PIANO TERRITORIALE DISTRETTO F4 PER LE ESIGENZE DEI PICCOLI COMUNI

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1 Civitella San Paolo Filacciano Magliano Romano Nazzano Ponzano Romano Torrita Tiberina PIANO TERRITORIALE DISTRETTO F4 PER LE ESIGENZE DEI PICCOLI COMUNI PROGETTO INTEGRATIVO AL PIANO DI ZONA 2011 Distretto: Socio-sanitario RM/F4 Comune capofila: Comune di Formello OTTOBRE

2 1. Titolo del progetto 1 SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE PER GLI ANZIANI E I MALATI FRAGILI DEI PICCOLI COMUNI DEL DISTRETTO SOCIOSANITARIO F4 2. Nuovo progetto - Sì - No X 3. Progetto già avviato - Sì - No X (in fase di implementazione) 4. Se il progetto dà continuità a servizi/strutture già attivati, indicare se amplia l ambito territoriale e/o l utenza di riferimento Il progetto risponde a un emergenza socio assistenziale di 6 comuni per le quali le risorse comunali e quelle trasferite dalla Regione in via ordinaria risultano insufficienti. Tali comuni si trovano in una condizione di disparità, rispetto a comuni più grandi del territorio distrettuale, per quanto riguarda le prestazioni di assistenza domiciliare inerenti a piani personalizzati d intervento. 5. Descrizione delle attività, dei servizi e/o prestazioni previste dal Progetto (es. casa di accoglienza, comunità alloggio, servizio di assistenza domiciliare, ADI) Il servizio si presenta come uno strumento capace, una volta valutato e preso in carico il potenziale utente, di progettare un piano d intervento preventivo-terapeutico-riabilitativo personalizzato, per così dire cucito su misura sull utente, in grado di ottenere il massimo dei risultati con il minimo degli sforzi e dei costi. Si propone di costruire percorsi personalizzati all interno di una rete di servizi che, in parte, coinciderà con quella esistente offerta dal piano di zona e, per altra parte, sarà arricchita da nuovi segmenti assistenziali studiati allo scopo. La cabina di regia, monitoraggio in itinere e valutazione finale è costituta tra i Comuni coinvolti nel progetto, attraverso l attività dei servizi sociali comunali che coordinano le azioni in integrazione con la ASL. Il cittadino-utente tipo attraverso la segnalazione e la presentazione del caso da parte dei Servizi sociali del Comune potrà essere inviato dal medico di medicina generale opportunamente coinvolto nel progetto, dal Medico ospedaliero, dallo Specialista ambulatoriale o da altro servizio distrettuale. Sarà possibile, tuttavia, l accesso spontaneo da parte del paziente, dei parenti e anche delle Associazione di Volontariato presenti nel Territorio. 1 Utilizzare un modulo per ciascun progetto relativo all utilizzazione del finanziamento di cui al Fondo Regionale lett. C e al Fondo Nazionale 2

3 La rete è costituita da segmenti a cui corrispondono percorsi assistenziali. I segmenti possono essere sanitari o sociali. SEGMENTI SOCIALI: Ci si riferisce in primo luogo ai Servizi sociali del Comune che rappresentano il riferimento naturale degli utenti. Il loro ruolo risponderà alla valutazione delle esigenze sociali espresse dai cittadini dei comuni interessati. Il progetto considera d importanza fondamentale l istituzione di una collaborazione e integrazione sociosanitaria per predisporre piani di intervento individuali in grado di fornire risposte immediatamente integrate alle domande espresse dai soggetti fragili o dai loro parenti. Un altro segmento fondamentale è rappresentato dall insieme delle offerte messe a disposizione del Terzo settore, ovvero dal mondo del Volontariato attivo, distribuito nei sei comuni interessati. Il progetto rappresenterà in questo senso un motore di iniziative e un punto di riferimento per tutti i soggetti interessati alla tutela e alla salvaguarda dei cittadini affetti da fragilità patologica e sociale. SEGMENTI SANITARI: 1) Il CAD. Rappresenta il Centro di assistenza domiciliare dedicato all assistenza di malati non in grado di lasciare il proprio domicilio. L assistenza domiciliare è regolata dalla vigente normativa regionale e si correla con i medici di medicina generale per quanto attiene all assistenza domiciliare programmata ed integrata. Questo segmento va considerato strategico nell economia funzionale dell Agenzia. 2) Il Distretto Sanitario. In tutte le sue articolazioni (Poliambulatorio Specialistico, Medicina Legale- Protesica etc.) è a disposizione dei malati fragili attraverso percorsi facilitati da individuare e realizzare. 3) L Ospedale. Rappresenta sia una destinazione per malati eventualmente andati incontro ad acuzie, che un fornitore di domanda per pazienti cronici o guariti per difetto, dimessi dopo un periodo di degenza (dimissioni protette). La gestione delle dimissioni protette rappresenta un punto di snodo funzionale da ritenersi strategico. 4) Il medico di medicina generale è interlocutore privilegiato e fondamentale del Progetto. Partecipa all assistenza domiciliare programmata come previsto dalla vigente normativa. È informato di ogni evento che riguardi le dinamiche assistenziali dell anziano fragile o del malato fragile. 5) Le strutture accreditate e private convenzionate. Possono essere incluse nei progetti relativi ai Piani di Zona. Più in particolare ci riferiamo alle RSA e alle strutture di lungodegenza. 6. Liveas Assistenza domiciliare 3

4 7. Macroarea Anziani e Adulti 8. Costo del progetto ,10 (finanziamento regionale) AGGIORNAMENTO COSTO PROGETTO COSTO ORARIO ORE SETT.LI ORE MESE NR.MESI ORE ANNO TOTALE COSTI ANNO VOCE DI SPESA n. Operatori (O.S.S. e A.D.E.S.T.) 12 Assistenti sociali Spese di struttura e mantenimento 2 18, , ,28 20, ,64 831, , , , , ,64 COSTO TOTALE ,10 9. Servizi/prestazioni erogati L assistenza domiciliare, intesa come un insieme di prestazioni sociali e sanitarie rese a domicilio dell utente, rapportate alle sue particolari esigenze, vuole rappresentare un sistema di organizzazione di risposte adeguate e coordinate di prevenzione, cura e riabilitazione, finalizzate ad elevare la qualità della vita delle persone assistite e contrastare il ricorso all ospedalizzazione impropria. L idea è quella di rinforzare la rete dei servizi che favoriscono il permanere della persona nel proprio ambiente di vita, potenziando quelli esistenti e promuovendo nuove forme di domiciliarità. I servizi di assistenza domiciliare che attualmente operano nel Distretto CAD sanitario e SAD sociale continuano ad avere liste di attesa in quanto la domanda è superiore all offerta di servizio anche se, ad oggi, tutto il territorio del Distretto è coperto da quest ultimo. Inoltre le scarse risorse economiche dei Comuni, non consentono di rispondere adeguatamente alla richiesta di una popolazione anziana sempre più crescente. 4

5 AZIONI Le prestazioni del Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata rivolta ad anziani e disabili si articolano in: 1. Aiuto e cura della persona con particolare attenzione all'igiene personale; 2. Pulizia dei locali e dei servizi igienici dell'appartamento in cui vive l'utente; 3. Lavori di bucato (lavatura e stiratura); 4. Preparazione e somministrazione dei pasti ai soggetti non autosufficienti; 5. Spese, commissioni varie inerenti la necessità quotidiana e il governo della casa; 6. Accompagnamento dell'utente presso servizi e uffici pubblici; 7. Interventi volti a favorire la vita di relazione anche in collaborazione con altri operatori: coinvolgimento di vicini e parenti, rapporti con le strutture ricreative e culturali, partecipazione agli interventi di socializzazione e/o recupero che impegnano l'utente; 8. Prestazioni mediche di medicina generale (medico curante) e medicina specialistica; 9. Prestazioni infermieristiche; 10. Prestazioni riabilitative. Gli interventi saranno calibrati di caso in caso e programmati a vari livelli assistenziali, naturalmente potrà verificarsi il caso in cui le necessità assistenziali siano relativamente semplici, per cui il colloquio con il servizio sociale è adeguato e sufficiente per inserire l utente nella rete di prestazioni. In altri casi lo studio dell autonomia funzionale sarà oggetto di una valutazione multidimensionale, a seguito della quale si deciderà di prendere in carico l utente. In questo caso è necessaria la definizione di una unità valutativa integrata così composta: a) Un medico (Organizzazione dei servizi sanitari di base) b) Un Capo sala o Assistente sanitario c) Un Assistente sociale del Distretto sanitario d) Un Assistente sociale del Comune di residenza dell utente. Ad una valutazione iniziale seguirà una presa in carico preliminare, rispetto alla quale un passaggio successivo verrà rappresentato dalla visita geriatrica e dalla confezione di un progetto assistenziale, che utilizzerà la rete dei servizi sanitari. Periodicamente, secondo un criterio elastico, la situazione dei singoli pazienti sarà riesaminata per aggiornare il progetto assistenziale. 10. Bacino di utenza o Distrettuale Sub-distrettuale X (Comuni di: Torrita Tiberina, Civitella San Paolo, Ponzano Romano, Nazzano, Magliano Romano e Filacciano) o Comunale (specificare il Comune) 5

6 11. Tipologia di utenza I cittadini - utenti a cui si rivolge il progetto sono rappresentati da pazienti anziani, soli e/o affetti da polipatologia e da precarie condizioni sociali e da malati che, per la loro situazione clinica, presentano anch essi una particolare fragilità. Per malato anziano fragile si intende un paziente con compromissione dell autonomia funzionale tale da impedire allo stesso di lasciare il proprio domicilio in modo temporaneo o permanente, o comunque tale da rendere problematica la sua vita di relazione anche in caso che egli sia in grado di lasciare la propria abitazione. Per malato fragile in età non senile si considera colui il quale presenta una compromissione del vissuto e dell autonomia funzionale correlata ad una o più patologie (oncologiche, cardio-vascolari etc.) che finiscono per configurare una situazione sostanzialmente sovrapponibile a quella del malato anziano fragile. 12. Obiettivi del progetto L obiettivo di fondo è quello della creazione di un insieme di servizi e prestazioni sociali dedicate alla persona anziana, a partire da una valutazione tecnica di questa e arricchita da un approccio globale e umanistico. L obiettivo è di selezionare percorsi assistenziali che si adattino alle esigenze del singolo anziano solo e malato fragile. Riteniamo che il raggiungimento di questo obiettivo possa migliorare la qualità di vita di queste persone, rallentando i processi di inevitabile perdita dell autonomia e salvaguardando, anzi ottimizzando, le indispensabili esigenze di efficacia-efficienza del sistema preposto alla salvaguardia della loro salute. Obiettivi specifici: 1) La razionalizzazione dei percorsi assistenziali semplificherà la realizzazione di un progetto di cura personalizzato e limiterà le prestazioni inutili, riducendo le spese ad esse connesse; in particolare è ragionevole prevedere una consistente riduzione dei ricoveri impropri ed una tendenziale diminuzione della durata media delle degenze ospedaliere. 2) Il coinvolgimento dei familiari dei pazienti consentirà non solo di misurare la dimensione familiare e sociale della sofferenza di questi cittadini, ma anche di contribuire a porvi rimedio. 3) Attraverso l attività si otterranno le condizioni per il raggiungimento di un più alto livello di integrazione fra i vari servizi, in particolare fra il Distretto Sanitario e l Ospedale, fra il Distretto Sanitario ed i vari Dipartimenti, fra il Distretto Sanitario, i Servizi sociali dei Comuni e le aree del Terzo Settore. 13. Tempi di attuazione 12 Mesi 6

7 14. Tipologia di strutture Numero strutture 1 Tipologia struttura - Gruppo appartamento - Casa famiglia - Comunità alloggio - Comunità di pronta accoglienza - Casa di riposo - Casa albergo - Strutture semiresidenziali (specificare ) - Altro (Sede della struttura tecnico-valutativa in uno dei Comuni interessati) X Capacità di accoglienza della/e struttura/e (n posti) _ _ _ _ 15. Numero utenti nel 2010 / / / / Si tratta di un servizio, in fase di attivazione 16. Soggetto che gestisce - Comune X - Convenzione con cooperative - Convenzione con Associazioni di volontariato - Altro : 17. Utenza annuale prevista _ _ _ _ 18. Personale coinvolto nel progetto - Amministrativi dei comuni interessati al progetto _ _ _ - Assistenti sociali dei comuni interessati al progetto _ _ _ - Psicologi _ _ _ - Pedagogisti _ _ _ - Educatori professionali _ _ _ - Operatori socio-sanitari (numero da definire ) _X _ - Volontari _ _ _ - Mediatori culturali _ _ _ - Altre figure : OPERATORI SANITARI: medici, infermieri,capo sala o Assistente sanitario. 7

8 19. Sede della struttura e/o dell attività Abitazioni degli utenti e servizi sociali comunali 20. Liste di attesa - Sì (specificare i motivi) - No X 21. Esistono strumenti di monitoraggio e verifica dei risultati? - Sì X Indicatori di valutazione Si fa riferimento a due tipi di indicatori: di processo, di risultato. Gli indicatori di processo rappresentano una modalità di valutazione numerica degli obiettivi individuati dal progetto Un primo indicatore dà la misura della capacità di soddisfare la domanda espressa dagli utenti che afferiscono ai servizi sociali dei comuni. Un secondo indicatore viene utilizzato per valutare la capacità di risposta alla domanda. Un terzo indicatore esprime la capacità di rispondere, nel periodo di tempo considerato, alla richiesta di Assistenza domiciliare alla sua erogazione. Gli indicatori di risultato sono di elaborazione più complessa, in quanto la valutazione dei risultati ottenuti essendo spesso di natura qualitativa risulta difficilmente quantizzabile con criteri certi. 22. Esiste compartecipazione da parte degli utenti? - Sì, totalmente - Sì, parzialmente - No X 23. Quali sono le modalità di integrazione con la Asl? Il servizio è realizzato in collaborazione e integrazione con la A.S.L. 8

9 24. Finanziamenti e Cofinanziamenti previsti: specificare i costi Finanziamento regionale Cofinanziamento Provinciale Comunale Asl Altro Totale finanziamento Costo risorse umane , ,24 Costo di funzionamento e gestione Risorse Professionali e strumentali dei servizi sociali comunali e della ASL Risorse Professionali e strumentali dei servizi sociali comunali e della ASL Costo di struttura e di mantenimento ,10 Simonetta De Mattia Coordinatore Ufficio di Piano 9

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