In entrambi i casi sono frequenti anche le complicanze di tipo ostetrico.

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1 Il diabete e le alterazioni del metabolismo glucidico in gravidanza possono essere preesistenti alla gravid Le alterazioni del metabolismo glucidico preesistenti alla gravidanza influenzano l'organogenesi e si ass In entrambi i casi sono frequenti anche le complicanze di tipo ostetrico. La riduzione della morbilità materno-fetale si ottiene attraverso un attenta programmazione della gravida Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere intensivo per il raggiungimento di valori glicemici pro Il Diabete Pregravidico La presenza del diabete mellito condiziona l'esito della gravidanza (malformazioni congenite, mortalità e Effetti del Diabete sulla Gravidanza Malformazioni Congenite, Morbilità e Mortalità Neonatale Le malformazioni congenite costituiscono al momento la principale causa di mortalità perinatale, hanno u La mortalità perinatale intra ed extrauterina aumenta progressivamente dopo la 36a. settimana di gestaz 1 / 20

2 Cause di Mortalità Perinatale : Malformazioni Congenite Morte Intrauterina unexplained Sindrome da Distress Respiratorio (RDS) Cardiopatia Ipertrofica Fetale Principali Malformazioni Congenite Sistema Nervoso Centrale. : sindrome di regressione caudale, anencefalia, encefalocele; Apparato Cardio-Circolatorio: tetralogia di Fallot, valvulopatie; Apparato Scheletrico: agenesia vertebrale; Apparato genitourinario: stenosi del giunto pielo-ureterale, ureterocele; Morbilità Neonatale Ipoglicemia (glicemia < 35 mg/dl nei neonati a termine; < 25 mg/dl in quelli pretermine) 2 / 20

3 Ipocalcemia (calcemia < 7 mg/dl) Iperbilirubinemia (bilirubina totale > 13 mg/dl) Poliglobulia (ematocrito capillare > 75%, venoso > 64%) Distress Respiratorio Alterazione della crescita fetale: microsomia (peso alla nascita < 5º percentile) macrosomia (peso alla nascita > 90ºpercentile) Distocia di spalla Complicanze Materne La gravidanza della donna diabetica presenta un maggiore rischio di complicanze mediche (legate al dia Complicanze Mediche Infezioni Ipoglicemie 3 / 20

4 Chetoacidosi Complicanze Ostetriche Aborto spontaneo Preeclampsia-eclampsia Polidramnios Parto pretermine Taglio Cesareo Effetti della gravidanza sul diabete Retinopatia diabetica La gravidanza di per se non induce la retinopatia diabetica quando questa non è assente prima del conc La presenza della retinopatia background all'inizio della gestazione, raramente comporta l'evoluzione v Nelle pazienti con forme proliferanti già al momento del concepimento il rischio di progressione verso for 4 / 20

5 Fattori di rischio che contribuiscono : alla progressione della retinopatia in gravidanza Durata del diabete Controllo metabolico non soddisfacente prima e durante la gravidanza Rapida normalizzazione dei valori glicemici Grado di retinopatia all'inizio della gravidanza Ipertensione arteriosa Nefropatia diabetica Fumo Nefropatia diabetica La presenza di nefropatia diabetica conclamata, specie se associata ad ipertensione arteriosa influenza Un'escrezione urinaria maggiore rispetto a quella fisiologica, che il più delle volte ritorna normale nel pos Fattori di rischio che contribuiscono : alla progressione della nefropatia in gravidanza 5 / 20

6 Stadio iniziale della nefropatia Ipertensione Arteriosa Controllo glicemico non soddisfacente Dieta ad elevato contenuto proteico Neuropatia diabetica Poco frequente nell'intervallo d'età delle pazienti diabetiche gravide con breve durata di malattia diabetic Sono stati riportati rari casi di gastroparesi diabetica con rilevanti problematiche alimentari per la sovrapp Programmazione della Gravidanza Un'attenta e meticolosa programmazione della gravidanza permette di ridurre sensibilmente il rischio di m ( HbA1c < 7%) e stabilizzazione delle complicanze croniche. Il programma di educazione e informazione per la gravidanza deve iniziare già alcuni mesi prima del con Programma Pre-Concepimento : 6 / 20

7 Educazione della paziente : e del partner circa il diabete e la gravidanza Correttezza dell'autocontrollo glicemico domiciliare Avvio alla terapia insulinica nelle pazienti in trattamento con ipoglicemizzanti orali Capacità di eseguire la terapia insulinica ed adattarla ai valori della glicemia Capacità di riconoscere e trattare le ipoglicemie Counseling in relazione ai rischi di una gravidanza non programmata ; Valutazione medica e laboratoristica dello stato di salute : Esame obiettivo generale (peso corporeo, Pressione Arteriosa) Glicemia a digiuno ed HbA1c Studio delle Complicanze (fondo oculare, ECG, Tests Neurovegetativi, microalbuminuria e/o proteinuria Funzionalità tiroidea Visita Ginecologica 7 / 20

8 Altri esami in relazione all'anamnesi e all'esame Obiettivo Valutazione Psico-Sociale Controindicazioni alla Gravidanza : Malattia Ischemica Coronarica Retinopatia in fase attiva non trattata Ipertensione Arteriosa grave Insufficienza Renale (creatinina > 3 mg/dl, clearance della creatinina > 30 ml/min.) Monitoraggio del Diabete in Gravidanza Il diabete in gravidanza deve essere attentamente monitorato, mediante frequenti controlli domiciliari (au Il Diabete Gestazionale Il Diabete Gestazionale (GDM) è tra le più frequenti complicanze della gravidanza; se non riconosciuto e Per la sua elevata frequenza, perchè può rimanere misconosciuto e per l'efficacia dell'intervento terapeu 8 / 20

9 L'identificazione di donne con GDM consente, inoltre, di individuare una popolazione ad elevato rischio p Definizione : Intolleranza ai carboidrati di gravità variabile ad insorgenza o primo riscontro in corso di gravidanza Epidemiologia Patologia ad elevata frequenza, complica il 3-10% di tutte le gravidanza, mostrando una sensibile variab Poco frequente sotto i 25 anni di età, interessa invece il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 ann La sua frequenza è aumentata sensibilmente negli ultimi decenni, con un raddoppio dei tassi di incidenz Fattori di Rischio Familiarità positiva per diabete (parenti di primo grado) Età > 35 anni Obesità pregravidica (BMI > 28 Kg/m 2 ) Diabete Gestazionale in precedenti gravidanze 9 / 20

10 Precedenti parti di feti macrosomici (> 4000) Eventi ostetrici avversi (abortività ripetuta, polidramnios, gestosi) Eccessivo incremento ponderale nella gravidanza in corso Crescita fetale accelerata o dismorfica Complicanze Materno - Fetali Materne Precoci (durante la gravidanza) Aborto Spontaneo, Preeclampsia, Eclampsia, Polidramnios Parto Pre-termine, Taglio Cesareo Tardive (dopo la gravidanza) Diabete Gestazionale (successive gravidanze) 10 / 20

11 Diabete Mellito tipo 2 Ridotta tolleranza ai carboidrati Fetali Precoci Macrosomia (peso alla nascita maggiore di 4000 g o superiore al 90º percentile in relazione all'epoca ge Ipoglicemia (glicemia > 35 mg/dl nei neonati a termine, < 25 mg/dl in quelli pretermine) Iperbilirubinemia (bilirubina > 14 mg/dl) Ipocalcemia (calcemia < 7 mg/dl)) Tardive Obesità infantile Diagnosi del Diabete Gestazionale 11 / 20

12 La diagnosi di GDM è generalmente posta mediante curva da carico glucidico (OGTT) un valore elevato Test di Screening Da eseguire in tutte le gravide alla 24a.-28a. settimana di gestazione, tra la 14a.-18a. se sono presenti u Modalità di Esecuzione dieta: senza restrizioni particolari nei giorni che precedono il test orario di esecuzione: preferibilmente a digiuno dose: 50 g di glucosio sciolti in 200 cc di acqua da bere in 5' prelievo: dopo 60' dall'ingestione del glucosio laboratorio: dosaggio della glicemia su plasma venoso con metodo enzimatico Criteri di Valutazione Glicemia >= 140 mg/dl : test positivo Curva da Carico Glucidico (O.G.T.T.) 12 / 20

13 Modalità di Esecuzione Dieta: senza restrizioni particolari nei giorni che precedono il test Orario di esecuzione: al mattino a digiuno Dose: 100 g di glucosio sciolti in 400 cc di acqua da bere in 5' Prelievi: basale, dopo 60', 120' e 180' dall'ingestione del glucosio durante il test la paziente deve restare seduta e non fumare; Laboratorio: dosaggio della glicemia su plasma venoso con metodo enzimatico Criteri di Valutazione Secondo i criteri di Carpenter e Coustan il test è considerato positivo se due o più valori glicemici sono p basale 95 mg/dl 60' 180 mg/dl 120' 155 mg/dl 13 / 20

14 180' 140 mg/dl Ridotta tolleranza glucidica: un solo valore alterato. Management del Diabete Gestazionale Al momento della diagnosi Informare la paziente Definizione degli obiettivi glicemici Impostazione del programma dietetico Educazione all'autocontrollo domiciliare Monitoraggio Glicemico Domiciliare Valutazione della glicemia capillare mediante reflettometro (3 determinazioni/die) da eseguire: a digiuno, prima e/o dopo i pasti (1-2 ore) Controlli Ambulatoriali 14 / 20

15 Frequenza : ogni 8-15 giorni Parametri da valutare: peso corporeo, incremento ponderale, pressione arteriosa aderenza alle norme dietetiche valutazione del controllo glicemico domiciliare Glicemia a digiuno e post-prandiale, Glicosuria, Acetonuria, HbA1c (ogni 3-4 settimane) Follow-Up Verifica dello stato metabolico nell'immediato post-partum: profilo glicemico completo prima della dimiss In caso di normoglicemia: O.G.T.T. con 75 g alla fine dell'allattamento o alla ripresa del ciclo mestruale, da ripetere annualmente p Trattamento del Diabete in Gravidanza 15 / 20

16 Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere finalizzato al raggiungimento dei valori glicemici pro Cardini del trattamento sono la terapia dietetica e quella insulinica. Terapia dietetica L'impostazione dietetica nella gravidanza diabetica deve attenersi ai principi di nutrizione per la gravidan Il fabbisogno energetico in una gravida sana e normopeso è garantito da una supplementazione dietetic Durante la gestazione raddoppia il fabbisogno giornaliero di folati, vitamina D e ferro e aumenta del 50% In gravidanza non è raccomandata un'eccessiva riduzione calorica, in quanto la formazione di corpi chet Computo calorico : Kcal (32-34 Kcal/kg/die) nel diabete tipo 1 pregravidico Kcal (25-28 Kcal/Kg/die) nel diabete tipo 2 pregravidico e nel diabete gestazionale < 1500 Kcal : non raccomandate Distribuzione dei pasti 16 / 20

17 colazione, pranzo, cena spuntino metà mattino, metà pomeriggio, prima di andare a letto Composizione della dieta : Carboidrati complessi 50-60% Proteine % Lipidi 30% Raccomandata la riduzione (abolizione) di zuccheri semplici e un elevato contenuto di fibre. Terapia insulinica durante la gestazione Lo stato gravidico rappresenta una chiara indicazione alla terapia insulinica di tipo intensivo da instaura Gli schemi di plurisomministrazione maggiormente utilizzati non differiscono da quelli in uso al di fuori de L'uso dell'analogo dell'insulina (Lis-Pro) non è ancora universalmente accettato; il suo impiego può esse Schemi Terapeutici 17 / 20

18 Plurisomministrazioni Sottocutanee (con siringhe classiche o iniettori) Insulina pronta prima di colazione, pranzo e cena; insulina intermedia bed time ; Insulina pronta + insulina intermedia prima di colazione; insulina pronta prima di pranzo e cena; insulina Insulina pronta prima di colazione; insulina pronta + intermedia prima di pranzo; insulina pronta prima di Insulina pronta prima di colazione, pranzo e cena; insulina pronta + intermedia bed time. Altri Infusione Sottocutanea Continua con Microinfusori (CSII): di utile applicazione per brevi periodi (program Infusione basale Boli preprandiali Terapia insulinica nel parto e post-partum Durante il travaglio ed il parto, sia naturale che cesareo, i valori glicemici devono essere mantenuti tra 70 Dopo il parto la richiesta di insulina si riduce per ore e la terapia insulinica non deve essere ripresa 18 / 20

19 Terapia insulinica durante l'allattamento La presenza del diabete o l'aver avuto il diabete gestazionale non è una controindicazione all'allattamen Bisogna tenere presente che le donne diabetiche hanno maggiori difficoltà ad iniziare e mantenere l'allat Norme Dietetiche Dieta bilanciata nei suoi vari componenti nutritivi. Supplementazione calorica in relazione alla quantità di latte prodotto ( Kcal/die) Un apporto calorico inferiore a 1800 Kcal è in genere incompatibile con la lattazione Monitoraggio Glicemico Profilo glicemico giornaliero: 5-7 determinazioni/die Terapia insulinica Di tipo intensivo, in relazione ai valori dell'autocontrollo domiciliare. L'Organizzazione dell'assistenza 19 / 20

20 Il diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professional Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante un'integrazione fra le varie figure coinvolte e l'uniform I risultati migliori si ottengoni quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, osterico e neonat Per ulteriori informazioni dicianni@immr.med.unipi.it contattare: di Graziano Di Cianni, Laura Volpe da DIABnet 20 / 20