IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI

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1 IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI Sangro-Aventino

2 Iniziativa Comunitaria EQUAL "Patto per l'innovazione nell'economia sociale" Cod. IT-G2-ABR-002 Soggetto Referente Partnership di sviluppo geografica Sangro-Aventino Soc. Cons. a r.l. IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI Copyright 2006 Società Consortile Sangro-Aventino a r.l. Coordinatore editoriale Antonio Maffei, Soc. Cons. Sangro-Aventino a r.l. Gruppo di Progetto Lucia Centra, Consorzio Città Solidale Benigno Fantini, Consorzio Città Solidale Realizzazione in collaborazione col Gruppo di mainstreaming Domenico Mattucci, Consorzio Città Solidale Vincenzo Orsatti, ASL Lanciano Vasto Vincenzo D Onofrio, Enfap Abruzzo Natascia Tieri, Associazione Enti Locali Sangro-Aventino Soc. Società Consortile Sangro-Aventino a r.l. Via Nazionale Santa Maria Imbaro (CH) tel. (+39) fax (+39) Edizione Ottobre 2006

3 IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI INDICE Cartina Comuni Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) ed Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) Le prestazioni Prestazioni Infermieristiche Prestazioni Riabilitative Prestazioni Socio-Assistenziali La fragilità della persona Iter procedurale per l accesso al sistema di cure domiciliari Criticità nell accesso al sistema di cure domiciliari Distretti Sanitari di Base del Sangro-Aventino Cartina Distretti Sanitari di Base del Sangro-Aventino ANNO

4 CARTINA COMUNI AMBITO 20 AVENTINO Altino Casoli Civitella Messer Raimondo Colledimacine Gessopalena Lama dei Peligni Lettopalena Palena Pennadomo Roccascalegna Taranta Peligna Torricella Peligna AMBITO 21 SANGRO Archi Perano Atessa Pietraferrazzana Bomba Pizzoferrato Borrello Quadri Civitaluparella Roio del Sangro Colledimezzo Rosello Fallo Tornareccio Gamberale Villa Santa Maria Montazzoli* Montebello sul Sangro Monteferrante Montelapiano Montenerodomo AMBITO 22 LANCIANO Lanciano AMBITO 23 BASSO SANGRO Casalbordino* Treglio Castel Frentano Villalfonsina* Fossacesia Frisa Mozzagrogna Paglieta Pollutri* Rocca San Giovanni San Vito Chetino Santa Maria Imbaro Sant Eusanio del Sangro Torino di Sangro Castel Frentano Roccascalegna Montebello s. S. *( Comuni non compresi nell'area del Patto Territoriale Sangro Aventino ) 2 ANNO 2006

5 ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI) ED ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA (ADP) I servizi di Assistenza Domiciliare Integrata e Assistenza Domiciliare Protetta fanno parte del sistema di cure domiciliari che prevedono l erogazione delle prestazioni di natura medica, infermieristica, riabilitativa e socio-assistenziale presso il domicilio della persona avente diritto. Entrambi i servizi sono definiti dei LIVEAS, ovvero Livelli Essenziali di Assistenza Sociale ed hanno come finalità quella di evitare: le ospedalizzazioni improprie la istituzionalizzazione dell anziano la perdita dell autonomia come conseguenza della lungodegenza Il sistema delle cure domiciliari assicurano alla persona: la personalizzazione dei piani di intervento la continuità assistenziale sostegno ai familiari attraverso il trasferimento delle competenze ed esercizio di mansioni che permettono una certa autonomia nel trattamento. Chi è nelle condizioni di ricevere le cure domiciliari? Ha diritto ad accedere alle cure domiciliari la persona che si trova in condizioni di fragilità sociale e che presenta condizioni sanitarie tali da poter essere curato nel proprio ambiente di vita. Il servizio è gratuito ed è rivolto a tutta la cittadinanza, senza limiti di età. L avente diritto come accede ai servizi ADI e ADP? Il servizio ADI può essere richiesto da: medico curante servizi sociali del Comune di residenza ospedale, all atto di dimissione (dimissione protetta) familiare direttore di Residenza Sanitaria Assistenziale (dimissione protetta) ANNO

6 Il servizio ADP è richiesto: dal medico curante. In entrambi i casi i servizi vengono attivati dal Distretto Sanitario di Base (DSB) 4 ANNO 2006

7 LE PRESTAZIONI Presso il proprio domicilio alla persona avente diritto sono assicurate: prestazioni sanitarie prestazioni socio-assistenziali Entrambe sono definite nel Protocollo Assistenziale che viene stilato dall UVM (Unità di Valutazione Multidimensionale). L UVM è un organismo composto dal Responsabile del Distretto, medico di medicina generale, dallo specialista, da un rappresentante del Comune di residenza della persona avente diritto, dall assistente sociale. Secondo la normativa vigente, gli atti di indirizzo e coordinamento e il Piano Sociale della Regione Abruzzo , relativo al sistema delle cure domiciliari, titolare del servizio ADI è una persona che si trova in una condizione di fragilità alla quale bisogna dare risposte che derivino da una visione della Persona come soggetto complesso, portatore di bisogni che non vanno classificati secondo una logica che tende a frazionarla. PRESTAZIONI SOCIO-SANITARIE Le prestazioni sanitarie si classificano in: 1. INFERMIERISTICHE educazione sanitaria per igiene del non autosufficiente e per deambulazione assistita igiene del non autosufficiente solo se associato a medicazione di lesione da decubito o ad altra prestazione più complessa cambio catetere prelievo urine per urinocultura misurazione pressione arteriosa misurazione glicemia capillare medicazione piaga da decubito medicazione ulcera vascolare terapia intramuscolare e sottocutanea terapia insulinica controllo e somministrazione terapia orale ANNO

8 rimozione manuale feci clistere evacuativo gestione e controllo colonstomia gestione e controllo gastrostomia gestione e controllo ciecostomia clistere stomia cambio cannula tracheostomia controllo e preparazione alimentazione per sondino nasogastrico prelievo venoso cambio e gestione cannula tracheostomica cambio e gestione sondino nasogastrico fleboclisi e sorveglianza alla fleboclisi stessa preparazione sacche per nutrizione parenterale terapia endovenosa cateterismo vescicale medicazioni complesse emotrasfusione 2. RIABILITATIVE rieducazione funzionale rieducazione del linguaggio rieducazione neurologica massoterapia per singolo distretto corporeo rieducazione respiratoria 3. PRESTAZIONI SOCIO-ASSISTENZIALI Le prestazioni socio-assistenziali consistono in: Prestazioni Sez. A (Igiene e Cura) igiene genito-perineale a letto igiene genito-perineale in bagno cambio pannolone pulizia viso e mani pulizia torace, braccia, addome, schiena igiene gambe e piedi bagno completo a letto 6 ANNO 2006

9 bagno assistito shampoo (1= letto; 2= bagno) igiene orale igiene protesi ed ausili manicure e/o pedicure cure estetiche (es. depilazione, trucco) cura capelli (es. taglio, piega) barba cambio indumenti vestizione Prestazioni Sez. B (Mobilizzazione) manovre di posizionamento alzata e rimessa a letto educare al movimento favorire movimenti di mobilizzazione semplice deambulazione assistita Prestazioni Sez. C (Sanitarie semplici) aiuto somministrazione farmaci aiuto nel corretto utilizzo di apparecchi medicali di semplice uso medicazioni semplici di lesioni e/o ferite o cambio delle stesse applicazione creme preventive aiuto nella preparazione alle prestazioni sanitarie cambio busta urine interventi di primo soccorso Prestazioni Sez. D (Eliminazione) posizionamento ausilii per eliminazione in letto aiuto per eliminazione in bagno Prestazioni Sez. E (Alimentazione) preparazione pasti (colazione - pranzo - cena) somministrazione pasti (colazione - pranzo - cena) Prestazioni Sez. F (Riordino ambiente) rifacimento letto (1=occupato; 2=libero) cambio biancheria (1=letto occupato; 2=letto libero) ANNO

10 pulizia camera da letto pulizia bagno riordino cucina lavaggio piccoli indumenti sanificazione ambientale disbrigo servizi vari (indicare nella tab. A) compagnia e conversazione Tutte le prestazioni su elencate sono definite nel Protocollo che il Distretto Sanitario di Base elabora in favore della persona avente diritto. 8 ANNO 2006

11 LA FRAGILITÀ DELLA PERSONA: Requisiti per l accesso al sistema delle cure domiciliari Il sistema delle cure domiciliari è rivolto alle persone che vedono la propria esistenza esser determinata da condizioni sociali e sanitarie tali da privarle del diritto alla salute inteso come stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non semplicemente assenza dello stato di malattia o infermità. Le condizioni che possono e determinano uno stato di non-salute sono quindi riconducibili a fattori diversi (ambientali, fisici e psichici) ed è a queste condizioni di non-salute che il sistema di cure domiciliari guarda. A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune condizioni che possono determinare l ingresso al sistema delle cure domiciliari ed, nello specifico, se la persona: è malata terminale ha patologie vascolari acute ha esiti derivanti da fratture gravi ha patologie croniche (es. dell apparato respiratorio, del sistema cardiovascolare ecc.) in fase di riacutizzazione è in dimissione protetta da struttura ospedaliera A queste, si aggiungono altre condizioni che rendono possibile l accesso al servizio, in questo caso si parla di ADP (Assistenza Domiciliare Programmata): persone impossibilitate a deambulare insufficienza cardiaca insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale arteriopatie generanti gravi limitazioni cerebropatici e cerebrolesi gravi paraplegici e tetraplegici ANNO

12 ITER PROCEDURALE PER L ACCESSO AL SISTEMA DI CURE DOMICILIARI Qualunque persona che versi nelle condizioni su elencate ha diritto ad usufruire delle cure domiciliari (ADI e ADP). In questo paragrafo si vuole illustrare l iter procedurale per accedere al servizio. CHI RICHIEDE IL SERVIZIO La persona interessata o suo familiare Servizi Sociali del Comune di residenza Segretariato Sociale del Comune di residenza Reparto ospedaliero Medico curante Direttore della RSA Cooperative e volontariato che operano sul territorio Ogni soggetto richiedente compila un modulo di richiesta che va inoltrato al Distretto Sanitario di Base (DSB) a cui la persona avente diritto afferisce. Ogni soggetto richiedente il servizio ha a propria disposizione un modello da compilare e far pervenire al DSB di riferimento e, nello specifico: RICHIEDENTE MODULO La persona interessata o suo familiare ADI 1/C Servizi Sociali del Comune di residenza ADI 1/C Segretariato Sociale del Comune di residenza ADI 1/C Reparto ospedaliero ADI 1/B Medico curante ADI 1/A Direttore della RSA ADI 1/B Cooperative e volontariato che operano sul territorio ADI 1/C 10 ANNO 2006

13 Dopo l acquisizione della segnalazione il Responsabile dell UVM (Unità di Valutazione Multidimensionale), deposita entro ore un protocollo assistenziale provvisorio. Quindi convoca l Unità per la valutazione socio-sanitaria del paziente. I tempi di attesa per la persona sono piuttosto lunghi. In questa assise viene definito il Protocollo Assistenziale nel quale vengono definite le modalità di cura per la persona interessata. È l UVM, inoltre che è deputata a realizzare l effettiva integrazione tra gli interventi sociali e sanitari da erogare al domicilio dell avente diritto. La centralità del DSB, e nello specifico all UVM, in raccordo con l ambito territoriale sociale, ha un importanza cruciale nella realizzazione di servizi integrati e nell attivazione del sistema delle cure domiciliari: questa rilevanza è ribadita ampiamente anche nel nuovo Piano Sociale Regionale : ad esso competono azioni come: l analisi e la valutazione del bisogno l individuazione del sistema di cura più efficace per l avente diritto l elaborazione del PAI (Piano di Assistenza Individualizzato) dove si indicano le modalità attraverso le quali erogare il servizio, le agenzie territoriali coinvolte e gli obiettivi la verifica e la valutazione del PAI ed eventuale suo aggiornamento sulla base dei dati evinti dalle azioni di monitoraggio degli interventi sociali, sanitari ecc. Il Piano Sociale Regionale si propone di incrementare il sistema di cure domiciliari attraverso azioni di sistema che vertono a: redazione ed approvazione di linee guida regionali sul sistema delle cure domiciliari attivazione di diverse modalità per l accesso al sistema delle cure domiciliari revisione della quota di finanziamento da parte della sanità del LEA domiciliare, con una copertura per le prestazioni sociali di almeno l 80%. ANNO

14 CRITICITÀ NELL ACCESSO AL SISTEMA DI CURE DOMICILIARI È sovente la situazione in cui, la persona oggettivamente portatrice di problematiche che gli impediscono di vivere in salute, si vede rigettare il proprio diritto ad usufruire del sistema di cure domiciliari. Nel dettaglio, analizziamo alcune situazioni che possono compromettere o rallentare il processo. 1. Il medico curante non inoltra la domanda dell avente diritto. Il medico curante non accoglie la domanda per l attivazione del servizio domiciliare. Suo compito, in prima istanza, è quello di segnalare il caso al DSB che, ribadiamo, è l unico organismo deputato all attivazione del servizio. In questa situazione, il richiedente può rivolgersi a: direttamente al DSB di competenza territoriale; al servizio sociale del proprio Comune di residenza; al Segretariato Sociale del proprio Comune di residenza. In ogni caso occorre la condivisione da parte del MMG, senza il cui assenso il servizio non viene attivato. A seconda delle situazioni, l avente diritto può trovarsi in una delle seguenti condizioni: Il DSB può richiedere informazioni cliniche complete: è opportuno dotarsi di tutti i referti medici funzionali ad una descrizione precisa delle condizioni di salute della persona. Maggiori informazioni semplificano le operazioni per l attivazione (esiti di visite specialistiche, certificati ecc.). I servizi di cui al punto 2 e 3 non determinano in maniera immediata l attivazione del servizio ma, la loro sollecitudine nell inoltrare la pratica al DSB, può determinare una risposta più o meno immediata da parte del Distretto. 2. Il Piano delle cure domiciliari non soddisfa la domanda dell avente diritto. Fatta eccezione per le prestazioni sanitarie che vengono erogate secondo la diagnosi dell UVM, attraverso segnalazione all assistente sociale referente per gli interventi socioassistenziali, l avente diritto può richiedere una valutazione del bisogno ed un aggiustamento dell intervento. 12 ANNO 2006

15 Una corretta informazione al cittadino sulle modalità di accesso al sistema di cure domiciliari può nei fatti garantire una migliore fruizione del sistema dei servizi territoriali ed impedire ritardi che talvolta pregiudicano le condizioni di salute del cittadino. Talvolta, valutazioni improprie da parte delle agenzie territoriali, possono determinare scelte inadeguate nei familiari che si vedono costretti a ricorrere a servizi impropri per la cura della persona in difficoltà (ospedalizzazione, istituzionalizzazione in strutture residenziali e riabilitative). ANNO

16 DISTRETTI SANITARI DI BASE DEL SANGRO-AVENTINO DSB di Lanciano, via Don Minzoni, Tel afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Castel Frentano, Frisa, Rocca San Giovanni, San Vito Chietino, Treglio, Lanciano, Fossacesia, Mozzagrogna, Santa Maria Imbaro. DSB di Casoli, via Ternace - tel afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Altino, Casoli, Palombaro, Sant Eusanio del Sangro. DSB di Atessa, piazza Garibaldi, 1 - tel afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Archi, Atessa, Paglieta, Perano, Tornareccio. DSB di Villa Santa Maria, via Roma, 37 - tel afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Bomba, Colledimezzo, Montazzoli*, Montebello sul Sangro, Monteferrante, Montelapiano, Pennadomo, Pietraferrazzana, Villa Santa Maria, Borrello, Civitaluparella, Fallo, Gamberale, Pizzoferrato, Quadri, Roio del Sangro, Rosello. DSB di Lama dei Peligni, largo del Mercato - tel afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Civitella Messer Raimondo, Fara San Martino, Lama dei Peligni, Lettopalena, Palena, Taranta Peligna. DSB di Torricella Peligna, via Brigata Majella - tel afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Colledimacine, Gessopalena, Montenerodomo, Roccascalegna, Torricella Peligna. DSB di Casalbordino*, via Portauova, 6 - tel afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Casalbordino*, Pollutri*, Scerni*, Torino di Sangro, Villalfonsina*. *( Comuni non compresi nell'area del Patto Territoriale Sangro-Aventino ) 14 ANNO 2006

17 CARTINA DISTRETTI SANITARI DI BASE DEL SANGRO-AVENTINO Ad oggi l organizzazione tra Distretti e Ambiti Sociali è tale che un Comune si trova nella condizione di appartenere ad un Ambito Sociale diverso dal Distretto (per esempio il Comune di Paglieta si riferisce come Ambito Sociale al Basso Sangro e come Distretto a quello di Atessa). Il nuovo Piano Sociale Regionale (Cap. III.3 L integrazione sociosanitaria e il coordinamento delle politiche della salute Piano Sociale Regionale , bozza, pag. 58) intende realizzare azioni che favoriscano la coincidenza tra Ambito Sociale e Distretto Sanitario di Base. ANNO

18

19 GEO Poligrafia - Lanciano

20 QUESTO PROGETTO È COFINANZIATO DALL UNIONE EUROPEA FONDO SOCIALE EUROPEO Sangro-Aventino Soc. Cons. a r.l. Soggetto Referente Partnership di sviluppo geografica Iniziativa Comunitaria EQUAL Patto per l innovazione nell economia sociale Cod. IT-G2-ABR-002 Via Nazionale, Santa Maria Imbaro (Ch) Tel Fax REGIONE ABRUZZO DIREZIONE POLITICHE ATTIVE DEL LAVORO, DELLA FORMAZIONE E DELL ISTRUZIONE Autorità di Gestione Iniziativa Comunitaria Equal Via Raffaello, Pescara Società Consortile Sangro-Aventino a r.l. Via Nazionale, Santa Maria Imbaro (Ch) Tel Fax

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