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1 Servizio Cure Domiciliari e Riabilitazione L integrazione tra interventi sociali e sanitari i nell esperienza esperienza dell assistenza domiciliare integrata a Bergamo Dr. Benigno Carrara

2 Problema demografico Aumento della popolazione anziana rispetto alla popolazione globale Diminuzione della natalità e del numero medio di figli, aumento della speranza di vita Maggiore proporzione di persone fra 80 e 90 anni, spesso in una situazione di fragilità

3 Composizione per classi di età, età media, indici i di vecchiaia i e di dipendenza d della popolazione italiana (Anni ) Fonte: Rapporto Nazionale sulle Condizioni ed il Pensiero degli Anziani - una società diversa - promosso da IRCCS o e appo o a o a e su e Co d o ed e s e o deg a u a soc e à d e sa p o osso da CCS INRCA per l'agenzia Nazionale dell'invecchiamento - Ageing Society - Osservatorio Terza Età, Federsanità Anci. Tabella 1.11 pag 95

4 Consumi (specialistica - farmaceutica - ospedaliera) e Popolazione Fonte: elaborazione dati ISTAT 2007, Ministero della Salute 2004, Rapporto OSMED 2007, Ministero della Salute 2005

5 Indagine ISTAT sulle condizioni di salute degli italiani persone >6 anni sono disabili (4,8 %) di disabili sono persone anziane Disabilità strettamente legata a non autosufficienza

6 Persone di 6 anni e più disabili per classi di età e sesso , V% (per 100 persone della stessa classe di età e sesso) Fonte: Rapporto Nazionale sulle Condizioni ed il Pensiero degli Anziani - una società diversa - promosso da IRCCS INRCA per l'agenzia Nazionale dell'invecchiamento - Ageing Society - Osservatorio Terza Età, Federsanità Anci. Graf pag 149

7 Composizione della popolazione per classi di età in provincia di Bergamo Inserire elaborazione da ISTAT 2009 dato provinciale generale Popolazione residente in Provincia di Bergamo anno Fonte: Istat- Residenti anno 2009 popolazione _ fascia d'età _54 55_59 60_64 65_69 70_74 75_79 80_84 85 e oltre

8 Fonte: Ufficio Epiodemiologico ASl di Bergamo Indici demografici: trend confronto Bergamo, Lombardia, Italia

9 La non autosufficienza in provincia di Bergamo In provincia di Bergamo su una popolazione di > 65 anni sono persone non autosufficienti (pari al 18,5%)

10 Sistema di welfare italiano Carico assistenziale e di tutela sulle famiglie Intervento pubblico marginale o sussidiario Politiche di sostegno alle famiglie inadeguate

11 Assistenza all anziano garantita da: Indennità di accompagnamento Assistenti familiari (badanti) Famiglia (lavoro delle donne) Volontariato

12 Il sistema assistenziale per l anziano non autosufficiente: Tempestività Efficacia Continuità Flessibilità Integrazione g fra i vari componenti

13 Domiciliari Servizi per anziani non autosufficienti Residenziali Semiresidenziali Sostegno economico

14 Servizi domiciliari assistenza i t domiciliare ili programmata (ADP) MMG assistenza domiciliare integrata (ADI) ASL ospedalizzazione domiciliare (OD) Ospedali assistenza domiciliare sociale (SAD) ( ) Comuni

15 L Assistenza Domiciliare Integrata t in provincia di Bergamo DATI ANNO 2009

16 Le cure domiciliari in Provincia di Bergamo L utenza Lutenza assistita Utenza suddivisa per sesso 37,0% Utenza assistita ,0% MASCHI FEMMINE Assistenza ad Estemporanea Voucher/Credit elevato grado di protezione

17 Trend pazienti assistiti in ADI Trend pazienti anni Con emissione Pai Senza emissione PAI Il trend evidenzia ia un importante crescita di pazienti seguiti dal Servizio io Cure Domiciliari, in particolare con emissione di PAI

18 I servizi domiciliari in Italia Fonte dati: C. Gori, G. Casanova da L assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia. pag 38

19 ADI, Servizi sociali e loro integrazione ADI, Servizi sociali e loro integrazione di utenza percentuale 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 0% 20,0% 10,0% 00% 0,0% 55,4% 34,3% 9,9% 0,1% 0,1% 0,0% 0,2% ADI ADI+SAD ADI+SADH EDUCATORE SAD SAD+SADH SADH servizi

20 % di copertura dei servizi per anziani > = 65 anni in Provincia di Bergamo (Adi, Servizi Sociali, CDI e RSA)

21 Tasso di copertura dei servizi *1000 abitanti su popolazione anziana in Provincia di Bergamo Suddivisione tra Servizi territoriali, Servizi diurni (CDI) e Servizi residenziali (RSA) Tasso di copertura *1.000 abitanti ti ta asso ,8 27,2 3,1 servizi territoriali servizi diurni servizi residenziali servizi Anziani maggiori >= 65 anni: (dato Istat all 1/1/2009)

22 PATOLOGIA dei pazienti con emissione PAI Suddivisione per sesso Suddivisone utenti per patologia 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 15,8% DEMENZA 43,2% DIAG GNOSI INDIFFE ERENZIATE 9,2% NEURO OLOGICHE 07% 0,7% 03% 0,3% SLA SVP 30,8% TUMORI

23 PATOLOGIA dei pazienti con emissione PAI suddivisa i per fascia d età

24 PATOLOGIA dei pazienti con emissione PAI Numero medio PAI e costo medio per patologia

25 PATOLOGIA dei pazienti con emissione PAI Numero medio PAI e costo medio per patologia Numero medio PAI 10,0 80 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 4,0 4,3 DEMENZA DIAGNOSI INDI DIFF NEUROLOG... 5,6 SLA 7,7 SVP 9,4 2,7 TUMOR RI Numero medio PAI media Costo medio PAI 600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00 286,52 298,47 315,91 516,50 476,11 325,27 DEMENZA DIAG GNOSI IN... NEU UROLOG... SLA SVP TUMORI Costo medio PAI media

26 100% 80% 60% 40% 20% 0% Accessi erogati per patologia Accessi erogati per patologia DEMENZA DIAGNOSI INDIFFERENZIATE NEUROLOGICHE SLA SVP TUMORI Totale complessivo Infermieri Fisioterapisti ASA/OSS

27 Durata assistenza per fascia d età Giornate medie di assistenza 200 gior rnate medie _04 05_14 15_44 45_64 65_74 75_79 80 e oltre fascia d'età Media gg assitenza anno 2009 dato medio = 108

28 FOCUS DEMENZE anno 2009 Suddivisione utenti per sesso e classe d età Suddivisione utenti per sesso e fascia d'età _ _ _ _ _ _ _ e oltre MASCHI FEMMINE

29 FOCUS DEMENZE anno 2009 ACCESSI 7,3% Accessi utenti demenza 78% 7,8% 84,9% Accessi IP Accessi FKT Accessi ASA

30 25,0% 20,0% 15,0 % 10,0 % 5,0% 0,0% 23,8% FOCUS DEMENZE anno 2009 PRINCIPALI PRESTAZIONI ESEGUITE A UTENTI CON DEMENZA Tipologia prestazioni principali 10,2% 9,3% 8,8% 8,7% 8,5% 7,0% 4,0% 3,6% 3,3% 2,8% 2,4% 2,3% 1,4% PREL LIEVO CLIS STERE RIABILITA AZIONE NEUROMOT OTORIA MEDICAZIONE UL LCERE MEDICAZIONI VARIE E... RAZIONE TERAPIA MOVIMENTAZ AZIONE SOMMINISTR ASSISTITO/F /FA... MENTO CATETERE VESCI CICALE ADDESTRAM CURE IGIEN NICHE GESTIONE E GESTIONE E NAE GESTIONE CATETERE VENOSO O... GESTIONE ST TOMIE NE LESIONI DA DEC ECU... MEDICAZION

31 FOCUS DEMENZE anno 2009 DATO ECONOMICO La spesa per i pazienti con diagnosi di demenza ( ,13 euro) rappresenta il 14,9% della spesa per pazienti seguiti con emissione di PAI ( euro)

32 FOCUS DEMENZE anno 2009 DATO ECONOMICO COSTO MEDIO PAI Mediamente un PAI per paziente con Demenza è leggermente inferiore al valore medio generale (spesa totale/numero PAI erogati = 308,64 euro) con una differenza di circa 22 euro per le Demenze (equivalente a meno di un accesso /mese)

33 Progetto Voucher Demenze OBIETTIVO intervento psicoeducativo sul caregiver e i familiari portato avanti principalmente p da ASA/OSS con il supporto dello psicologo al fine di supportare la famiglia. Voucher innovativo che va ad aggiungersi al ou e o a o e a ad agg u ge s a voucher tradizionale, pur mantenendo le regole di erogazione previste dalla Regione per il Sistema ADI/Voucher.

34 Progetto Voucher Demenze CRITERI DI ELEGGIBILITA Possono accedere al voucher demenza: pazienti con diagnosi di demenza certificata e con una situazione i familiare compromessa (difficoltà della famiglia a gestire la situazione i e necessità di aiuto nella formulazione di interventi per la gestione del malato demente).

35 Progetto Voucher Demenze La verifica della presenza di questi criteri i viene fatta dal Centro per l Assistenza Domiciliare (CeAD) che si avvale di: Relazione sociale dell A.S. Relazione sanitaria del MAP con certificazione demenza dell UVA

36 PERCORSO ATTIVAZIONE VOUCHER DEMENZA

37 Continuità assistenziale 1 La situazione demografica ed epidemiologica i i rende imprescindibile la costruzione di una rete di servizi socio-sanitari it i e assistenziali i territoriali i

38 Continuità assistenziale 2 Necessaria l integrazione socio-sanitaria e sociale attraverso la definizione di percorsi assistenziali i integrati ti

39 Continuità assistenziale 3 Per favorire questa integrazione è stato sottoscritto uno specifico protocollo tra: ASL Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci Direttori Generali delle A.O. pubbliche e p private accreditate

40 Continuità assistenziale 4 In conseguenza dell accordo sono stati definiti in tutti i distretti specifici accordi per la realizzazione della continuità assistenziale fra i Distretti, gli Ambiti e gli ospedali di riferimento, ponendo al centro le dimissioni programmate

41 Continuità assistenziale 5 Da gennaio a settembre 2010 i pazienti segnalati con dimissioni protette sono 904

42 Continuità assistenziale 6 Strumento per aiutare questo percorso èl la creazione del portale Health lthportal che mette in rete i distretti, i MMG, gli erogatori ADI, le U.O. per le dimissioni protette e i servizi sociali comunali e di Ambito

43 Continuità assistenziale 7 Accesso alle informazioni per tutti gli operatori coinvolti con possibilità di dialogare facilmente per la costruzione dell integrazione e la definizione di PAI Integrati

44 Continuità assistenziale 8 Definita una scheda provinciale unica per la continuità delle cure ospedaleterritorio a disposizione delle U.O. ospedaliere per trasmettere le informazioni necessarie a garantire un adeguata presa in carico post dimissione

45 La Centrale Dimissioni Protette Il problema delle dimissioni precoci dai reparti per acuti e la necessità di garantire la continuità dell assistenza adeguata rappresenta per l A.O. OO.RR. un problema rilevante. Il Progetto della Centrale Dimissioni Protette nasce dall idea di strutturare un percorso condiviso tra l AO lao Ospedali Riuniti di Bergamo, l Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Bergamo e il Comune di Bergamo per garantire il coordinamento della rete dei servizi intraospedalieri con i servizi territoriali socio- sanitari e socio-assistenziali per la presa in carico di persone con necessità di continuità di cure dopo il ricovero ospedaliero.

46 La Centrale Dimissioni Protette La CDP ha strutturato un protocollo nel quale definisce le modalità di attivazione della Centrale da parte delle Unità Strutturali al fine di garantire all interno dell Azienda un adeguato ed uniforme percorso di attivazione di risorse territoriali. Sono stati identificati 3 tipidipercorso: p Percorso per attivazione ADI in situazione non complessa Percorso situazione complessa Casii specifici i

47 Flow-chart del percorso di Continuità Assistenziale Soggetto che necessita di Continuità Assistenziale Situazione non complessa Persone con bisogni esclusivamente sanitari che necessitano attivazione ADI Situazione complessa persone che presentano sia bisogni sanitari che fragilità sociale persone con bisogni esclusivamente sociali Problematiche specifiche Dimissioni standard espletata nell US Centrale Dimissioni Protette Percorsi già strutturati

48 CDP e Low Care Low care Struttura Intermedia Utilizzando la casistica del 2010 della CDP si è costruita un ipotesi di necessità di posti di low care in provincia di BG

49 Low Care Ospedaliera Low care ospedaliera: area di degenza a basso grado di assistenza Utenza: paziente post-acuto con ulteriore necessità di assistenza terapeuticoassistenziale e riabilitativa Bassa intensità di cure mediche e tecnologiche ma alta di cure infermieristiche

50 Low Care Territoriale Low care territoriale: servizio di assistenza a bassa intensità in struttura territoriale Utenza: superata la fase acuta, ma rientro a casa o in struttura socio-sanitaria prematuro Post-acuti stabilizzati con necessità di convalescenza in struttura a bassa intensità assistenziale

51 Progetto Teseo Tipologia di problema prevalente alla dimissione

52 Progetto Teseo Ipotesi utilizzo di low care e tipo di low care

53 Centro per l Assistenza Domiciliare (Ce.A.D.) Cos è? -è l integrazione i di risorse e di interventi ti sociosanitari it i e sociali in ambito domiciliare in favore dei soggetti fragili e della loro famiglia A chi si rivolge? -alle persone portatrici di bisogni complessi, contestualmente di natura sociosanitaria e socioassistenziale i i e, principalmente, i alle persone non autosufficienti e alla loro famiglia.

54 Centro per l Assistenza Domiciliare (Ce.A.D.) Cosa fa? - Informazione - Orientamento nella scelta del servizio - Accompagnamento dei percorsi di accesso alla rete - Supporto nella definizione del piano di assistenza più adeguato - Sostegno e punto di riferimento per la persona e la sua famiglia - Regolazione e coordinamento dell erogazione dei servizi domiciliari

55 Modalità operative Centro per l Assistenza Domiciliare (Ce.A.D.)

56 PU P.U.A. Il Punto Unico di Accesso (PUA) è una modalità organizzativa, prioritariamente rivolta alle persone con disagio derivato da problemi di salute e da difficoltà sociali, atta a facilitare l accesso unificato alle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali.

57 PUA P.U.A. Cos è? -Porta unica d accesso al percorso sanitario, socio-sanitario ed assistenziale per la persona. Front-office, con funzioni di informazione e primo orientamento, per il Sistema integrato sanitario, socio-sanitario ed assistenziale.

58 PU P.U.A. Cosa fa? -Informa il cittadino in modo integrato t ed uniforme a livelloll provinciale i con informazioni locali e provinciali in costante aggiornamento. -Articola le sue informazioni su queste tre azioni rispetto alla domanda: ascolto, riconfigurazione della domanda e orientamento. Dov è -Non si identifica necessariamente con un luogo specifico, ma con una funzione esercitata da più organizzazioni/servizi. -Condivisione di un applicativo per l implementazione di un sistema informativo integrato tra i sistemi sociali, sociosanitari e sanitari.

59 I Patti L esperienza Patti 2009 nell ASL di Bergamo Il Patto: come processo finalizzato alla sottoscrizione di impegni reciproci per la realizzazione di: una politica, obiettivi, progetti condivisi. Utile strumento finalizzato al miglioramento della qualità nei servizi sociosanitari

60 I Patti PATTI 2009 N 27 Strutture erogatrici di A.D.I. N 25 Strutture hanno presentato progetti per la sottoscrizione di patti

61 Temi Supporto alla famiglia: (informazione ascolto e accesso ai servizi) I Patti Esempi di Patti del 2009 CURE DOMICILIARI Corsi rivolti ai care giver: tre esperienze: Corso di formazione e sostegno alle famiglie per accompagnamento al lutto Corso per assistenti familiari (soprattutto badanti) all interno dell erogazione dei buoni sociali. Formazioni volontari nelle cure palliative in collaborazione con associazione di volontari del territorio. gruppi di auto mutuo aiuto e focus group per sviluppare ascolto, conoscenza e ingaggio reciproco. Miglioramento: Innovazioni e promozione di cose nuove Rete: oltre il socio sanitario: sanitario, socio assistenziale e sociale ad esempio con le scuole, gli oratori, quartieri Fornitura ausili da parte dell Ente accreditato alla presa in carico del paziente. Continuità assistenziale: garantire all anziano e alla sua famiglia tutti gli interventi necessari per soddisfare i bisogni che si presentano a partire dalla dimissione ospedaliera, attraverso il ricovero temporaneo in Rsa fino al ritorno a domicilio. ili

62 I Patti PATTI SISTEMA EROGAZIONE A.D.I./V.S.S. S Priorità per l ASL L erogazione delle cure palliative ai malati terminali

63 Servizio Cure Domiciliari e Riabilitazione L integrazione tra interventi sociali e sanitari i nell esperienza esperienza dell assistenza domiciliare integrata a Bergamo

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