CURARE A CASA Aspetti organizzativi clinici e relazionali di interesse per il Medico di Medicina Generale

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1 CURARE A CASA Aspetti organizzativi clinici e relazionali di interesse per il Medico di Medicina Generale Introduzione Reggio Emilia, 19 e 26 maggio 2010

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4 Riferimenti normativi Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale Quadriennio normativo

5 Accordo Collettivo Nazionale art. 47 L attività medica viene prestata nello studio del medico e a domicilio, avuto riguardo della non trasferibilità dell ammalato. La visita domiciliare deve essere eseguita di norma nella stessa giornata, ove la richiesta pervenga entro le ore 10; ove invece la richiesta pervenga dopo le ore 10, la visita dovrà essere effettuata entro le ore 12 del giorno successivo. E a cura del medico la modalità organizzativa di ricezione delle richieste di visita domiciliare. La chiamata urgente recepita deve essere soddisfatta entro il più breve tempo possibile. Le visite ambulatoriali e domiciliari, in presenza di forme associative complesse sono organizzate dai gruppi stessi

6 Accordo Collettivo Nazionale art. 45 Le funzioni ed i compiti individuali del medico di assistenza primaria sono così individuati: a. servizi essenziali: gestione delle patologie acute e croniche. b. gestione dei malati nell ambito dell Assistenza domiciliare programmata e integrata: assistenza programmata al domicilio dell assistito, anche in forma integrata con l assistenza l specialistica, infermieristica e riabilitativa, in collegamento se necessario con l assistenza l sociale, secondo gli allegati G e H. k. le valutazioni multidimensionali e connesse certificazioni relative alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata, programmata e per l inserimento nelle residenze protette, sulla base della programmazione e di quanto previsto nell ambito degli accordi regionali. s. le visite ambulatoriali e domiciliari. le visite ambulatoriali e domiciliari a scopo diagnostico e terapeutico

7 Accordo Collettivo Nazionale art. 26 ter Requisiti e funzioni minime dell unit unità complessa delle cure primarie:. Contribuire all integrazione fra assistenza sanitaria e assistenza sociale a partire dall assistenza assistenza domiciliare e residenziale in accordo con i distretti e in sinergia con i diversi soggetti istituzionali e con i poli della rete di assistenza.

8 Accordo Collettivo Nazionale art. 55 Interventi socio-assistenziali Il medico di famiglia sulla base della conoscenza del quadro anamnestico complessivo dell assistito derivante dall osservazione prolungata dello stesso anche in rapporto al contesto familiare, riferito oltreché alle condizioni sanitarie, anche a quelle sociali ed economiche, ove lo ritenga necessario segnala ai servizi sociali individuati dall Azienda l esigenza di intervento dei servizi socio-assistenziali. La natura e tipologia degli interventi conseguenti alla segnalazione di cui al comma precedente sono assunti, se necessario, secondo un programma specifico ed in accordo col medico di famiglia dell assistito assistito.

9 Accordo Collettivo Nazionale art. 49 Rapporti tra il Medico di Famiglia e l Ospedale.. In caso di trasferimento dell assistito presso il proprio domicilio in regime di dimissione protetta,., il dirigente del reparto concorda con il medico di famiglia gli eventuali interventi di supporto alla degenza domiciliare ritenuti necessari, anche nella prospettiva di passaggio del paziente in regime di assistenza domiciliare integrata o programmata.

10 Accordo Collettivo Nazionale art. 53 Assistenza Domiciliare Programmata L assistenza domiciliare programmata,.., costituisce,.., livello assistenziale da garantire al cittadino da parte del medico iscritto negli elenchi. Le seguenti forme di assistenza domiciliare programmata sono assicurate con interventi a domicilio di: a. Assistenza domiciliare integrata (ADI): b. Assistenza domiciliare programmata nei confronti dei pazienti non ambulabili (ADP); c. Assistenza domiciliare nei confronti di pazienti ospiti in residenze enze protette e collettività (ADR) E demandata alla contrattazione regionale la definizione degli interventi degli ulteriori contenuti e delle modalità di attuazione, secondo quanto disposto dall art. 14 del presente Accordo.

11 Accordo Collettivo Nazionale art. 14 Contenuti demandati alla negoziazione regionale.. Art 53 Assistenza domiciliare programmata.. Allegato G Assistenza domiciliare programmata Allegato H Assistenza domiciliare integrata

12 Accordo Collettivo Nazionale all. G Assistenza domiciliare programmata nei confronti dei soggetti non ambulabili L assistenza domiciliare programmata è svolta assicurando al domicilio personale del non ambulabile la presenza effettiva periodica, settimanale o quindicinale o mensile del medico in relazione alle eventuali esigenze del paziente per: monitoraggio dello stato d salute controllo sulle condizioni igieniche e sul conforto ambientale indicazioni al personale infermieristico da annotare sul diario clinico Indicazioni ai familiari o al personale addetto all assistenza diurna collaborazione con il personale dei servizi sociali servizi sociali predisposizione e attivazione di programmi individuali di prevenzione o riabilitazione e loro verifica periodica

13 Accordo Collettivo Nazionale all. G Assistenza domiciliare programmata nei confronti dei soggetti non ambulabili (continua) Tenuta a domicilio di un apposita scheda degli accessi fornita dalla Azienda sulla quale sono annotate le eventuali considerazioni cliniche, la terapia, gli accertamenti diagnostici, le richieste di visite specialistiche, le prestazioni aggiuntive, le indicazioni del consulente specialista e quant altro ritenuto utile e opportuno. MOLTO IMPORTANTE!!!!!!!!!!

14 Accordo Collettivo Nazionale all. H Assistenza Domiciliare Integrata L assistenza domiciliare integrata.. È svolta assicurando al domicilio del paziente le prestazioni: a. di medicina generale b. di medicina specialistica c. infermieristiche domiciliari e di riabilitazione d.di aiuto domestico da parte dei familiari o del competente servizio delle Aziende e.di assistenza sociale

15 Accordo Collettivo Nazionale all. H Assistenza Domiciliare Integrata (continua) L assistenza domiciliare integrata è realizzata mediante la integrazione professionale tra i diversi professionisti di cui alla presente convenzione e tra essi e le atre figure dell assistenza territoriale, in un sistema integrato, anche di prestazioni, che complessivamente offra una risposta globale al bisogno di salute della persona non autosufficiente. Lo svolgimento è fortemente caratterizzato dall intervento integrato dei servizi necessari, sanitari e sociali, in rapporto alle specifiche esigenze di ciascun soggetto al fine di evitarne il ricovero.

16 Accordo Collettivo Nazionale all. H Assistenza Domiciliare Integrata (continua) Destinatari: le patologie che consentono l avvio dell assistenza sono quelle per le quali l intervento domiciliare di assistenza integrata si presenta alternativo al ricovero determinabile da ragioni sociali o da motivi di organizzazione sanitaria. malati terminali malattie progressivamente invalidanti e che necessitano di interventi complessi incidenti vascolari acuti Gravi fratture in anziani Forme psicotiche acute gravi riabilitazione di vasculopatici e neurolesi Malattie acute temp. Invalidanti nell anziano Dimissioni protette da strutture ospedaliere

17 Accordo Regionale in attuazione dell ACN reso esecutivo in data 23 Marzo 2005, mediante Intesa nella Conferenza Stato Regioni, per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale. Allegato n. 7 PROTOCOLLO ASSISTENZA DOMICILIARE Assistenza domiciliare integrata (ADI) Assistenza domiciliare programmata (ADP)

18 Accordo Regionale Emilia Romanga Allegato 7 Art. 1 Requisiti generali 1. L'assistenza domiciliare di cui all'art. 53 ACN, è svolta, in coerenza alla direttiva regionale per la riorganizzazione delle cure domiciliari (DGR n.124/99), assicurando al domicilio del paziente le prestazioni: di medicina generale; di medicina specialistica; infermieristiche domiciliari e di riabilitazione; di aiuto domestico da parte dei familiari o del competente servizio sociale; di assistenza sociale.

19 Accordo Regionale Emilia Romagna Allegato 7 Art 2 Procedure per l attivazione Il medico di assistenza primaria, anche a seguito di segnalazione pervenuta al punto unico di accesso delle cure domiciliari, da parte dei competenti servizi sanitari e sociali e dalle famiglie, attiva il programma di assistenza, con la diagnosi e la proposta motivata del piano assistenziale, previa acquisizione del consenso informato del paziente o dei suoi familiari.

20 Accordo Regionale Emilia Romagna Allegato 7 Art.3 - Compiti del medico di assistenza primaria Il medico di assistenza primaria, nell'ambito del piano di interventi: è il responsabile terapeutico dell assistenza e si relaziona con il responsabile del caso, qualora sia individuato come tale un altro componente dell equipe multiprofessionale.

21 Accordo Regionale Emilia Romagna Allegato 7 Art.3 - Compiti del medico di assistenza primaria (continua) Il medico di assistenza primaria, nell'ambito del piano di interventi: sulla base del monitoraggio dello stato di salute dell assistito aggiorna anche con le indicazioni prescrittive la scheda clinica concordata a livello aziendale e fornita dalla Azienda presso il i domicilio del paziente. Nella stessa scheda debbono essere sinteticamente riportati e sottoscritti gli interventi di tutti gli operatori sanitari e/o sociali coinvolti.

22 Leggi e delibere regionali: 1) Legge Regionale n luglio 1994: Assistenza a domicilio per i pazienti terminali Un opportunità per: MMG, Ospedale, Volontariato

23 Leggi e delibere regionali: 2) Delibera n. 124, 8 febbraio 1999: Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari Dal NODO all ADI

24 Leggi e delibere regionali: 2) Delibera n. 124, 8 febbraio 1999: Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari Obiettivo principale e' la riorganizzazione su base distrettuale dell'assistenza domiciliare integrata. L'ADI, attualmente frammentata in molteplici forme, sconta conseguentemente una riduzione dell'efficacia dell'intervento assistenziale e dell'efficienza dei servizi predisposti. Il superamento delle diverse modalità di assistenza presenti sul territorio viene realizzato con un modello unico di assistenza domiciliare integrata, basato su livelli di intensità delle cure erogate in relazione ai bisogni assistenziali espressi dal singolo paziente.

25 Leggi e delibere regionali: 2) Delibera n. 124, 8 febbraio 1999: Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari LIVELLO 1: Assistenza domiciliare a bassa intensità sanitaria questo il livello caratterizzato da una bassa intensità sanitaria e correlato a volte con una elevata intensità e complessità di interventi socio-assistenziali.

26 Leggi e delibere regionali: 2) Delibera n. 124, 8 febbraio 1999: Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari LIVELLO 2: Assistenza domiciliare a media intensità sanitaria Il livello della media intensità assistenziale richiede di norma per periodi medio lunghi la presenza del medico uni o pluri settimanale al domicilio del paziente ed un'assistenza infermieristica per uno o due accessi settimanali.

27 Leggi e delibere regionali: 2) Delibera n. 124, 8 febbraio 1999: Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari LIVELLO 3: Assistenza domiciliare ad alta intensità sanitaria L'assistenza domiciliare ad alta intensità si rivolge a pazienti che richiedono - nell'ambito di un piano personalizzato di assistenza - un intervento coordinato ed intensivo consistente in più accessi alla settimana di tipo medico, infermieristico e di altre figure professionali, garantendo la pronta disponibilità diurna medica e infermieristica, per periodi di norma medio brevi. Nella maggioranza dei casi la consulenza specialistica e' una componente essenziale a causa della complessità e della peculiarità dell'intervento sanitario richiesto.

28 Leggi e delibere regionali: 2) Delibera n. 124, 8 febbraio 1999: Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari Il responsabile terapeutico e' il medico di Medicina generale, il quale tuttavia, in casi di particolare complessità clinico-assistenziale, che richiedano specifici ed elevati livelli di competenza specialistica, può integrarsi con lo specialista di riferimento. Il responsabile del caso e' invece individuato fra i componenti dell'e'quipe assistenziale che nello specifico piano di cura svolge l'attivita' assistenziale prevalente. Fondamentale inoltre e' il ruolo dei familiari coinvolti. L'integrazione con lo specialista interessato. Quest'ultimo, laddove necessario, può intervenire anche a domicilio. La valutazione multidimensionale. La predisposizione di un piano personalizzato di assistenza. Assistenza erogata da un é équipe multiprofessionale.

29 Leggi e delibere regionali: 2) Delibera n. 124, 8 febbraio 1999: Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari Elementi indispensabili per la realizzazione delle cure domiciliari sono: - l'esistenza del Servizio infermieristico distrettuale; - la presenza dei Medici di Medicina generale, preferibilmente organizzati in gruppi o in altre forme associative; - l'esistenza del Servizio di assistenza domiciliare di tipo sociale erogata dai Comuni - l'esistenza del Servizio di Assistenza Anziani (SAA), per il coordinamento e l'integrazione delle funzioni sociali e sanitarie a favore delle persone anziane - il collegamento con i dipartimenti ospedalieri ed in particolare con le Unità operative oncologiche, di malattie infettive, di geriatria, di lungodegenza post-acuzie e di riabilitazione estensiva; - la possibilità di attivare tempestivamente medici specialisti - l'attivazione di un punto di ascolto telefonico - Servizio infermieristico distrettuale quale punto di aggregazione e coordinamento di tutte le figure professionali infermieristiche.

30 Caratteristiche delle cure primarie (e delle cure domiciliari) Globalità di intervento (la persona e la famiglia, soma/psiche, la polipatologia) Continuità di cura (prima e dopo la malattia, MMG come responsabile terapeutico, l elaborazione del lutto, le 24 ore) Diffusione sul territorio Luoghi di cura: domicilio, strutture protette, RSA Costi contenuti

31 Medicina Generale e Assistenza Domiciliare ASSISTENZA DOMICILIARE MEDICINA GENERALE

32 Medicina Generale e Assistenza Domiciliare RESIDENZE ASSISTENZA DOMICILIARE MEDICINA GENERALE

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