicate dal GBS Ascessi pelvici, Cistite, pielonefrite, batteriemia febbrile tromboflebite e osteomielite

7 Colonizzazione materna Colonizzazione neonatale Madre GBS + Neonato GBS % Neonato GBS 35-50%

8 Colonizzazione materna Colonizzazione neonatale Madre GBS + Outcome Neonato GBS % Neonato GBS 35-50% 98% Infezione non invasiva, asintomatica 1-2% Infezione invasiva (Early Onset)

9 Melin, Vaccine 2013 Edmond, Lancet 2012 Età all esordio Quadro clinico Localizzazione Fattori di rischio Infezioni da SGB EARLY ONSET LATE ONSET LATE-LATE ONSET <7giorni (1 ora) 7-90 gg (28 d) > 90 gg Distress respiratorio Iporeattività Pallore/cianosi Sepsi (più frequente) Polmonite (30%) Meningite (15%) Tampone materno VR SGB pos SGB batteriuria Prematurità Febbre Intrapartum PROM> 18 ore Precedente figlio affetto Febbre Pallore/cianosi Difficoltà ad alimentarsi Iporeattività,Irritabilità Sepsi (40-50%) Meningite (30-40%) Osteoartrite (5-10%) Tampone materno VR positivo Razza nera Prematurità Trasmissione Verticale Verticale Latte materno Ambiente??? Come LOS Sepsi Sedi multiple Prematurità Altri??? Prematurità Frequente Frequente Molto frequente Sierotipi + comuni I, III, V III (90%), Ia, V Sconosciuti Mortalità 5-18% 2-6% Bassa???

10 Melin, Vaccine 2013 Edmond, Lancet 2012 Età all esordio Quadro clinico Localizzazione Fattori di rischio Infezioni da SGB EARLY ONSET LATE ONSET LATE-LATE ONSET <7giorni (1 ora) 7-90 gg (28 d) > 90 gg Distress respiratorio Iporeattività Pallore/cianosi Sepsi (più frequente) Polmonite (30%) Meningite (15%) Tampone materno VR SGB pos SGB batteriuria Prematurità Febbre Intrapartum PROM> 18 ore Precedente figlio affetto Febbre Pallore/cianosi Difficoltà ad alimentarsi Iporeattività,Irritabilità Sepsi (40-50%) Meningite (30-40%) Osteoartrite (5-10%) Tampone materno VR positivo Razza nera Prematurità Trasmissione Verticale Verticale Latte materno Ambiente??? Come LOS Sepsi Sedi multiple Prematurità Altri??? Prematurità Frequente Frequente Molto frequente Sierotipi + comuni I, III, V III (90%), Ia, V Sconosciuti Mortalità 5-18% 2-6% Bassa???

11 European countries Incidence of GBS infection/1000 live births GBS infection 1000/ ive births 1,5 2 0,5 1 0 Czech Republic Slovenia France Netherlands United Kingdom Norway Sweden Italy (modified from Trijbels-Smeulders M, 2004)

12 Programmi Screening 1. Fattori di rischio clinico ed anamnestico 2. Screening batteriologico 3. Screening batteriologico + fattori di rischio IAP

13 Programmi Screening 1. Fattori di rischio clinico ed anamnestico 2. Screening batteriologico 3. Screening batteriologico + fattori di rischio IAP

14 PROGRAMMI DI SCREENING Profilassi antibiotica intrapartum alle gestanti con i seguenti fattori di rischio: - Parto Pretermine (<37 wks) - pprom >18 ore - Febbre intrapartum (>38ºC C o 100ºF) - Precedente neonato GBS + - Batteriuria GBS + Profilassi nel 20% gravide e prevenzione del 70% EOD

15 Programmi Screening 1. Fattori di rischio clinico ed anamnestico 2. Screening batteriologico 3. Screening batteriologico + fattori di rischio

16 GBS USA - Prima causa infettiva di mortalità e morbilità neonatali (1970s) nati/anno con infezione da GBS - Clinical Trials per la prevenzione dell EOD (1980s) - Protocolli ACOG, CDC e AAP (1990s)

17 Incidence of Early- and Late-Onset Invasive GBS Disease (Schrag S, N Engl J Med 2000;342:15-20) 2 1,5 GBS Association formed EOD ACOG and AAP statements issued CDC draft guidelines published Consensus guidelines issued 1 Cases per 1000 Live Births 0,5 LOD Year

18 DIAGNOSI DI COLONIZZAZIONE MATERNA - Esame colturale di campioni prelevati dall introito vaginale e dal tratto rettale - Utilizzo di terreno selettivo che inibisca la crescita di altri batteri GRAM al fine di aumentare la sensibilità del test diagnostico

19 DIAGNOSI DI COLONIZZAZIONE MATERNA Colonizzazione da GBS spesso transitoria o intermittente Prelievo da eseguirsi preferibilmente tra 35a e 37a settimana di gestazione

20 Streptococco di gruppo B (GBS) Lo screening a sett. e la IAP comporta: - Prevenzione di casi di EOGBS anche in assenza di FR materni - Riduzione del rischio di EOGBS dell 86% - Profilassi antibiotica nel 27% di gravide

21 LIMITI SCREENING BATTERIOLOGICO SCREENING FATTORI DI RISCHIO OMETTE LA PROFILASSI IN CASO DI PARTO PREMATURO ( 25% DI EOD) OMETTE LA PROFILASSI NELLE DONNE SENZA F.R. MA GBS+

22 IAP PENICILLIN G, IV Dose iniziale 5 milion di unità, poi milioni di unità ogni 4 ore fino al parto O AMPICILLINA, IV Dose iniziale 2g poi 1 g ogni 4 ore fino al parto IAP COMPLETA Se iniziata almeno 4 ore prima del parto CDC, MMWR 2010

23 IAP ALLERGIA a Penicillina? SI PENICILLIN G, IV Dose iniziale 5 milion di unità, poi milioni di unità ogni 4 ore fino al parto O AMPICILLINA, IV Dose iniziale 2g poi 1 g ogni 4 ore fino al parto IAP COMPLETA Se iniziata almeno 4 ore prima del parto Anafilassi Angioedema Distress respiratorio Orticaria SI Suscettibilità a clindamicina e eritromicina? NO SI ANAMNESI NO CEFAZOLINA, IV Dose iniziale 2 g, poi 1 g ogni 8 ore fino al parto VANCOMICINA IV 1 g ogni 12 ore fino al parto CLINDAMYCIN, IV 900 mg ogni 8 ore fino al parto CDC, MMWR 2010

24 PROFILASSI INTRAPARTUM A) Effetto della profilassi sulle infezioni precoci B) emergenza di infezioni da germi antibiotico resistenti C) Intervallo di tempo necessario al completamento della profilassi (> 4 ore) D) Effetti sull infezione tardiva E) Gestione del neonato a rischio

25 Studio di sorveglianza attiva di popolazione in 10 stati USA 1,7 0,4 Jordan H., Ped Inf Dis J, 2008

26 PROFILASSI INTRAPARTUM A) Effetto della profilassi sulle infezioni precoci B) emergenza di infezioni da germi antibiotico resistenti C) Intervallo di tempo necessario al completamento della profilassi (> 4 ore) D) Effetti sull infezione tardiva E) Gestione del neonato a rischio

27 Effetti dell IAP sull incidenza e sull ecologia delle sepsi precoci neonatali 23 studi (9 multicentrici) USA- Canada- Australia (range( nati ) - Calo consistente delle EO GBS sia nei neonati a termine che pretermine -Incremento di sepsi non-gbs e da E. Coli ampicillino-resistenti solo nei prematuri e LBW -Esito infausto solo nei prematuri, LBW, VLBW (Review:: Moore 2009)

28 PROFILASSI INTRAPARTUM A) Effetto della profilassi sulle infezioni precoci B) emergenza di infezioni da germi antibiotico resistenti C) Intervallo di tempo necessario al completamento della profilassi (> 4 ore) D) Effetti sull infezione tardiva E) Gestione del neonato a rischio

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30 Duration of Intrapartum Prophylaxis for Neonatal Group B Streptococcal Disease. A Systematic Review Jessica L. Illuzzi, Obstetrics & Gynecology,, 2006 Percentage of GBS colonized neonates born to GBS positive mothers by duration of IAP. A. Data from Boyer et al. B. Data from de Cueto et al.

31 PROFILASSI INTRAPARTUM A) Effetto della profilassi sulle infezioni precoci B) emergenza di infezioni da germi antibiotico resistenti NON RIDUZIONE SIGNIFICATIVA NELL INCIDENZA DI LOD C) Intervallo di tempo necessario al completamento della profilassi (> 4 ore) IN NATI DA MADRI PROFILASSATE D) Effetti sull infezione tardiva INTRAPARTUM E) Gestione del neonato a rischio

32 Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports November 19, 2010 / Vol. 59 / No. RR-10 Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

33 Identificazione delle gravide candidate alla IAP Ricerca delle donne colonizzate tramite tampone vagino-rettale eseguito a settimane di età gestazionale In mancanza del tampone si utilizzano i fattori di rischio Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

34 Batteriuria Il rilievo di batteriuria* in qualsiasi momento della gravidanza rappresenta una indicazione alla profilassi intrapartum * 10 4 cfu/ml Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

35 IAP La profilassi antibiotica intrapartum con penicillina, ampicillina e cefazolina somministrata 4 ore dalla nascita si è dimostrata efficace nel prevenire l insorgenza di early-onset SGB sepsi nel 78% dei casi Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

36 IAP Alcuni dati suggeriscono che una durata inferiore ( 2ore) potrebbe conferire adeguata protezione Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

37 IAP I dati sulla capacità della clindamicina,, eritromicina e vancomicina di raggiungere livelli battericidi nel liquido amniotico sono molto limitati Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

38 Key changes 2010 La definizione di terapia antibiotica adeguata si applica alla somministrazione e.v. di penicillina, ampicillina o cefazolina 4 ore dal parto L utilizzo di altri antibiotici viene considerato inadeguato per la profilassi dell infezione neonatale

39 Corionamnionite Diagnosi di corionamnionite basata su criteri clinici: febbre, tenderness uterina, tachicardia materna, tachicardia fetale, fluido amniotico melmoso o purulento La febbre materna in travaglio ( ( 38 C) può essere considerata un segno di amnionite e costituisce una indicazione alla IAP, soprattutto con fattori di rischio, quali travaglio prolungato o prolungata rottura delle membrane. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

40 Key changes 2010 Algoritmi diversificati per la IAP in caso di minaccia di parto pretermine travaglio spontaneo pretermine rottura prematura delle membrane

41 Key changes 2010 travaglio spontaneo pretermine In caso di segni e sintomi di parto pretermine la IAP deve essere iniziata e sospesa tempestivamente se la donna non è in travaglio vero

42 Indicazioni alla IAP in donne con parto pretermine Donna ricoverata con segni e sintomi di parto pretermine (<37 settimane e 0 giorni) Tampone ignoto : eseguire tampone vagino rettale e iniziare IAP La paziente entra in travaglio? SI Continuare IAP fino al parto* NO Sospendere IAP Attendere risultati della coltura Positiva Non disponibile prima dell inizio del travaglio Negativa IAP all inizio del travaglio NO IAP Ripete coltura a se non partorisce prima * se il risultato della coltura è disponibile prima della nascita ed è negativo sospendere IAP un risultato negativo è considerato valido per 5 settimane; se la paziente è riammessa con minaccia di parto pretermine e sono trascorse più di 5 settimane dall esecuzione del tampone deve ripetere il tampone vagino-rettale

43 Key changes 2010 PROM Donne con rottura prematura delle membrane non in travaglio devono ricevere la IAP per SGB per 48 ore. No, se risultate negative allo screening effettuato nelle precedenti 5 settimane. Se test per SGB disponibile entro 48 ore dall ingresso è negativo, la IAP deve essere sospesa

44 Indicazioni alla IAP in donne con prematura rottura delle membrane (PROM) Tampone ignoto : coltura vagino-rettale e iniziare IAP La paziente entra in travaglio? SI NO Continua IAP fino alla nascita Risultato della coltura Continua antibiotici standard / continua SGB-IAP per 48 ore* POSITIVA Non disponibile prima dell inizio del travaglio NEGATIVA IAP all inizio del travaglio NO IAP ripetere coltura vaginorettale a E.G. ** * la IAP per SGB deve essere sospesa dopo 48 ore se la donna con pprom non è in travaglio gli antibiotici somministrati per latency nell ambito della pprom che includono ampicillina 2 gr e.v. seguita da 1 gr. ogni 6 ore per almeno 48 ore sono adeguati anche per la IAP SGB ** un risultato negativo è considerato valido per 5 settimane; se la paziente è riammessa con minaccia di parto pretermine e sono trascorse più di 5 settimane dall esecuzione del tampone deve ripetere il tampone vagino-rettale se nel frattempo non ha partorito

45 TC - il rischio di sviluppare early-onset nei nati a termine da taglio cesareo eseguito a membrane integre è estremamente basso. - i dati sui pretermine sono limitati, tuttavia il rischio di sviluppare early-onset è comunque molto più basso rispetto al parto per via vaginale o al cesareo eseguito dopo rottura delle membrane. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

46 Key changes 2010 Raccomandazione di non somministrare IAP in caso di parto cesareo a membrane integre valida per qualsiasi età gestazionale Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

47 PARTO PRETERMINE Il parto pretermine <37 sett. +0 giorni di gestazione costituisce un importante fattore di rischio per sviluppo di sepsi early-onset Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

48 PARTO PRETERMINE - Se GBS + o ignoto: raccomandata la profilassi antibiotica - Se GBS- entro 4 settimane dal parto: nessuna profilassi - In caso di minaccia di parto pretermine: ritestare GBS ogni 4 settimane CDC

49 Neonato

50 Key changes 2010 Il nato asintomatico a qualsiasi età gestazionale la cui madre abbia ricevuto adeguata IAP ( ( 4 ore prima del parto di penicillina, ampicillina o cefazolina) deve essere osservato per 48 ore e non sottoposto ad alcun accertamento Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

51 Key changes 2010 Il nato asintomatico da madre che ha ricevuto IAP non adeguata: se nato a 37 E.G. e con rottura delle membrane prima della nascita < 18 ore, deve essere osservato per 48 ore senza essere sottoposto ad accertamenti se rottura delle membrane 18 ore deve essere osservato per 48 ore ed essere sottoposto ad accertamenti limitati

52 Nato asintomatico da madre con sospetta corionamnionite valutazione diagnostica limitata : emocoltura emocromo completo non necessari Rx torace e rachicentesi terapia antibiotica in attesa delle colture

53 Neonato con segni di sepsi I segni di sepsi in qualsiasi neonato, indipendentemente dal risultato di colonizzazione materna, devono far pensare a early-onset GBS infection Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

54 Sospetta sepsi Valutazione diagnostica completa Emocromo completo con formula Emocoltura Rx torace se distress respiratorio Rachicentesi (se possibile tale procedura)

55 Sospetta sepsi emocoltura + rachicentesi Emocoltura sterile in 15-33% dei neonati con meningite Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

56 Sospetta sepsi Terapia antibiotica con farmaco attivo per GBS (inclusa ampicillina) e per altri germi che potrebbero causare sepsi neonatale (E.Coli( E.Coli)

57 Dal 2009 in Emilia-Romagna i nati asintomatici eseguono test di laboratorio solo se: a) la madre ha corioamnionite b) profilassi inadeguata ed età gestazionale < 35 settimane c) profilassi inadeguata, età gestazionale 35 settimane, e almeno 2 fattori di rischio Tutti gli altri neonati sono osservati secondo un protocollo che prevede controlli clinici molto ravvicinati durante le prime ore di vita.

58 MODALITA DI PREVENZIONE FUTURE Test diagnostici rapidi intrapartum Vaccino immunizzante per sierotipi Ia,II II,III,, V - Protezione contro il 90% delle infezioni - Ancora oggetto di studio e sperimentazione - Durata nel tempo di protezione dall infezione - Decidere il target a cui il vaccino è rivolto.

59 GRAZIE

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62 SCHEDA RISCHIO INFEZIONE NEONATALE PRECOCE DA STREPTOCOCCO DI GRUPPO B SCHEDA RILEVAZIONE DATI INFEZIONE NEONATALE PRECOCE DA STREPTOCOCCO DI GRUPPO B NEONATO : Nome... Cognome M F etichetta DATA di NASCITA : /./.. N cartella clinica ETA GESTAZIONALE : a termine < 37 <34 PESO g. : >4 <1499 PEG APGAR a 5 : 5 : MADRE : Nome Cognome nazionalità : italiana altro Residenza Seguita da : ginecologo privato ospedaliero libero professionista Consultorio/ambulatorio divisionale ASL non seguita

63 TAMPONE VAGINO-RETTALE : E.G. < 35 >37 al parto non eseguito STREPTOCOCCO DI GRUPPO B : positivo negativo non disponibile Risultato del tampone eseguito al parto positivo negativo FATTORI di RISCHIO Precedente figlio con sepsi da SGB si no Urinocoltura pos.. si no Parto pretermine(tampone ignoto) si no PROM > = 18 ore si no Intervallo tra PROM e parto.ore Febbre in travaglio >= 38 C C si no MODALITA PARTO spontaneo cesareo elettivo cesareo in travaglio

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