Percorso integrato Ospedale-Territorio LA CONTINUITÀ DI CURA DALLA PREVENZIONE ALLA RIABILITAZIONE NEL PAZIENTE CON TIA - ICTUS

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1 Percorso integrato Ospedale-Territorio LA CONTINUITÀ DI CURA DALLA PREVENZIONE ALLA RIABILITAZIONE NEL PAZIENTE CON TIA - ICTUS 1

2 Componenti del Gruppo di lavoro ASL 12 e Comuni della Versilia: Antonio Latella Donatella Catelli Fabio Michelotti Direttore Sanitario Responsabile del progetto Coordinatore del progetto Medico Coordinatore Punto Unico di Accesso e Unità Valutazione Multidimensionale, Direttore Dipartimento Servizi territoriali Paola Lambelet Direttore U.O.C. Area Medica Ospedale Versilia, Giovanna Daole Genny Sbrana Geriatra Territoriale, Coordinatore infermieristico Punto Unico di Accesso Rina Giusti Responsabile servizio sociale Comune di Viareggio, Comune gestore del Fondo per la non autosufficienza Sara Gaddini Assistente sociale Comune Viareggio Roberto Coppolecchia Responsabile Infermieristica territoriale, Stefano Fascetti Dirigente Medico UOC Medicina Generale AUSL 12, Cinzia Raffaelli Alessandro Del Carlo Giorgio Longa Claudio Lucetti Sergio Milletti Alessandro Battaglia Ferruccio Puccinelli Stefania Belloli Genny Sbrana Referente aziendale epidemiologia, Medico Medicina Generale, Medico Medicina Generale, Dirigente Medico UOS Neurologia, Direttore Pronto soccorso e Medicina di Urgenza, Direttore Area Riabilitazione, U.O.C Riabilitazione, U.O.C. Riabilitazione, Coordinatore Infermieristico Punto Unico di accesso, Vanna Pezzatini UORF Area Riabilitazione Barbara Innocenti Mansueto Pardini ClaudioVignali Farmacista Ospedale Versilia, U.O.C. Cardiologia, Direttore U.O.C. Radiologia 2

3 Indice Premessa e scopo del percorso Glossario Epidemiologia dell Ictus Obiettivi del percorso Destinatari Risultati attesi Percorso organizzativo : - Prevenzione primaria - Fase dell evento : Ingresso in ospedale in PS Ingresso nel reparto di degenza degenza riabilitazione predimissione dimissione continuità assistenziale - Fase degli esiti : assistenza nella fase degli esiti riabilitazione post-ospedaliera follow up programmati e prevenzione secondaria percorso organizzativo distribuzione farmaci Indicatori di struttura, processo e di esito per ciascuna fase 3

4 Premessa e scopo del percorso Il percorso elaborato da un gruppo di lavoro composto sia da professionisti sanitari dell ospedale e sanitari e sociali del territorio ed è rivolto al paziente con rischio di ictus o con TIA/ICTUS conclamati dalla fase acuta alla fase degli esiti. Negli ultimi venti anni vi è stato un crescente interesse ed investimento nella ricerca di interventi efficaci per migliorare la prognosi dei pazienti colpiti da ictus. Questa ricerca si è concentrata sia sull efficacia di specifiche terapie (farmacologiche, chirurgiche, endovascolari) mirate a limitare il danno neurologico acuto e le sue conseguenze a distanza di tempo, sia al management complessivo del paziente, inteso come percorso di cura che va dal riconoscimento precoce dell evento, alla gestione clinica in fase acuta, alla prevenzione delle complicanze più frequenti, alla riabilitazione in fase precoce e a medio-lungo termine. GLOSSARIO Il Gruppo di lavoro ha condiviso i concetti di : Dimissione Assistita Programmata : dimissione di un paziente a rischio sociale o sanitario, per il quale si definisce e si formula prima della dimissione un piano di interventi socio - sanitari che gli garantiscano tempestività della dimissione e la continuità dell assistenza nel suo contesto di vita, attraverso il lavoro di integrazione con i Servizi territoriali. Pazienti a rischio Socio -Sanitario : persone che presentano problematiche sanitarie e sociali che impediscono una dimissione appropriata e tempestiva: persone con parziale o totale non autosufficienza prive di supporto familiare adeguato persone affette da patologia altamente invalidante ma curabile in sede extraospedaliera persone con disagi comportamentali persone senza fissa dimora pazienti stranieri irregolari che alla dimissione non sono in condizione di autosufficienza anziani soli (di 65 anni o oltre P.U.A.. (Punto Unico di accesso alle cure domiciliari) ufficio del territorio preposto all accoglienza delle richieste di intervento socio sanitario provenienti dai Presidi Ospedalieri dai 4

5 Servizi Socio Sanitari del Territorio. E il punto di integrazione tra Sanitario e Sociale Si avvale di operatori sanitari e sociali (Infermieri e Assistenti Sociali) in grado di effettuare una valutazione multidimensionale del paziente in stretto accordo con il Medico di Medicina Generale. RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale ) è una struttura extraospedaliera socio- sanitaria integrata, destinata a soggetti non autosufficienti non assistibili a domicilio e che necessitano di uno specifico piano assistenziale, affetti da patologie cronico - degenerative a tendenza invalidante che non necessitano di specifiche prestazioni ospedaliere Servizio assistenziale Domiciliare il servizio è finalizzato al soddisfacimento di bisogni fondamentali quali: igiene personale, attività domestiche, relazionali ed educative di cittadini in condizioni di non autosufficienza. temporanea o permanente. Le prestazioni domiciliari sociali devono integrarsi con quelle sanitarie e la rete dei servizi Servizio infermieristico Domiciliare il servizio interviene quando il paziente, ai fini della continuità delle cure a domicilio, necessita di prestazioni infermieristiche. Viene attivato in stretta collaborazione con il Medico di Medicina Generale. fragilità : definita dalla comunità europea come un insieme di effetti negativi dell invecchiamento non necessariamente legati ad uno stato di malattia. Instabilità della salute che rende più suscettibili alla cronicizzazione, all aggravamento delle patologie concomitanti con oscillazioni cliniche e ritardo nella stabilizzazione, difficoltà a mantenere l omeostasi biologica 5

6 Il Gruppo di lavoro ha condiviso inoltre il concetto di : Stabilità e instabilità clinica : la definizione rimane inalterata per il paziente sia che sia ricoverato in ospedale che a domicilio Stabilità clinica Parametri vitali nella norma o costanti, non presenta febbre, non ha importanti cambiamenti delle condizioni generali Non ha richiesto cambiamenti della terapia o variazioni del numero di farmaci assunti Deficit di organo (neurologici, cardiologici, ecc.) stazionario o in miglioramento; vigilanza, collaborazione stazionaria o in miglioramento Alimentazione ed idratazione per via orale o enterale adeguata Necessità mediche e infermieristiche di routine o programmate Instabilità clinica Cambiamenti della temperatura corporea da causa nota, variazioni dei parametri vitali rispetto alla situazione abituale (p.es frequenza cardiaca ; frequenza respiratoria > 18-28/min; pressione arteriosa sistolica (<90 mmhg) Uno o più problemi clinici che hanno richiesto un cambiamento della tp ma con esame obiettivo invariato Deficit di organo in peggioramento; alterazione dello stato di coscienza; episodi di stato confusionale acuto ( delirium ) Vie e modalità di alimentazione ed idratazione non ancora definite in modo adeguato (suscettibili di modifica) Necessità mediche e infermieristiche d urgenza (valutate dal diario clinico) il parametro instabilità è importante nel distinguere tra l ospedale, che ha mezzi e personale in grado di fare fronte a repentini cambiamenti nello stato di salute del paziente, ed il territorio (domicilio o strutture) che ha il compito di mantenere o migliorare le funzioni residue della persona. 6

7 Il concetto di instabilità delle condizioni di salute nel tempo ha diverse implicazioni a seconda che ci si trovi in ambito clinico ospedaliero o territoriale sociale : in clinica l instabilità è data dall insieme di eventi avversi con la comparsa di segni e sintomi di malattia che evidenziano la necessità di interventi medici, infermieristici strumentali nell arco delle 24h. Dal punto di vista assistenziale socio-sanitario si fa riferimento a livelli di autonomia raggiunti e raggiungibili. Epidemiologia del TIA/ictus Sulla base della definizione dell'oms, il TIA (transient ischemic attack) è caratterizzato dalla improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore. L'ambito temporale delle 24 ore non deve essere interpretato in modo troppo rigido perché recenti studi hanno dimostrato un'elevata frequenza di TIA nei primi 60 minuti. Si pensa che una stratificazione corretta del rischio dovrebbe tenere conto di questi limiti temporali (N Engl J Med Nov 21;347(21):1713-6). L'incidenza del TIA varia da 0.6 a 1 caso ogni 1000 abitanti all'anno; mentre la prevalenza va da una percentuale di 1,2 a 2,3%. Il TIA è fortemente predittivo di un ictus successivo (23% di paz. con stroke avevano avuto TIA, di questi il 43% nei 7 gg precedenti - Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology Mar 8;64(5):817-20). Il TIA indica un rischio di ictus 10 volte più alto rispetto alla popolazione normale (LG SPREAD TIA). L ictus cerebrale si caratterizza per una rapida insorgenza di sintomi e segni di alterazione delle funzioni cerebrali, a carattere focale o generalizzato, di durata superiore alle 24 ore, o con esito rapidamente infausto, apparentemente di origine vascolare. Nell 80% dei casi l ictus è causato da un infarto cerebrale, a patogenesi trombotica o embolica (ictus ischemico), mentre le emorragie rappresentano circa il 20% di tutti gli ictus, e comprendono l emorragia intraparenchimale primaria, o ipertensiva (circa il 15% degli ictus), e l emorragia subaracnoidea, generalmente secondaria a rottura di un aneurisma o di una malformazione artero-venosa. Per le dimensioni epidemiologiche e per l impatto socio-economico, nei paesi industrializzati l ictus rappresenta una delle più importanti problematiche sanitarie, costituendo la prima causa di invalidità permanente e la seconda causa di demenza. La prevalenza dell'ictus varia da studio a studio; in Italia i dati ricavati dal censimento del 2001 rilevano tassi percentuali dello 0.4% tra 45 e 54 anni fino a picchi del 16% per gli over 85. Lo studio ILSA attesta una prevalenza che varia dal 4.1% della fascia fino al 6.5% della fascia compresa tra 65 e 84 anni (http://www.spread.it/node/818). L incidenza dell ictus in Italia, in base ai principali studi epidemiologici disponibili, è di 2,15-2,54 nuovi casi di primo ictus per mille abitanti all anno. Negli anziani di 85 anni ed oltre l incidenza è tra 20 e 35 circa, con alta preponderanza di ictus ischemici e prognosi peggiore in termini di mortalità rispetto ai soggetti più giovani ( 7

8 Il rischio di ictus aumenta con l età: in pratica raddoppia ogni 10 anni a partire dai 45 anni, raggiungendo il valore massimo negli ultra-80enni. Il rischio di recidiva varia dal 10% al 15% nel primo anno e dal 4 al 9 % per ogni anno nei primi 5 anni dall episodio iniziale. Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti di oltre 65 anni, mentre la frequenza nella popolazione europea di età inferiore ai 45 anni è meno dello 0.5%. Il progressivo invecchiamento della popolazione e la considerazione che l incidenza dell ictus è strettamente collegata all età, fanno ritenere che in Italia l incidenza di eventi ictati aumenterà nei prossimi anni OBIETTIVI DEL PERCORSO Il Gruppo di lavoro si pone i seguenti obiettivi per facilitare e snellire i percorsi integrati per la continuità di cura nei confronti di pazienti colpiti da TIA - ictus : coordinare la gestione del governo clinico verificare l appropriatezza dell uso delle risorse affrontare l organizzazione del percorso diagnostico-terapeutico nell ottica di migliorare la continuità dell assistenza verso i pazienti colpiti da TIA - ictus e l integrazione dei professionisti sia dell ospedale che del territorio che operano durante le varie fasi del percorso : - elaborazione di schede integrate - nella formulazione di indicatori di struttura, di processo e di esito per la verifica periodica programmata sia dei percorsi che della cura dei pazienti - elaborazione statistica dei dati snellire i percorsi per agevolare il paziente e la famiglia nella pianificazione di azioni sul territorio di azioni preventive con il coinvolgimento di volontariato e sindacati pensionati organizzare un programma di formazione (giornata di studio oppure audit fra professionisti ) per la verifica dell efficacia degli interventi compiuti. DESTINATARI Il progetto ha lo scopo di individuare i pazienti ultra 55 che presentano almeno uno dei fattori di rischio quali ipertensione arteriosa, diabete mellito, pregresso infarto miocardico, ipertrofia ventricolare sinistra, iperomocisteinemia, stenosi carotidea, arteriopatia periferica, fumo, FA, pregresso TIA. RISULTATI ATTESI : L'applicazione di questo modello organizzativo dovrebbe portare alla realizzazione degli obiettivi specifici in condizioni di isorisorse, con un miglioramento delle cure al paziente e uno sviluppo di competenze professionali più specifiche. Il più stretto collegamento col Distretto e con i MMG dovrà consentire una dimissione più sicura, l'aumento della fisioterapia domiciliare, mantenendo i tempi di degenza entro i limiti attesi. 8

9 PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA La prevenzione è un elemento di fondamentale importanza per individuare i soggetti a rischio TIA ictus e può essere realizzata solamente attraverso una sintonia di percorsi tra ospedale e attività territoriali, con particolare riferimento a quelle della Medicina Generale. I punti-cardine del nostro percorso prevedono : - l educazione della popolazione all adozione di adeguati stili di vita (abitudini alimentari, attività fisica, ect.) - l individuazione e la quantificazione del rischio di ictus attraverso programmi di informazione sanitaria alla popolazione, utilizzo di carte del rischio cardiovascolare e appropriati percorsi diagnostici su soggetti selezionati al fine di rendere il cittadino/assistito vero responsabile della gestione della propria salute - la correzione dei fattori di rischio eventualmente individuati (modifica delle abitudini di vita, abolizione del fumo, monitoraggio della pressione arteriosa, terapia e monitoraggio di malattie quali l ipertensione arteriosa, il diabete, la fibrillazione atriale, l obesità, le iperlipidemie, ecc.). Stime effettuate sulla popolazione mostrano che una corretta prevenzione può avere un impatto rilevante sull incidenza dell ictus Per il 2010 si prevede : Obiettivo : concordare con i MMG modalità e azioni per un programma di educazione sanitaria Promuovere, coinvolgendo anche associazioni di volontariato e sindacati pensionati, incontri sugli stili di vita e comportamenti sulla prevenzione del rischio Indicatori : Numero di incontri Numero di utenti coinvolti Finalità : migliorare lo stile di vita e i comportamenti del paziente Favorire l integrazione e la collaborazione dei soggetti ed enti sul territorio 9

10 FASE PRIMA PREVENZIONE PRIMARIA DELL ICTUS : Azione sull alto rischio in pazienti senza pregressi TIA/ ictus, non noti per fibrillazione atriale e/o stenosi carotidee Obiettivo : individuare i pazienti a maggior rischio di presentare ictus in quanto maggiore e il rischio piu alto e il vantaggio ottenibile a breve e medio termine Azioni e attori : Tramite una ricerca sugli archivi dei MMG tramite apposite query si individueranno i pazienti che presentano fattori di rischio multipli I principali da ricercare sono : Pazienti con eta superiore a 65 aa ipertesi e fumatori e diabetici. Occorre ricordare che i Medici di Medicina Generale hanno gia individuato dai loro archivi i pazienti ipertesi e fumatori.questi dati, inviati al distretto, sono stati elaborati dalla Epidemiologa della ASL 12. Inserendo in un registro i pazienti ipertesi fumatori e ricercando fra questi gli ultra 65enni diabetici si possono immediatamente evidenziare i pazienti a rischio piu alto. I pazienti così selezionati saranno attivamente richiamati ( OSS ) per un controllo dei parametri : pressione, glicemia, hb glicata, microalbuminuria, assetto lipidico ( mmg ) Nel corso della visita e prevista una fase educazionale su dieta e stili di vita ( mmg, infermiere ) Eventualmente verranno programmate e prenotate consulenze specialistiche ( mmg, oss ) Verranno programmate visite di controllo a cadenza prefissata per la valutazione dei risultati ottenuti. ( mmg e infermiere ) previste verifiche a sei e dodici mesi Fase seconda : Azione sui pazienti con pregresso ictus e/o tia Azione sui pazienti fibrillanti Azione sui pazienti con stenosi carotidea Obiettivo : Nei pazienti gia noti per questi fattori di rischio una sorveglianza attenta diminuisce il rischio di primo evento / recidiva Azioni e attori : Ricerca sugli archivi dei MMG dei pazienti con problema codificato : ictus, TIA,stenosi carotidea, fibrillaziona atriale. (OSS) Ottimizzazione del controllo di pressione e INR ( infermiere ) 10

11 Ottimizzazione della diagnostica : verifica dei tempi di esecuzione di ecg,ecocolor doppler cardiaca, holter cardiaco, ecocolordoppler carotidea ( mmg e infermiere ) Eventuale richiamo attivo ( oss ) per visite programmate Nel corso della visita e prevista una fase di rinforzo educazionale ( mmg e infermiere ) sugli stili di vita e gestione dei fattori di rischio associati. Indicatori : Prevalenza dei pazienti con diagnosi di ictus cerebrale nel data base dei mmg all inizio e dopo un anno Prevalenza dei pazienti ipertesi Prevalenza dei pazienti diabetici Percentuale di pazienti con dato fumo inserito in cartella Percentuale di pazienti con dato bmi in cartella Percentuale di pazienti con pressione sistolica > 150 mmhg Percentuale di pazienti diabetici con hb glicata > 7 Data l importanza della prevenzione nella gestione dell ictus, la pianificazione di adeguati programmi di prevenzione sarà effettuata nell ambito degli obiettivi e delle linee stabilite dal Piano Regionale della Prevenzione. 11

12 PERCORSO ORGANIZZATIVO OSPEDALE-TERRITORIO Si intende innanzitutto differenziare e caratterizzare la Medicina Ospedaliera e Territoriale : - l Ospedale, per quantificare gli interventi terapeutici, utilizza criteri prevalentemente clinici e si avvale della misura dei parametri vitali, bioumorali, diagnostico-prognostici, e di performance al fine di definire l impegno sanitario nei confronti del paziente. - il Territorio valuta i bisogni dell individuo per quantificare il carico e la forma dell intervento assistenziale da attivare per il recupero delle capacità perse e perché raggiunga il massimo benessere. Medicina ospedaliera Diagnosi: identificazione del danno, delle sue cause e quantificazione delle sue perdite Intervento: cura della malattia Obiettivo: guarigione e stabilizzazione clinica e recupero delle disabilità e delle capacità funzionali residue Medicina territoriale Valutazione multidimensionale: quantificazione del danno e delle capacità residue Intervento: sulla persona e sul suo ambiente Obiettivo: continuità dell assistenza con ricerca dei maggiori livelli di autosufficienza possibili Approcci diversi: il paziente da una parte e l ospite (paziente inserito in RSA) dall altra, presentano fasi intermedie e di intervento che si intrecciano nella loro evoluzione ma che, in sinergia, realizzano obiettivi integrati ed efficaci. FASE DELL EVENTO L ictus è un urgenza medica, che necessita di ricovero immediato in un ospedale attrezzato, con assistenza medica nella fase acuta, riabilitazione precoce e la continuazione della stessa nel tempo. Il Gruppo di lavoro riconosce le linee guida prodotte dalle società scientifiche di riferimento. Linee guida SPREA D 2007 e successivi aggiornamenti. Ritiene fondamentale la fase pre-ospedaliera includente il riconoscimento dell ictus come emergenza medica e la necessità di ricovero immediato e considera coinvolti pazienti, familiari, medici di medicina generale, medici di conti n u i tà assistenziale (guardia medica), medici del Ritiene secondo raccomandazioni pubblicate dall E USI che dovrebbero esistere tre tipi di aree specifiche per l assistenza all am malato con ictus: A) la sezione solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferimenti; B) la sezione che combina l assistenza in acuto con la riabilitazione e dove la dimissione avviene con un progra m m a di riabilitazio ne e di prevenzio ne secondaria; C) la sezione solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusiva me n te con esiti di ictus e stabilizzati. 12

13 Nella fase A riteniamo, dove indicato, debba essere eseguita la terapia trombolitica, che attualmente secondo linee guida internazio nali è possibile eseguire fino 4,30 ore dall insorgenza dei sinto m i rilevatori. Attualmente il nostro ospedale non esegue trombolisi ma riteniamo possibile iniziare tale attività quanto prima con impegno a revisione della LG entro 6 mesi. e venga una sviluppata una rete di emergenza che permetta di selezionare, nei tempi previsti, i pazienti eleggibili al trattamento fibrinolitico da eseguirsi nel nostro DEA o presso altra struttura di area vasta. Ciò in considerazione del fatto che nel nostro Ospedale sono gia in atto le varie componenti che costituiscono di fatto il trattamento della fase iperacuta dell ictus di cui : 1) la U O di Radiodiagnostica assicura la TC disponibile 24 ore su 24. 2) il Laboratorio è sempre funzionante per esami ematici, compresi quelli dell emostasi. 3) sono disponi b i l i consulenze cardiologic he e neurologic he im me d iate. 4) sarà possibile a breve inviare Im magini TC in via telematica a centri di riferimento regionali. (Neurochirurgia/Neuroradiologia ) per eventuali consulenze 5) e presente una U O C di Pronto Soccorso e Medicina d urgenza 6) è presente una U O C di Riani mazione 7) è presente una U O C di Cardiologia con U T I C che ha una Esperienza di altre 30 anni nella gestione dei farmaci trombolitici nell I M A con una dotazione strumentale è completata per studiare con gli ultrasuo ni la pervietà dei vasi del collo e lo studio delle cavità cardiache. 8) è possibile la valutazio ne da parte di personale medico /paramedic o (Fisiatra /Terapisti ) della riabilitazione) entro ore tempo in cui il paziente dovrà essere trasferito nei reparti di Medicina Generale o Medicina Riabilitativa per il proseguimento del percorso. Ingresso nel reparto di degenza : Il paziente viene ricoverato All ingresso nel reparto verrà consegnato un opuscolo di accoglienza al paziente e ai suoi familiari Verranno rivolte brevi domande al paziente per capire se esiste rischio sociale. Qualora si individui rischio sociale la caposala del reparto attiva con la scheda di segnalazione al PUA l assistente sociale del PUA dedicata al percorso di continuità ospedale territorio che si recherà tempestivamente in reparto per iniziare l iter della precoce valutazione sociale e successivamente come componente dell UVM valuterà il caso insieme ai componenti la commissione e agli operatori del reparto ed elaborerà il Piano assistenziale di continuità con il territorio Il Medico di Reparto comunica su modulo anagrafico concordato (scheda 1 ) l avvenuto ricovero tramite fax n 0584/ al Punto Unico di accesso : l Infermiera del Punto Unico di Accesso (P.U.A.) avvisa il MMG e il Presidio Distrettuale di competenza, qualora sia coinvolto direttamente nell organizzazione o nell erogazione di prestazioni socio-sanitarie 13

14 Degenza Entro 48 ore dal ricovero viene effettuata la consulenza fisiatrica Il Fisiatra redige il Piano Riabilitativo con obiettivi e previsione di recupero a medio, lungo termine ( sei mesi, un anno) con visita di controllo individuazione dei bisogni assistenziali specifici del paziente al fine della programmazione delle attività di nursing generale e riabilitativo e di un percorso riabilitativo specifico quando le condizioni cliniche del paziente lo permetteranno. Anche in fase acuta, e comunque entro le 48 ore dall ingresso del paziente nell area di degenza dedicata, deve essere definito uno o più programmi riabilitativi condivisi dal team multiprofessionale (ad es. in riferimento alla movimentazione del paziente allettato). Appare appropriato l utilizzo della scala di Rankin (24-25) per la valutazione del grado di disabilità complessiva. Strumenti aggiuntivi possono essere il Motricity Index per la valutazione della menomazione motoria, l indice di Barthel o in alternativa la FIM per una valutazione più dettagliata del grado di non autonomia. Il percorso riabilitativo individuale per ogni paziente deve comprendere tutto il periodo di degenza ospedaliero fino alla fase post-dimissione laddove risulti necessario. E fondamentale che fin dai primi momenti del ricovero in ambiente ospedaliero il personale infermieristico assicuri al paziente e ai suoi familiari (care givers) adeguate informazioni ed istruzioni circa le precauzioni da tenere presenti al fine di evitare problemi che si potrebbero ripercuotere negativamente sull outcome del paziente stesso (inalazione silente nei disfagici, errata mobilizzazione, trazioni sull arto superiore plegico, e posture sbagliate al letto ecc..). Il Medico di Medicina Generale entro 72 ore contatta telefonicamente il Medico di reparto referente del caso per discutere il quadro clinico di esordio e la complessità dell assistenza e fornisce tramite fax al n 0584/ ( Medicina Ospedale Versilia) indicazioni socio-sanitarie sul paziente. (scheda 2) I pazienti affetti da ictus in fase acuta rappresentano la 2 causa di ricovero in ordine di importanza; in attesa della costituzione della Stroke Ictus essi vengono ricoverati in area medica, principalmente nel reparto di Medicina-media intensità; per i pazienti che si presentano maggiormente impegnati ed instabili il ricovero avviene nella alta intensità dell'area medica. Negli ultimi due anni il numero medio di pazienti affetti da ictus (definito come persistenza di deficit neurologici attribuibile ad insulto vascolare ischemico e/o emorragico di durata superiore a 24 ore) ricoverati nel reparto di Medicina Interna dell'ospedale Versilia, è stato di circa 350 pazienti/anno. Questi ricoveri corrispondono al 9% circa dei ricoveri ordinari, con un numero medio di poco inferiore a 30 al mese. Le figure professionali coinvolte nell'assistenza dei pazienti affetti da ictus (a livello diagnostico, terapeutico e riabilitativo) sono molteplici e comprendono : - nell'area Medica : Medici di Medicina d'urgenza, Internisti, Neurologi, Geriatri,Fisiatri, Radiologi, Cardiologi, Neurochirurghi - nell'area Infermieristica: infermieri professionali, OSS, OTA - nell'area Riabilitativa: Fisioterapisti, Logopedisti 14

15 E da auspicare anche la presenza di una Assistente Sociale Progetto Ictus Ospedale - Territorio All interno della Divisione di Medicina si cerca (dato l alto tasso di occupazione) di mantenere riuniti i pazienti in un unica area ictus allo scopo di perseguire i seguenti obiettivi: 1. migliorare l'assistenza medica e infermieristica fornendo un supporto sanitario che sia il più omogeneo e standardizzato possibile 2. migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da ictus, la loro soddisfazione e quella dei loro familiari per le cure ricevute 3. migliorare il collegamento fra ospedale e territorio nella cura dei pazienti affetti da ictus 4. ridurre possibilmente la durata della degenza ospedaliera. Strutture coinvolte U.O. di Medicina Interna U.O. di Neurologia U.O. di Riabilitazione Reparti Specialistici: Radiologia, Cardiologia, Neurochirurgia Distretto coi Medici di Medicina Generale Servizi specialistici del Presidio Ospedaliero o di altro Presidio per consulenze, prestazioni,esami strumentali e per eventuali trasferimenti di pazienti gravi o con particolari condizioni. Caratteristiche strutturali e organizzative dell'area Ictus Medicina Il progetto è realizzabile utilizzando risorse già a disposizione del Reparto con alcune messe a punto. In particolare : 1. sul piano logistico i pazienti affetti da ictus verranno riuniti insieme per avere una assistenza medica più serrata ed una assistenza infermieristica di tipo modulare. 2. Sul piano del personale e della sua competenza gli infermieri professionale ed OSS operanti all'interno della Medicina sono già stati formati lo scorso anno con un corso dedicato all'ictus. Sono inoltre già presenti e operanti due fisioterapisti della Riabilitazione e sarà richiesta la presenza dell'assistente sociale 3. Sul piano delle attrezzature tutti i letti della Medicina sono già dotati di un erogatore di ossigeno,e ogni braccio del reparto dispone già di aspiratori,di pulsossimetri per la valutazione della saturazione di O2,di un monitoraggio elettrocardiografico. Il reparto ha infine il suo carrello per le urgenze 4. Il responsabile della U.O. di Medicina Interna curerà gli aspetti formativi e motivazionali del personale medico, infermieristico ed ausiliario per garantire al paziente ricoverato una assistenza qualificata ed un monitoraggio continuo dei parametri clinici. 15

16 Saranno definiti protocolli per: 1. la rilevazione dei parametri diagnostici clinici in fase acuta (CHEK LlST che si allega) 2. la rilevazione dei parametri mediante l'utilizzo di strumentazione e scale di valutazione condivise 3. effettuare il trattamento delle complicanze 4. effettuare la riabilitazione precoce durante la fase acuta 5. progettare la dimissibilità del paziente in accordo col Territorio garantendo la continuità assistenziale con l'awio della fase extraospedaliera All'atto del ricovero sarà intrapresa la profilassi secondaria su base fisiopatologica che sarà continuata con l'aiuto dei MMG sul Territorio. Il MMG insieme ai medici ospedalieri dovranno eseguire un follow up serrato a 3, 6 e 12 mesi e valutare poi l'outcome dei pazienti. Durante il ricovero venono effettuati : il monitoraggio dello stato nutrizionale, la valutazione delle turbe cognitive, la valutazione prevenzione delle cadute, la valutazione e prevenzione del rischio di lesioni da decubito e di lesioni secondarie da immobilizzazione, la valutazione e prevenzione del rischio di trombosi venose profonde Inoltre la valutazione dello stato psicologico ed emotivo del paziente e dei familiari e del contesto di vita, la valutazione del caregiver Quindi si possono verificare le seguenti condizioni : 1. paziente stabilizzato dal punto di vista clinico senza necessità di controlli medici e di assistenza infermieristica (con riferimento agli ultimi due giorni) autonomo senza limitazioni funzionali residue: può rientrare al proprio domicilio se vive solo o è a rischio socio-sanitario usufruirà, previa valutazione UVM, di uno dei servizi della rete territoriale ( servizi in urgenza, R.S.A.) 2. paziente stabilizzato dal punto di vista clinico senza necessità di controlli medici e di assistenza infermieristica con deficit neurologici( cognitivi, motori,disfagici,ecc) che necessitano di trattamento riabilitativo intensivo : può rientrare al proprio domicilio con trattamento riabilitativo domiciliare se tale trattamento può trarre vantaggio dall'ambiente familiare o non possa effetuarlo in regime di DH o ambulatoriale per motivi di distanza o di barriere architettoniche. Può effettuare il trattamento riabilitativo in regime ambulatoriale: 1)Riabilitazione Intensiva Ospedaliera 2)(ex art26) Casa di Cura Barbantini e Casa di Cura S. Camillo o in day hospital : 16

17 1) Riabilitazione Intensiva Ospedaliera 2)Casa di Cura S. Camillo nel caso di necessità di una riabilitazione a bassa intensività temporanea suscettibile di recupero e che non vi sia un supporto socio-familiare puo' essere trattato in codice 60 presso Casa di Cura S.Camillo se vive solo o è a rischio socio-sanitario usufruirà, previa valutazione UVM, di uno dei servizi della rete territoriale (modulo per disabilità motoria presso una RSA). 3. paziente stabilizzato ma con necessità di controlli medici, di ulteriori indagini strumentali e di assistenza infermieristica con deficit neurologici( cognitivi, motori,disfagici,ecc) che necessitano di trattamento riabilitativo ad alta intensività : ricovero Codice 56 presso Riabilitazione Intensiva Ospedale Versilia ricovero Codice 56 presso Casa di Cura Barbantini ricovero Codice 56 presso Casa di Cura S. Camillo 4. paziente con fragilità clinica con esiti ictali gravi da non avere indicazione al momento al trattamento riabilitativo: verrà inviato presso Casa di Cura Reparto di Medicina della Casa di Cura Barbantini 5. paziente in stato di coma o che lo ha avuto di recente,stabilizzato dal punto di vista clinico ma con necessità di controlli medici, di ulteriori indagini strumentali e di assistenza infermieristica con deficit neurologici( cognitivi, motori,disfagici,ecc) che necessitano di trattamento riabilitativo ad alta intensività necessita di ricovero ospedaliero presso codice 75[Centro Regionale di Alta Specialità per la Riabilitazione dei Traumi Cranici e delle Gravi Cerebrolesioni Acquisite] Predimissione e Dimissione La presa in carico del paziente che necessita di assistenza post dimissione deve avvenire, come già sottolineato, durante il ricovero ospedaliero attraverso la valutazione congiunta del fabbisogno assistenziale del paziente, effettuata dal reparto ospedaliero in raccordo con il territorio, attraverso l utilizzo della apposita scheda di segnalazione del caso ai servizi territoriali al Punto Unico di accesso che attiva l UVM, permettendo quindi, la formulazione e pianificazione congiunta del piano di dimissione. Il reparto ospedaliero invia la richiesta di dimissione al Punto unico di accesso che sulla base degli elementi forniti attiva l UVM per organizzare in modo integrato gli interventi. L equipe territoriale insieme ai professionisti del reparto ospedaliero elaborano il Programma personalizzato di assistenza domiciliare (con eventuale sviluppo del Progetto riabilitativo domiciliare), 17

18 che deve specificare obiettivi e tempi di verifica: il programma assistenziale domiciliare viene rivalutato dalla UVM nei tempi stabiliti dagli obiettivi del piano assistenziale elaborato prima della dimissione. Viene inoltre valutata la necessità di prescrizione dei dispositivi protesici che prevede il seguente programma terapeutico: - modalità, limiti e prevedibile durata di impiego del dispositivo; - possibili controindicazioni; - modalità di verifica del dispositivo in relazione all andamento del programma terapeutico. La prescrizione è inoltre essere integrata dall informazione al paziente ed eventualmente a chi lo assiste, sulle caratteristiche funzionali e terapeutiche del dispositivo stesso. In tale contesto, il medico specialista prescrive il presidio più idoneo al paziente, sulla base delle condizioni clinico- psico-fisiche, nonché della qualità della vita di relazione dello stesso. 48 ore prima della dimissione : verrà elaborato il PAP (piano assistenziale personalizzato ) : dalla UVM attivata dal reparto Medico referente di reparto,fisiatra, Caposala di reparto e, tramite il PUA, MMG, Geriatra Territoriale, Caposala del territorio e Assistente sociale del PUA; quest ultima effettuerà una prima valutazione della situazione socio-familiare e garantirà l eventuale raccordo con l Assistente sociale comunale del territorio. A seguito del Piano Assistenziale la persona potrà essere dimessa e inviata ai seguenti servizi della rete territoriale Il Piano Assistenziale personalizzato ( PAP ) a medio-lungo termine elaborato è di fondamentale importanza non solo per la continuità dell assistenza, ma soprattutto per la verifica degli obiettivi a medio e lungo termine che l equipe sia ospedaliera che territoriale si danno per il recupero delle capacità residue del paziente. Sarà l UVM che verificherà nei tempi concordati nel piano gli obiettivi proposti il caposala del Reparto invia la scheda di dimissione (scheda 3) al Punto Unico di Accesso per l attivazione dei servizi individuati nel Piano assistenziale. sarà cura dell Infermiera del P.U.A. il raccordo con il presidio distrettuale di pertinenza: il raccordo con il Presidio Distrettuale di competenza tramite il P.U.A. è dovuto al fatto che quest ultimo è punto di comunicazione e di riferimento sia per l Ospedale e per il Territorio, porta di accesso ai servizi, osservatorio per il governo e la gestione dei servizi socio-sanitari anche tramite l elaborazione degli indicatori concordati. I professionisti del territorio e dell Ospedale si integrano per : fungere da punto di riferimento prioritario per il paziente, la sua famiglia e gli altri professionisti del team multidisciplinare e multiprofessionale (intra ed extra ospedaliero); porre in essere tutte le azioni necessarie ad ottenere l adesione del paziente e della sua famiglia al progetto di cura fino alla pianificazione della dimissione; conoscere i punti di riferimento sul territorio ai quali rivolgere le richieste di prosecuzione dell assistenza, dopo il ricovero ospedaliero, 18

19 concordare le modalità di uscita partecipando all elaborazione del piano di dimissione, garantendo la partecipazione, nei casi di maggior complessità, degli altri operatori del team multidisciplinare e multiprofessionale. fornire le informazioni sulle procedure da seguire per l ottenimento di ausili e presidi fondamentali per la qualità di vita dei pazienti, quali ad esempio letti articolati, materassi antidecubito, presidi per l incontinenza (pannoloni, cateteri, sacche, ecc.), presidi per la nutrizione e la ventilazione. Considerata la necessità di garantire la continuità assistenziale in tutte le fasi del processo assistenziale è necessario individuare e collaborare nell elaborazione del Piano assistenziale, così come in ospedale anche sul territorio, un responsabile del caso. La componente dell equipe più idonea ad assumere la responsabilità del caso sarà identificata sulla base delle prevalenti necessità assistenziali del paziente. Nel caso in cui i pazienti siano seguiti attraverso progetti assistenziali ad elevata valenza sanitaria, sarà l infermiere che assumerà il ruolo di responsabile del caso. 1 - se la persona ritorna al proprio domicilio : Il Reparto riaffida il paziente al suo Medico curante per la presa in carico sanitaria, facendogli pervenire la documentazione sanitaria, necessaria per migliorare la comunicazione fra medico dell ospedale e del territorio, con l obiettivo di favorire l integrazione fra professionisti e fornire documentazione utile al paziente che usufruisce dei servizi della rete sanitaria e sociosanitaria secondo la Del G.R.T.. 402/2004. Quando necessario, il MMG attiva l Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.). Successivamente, l equipe ospedaliera, in accordo con il MMG, organizza un incontro con la famiglia o i care givers del paziente per chiarezza d informazione sullo stato di salute del paziente e sui percorsi scelti rispetto a quelli possibili per la soluzione del problema e mirati a garantire la continuità assistenziale. Verrà inoltre consegnato un opuscolo sui servizi offerti dalla Fisiatria in ospedale e sul territorio 2- se si riconosce un bisognocomposto e complesso, l anziano dovrà essere inviato ad un servizio socio-sanitario, con la seguente procedura: Il caposala del reparto invia tempestivamente, tramite fax (n 0584/ ) al PUA del Distretto la scheda 3, contenente il PAP per l attivazione dell UVM (costituita da Medico di Distretto,Geriatra, Caposala del Distretto, Assistente Sociale Comunale del territorio, MMG), al fine di una più appropriata valutazione del caso per la formulazione del PAI a lungo termine. Per favorire l avvio del percorso ai servizi in rete, si concorda con i professionisti dell UVM il momento valutativo Attraverso i criteri precedentemente descritti il paziente verrà inviato a regime al modulo di RSA proposto, tenendo in considerazione, per la eventuale lista di attesa, i criteri di gravità e complessità clinica. Qualora le condizioni cliniche del paziente si modifichino dopo la valutazione UVM, prima dell ingresso effettivo nel servizio territoriale, sarà cura del reparto responsabile notificare all UVM le variazioni intervenute; Nel caso l UVM ritenga che il paziente non sia idoneo per i servizi territoriali, motiverà le proprie conclusioni al reparto interessato. 19

20 PERCORSO ORGANIZZATIVO DISTRIBUZIONE FARMACI Il medico di reparto, al momento della dimissione ospedaliera del paziente affetto da ictus, prescrive le terapie farmacologiche Per poter garantire la continuità di cura ospedale /territorio, i farmaci prescritti al momento della dimissione, se presenti in Prontuario Ospedaliero, verranno distribuiti dal servizio di erogazione diretta dei farmaci, sito presso l Ospedale Versilia con i seguenti orari : dal Lunedi al Venerdi ore con orario continuato Sabato ore Tel. 0584/ Il medico di medicina generale (MMG), può inserire i pazienti colpiti da ictus, a seconda del livello di gravità (legge 405 art.8) in Assistenza Domiciliare Programmata o Integrata (ADP o ADI) Il medico di medicina generale prescrive di volta in volta i farmaci necessari per il proseguiménto della terapia Il paziente a domicilio potrà approvvigionarsi del farmaco con le seguenti modalità: a) paziente seguito dal servizio infermieristico domiciliare: - la richiesta del MMG dovrà essere consegnata alla Caposala della sede distrettuale di appartenenza del paziente - la richiesta verrà spedita, al servizio farmaceutico che provvederà alla fornitura personalizzata dei farmaci (fax 0584/ ), in alternativa potrà essere consegnata direttamente al farmacista presente nei giorni di erogazione diretta dei farmaci presso le sedi distrettuali b) paziente non seguito dal servizio infermieristico domiciliare sono possibili due modalità di erogazione: 1) i farmaci potranno essere ritirati con la ricetta del MMG, redatta su apposito modulo della distribuzione diretta dei farmaci, al servizio di erogazione diretta dei farmaci presso l Ospedale Unico (con gli orari sopradescritti) o presso i punti di erogazione farmaci presenti presso le sedi distrettuali Distretto di Viareggio Martedi e Venerdi dalle 9.00 alle tel.0584/ Distretto di Torre del Lago Martedi dalle 8.30 alle tel 0584/ Distretto di Camaiore Lunedi dalle alle tel 0584/ Distretto di Massarosa Martedi dalle alle tel 0584/ Distretto si Seravezza Lunedi e Mercoledi dalle 8.30 alle tel 0584/ Distretto di Querceta Mercoledi dalle alle tel 0584/ ) i farmaci possono essere ritirati con ricetta del MMG redatta su modello ministeriale SSN presso le farmacie convenzionate presenti sul territorio 20

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