Percorso Preventivo-Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) per il paziente con Scompenso Cardiaco

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1 e le Aziende Ospedaliere e IRCCS elencati nel Documento Integrale Percorso Preventivo-Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) per il paziente con Scompenso Cardiaco Dicembre 2011 NB: le seguenti note sono necessariamente incomplete e hanno solo lo scopo di fornire un primo pro-memoria tascabile, che deve essere comunque completato dalla lettura del documento integrale, che riporta i nominativi e le qualifiche degli estensori. Prevenzione Primaria Lo Scompenso Cardiaco (SC) o Insufficienza Cardiaca è una sindrome cronica ad alto impatto socio sanitario per l elevata morbosità, alta mortalità, necessità di frequente ospedalizzazione, riduzione della qualità della vita; ha una prevalenza del 2-3%, che aumenta rapidamente con l età, specie dopo i 75 anni. La mortalità è del 50% a 5 anni e arriva all 80% a 10 anni dalla diagnosi. I pazienti possono presentare dispnea e facile affaticabilità, segni di ritenzione idrica, congestione polmonare, edemi declivi, alterazioni strutturali o funzionali cardiache a riposo. E spesso il punto di arrivo di altre patologie, che possono essere almeno parzialmente prevenute, in particolare dal MMG con il counselling e la prescrizione di stili di vita protettivi e l individuazione e rimozione o corretto trattamento dei fattori di rischio modificabili. Le principali condizioni di rischio sono l ipertensione arteriosa, la cardiopatia ischemica, l infarto miocardico, la malattia valvolare cardiaca, il diabete mellito, l obesità e la sindrome metabolica, l iperlipidemia, l insufficienza renale. I comportamenti a maggior rischio dimostrato sono il fumo di sigaretta, l assunzione di cocaina e metamfetamina e il forte abuso di alcol. Gli stili di vita protettivi (anche per altre malattie cardiovascolari, neoplastiche e degenerative) prevedono inoltre una dieta ricca di verdure, cereali integrali e senza eccesso di sale, insieme a un buon livello di attività fisica e anche di pesce e cioccolato fondente (in quantità moderate). I farmaci a maggior rischio di causare o precipitare uno SC sono gli antineoplastici (in particolare doxorubicina e ciclofosfamide), ma per il loro ampio utilizzo è necessario porre attenzione anche all uso e alla scelta di FANS, pioglitazone, insulina e sulfoniluree. Gli integratori con alte dosi di Vitamina E e Vitamina D hanno un effetto negativo e devono essere utilizzati solo per carenze dimostrate. Fra le varie classi di antipertensivi i diuretici di tipo tiazidico (OR 0,59) e gli aceinibitori (OR 0,71) offrono la miglior protezione specifica rispetto al placebo, mentre all estremo opposto gli alfa-bloccanti (OR 1,22) tendono ad aumentare il rischio rispetto al placebo. 1

2 Diagnosi, collaborazione con lo specialista, ricovero e follow-up Lo SC è di diagnosi difficile per la bassa specificità dei suoi segni e sintomi e per presentazioni cliniche molto diverse fra loro. Il MMG è fondamentale nel porre il sospetto diagnostico in base all anamnesi e alla sintomatologia e nell avviare poi la valutazione strumentale, che conferma la diagnosi solo in un numero limitato di pazienti. I sintomi e i segni principali possono essere causati sia da un sovraccarico di volume (p.e. dispnea, ortopnea, nicturia, turgore giugulare ), sia da una bassa portata (stanchezza, dimagrimento, confusione, specie in anziani). La valutazione strumentale prevede la radiografia del torace, l ECG (che ha un alto valore predittivo negativo se è normale), l ecocardiogramma e l ecocolordoppler. La valutazione laboratoristica, oltre agli esami di routine, vede sempre più l utilizzo dei peptidi natriuretici: questi ultimi infatti se sono normali in un paziente non in trattamento escludono la diagnosi di SC con buona affidabilità. Sono molto utilizzati nei Pronto Soccorso, ma sono prescrivibili anche dai MMG per il basso costo e l ormai ampia diffusione. La diagnosi differenziale deve valutare le patologie principali (malattie polmonari, renali, epatiche, anemia, ischemia miocardica reversibile), che possono simulare o esacerbare uno SC e che devono essere escluse con esami appropriati. L invio allo Specialista può avvenire per il completamento della valutazione clinica, strumentale e laboratoristica e deve essere utilizzato in caso di peggioramento del quadro clinico senza risposta alla terapia, di comparsa di nuova sintomatologia e di eventuale approfondimento etiologico (tramite coronarografia, test da sforzo, Risonanza Magnetica Nucleare/RMN), quando ciò può modificare la gestione del paziente. Le modalità di integrazione MMG-specialista possono comprendere la semplice richiesta di consulenza su una problematica specifica (che deve essere ben esplicitata) o la presa in carico congiunta, in particolare tramite le strutture ambulatoriali dedicate (vedi elenco), la maggior parte delle quali offrono anche la possibilità di telesorveglianza domiciliare e di supporto infermieristico specializzato per il follow-up. Il ricovero ospedaliero conseguente all instabilizzazione dello SC cronico è una parte importante delle cause di ricovero e dovrebbe essere limitato da una reale gestione congiunta MMG-Specialista, secondo quanto esplicitato nelle presenti LG, che riconosca tempestivamente segni e sintomi di aggravamento e modifichi la terapia di conseguenza. I ricoveri tramite Pronto Soccorso comprendono anche lo SC de novo e l edema polmonare acuto, oltre alle aritmie maggiori e all ischemia miocardica acuta e sono legati alla rapidità d'insorgenza dei sintomi, alla gravità del quadro clinico e alla presenza di comorbosità, ma anche talvolta da condizioni che ne rendono problematica la gestione domiciliare. In particolare il Progetto di Telesorveglianza Domiciliare (vedi è previsto dalla Regione Lombardia per pazienti residenti o domiciliati con SC cronico in Classe NYHA II, III e IV con disfunzione sistolica del ventricolo sx (FE <40%) e/o disfunzione diastolica, che abbiano avuto un ricovero per SC nei 6 mesi precedenti e non abbiano altri criteri di esclusione. Può essere attivato sia dal MMG che dalla struttura ospedaliera, funziona anche nei giorni festivi e 24 ore su 24 e prevede la presa in carico da parte di un equipe integrata di specialisti e infermieri, con la possibilità del monitoraggio con invio 2

3 telematico periodico dell ECG eseguito a domicilio al Centro Servizi per la sua valutazione, e anche dell assistenza domiciliare specifica ritenuta necessaria. Il paziente può essere dimesso dall ospedale quando è clinicamente stabilizzato in terapia orale da almeno ore, ha recuperato il suo peso secco, ha una PA stabile e adeguata e non presenta dispnea od ortopnea significative, oltre a rispondere a numerosi altri criteri clinici, strumentali e laboratoristici e ad essere stato valutato senza necessità di procedure interventistico-chirurgiche urgenti. La lettera di dimissione deve contenere informazioni cliniche, prognostiche, terapeutiche, organizzative (appuntamento di follow-up). Il monitoraggio, follow-up e i controlli saranno personalizzati in base agli indicatori prognostici e di rischio e alle classi funzionali NYHA, che prevedono di norma un controllo ogni 3-6 mesi nelle classi iniziali, che diventa mensile nelle classi più avanzate, quando l approccio integrato e di strutture dedicate diventa particolarmente necessario Terapia Un trattamento precoce, ottimale e personalizzato può migliorare la prognosi dello SC, altrimenti infausta, e incidere significativamente sulla qualità di vita dei pazienti. Nei casi di SC da disfunzione sistolica ventricolare sinistra gli ACE-inibitori rappresentano il trattamento di prima scelta insieme ai β-bloccanti; in caso di persistenza di sintomi (o in caso di controindicazioni delle due classi precedenti) va considerato preferibilmente un antialdosteronico o, in alternativa, un sartano (limitatamente a quelli con specifica indicazione per lo SC), il cui uso prevalente dovrebbe per altro essere in caso di intolleranza all ACEinibitore. I diuretici trovano indicazione nel contrastare la congestione da ritenzione idrica polmonare e periferica e vanno prescritti alla dose minore che consenta di controllarla. La digossina può essere utilizzata nei pazienti in ritmo sinusale per ridurre sintomi e ricoveri legati a recidive di malattia o nei pazienti con fibrillazione atriale per rate control, aggiungendosi eventualmente (non sostituendosi) alla terapia β-bloccante. Gli anticoagulanti hanno precise e limitate indicazioni. Gli antiaggreganti piastrinici non hanno indicazione routinaria, ma sono da prescrivere solo a scopo antiischemico quando necessario per altre patologie presenti contemporaneamente. L amiodarone è da utilizzare con cautela, stretto monitoraggio e consulenza specialistica. L ivabradina è un farmaco recente, molto costoso e di pertinenza specialistica per situazioni specifiche, con necessità di Piano terapeutico. L utilizzo e l eventuale variazione farmacologica nei diversi periodi della gravidanza devono essere valutati insieme allo specialista ostetrico, tenendo conto che - fra i farmaci specifici di uso più consolidato - minori prove di rischio sembrano esistere per β-bloccanti, antagonisti dell aldosterone, diuretici, calcioantagonisti e digossina. Statine e omega-3 non hanno adeguate prove di utilità specifica. E importante cercare di mantenere schemi terapeutici i più semplici possibili specie per gli anziani e spiegarne le modalità e i più frequenti effetti attesi a pazienti e care-giver per facilitare la compliance e l aderenza terapeutica. Vanno di regola privilegiati farmaci generici-equivalenti e comunque con un miglior rapporto costi-efficacia. 3

4 Flow chart diagnostica Paziente riferisce disturbi MMG SOSPETTO SCOMPENSO RX TORACE + ECG + Es. ematochimici VALUTAZIONE CARDIOLOGICA scompenso in atto terapia diuretica Invio in PS - emocromo - funz. renale - GOT GPT - Na, K - TSH - glicemia - BNP/ NTproBNP* - es. Urine ECOCARDIOGRAMMA + BNP* Diagnosi clinica di scompenso cardiaco II L I V E L L O Verso una diagnosi etiologica Diagnosi non confermata Ricerca altre cause: BPCO Embolia polmonare Angina Anemia Distiroidismi Insufficienza renale scintigrafia Test da sforzo Ecostress coronarografia cardiologo (rivalutazione) *Per la prescrizione del BNP ed ecocolordoppler vedere indicazioni riportate nel testo 4

5 Follow-up in paziente oligosintomatico (Classe NYHA I II) (ECG: elettrocardiogramma. FE: frazione di eiezione; PN: peptidi natriuretici: SC: scompenso cardiaco; SV: sopraventricolare; V: Ventricolare) Follow-up integrato del paziente anziano con comorbosità (ADI: assistenza domiciliare integrata; ADP; assistenza domiciliare programmata; UVG: unità valutativa geriatrica; VMD: valutazione multidimensionale) 5

6 Presa in carico integrata a lungo termine La presenza già nella lettera di dimissione ospedaliera di indicazioni su comportamenti salutari faciliterà il rinforzo e la personalizzazione di consigli sullo stile di vita che il MMG dovrà fornire su esercizio fisico, astensione dal fumo ed eventualmente dall alcol, attività sessuale, vaccinazioni, viaggi. I pazienti con SC dovranno essere coinvolti se possibile attivamente nel monitoraggio delle proprie condizioni (p.e. con un Diario apposito), informati su cosa fare in caso di peggioramento e sulle possibilità di riabilitazione specifica, tramite un programma strutturato di attività fisica. Il MMG, che conosce la situazione familiare e sociale del paziente, dovrebbe essere interpellato ogni qual volta si ritenga il ricovero ospedaliero non indispensabile e al momento della dimissione per valutare congiuntamente l organizzazione e la fattibilità dell assistenza a domicilio, tenendo conto anche delle possibilità dell Assistenza Domiciliare Programmata (ADP), dell Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), della Telesorveglianza Domiciliare, del Day Hospital e delle Strutture Intermedie. Per una presa in carico a lungo termine e un assistenza ottimale è necessario che il MMG collabori strettamente con l èquipe specialistica, che dovrebbe comprendere, oltre all Infermiere e al Cardiologo, altre figure di supporto (psicologo, nutrizionista, fisioterapista). Tale èquipe dovrebbe sempre mantenere aperto un canale preferenziale di contatto con il MMG per consulti e condivisioni di eventuali problemi. E inoltre utile che informi e coinvolga in maniera appropriata i familiari ed eventuali badanti e altri care-giver, specialmente per i pazienti anziani, fragili e con altre patologie importanti. Dovrà inoltre individuare e trattare appropriatamente sintomi di ansia e depressione, mostrandosi disponibile a discutere sulla prognosi e sulle possibili risorse disponibili per assicurare la migliore qualità di vita possibile nelle fasi avanzate e terminali. Nelle fasi avanzate anche il trattamento farmacologico andrà rivisto e spesso modificato, con particolare attenzione ai diuretici e ai farmaci inotropi: il paziente andrà osservato e seguito con particolare attenzione nel modificarsi della sintomatologia, nella quale la crescente ipoperfusione tessutale gioca un ruolo importante. Strutture dedicate Le strutture specialistiche dedicate allo SC presenti nel territorio dell ASL di Milano sono elencate a parte, complete di una breve descrizione delle attività, delle modalità di accesso e dei recapiti telefonici ed del personale medico e infermieristico. Bibliografia La bibliografia è citata in breve nel testo del Percorso PDTA integrale e riportata per esteso (in ordine alfabetico del primo autore) in Allegati e approfondimenti (richiedibili in versione elettronica a: come anche il sopra citato Elenco delle Strutture dedicate) Strumenti per i pazienti Alcuni materiali utilizzabili per l educazione sanitaria e l informazione della popolazione generale e dei pazienti sono riportati nel Percorso PDTA integrale. 6

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