Rapporto OASI L aziendalizzazione della sanità in Italia. prefazione di Elio Borgonovi e Giovanni Fattore

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1 a cura di Eugenio Anessi Pessina Elena Cantù Rapporto OASI 2001 L aziendalizzazione della sanità in Italia prefazione di Elio Borgonovi e Giovanni Fattore CERGAS Egea

2 25. Managed Care e Medicina generale: modalità innovative per la gestione territoriale della cronicità di Alberto Aronica, Federica Bandini, Maria Caterina Cavallo, Alberto De Negri, Giovanni Fosti, Roberta Montanelli e Emanuele Vendramini Premessa e obiettivi Le considerazioni oggetto del presente lavoro si inseriscono in un più ampio percorso di ricerca e di riflessione avviato dal CeRGAS nel 1999 in collaborazione con la Fondazione Aventis 2 e con il sostegno di FIMMG (Federazione Italiana Medici di Medicina Generale) e KPMG Healthcare, sul tema della integrazione tra livelli assistenziali come strumento per favorire un recupero di appropriatezza nell utilizzo degli stessi da parte della popolazione 3. Il tema è oggi di grande attualità, come mostrano i richiami all appropriatezza presenti nel PSN e nella stessa Riforma ter, la crescente attenzione rivolta alla produzione e all implementazione di linee guida, lo sviluppo dell Evidence Based Practice, le sempre più diffuse esperienze di reingegnerizzazione dei processi in sanità. La logica dell integrazione e riorganizzazione della catena d offerta di servizi al paziente come strumento per accrescere la qualità dell assistenza e razionalizzarne i costi, è patrimonio dell approccio noto negli Stati Uniti come Managed Care e successivamente mutuato dai Paesi europei: da qui la scelta di inserire tale dizione nel titolo assegnato al lavoro. L enfasi posta sulla Medicina generale è un modo per richiamarne la centralità nella definizione dei percorsi complessivi del paziente, centralità talvolta compressa, nella costruzione delle architetture organizzative sottostanti, a favore di livelli assistenziali successivi non sempre propriamente utilizzati. 1. La ricerca da cui il capitolo trae spunto è frutto del lavoro congiunto degli autori. In particolare la stesura dei paragrafi è da attribuirsi come segue: paragrafi 25.1 e 25.4 a M.C. Cavallo, paragrafo 25.2 a R. Montanelli, paragrafo 25.3 a E. Vendramini, paragrafi 25.5 e 25.6 a G. Fosti. La griglia di rilevazione, riportata in appendice, è da attribuirsi a tutti gli autori. 2. La ricerca in oggetto è stata interamente finanziata dalla Fondazione Aventis. 3. Si ringrazia per la partecipazione al gruppo di lavoro e per il prezioso contributo alla definizione del disegno dello studio e degli strumenti d analisi la Dott.ssa Raffaella Stiassi, Direttore Sanitario dell AUSL di Cesena. 866

3 Obiettivi puntuali della prima fase del lavoro sono stati la ricerca e successiva sistematizzazione della letteratura esistente sui temi dell appropriatezza e della Managed Care nelle accezioni che a quest ultimo concetto vengono riconosciute nei diversi contesti; l elaborazione e la sistematizzazione di informazioni ufficiali disponibili, in grado di favorire la riflessione sui margini esistenti per un recupero dell appropriatezza dell utilizzo dei livelli assistenziali; la ricerca, infine, attraverso fonti spesso non ufficiali (perché non sempre presenti in letteratura), di esperienze condotte da singole realtà locali che abbiano messo in luce l esistenza di un uso inappropriato in uno o più livelli assistenziali 4. Il percorso seguito nella raccolta delle esperienze, integrato dalle riflessioni di un gruppo di esperti emerse durante un Workshop organizzato sul tema dalla FIMMG nel giugno 2000 con il supporto della Fondazione Aventis, ha messo in evidenza l esistenza di ampi margini di integrazione non ancora appropriatamente sfruttati tra momenti assistenziali differenti (per esempio, ricovero ospedaliero, assistenza domiciliare, lungodegenza). Rimangono inesplorate le molte possibilità di riprogettare percorsi di cura e assistenza che restituiscano alla gestione «territoriale» del paziente una centralità che spesso in modo inappropriato le è stata negata a favore di un uso di ambiti di cura alternativi spesso dettato da convenienze strategiche più che da effettive necessità assistenziali. Da qui la focalizzazione della fase successiva del percorso di ricerca, attivato nell autunno 2000 e attualmente in via di conclusione, sulla ricognizione di esperienze locali di gestione territoriale di pazienti cronici, funzionali a: individuare i principali modelli organizzativi esistenti per la gestione dei servizi domiciliari; formulare nuove ipotesi per una razionalizzazione e un rilancio degli stessi, che passi attraverso la valorizzazione delle professionalità coinvolte e modalità innovative di integrazione delle stesse L assistenza domiciliare integrata Di assistenza domiciliare integrata ADI si cominciò a parlare nel 1992, quando venne emanato a livello nazionale il Progetto Obiettivo Anziani 5, che prevedeva tale forma di assistenza come parte della più ampia rete di servizi dedicati alla popolazione anziana quali le Residenze Sanitarie Assistenziali RSA, i centri diurni e le Unità di Valutazione Geriatriche UVG. Il servizio si inseriva in un panorama già articolato di servizi domiciliari: l assistenza domiciliare sociale erogata dai Comuni; i servizi infermieristici domiciliari delle allora USL; 4. Per un approfondimento sul tema si veda: Managed Care e Medicina Generale. Rapporto di ricerca CeRGAS, Università Bocconi, Centro di Documentazione, Viale Isonzo, 23 Milano. 5. Progetto Obiettivo Nazionale Tutela della salute degli Anziani, 30 gennaio

4 alcune rare esperienze di ospedalizzazione domiciliare ad opera di realtà ospedaliere sensibili al tema della continuità assistenziale, in particolare per i pazienti oncologici; le visite domiciliari programmate dei medici di medicina generale (MMG); forme particolari di assistenza domiciliare, quali le cure palliative e l ossigenoterapia domiciliare, erogate dalle USL per specifiche tipologie di utenza. La portata innovativa dell ADI risiedeva nelle sue intenzioni «integratorie» tra professionalità sanitarie infermieri, fisioterapisti, medici di medicina generale, specialisti e tra queste e le professionalità sociali ausiliari socio assistenziali, assistenti sociali al fine di predisporre un servizio in grado di rispondere ai bisogni complessi e articolati della popolazione anziana. A quasi dieci anni dalla sua introduzione è difficile proporre un bilancio sull ADI, sull impatto di questa forma di assistenza sul sistema d offerta di servizi sanitari e socio-sanitari, sul suo livello di diffusione nel territorio nazionale e soprattutto sulle caratteristiche che essa ha assunto. Infatti, ciascuna Azienda USL, più o meno condizionata dalla normativa nazionale e regionale, ha sviluppato un proprio modello di ADI con caratteristiche peculiari, determinate soprattutto dalla situazione contingente creatasi sul territorio nel quale il servizio è andato a inserirsi e in particolare in funzione: dei rapporti tra Azienda USL e Comuni; del rapporto tra territorio e ospedale; delle relazioni tra Azienda e MMG; della collocazione organizzativa del servizio all interno dell Azienda; delle caratteristiche geomorfologiche del territorio; degli obiettivi strategici dell Azienda; del ruolo assunto dall Azienda nella gestione della più ampia rete di servizi sanitari e socio-sanitari dedicati, in particolare, alla popolazione anziana. È comunque possibile mettere a fuoco alcuni elementi che in linea generale ne hanno caratterizzato lo sviluppo e alcuni aspetti largamente riconosciuti come critici. Tali elementi possono essere sintetizzati come segue: 1. il nodo dell integrazione tra sociale e sanitario e il conseguente rapporto tra Aziende USL e Comuni; 2. il tipo di utenza effettivamente presa in carico dai servizi domiciliari; 3. gli obiettivi dell ADI, i suoi risultati e il rapporto del servizio con la più ampia rete di servizi sanitari e socio-sanitari (ospedali, RSA); 4. le diverse accezioni di ADI. Essi sono stati alla base delle ipotesi di ricerca su cui si fonda lo studio di casi condotto dal CeRGAS. 868

5 1. L integrazione tra sociale e sanitario Data la natura dei bisogni degli anziani, per i quali il servizio era pensato, l ADI presentava come caratteristica peculiare l integrazione tra componente sanitaria e componente sociale. Tale aspetto si è rivelato, nel tempo, come uno dei più critici. L afferenza dell assistenza domiciliare di natura sociale alla competenza dei Comuni e il far capo, invece, del servizio domiciliare sanitario alle Aziende USL ha reso complesso, come prevedibile, il processo di integrazione. L introduzione dei servizi domiciliari sociali ha, in genere, preceduto nel tempo lo sviluppo dell ADI e ciò ha comportato per la parte sanitaria il doversi relazionare con servizi già strutturati, organizzati, dotati di specifiche regole di funzionamento e rivolti a determinate tipologie di utenza. Questo aspetto ha rappresentato un primo, peraltro superabile, elemento di difficoltà nei rapporti tra Azienda USL e Comuni. Tale difficoltà è stata in parte attenuata nelle realtà in cui storicamente i Comuni avevano optato per la delega della gestione del servizio di assistenza domiciliare sociale alle Aziende USL, nel qual caso gli aspetti più prettamente organizzativi sono stati risolti all interno dello stesso ente e non sono stati oggetto di una più onerosa azione di coordinamento tra due istituzioni. Proprio nel 1992, però, le USL sono diventate aziende delle Regioni, allontanandosi dal controllo comunale; hanno inoltre assunto dimensioni più ampie accentuando la sproporzione con le dimensioni dei Comuni a esse afferenti, incrementando il numero dei Comuni per Azienda USL e rendendo, in ultima analisi, più complesso il rapporto tra Comuni (molti e di piccole dimensioni) e Aziende USL (aziende regionali). Questa evoluzione ha avuto importanti e talvolta negative ripercussioni sui rapporti tra Aziende USL e Comuni, che in alcuni casi hanno condotto al ritiro delle deleghe dei Comuni alle Aziende USL. L appartenenza delle due teoriche componenti dell ADI a settori diversi dell amministrazione pubblica, la sanità e l assistenza, che presentano importanti differenze nei principi ispiratori dell intervento pubblico, ha associato alle difficoltà di carattere organizzativo e istituzionale anche problemi legati al meccanismo di finanziamento 6. In particolare, ciò ha comportato la possibilità per gli utenti di usufruire del servizio domiciliare nella sua componente sanitaria senza il pagamento di un corrispettivo, contrariamente a quanto invece previsto per la componente sociale, rispetto alla quale i Comuni hanno la possibilità di tariffare il servizio o di utilizzare il criterio del reddito per determinare la facoltà o meno degli utenti ad accedervi. In altre parole, il criterio di accesso al servizio per la parte sanitaria è il bisogno, mentre per la parte sociale è il bisogno unito al reddito. Nell ipotesi in cui i Comuni tariffino il servizio, l utente, per il quale in sede di valutazione multidimensionale è stato individuato un bisogno sia sanitario sia sociale, riceve le pre- 6. Borgonovi E. (1999), «Il finanziamento delle politiche sanitarie e assistenziali: le aree di confine», in Mecosan, 32:

6 stazioni sociali dietro il pagamento di una tariffa differenziata (fino all esenzione) in funzione del suo livello di reddito. Se, invece, i Comuni utilizzano il reddito come determinante dell accesso, l utente il cui reddito è al di sopra di un certo livello fissato dall ente locale, ha diritto a usufruire solo delle prestazioni sanitarie. Probabilmente anche a causa di queste difficoltà tecniche e organizzative, i servizi ADI hanno, in molti casi, teso ad assumere una connotazione strettamente sanitaria con un buon livello di integrazione tra professionalità diverse all interno di tale componente, ma con una bassa, se non nulla, integrazione tra i servizi domiciliari comunali e quelli gestiti dalle Aziende USL. Si è avuto, invece, un certo grado di integrazione tra sociale e sanitario, evitando la complessa relazione tra Comuni e Azienda USL, laddove le prestazioni sociali previste nell ADI altro non erano che prestazioni erogate dall Azienda USL con personale sociale e definite sociali a rilevanza sanitaria e quindi finanziate dalla sanità. L espressione «integrata» attribuita all assistenza domiciliare in oggetto ha dunque assunto sul territorio nazionale valenze diverse che possono essere sintetizzate come segue: integrazione tra prestazioni sanitarie; integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali a rilevanza sanitaria (situazione che si può configurare come questione tutta interna alle Aziende USL); integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali (con o senza la presenza di prestazioni sociali definite a rilevanza sanitaria). La difficoltà nel determinare che cosa si possa intendere per prestazioni sociali a rilevanza sanitaria è quotidianamente sperimentata in molti contesti territoriali 7. In taluni è stato effettuato un minuzioso lavoro definitorio, volto a individuare la categoria delle prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, giungendo a un accordo sulla loro definizione; in altri sono state assunte (più o meno esplicitamente) solo le categorie del sanitario e del sociale. Alla luce di questa considerazione appare chiaro come sia possibile trovare sul territorio nazionale un alta variabilità nella collocazione della medesima prestazione di natura sociale sull asse Comune-Aziende USL per quanto riguarda la gestione e il finanziamento. Come visualizzato nella Tabella 25.1, la medesima prestazione di natura sociale può, infatti, essere erogata: dai Comuni a spese dei Comuni; dai Comuni a spese della sanità; dalle Aziende USL a spese della sanità; dalle Aziende USL ma a spese dei Comuni; a seconda dell accordo o della prassi vigente nei diversi contesti territoriali. 7. Montanelli R., Fosti G. (2000), «Sistema di finanziamento e livelli di esternalizzazione nei servizi sociali e socio sanitari in Lombardia», in Mecosan, 36:

7 Tabella Possibili collocazioni della medesima prestazione sociale Ente erogatore Comune Azienda USL Ente Comune La prestazione è definita sociale La prestazione è definita sociale finanziatore e delegata per la gestione alla Azienda USL Azienda USL La prestazione è definita sociale La prestazione è definita sociale a rilevanza sanitaria, a rilevanza sanitaria, e anche organizzativamente è collocata organizzativamente rientra nelle tra le attività domiciliari del attività domiciliari della Azienda comune, la Azienda USL USL. La prestazione viene svolta trasferisce fondi al comune o vi da personale di formazione comanda suo personale sociale ma dipendente dalla Azienda USL Riconoscendo la delicatezza del tema, il recente Atto di Indirizzo sull integrazione socio-sanitaria 8 con riferimento all ADI suggerisce la seguente ripartizione degli oneri finanziari tra Comuni e Aziende USL: le prestazioni a domicilio di medicina generale e specialistica, di assistenza infermieristica e di riabilitazione sono al 100% a carico del SSN; l aiuto domestico e familiare è al 100% a carico dei Comuni; l assistenza tutelare è al 50% a carico del SSN e al 50% a carico dei Comuni. Rimane da definire nelle singole realtà quali prestazioni possano rientrare nella voce assistenza tutelare. Laddove ci si è polarizzati esclusivamente sulla natura sociale o sanitaria delle prestazioni, non è scontato che ciò che altrove viene classificato come socio-sanitario sia compreso in una delle due componenti riconosciute; alcune prestazioni possono non essere previste affatto lasciando un area di bisogno non coperta. 2. Tipologia di utenza Con il tempo anche la tipologia di utenza alla quale il servizio si rivolge è mutata: il criterio dell età è stato sostituito da quello della non autosufficienza in senso lato, e dal sostegno alla fragilità dell anziano si è passati alla cura di specifiche e complesse patologie. La sensazione è che anche questo fattore possa avere inciso sulla effettiva necessità di «integrazione» tra prestazioni sociali e prestazioni sanitarie e quindi sulla necessità di collaborazione tra Aziende USL e Comuni. 8. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 14 febbraio 2001 «Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie» (G.U. 6 giugno 2001, n. 129). 871

8 La focalizzazione su problemi sanitari complessi che sembra caratterizzare i servizi ADI 9 potrebbe avere reso marginale l intervento sociale da parte dei Comuni in quanto in presenza di situazioni cliniche compromesse si ritiene in genere necessaria la presenza in modo continuativo della famiglia o di chi ne faccia le veci (si pensi al fenomeno piuttosto diffuso dell assistenza prestata da cittadine extracomunitarie) che rende superfluo o solo di supporto l intervento sociale pubblico necessariamente puntuale e non continuativo. Le prestazioni sociali di aiuto domestico e familiare rimangono, invece, principalmente rivolte a individui soli e fragili con eventuali problemi sanitari limitati, per i quali possono essere sufficienti interventi semplici quali le visite di assistenza programmata dei MMG. 3. Il reale obiettivo dell ADI Dopo una iniziale fase sperimentale di avvio dei servizi, durata alcuni anni, l A- DI è divenuta una forma di assistenza da garantire come livello uniforme di assistenza sanitaria 10. È da questo momento che le singole Aziende USL hanno iniziato a interrogarsi sul reale impatto dell assistenza domiciliare nella propria realtà. Ne è derivata un attenzione particolare alla definizione degli obiettivi specifici del servizio e alla misurazione del grado di raggiungimento degli stessi. La questione principale ancora oggi ricorrente è se l assistenza domiciliare si configuri come un servizio sanitario (o integrato) aggiuntivo o piuttosto come un servizio in grado di essere alternativo ad altri quali i ricoveri impropri in ospedale e in strutture residenziali, in particolare le RSA. L attenzione alle finalità dell ADI si è anche tradotta in una maggiore precisione nella individuazione dei destinatari del servizio e nella definizione delle caratteristiche organizzative necessarie per la creazione di un servizio adeguato al tipo di bisogno a cui si rivolge. In molti casi le Aziende USL hanno assunto un ruolo attivo nella creazione e nella gestione di una più ampia rete di servizi sanitari e socio-sanitari interrogandosi sulla collocazione dell ADI in tale rete, nell ipotesi che le reali potenzialità del servizio si misurino in base alla sua capacità di aumentare il livello di appropriatezza complessiva della risposta assistenziale sul territorio di riferimento Il rapporto tra l ADI e le altre forme di assistenza domiciliare sanitaria: le diverse accezioni di ADI Un altro aspetto critico è l impatto che l introduzione dell ADI ha avuto sull organizzazione dei servizi precedentemente erogati in forma domiciliare (almeno 9. Si veda: Montanelli R. (1998), «L assistenza agli anziani in ADI e in RSA: confronto tra politiche alternative e analisi dei costi», in Mecosan, 28: Piano Sanitario Nazionale ; il concetto è stato ribadito nel Piano Sanitario Nazionale e nel D.lgs. 229/ Longo F. (1997), «La rete dei servizi per gli anziani in Italia: una rete di aziende in un gioco competitivo a somma negativa. Ipotesi per un nuovo sistema di relazioni», in Mecosan, 23:

9 per la parte strettamente sanitaria) e il diverso significato, in termini di contenuto del servizio, assunto dall espressione ADI nelle specifiche realtà aziendali. Le tendenze che si sono osservate in questi anni sono state sostanzialmente due: 1. intendere l ADI in senso lato come sinonimo di servizio di cure domiciliari modulato al suo interno su più livelli, differenziati per intensità assistenziale; in questo senso l ADI può aver ricompreso al suo interno i preesistenti servizi infermieristici, i servizi domiciliari per particolari tipologie di utenza, l assistenza domiciliare programmata dei MMG; 2. intendere l ADI come componente specifica (caratterizzata, per esempio, dalla già discussa compresenza di prestazioni sociali e prestazioni sanitarie) del più ampio sistema delle cure domiciliari, configurato come sommatoria di tutte le modalità di assistenza a domicilio: assistenza infermieristica domiciliare; assistenza domiciliare programmata (ADP) dei medici di medicina generale; assistenza domiciliare per particolari tipologie di utenza. Con riferimento ai servizi di ospedalizzazione domiciliare occorre fare alcune precisazioni. L ospedalizzazione domiciliare in senso stretto, ossia quella forma di assistenza sanitaria intensiva erogata a domicilio da personale ospedaliero (compresi gli infermieri), nel nostro Paese è rimasta un fenomeno circoscritto. In alcuni contesti, però, il termine è utilizzato in modo evocativo per definire un tipo di assistenza domiciliare propria dei servizi territoriali ad alta intensità sanitaria. Laddove presente, essa è andata a configurarsi come una delle componenti del sistema delle cure domiciliari o come un livello di ADI a seconda dell accezione accolta di servizio di assistenza domiciliare integrata Sviluppo dei servizi territoriali e ruolo dei MMG Sempre più spesso il servizio di assistenza domiciliare integrata vede nel MMG il principale attore sia rispetto al momento della segnalazione del caso sia a quello della effettiva presa in carico. In particolare, l elemento distintivo dell Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) consiste nella effettiva integrazione tra i MMG e le figure professionali specialistiche o infermieristiche al fine di offrire un servizio che possa essere effettivamente un alternativa al ricovero ospedaliero. A oggi le difficoltà di integrazione che caratterizzano il ruolo del MMG (anche nell ADI) riguardano non solo la relazione con le altre figure professionali, ma anche il confronto e il consenso all interno della categoria della medicina generale stessa. In merito al tema dell assistenza domiciliare è, in linea generale, possibile ipotizzare sostanzialmente tre scenari organizzativi: 873

10 1. assistenza domiciliare con rapporto Azienda Singolo medico paziente; 2. assistenza domiciliare con rapporto Azienda medicina generale pazienti; 3. assistenza domiciliare in service (esternalizzazione del servizio). 1. Assistenza domiciliare con rapporto Azienda-Singolo medico-paziente. Questo primo scenario coincide sostanzialmente con la situazione più diffusa attualmente, in cui il MMG, singolarmente e su base volontaria, attiva contratti con il Distretto per l erogazione di prestazioni domiciliari. A seconda delle realtà aziendali e regionali i singoli contratti rientrano in progetti specifici quali il NODO (Nucleo Oncologico Domiciliare) in Emilia Romagna. Il punto di forza di questo modello è rappresentato dal rapporto diretto medico-paziente che permette una immediata valutazione del contesto ambientale in cui vive l assistito e una definizione ad personam del programma assistenziale. Molto spesso questo scenario si caratterizza per una prevalenza del servizio di assistenza domiciliare programmata (quindi del solo MMG) rispetto a quella integrata. Il vero punto di debolezza, a parere di chi scrive, consiste, anche nella migliore delle forme integrate (quindi con assistenza infermieristica e consulenze specialistiche) nella struttura organizzativa stessa dell assistenza primaria: l assenza di una vera continuità assistenziale. Il MMG infatti è responsabile dei propri assistiti dalle alle dei giorni feriali e, con differenze da regione a regione, in alcune ore dei giorni prefestivi. 2. Assistenza domiciliare con rapporto Azienda-medicina generale-pazienti. Questo scenario prevede un rapporto tra l Azienda sanitaria e la Medicina generale nel suo complesso e mira a superare i punti di debolezza dello scenario precedente. In particolare, anche alla luce di alcune sperimentazioni (sui Nuclei delle cure primarie, per esempio) e della nuova convenzione, si intende l assistenza domiciliare come un servizio del SSN che coinvolga tutti i MMG. Perché questo possa essere uno scenario realistico è necessario che venga implementato uno strumento centrale nella nuova convenzione: le forme associative (art. 40, comma 3, DPR 270/00). È infatti nei MMG associati che è possibile identificare il vero valore aggiunto del servizio ADI; la medicina in associazione (la forma associativa meno complessa) prevede infatti il coordinamento tra i MMG della propria attività di assistenza domiciliare, in modo da garantire la continuità di tale forma di assistenza sia nell arco della giornata sia nei periodi di assenza di uno o più medici della associazione (art. 40, comma 4, lett. k). Il vero punto di forza di questo scenario è rendere possibile, prima ancora che l integrazione del MMG con altre professionalità, lo sviluppo di forme di 874

11 coordinamento tra i MMG di un determinato ambito territoriale, fino ad arrivare all integrazione con i medici di continuità assistenziale. Il processo che si prevede è sicuramente lungo e difficoltoso: non è certamente sufficiente l indicazione normativa per fare in modo che i MMG si coordinino e sviluppino una rete clinica integrata a livello di cure primarie. Allo stesso modo un programma di ADI non può prescindere non solo dalla piena adesione dei MMG ma anche dalla condivisione dei criteri di elegibilità dei pazienti coinvolti nel programma assistenziale. Alla luce delle precedenti riflessioni potrebbe essere di rilevante interesse per le aziende sanitarie non solo puntare sullo sviluppo delle forme associative (ex art. 40) ma anche delle équipes territoriali (ex art. 15) che, se da un lato rappresentano un obbligo contrattuale per i MMG, dall altro sembrano proprio lo strumento adatto per riuscire a coniugare le istanze precedentemente emerse: integrazione interna alla medicina generale e coordinamento con le altre professionalità (personale infermieristico, assistenti sociali, specialisti, pediatri di libera scelta, medici di continuità assistenziale ecc.). In questo modo, attraverso un percorso di condivisione e di integrazione multidisciplinare è possibile definire una rete assistenziale al domicilio del paziente che sia effettivamente una alternativa maggiormente appropriata. 3. Assistenza domiciliare in service (esternalizzazione del servizio). In questo terzo scenario si ipotizza la possibilità di una esternalizzazione del servizio, ovvero una delega della gestione e della organizzazione dello stesso a un terzo attore, esterno sia all azienda sanitaria sia ai MMG. Analizzando i punti di forza e di debolezza dello scenario emerge che se da un lato vengono incrementati i livelli di flessibilità del servizio grazie a una maggiore dotazione organica, dall altro non è immediata la comprensione del ruolo del MMG all interno di questo scenario, soprattutto se l esternalizzazione riguarda anche personale medico e non solo infermieristico Metodi Come già segnalato nel paragrafo 25.1, la fase di ricerca attualmente in corso si concentra su alcuni specifici casi. Nell autunno 2000 sono state individuate, contattate per la verifica dei requisiti richiesti e successivamente selezionate come campione oggetto d analisi sette Aziende USL distribuite in sette diverse regioni del Paese. La regioni rappresentate sono: Emilia Romagna, Liguria, Lombardia, Marche, Puglia, Toscana e Veneto. I criteri per la selezione delle aziende sono stati i seguenti: presenza di un servizio attivo di assistenza domiciliare, indipendentemente dalla fase di sviluppo del progetto (in fase sperimentale o a regime da più anni); 875

12 coinvolgimento attivo dei medici di medicina generale convenzionati con l azienda nell erogazione del servizio; volumi/tipologia di attività documentati da reportistica aziendale indipendentemente dalle modalità di raccolta (cartacea/informatizzata); disponibilità a partecipare allo studio attraverso un ciclo di interviste mirate. Le interviste sono state condotte con il coinvolgimento di interlocutori aziendali direttamente coinvolti nel governo territoriale dei servizi domiciliari (Direttori di Distretto, Responsabili Servizio Cure Domiciliari, Coordinatori ADI, Responsabili Area Anziani) e di rappresentanti dei Medici di Medicina Generale attivi nell erogazione dei servizi stessi. La ricostruzione dei modelli di assistenza domiciliare attivati dalle singole aziende si è articolata lungo i seguenti profili d analisi: attori della gestione territoriale e relativa analisi organizzativa; meccanismi operativi di raccordo tra gli attori; contenuti dei servizi offerti; indicatori di efficacia e di efficienza selezionati per il monitoraggio del processo; outcome clinici/di impatto economico; analisi della qualità percepita dagli utenti, se rilevata; analisi dei fattori critici di successo dello schema adottato; colli di bottiglia rilevati nell erogazione del servizio. L analisi dei diversi profili nelle singole esperienze è stata condotta mediante una griglia di rilevazione appositamente strutturata e riportata in Appendice L uso di questo strumento è stato integrato con una verifica, condotta presso gli Assessorati regionali alla Sanità relativi alle aziende coinvolte, dell esistenza di delibere/circolari, che disciplinino in modo formale l assistenza domiciliare sul territorio di competenza e con la relativa analisi comparativa delle caratteristiche/requisiti/standard dettati a livello istituzionale Primi risultati Le informazioni raccolte nel corso del progetto di ricerca sono ancora in fase di elaborazione. Le considerazioni proposte rappresentano le riflessioni possibili a uno stadio intermedio di elaborazione dei dati: si tratta di risultati preliminari, non esaustivi, ma sufficienti per descrivere gli orientamenti emergenti in relazione a due punti: 1. la definizione di ADI accolta nelle esperienze oggetto di analisi e le tipologie di utenza selezionate; 2. le modalità di accesso al servizio e i ruoli organizzativi coinvolti nell accesso. 876

13 1. La definizione di ADI accolta nelle aziende e la tipologia di utenti Si propongono sinteticamente alcuni tratti delle definizioni di ADI accolte nelle delibere delle Aziende USL analizzate e nei documenti interni, e proposte nelle interviste: servizio rivolto a «persone permanentemente o temporaneamente non autosufficienti o a rischio di non autosufficienza che, a prescindere dall età, soddisfino i criteri stabiliti per l attivazione di programmi di assistenza domiciliare». attività «rivolta a soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza temporanea o protratta derivante da condizioni personali critiche ancorché non patologiche o specificamente affetti da patologie croniche a medio-lungo decorso o da patologie acute trattabili a domicilio che necessitano di assistenza da parte di una équipe multiprofessionale. È rivolta altresì a pazienti oncologici in fase critica e/o terminale. Questo tipo di assistenza consente di portare al domicilio del paziente servizi di cura e riabilitazione, migliorando così la qualità della vita dell utente e della sua famiglia, evitando l ospedalizzazione impropria o il ricovero in strutture residenziali, anticipando le dimissioni tutte le volte che le condizioni sanitarie e socioambientali lo permettano». attività «caratterizzata dallo svolgimento fortemente integrato dei servizi necessari, sanitari e sociali, in rapporto alle specifiche esigenze di ciascun soggetto al fine di evitarne il ricovero e volta ad assicurare al domicilio del paziente le prestazioni di: medicina generale, medicina specialistica, infermieristiche domiciliari, aiuto domestico e di assistenza sociale per le seguenti patologie o casi:»; «Un servizio riservato a pazienti fragili di qualsiasi età che necessitano di un assistenza continuativa, che può variare da interventi esclusivamente di tipo sociale (pulizia dell appartamento, supporto all igiene della persona, invio di pasti caldi, supporto psicologico, disbrigo di pratiche amministrative ecc.) a interventi misti socio-sanitari (assistenza infermieristica, attività riabilitative, interventi del medico di base o del medico specialista ecc.)». Emergono, nelle descrizioni proposte, tutti i punti che qualificano, in termini normativi, il servizio: domiciliarità; integrazione socio-sanitaria; fragilità dei soggetti temporanea o permanente. È tuttavia possibile evidenziare sfumature differenti nelle definizioni proposte: alcune evidenziano una maggiore attenzione alla prevenzione del ricovero ospedaliero, altre esprimono una maggiore focalizzazione sull integrazione tra socia- 877

14 le e sanitario. Nessuna delle definizioni descrive l ADI come un servizio rivolto a pazienti anziani: in realtà tutti i soggetti intervistati, descrivendo la propria utenza, evidenziano però la prevalenza di tali pazienti. Negli approfondimenti condotti rispetto alle singole esperienze, le sfumature descritte hanno portato al riconoscimento di servizi piuttosto differenziati; si evidenziano di seguito le opzioni emerse, senza darne una specificazione quantitativa, non solo per la parzialità dei dati nella fase di ricerca in corso, ma, soprattutto, in ragione delle caratteristiche qualitative della ricerca: alcuni tra gli intervistati hanno presentato una focalizzazione prevalente dell ADI sull asse ospedale-territorio: in particolare, è emerso un servizio ADI molto orientato alla prevenzione dei ricoveri ospedalieri inappropriati, e alla gestione delle dimissioni protette; da altre esperienze emerge invece un ADI con una focalizzazione prevalente sul territorio (in questo tipo di ADI emerge come attore chiave il MMG); in altri casi la relazione forte è quella tra ADI e strutture per anziani, sia di lungodegenza sia di carattere temporaneo; in alcuni casi il servizio descritto ha natura prevalentemente sanitaria, mentre in altri l integrazione socio-sanitaria emerge con maggiore nettezza. In relazione al: tipo di finalità proposte tipo di strutture/servizi evidenziati nella descrizione della rete tipo di attività descritte è possibile quindi definire alcune polarità rispetto alle quali nelle singole esperienze si riscontrano differenti orientamenti. In nessuno dei casi trattati emerge un orientamento esclusivo su una polarità, ma si possono evidenziare differenti posizionamenti rispetto agli assi (Figura 25.1): Tutte le polarità evidenziate implicano connessioni dell ADI con altri ambiti di cura. La domanda che si pone, al di là delle diverse enunciazioni, è quanto, di fatto, l ADI sia un servizio che viene connesso all interno di un sistema di offerta, e quanto sia invece un insieme di prestazioni isolato rispetto al network di offerta di cui, comunque, fa parte. Un primo riscontro di quanto le finalità enunciate siano effettivamente perseguite (e di quanto la filosofia del servizio dichiarata sia effettivamente recepita) è dato dall analisi delle informazioni disponibili sulle caratteristiche dell utenza effettivamente presa in carico. Le definizioni dell utenza accolta sono caratterizzate da differenti gradi di dettaglio, in un continuo che assume come estremi la definizione normativa, da un lato, e l utilizzo di scale di valutazione in grado di definire l eleggibilità all ADI, dall altro. 878

15 Figura polarità di posizionamento del servizio rispetto alle finalità dello stesso Territorio Ospedale Disagio sociale Assistenza sanitaria Rete territoriale Prevenzione dei ricoveri ospedalieri inappropriati Sembrano risultare differenti anche i sistemi informativi: la conoscenza relativa agli utenti attualmente in carico al servizio, e agli utenti in carico storicamente, è differente: si passa da una conoscenza limitata al numero complessivo degli utenti serviti, alla identificazione di tipologie di utenza in relazione al carico assistenziale e al grado di complessità del servizio, alla conoscenza in tempo reale del tipo di utenti presente e della relativa distribuzione tra le tipologie dichiarate nella definizione del servizio. Le polarità che si delineano sono identificate nella seguente figura (Figura 25.2). Figura Polarità di posizionamento del servizio rispetto alla definizione dell utenza accolta Descrizione normativa Identificazione per caratteristiche utenza/servizio Focalizzazione sull utenza desiderata Focalizzazione su indicatori di sintesi degli utenti effettivamente accolti 2. Le modalità di accesso al servizio Allo stato delle ricerca in corso i primi dati relativi alle modalità di accesso al servizio sono quelli che fanno riferimento agli accessi dal territorio. Emergono differenze nella gestione degli accessi, non solo tra le aziende sanitarie, ma anche tra distretti della medesima azienda. Le prime differenze evidenti, pur con dati parziali, sono relative a due ordini di fattori: gli strumenti utilizzati e i ruoli coinvolti. 879

16 Il MMG è riconosciuto come il principale filtro delle domande di ADI che provengono dal territorio, sebbene vi siano anche domande che si attivano «spontaneamente» e in modo autonomo da parte degli utenti e delle famiglie (allo stato dell analisi non è dato sapere quante ASL sono in grado di avere dati quantitativi relativi alle diverse modalità di attivazione). Anche in presenza di una funzione di filtro diffusa da parte del MMG, si sono riscontrate differenti modalità di gestione dell accesso, caratterizzate da strumenti e funzioni di valutazione differenti e da un ruolo diverso assegnato al MMG. a. Il primo «modello» di accesso individuato è gestito direttamente dal MMG in accordo con il medico di distretto: la segnalazione del MMG è sufficiente per l attivazione del servizio, che è svolta dal medico di distretto (Figura 25.3). Una differenziazione si ha in questi casi tra situazioni in cui il MMG deve utilizzare criteri/scale di valutazione definite dall ASL, e situazioni in cui la valutazione del MMG è ritenuta sufficiente, sulla base di criteri ampi concordati con l azienda (massimo livello di autonomia del MMG). Nelle ASL che utilizzano questo modello può esistere un unità di valutazione multidimensionale per l accesso alle strutture residenziali per anziani, che non interviene però rispetto all ADI. Figura Modello di accesso gestito direttamente dal MMG MMG Medico di distretto ADI b. Il secondo «modello» distingue tra le segnalazioni dei MMG, individuando i casi più semplici ed evidenti, per i quali è sufficiente l utilizzo di una modulistica, e quelli più complessi, in cui si ritiene necessaria una valutazione da parte di una unità di valutazione multiprofessionale: per i casi più semplici, alla segnalazione del MMG fa seguito l attivazione dell A- DI, per gli altri l attivazione dipende dalle valutazioni dell unità multiprofessionale (Figura 25.4). Allo stato attuale della ricerca la tendenza che emerge è quella di un utilizzo diffuso di scale e strumenti di valutazione da parte delle unità di valutazione, mentre nelle diverse esperienze la valutazione del MMG può essere basata su strumenti concordati con l ASL, così come può essere lasciata all interpretazione discrezionale del medico (in analogia con il primo modello presentato). 880

17 Figura Modello di distinzione dell accesso sulla base della complessità del caso Sportello ADI MMG ADI Unità di valutazione c. Il terzo «modello» orienta tutte le segnalazioni verso un unità di valutazione multiprofessionale, che definisce l eleggibilità del paziente e permette l attivazione del servizio (Figura 25.5). Figura Modello di accesso basato sulle valutazione delle unità multiprofessionali MMG Unità di valutazione ADI Il tema dell accesso al servizio è strettamente legato alle forme di collaborazione/antagonismo tra MMG e azienda: in prima battuta la descrizione dei tre modelli potrebbe far presumere tipologie di servizio più controllate dal MMG laddove l attivazione sia gestita da questi, e, viceversa, forme di controllo maggiore da parte dell azienda laddove si riscontri la presenza di un unità di valutazione multiprofessionale. In realtà, il controllo della domanda non è necessariamente legato alla definizione degli assetti organizzativi, ma può essere sviluppato da parte dell azienda anche con una definizione più o meno ampia dei criteri di accesso. Vale a dire attraverso una più o meno rigida definizione dei criteri di eligibilità degli utenti al servizio, più o meno negoziata e condivisa tra l Azienda e i MMG Lo sviluppo della ricerca A questo punto dell analisi non si è ancora in grado di sviluppare correlazioni significative tra i punti evidenziati, né di valutare le coerenze interne ai diversi modelli. L ipotesi che si intende verificare è quella del legame tra orientamento alla rete, grado di integrazione socio-sanitario del servizio, modalità di definizione dell utenza, forme di accesso, ruolo del case manager (per esempio, è possibile 881

18 ipotizzare un ADI più focalizzata sulla polarità sanitaria laddove vi sia anche una focalizzazione sulla prevenzione dei ricoveri ospedalieri e un ADI a maggiore caratterizzazione socio-assistenziale in corrispondenza di una maggiore attenzione all integrazione con la rete dei servizi territoriali). Accanto a questi temi si stanno analizzando gli assetti organizzativi e i sistemi operativi su cui le differenti esperienze hanno strutturato il servizio, al fine di individuare una coerenza interna tra: la strategia (ciò che si desidera realizzare); le attività (ciò che si fa); l organizzazione (gli strumenti di cui ci si dota e il supporto all attività). Le riflessioni attualmente in corso sono tese a evidenziare le strategie esplicite e implicite di cui sono portatori i differenti modelli, e le «gambe» che le diverse esperienze riescono a dare alle proprie strategie: esito della ricerca non sarà un modello «ottimale», ma l individuazione della compresenza di modelli differenti, correlati a differenti assetti istituzionali e organizzativi dei servizi, dotati però di un maggiore o minor grado di coerenza interna e in grado di evidenziare maggiori o minori livelli di governo strategico delle scelte relative ai servizi svolti e alle configurazioni adottate. Appendice La griglia di rilevazione Azienda oggetto d analisi... Estensione del progetto (aziendale/distrettuale)... Professionisti intervistati: Ruolo Nome e Cognome... Ruolo Nome e Cognome... Ruolo Nome e Cognome... Dati strutturali sul territorio Bacino di utenza (Azienda/Distretto di riferimento) Popolazione residente per fascia di età Analisi dell offerta (complessiva sul territorio) Analisi dell offerta (relativa all assistenza domiciliare sul territorio) da parte di altri attori Dotazioni quali-quantitative d azienda 882

19 L assistenza domiciliare in azienda Definizione accolta di «assistenza domiciliare» Obiettivi del servizio di assistenza domiciliare (formalizzati/impliciti) Il servizio è stato progettato: per patologia per categorie di pazienti altro (specificare) Quali i criteri adottati per la scelta della patologia: epidemiologici (prevalenza sul territorio) incidenza di spesa della patologia rilevanza sociale inappropriatezza (rilevata/presunta) altro (specificare) Quando è stato attivato il servizio Grado di implementazione del servizio: in fase di programmazione (stesura progetto) avviato in via sperimentale a regime È stata effettuata, prima della definizione del progetto, una analisi dei bisogni sulla popolazione: (caratteristiche della domanda potenziale) descrizione dell analisi condotta (metodi e risultati) N. utenti attualmente in carico al servizio N. di pazienti/anno dall attivazione del servizio (nuovi accessi/drop out/cause drop out) Criteri di arruolamento dei pazienti: clinici (criteri di inclusione/esclusione) organizzativi (distribuzione territoriale) Gli indicatori di efficacia del servizio: indicatori di outcome clinico indicatori di processo indicatori organizzativi Gli indicatori di efficienza del servizio: indicatori di impatto economico (rilevazione dati di costo/spesa prima e dopo l attivazione del servizio) Per ogni tipologia di indicatori prevista indicare la periodicità della rilevazione e la responsabilità della rilevazione Come avviene il «reclutamento» del paziente (procedure di accesso al servizio) Documentazione richiesta per attestare l idoneità del paziente all accesso (a cura di ) Figure professionali interessate e coinvolte nel percorso Per ogni figura professionale coinvolta specificare il ruolo ricoperto all interno del servizio erogato Chi è il responsabile complessivo del progetto/del paziente (esiste un case-manager formale?) Descrizione dei meccanismi di coordinamento tra il responsabile della presa in carico e gli attori del sistema 883

20 Esiste un documento formale (delibera aziendale/di recepimento di delibera regionale) di disciplina del servizio? Il ruolo del MMG sulla presa in carico del paziente: ruolo del medico singolo/ruolo delle associazioni (nelle diverse configurazioni previste dall accordo collettivo nazionale ex art. 40 e integrazioni da delibere regionali) Descrizione degli altri attori istituzionali coinvolti nel progetto (comune, organizzazioni non profit, organizzazioni for profit, volontariato): descrizione degli attori ruolo rivestito nel progetto contenuti dell attività ad essi delegata rapporti gerarchici all interno del progetto condizioni negoziali pattuite Descrizione del servizio erogato: numero di accessi contenuti dell accesso orari di erogazione del servizio grado di flessibilità negli orari/personale a seconda del bisogno dell utenza grado di coinvolgimento dell utenza nella programmazione del piano assistenziale (modalità) Descrizione del servizio erogato (processo): chi effettua la richiesta di attivazione del servizio unità operativa preposta alla valutazione del servizio (composizione stabile/a rotazione a seconda dei casi) progettazione del pacchetto assistenziale attribuzione delle responsabilità ai diversi ruoli suddivisione dei compiti modalità di coordinamento tra le figure coinvolte rapporti gerarchici tra le figure coinvolte gestione del personale gestione dei fornitori per l approvvigionamento di materiale sanitario in uso al servizio gestione della modulistica relativa al caso momenti di valutazione intermedia del servizio erogato modalità di revisione in itinere dell offerta al variare del bisogno del paziente coordinamento con altri livelli assistenziali (ospedale/specialistica ambulatoriale/centri diagnostici/strutture residenzali) esistenza di percorsi privilegiati di accesso a eventuali procedure diagnostiche riconosciute necessarie nell ambito del servizio rapporti con i familiari Percezione dei soggetti intervistati in merito a: risultati ottenuti margini di miglioramento del progetto punti di forza/punti di debolezza valenza strategica del progetto in azienda esistenza di condizioni per il suo perdurare nel tempo colli di bottiglia conflitti generati (risolti/da affrontare) nodi critici da presidiare 884