F[MMG TV ffi. Bimestrale della Federazione Italiana Medici Medicina Generale

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1 TV ffi Bimestrale della Federazione Italiana Medici Medicina Generale Provincia di Treviso - Segretario Brunello Gorini Anno VI - No 3 - Maggio/Giugno 199'7 - Direttore responsabile: Dr. Michele Bucci Redazione : M. Bucci - A. Colman - B. Gorini - G. Massani Sped in abbonamento postale gruppo Mlqo - Comma 27 ur 2L Filiale di Treviso Aut. Trib TV n 878 del29l5l92 - Stampa: Tipolito RimeÍa Salgareda/Treviso FIMMG TV - Via Isonzo, TREVISO - Fax (0422) La nuova Convenzione della Medicina Generale ha innovato composizione e compiti dei vecchi Comitati Consultivi di U. S. L.. Quelli che, oggi, vengono indicati quali Comitati Consultivi di Azienda, hanno una rappresentanza più ampia giacché comprendono tre medici dell'assistenza primaria (ovvero della medicina generale), uno incaricato per la continuità assistenziale (guardia medica) ed uno dell'emergenza territoriale: insieme questi svolgono i compiti previsti dall'accordo a favore di tutte le categorie. Tali compiti continuano ad essere quelli relativi alle deroghe temporanee al massimale ed alle autortzzazioni di scelta del medico in ambiti tenitoriali diversi da quelli di residenza nonchè alla collaborazione per iniziative di aggiornamento professionale e nella impostazione di programmi statistico - epidemiologici a valenza locale. Tra le novità, è previsto, per il Comitato, f intervento sui procedimenti disciplinari aperti dall'azienda a carico di medici, sulle convenzioni stipulate dall'azienda per la continuità assistenziale, ed ancora, sulla destinazione, (a livello di distretto), delle somme "fisparmiate" rispetto ai tetti di spesa programmati, nonchè, infine, per eventuali problematiche inerenti I'ADI. La rappresenfanza, per quanto allargata, conserva valore consultivo (nel senso che l'azienda ha l'obbligo di acquisire il parere del Comitato, parere che rimane non vincolante per la decisione finale). Pur nei confini dell'ambito consultivo, peraltro, è possibile che un buon uso della nostra presenza possa portare ad alcuni risultati utili alla Categoria. Non è incoraggiante che, in occasione delle ultime elezioni (per le quali il Consiglio Provinciale si era sobbarcato anche la spesa di alcuni autobus-navetta, nell'intenzione di mettere a disposizione dei Colleghi un servizio più comodo ed una occasione di incontro), ci sia stata una partecipazione che è poco definire deludente. Comunque, i candidati proposti dalla FIMMG sono stati eletti e, confidando nel loro spirito di sacrificio, vogliamo sperare che ad essi potranno far riferimento tutti i nostri iscritti. Alla recente Assemblea Ordinistica abbiamo appreso come l'ordine mira a trasformare i Consigli dei Sanitari di USL (peri quali, pure, èprevistauna semplice funzione consultiva) in strumenti di controllo e soprattutto di proposta, da esprimersi, in quel caso, in maniera unitaria per tutti i medici. Dipenderà soprattutto da noi se anche i Comitati Consultivi di Azienda - per i quali sono da prevedere momenti di informazione collettiva ed iniziative di concerto tra le varie realtà locali - potranno rappresentare uno strumento di gannzia e propositivo per i Colleghi della FIMMG, nell'ambito dei doveri ma anche dei diritti che derivano dalla Convenzione. COMITATO CONSULTIVO REGIONALE PER LA MEDICINA GENERALE EFFETTIVI assistenza primaria Flavio Michieletto Guido Scudellari Giuseppe Greco Gianfranco Mancini continuità assistenziale Roberta Staulo emergenza sanitaria Ezio Cotrozzi SUPPLENTI assistenza primaria Brunello Gorini Alberto Razzo continuità assistenziale Tiziano Zanoni emergenza sanitaria Umberto Rossa 49" CONGRESSO NAZIONALE F.I.M.M.G Novembre'97 Teatro Congressi ABANO TERME

2 ANNOVI-N3 LE CURE DOMICILIARI Nella nostra società le condizioni demografiche, sociali ed economiche della popolazione anziana, come pure la loro salute, sono mutate rapidamente. Numerosi studi controllati hanno valutato il beneficio di uno sforzo più attivo da parte dei medici a favore degli anziani e dei disabili. Esiste una ricca bibliografia internazionale che documenta come un impegno più attivo, incluse le visite preventive a domicilio, abbia come risultato una maggiore aspettativa di vita per l'individuo, una minore esigenza di utilizzo di case di cura e minori degenze in ospedale per periodi prolungati. Il progetto obiettivo per la "tutela della salute degli anziant",confermato ed integrato nella sua definizione dal PSN per il triennio 1994/96, assume come principale obiettivo di definire modalità per rispondere ai bisogni individuali degli anziani nel quadro delle risorse finanziarie disponibili, promuovere e facilitare, a livello locale, I'integrazione dei servizi socio-assistenziali e sanitari, utilizzando una risposta unitaria e globale, con particolare riferimento alle persone non autosufficienti. Il perseguimento di questo obiettivo, strategico nel PSR 1996/98, richiede interventi che, in via prioritaria sono stati indicati dal P.S.N.; e di questi più significativi, per gli aspetti che attengono le attività mediche di medicina generale, riguardano: l'attivazione o il potenziamento dei servizi di assistenza domiciliare (programmata e integrata) e I'attivazione delle residenze sanitarie assistenziali nell'ambito di una rete di servizi tra loro fortemente integrati, afferente al sistema sanitario e a quello socio-assistenziale,e in particolare per quanto riguarda il P.S.R., il rilevamento dei bisogni degli anziani e la prevenzione primaria, secondaria e tetztarta. Anche se I'attenzione è maggiore ai bisogni dell'anziano in stato di disagio perché, con I'aumento dell'età media, costituisce una porzione sempre più cospicua della popolazione, il concetto d'assistenza particolare alle categorie più deboli é riferito a tutti i soggetti che per situazioni deambulatorie forme morbose, rientrano in tale accezione. Esiste, poi, un'area d'intervento di rilevanti implicazioni socio-sanitarie relative a quel "caso sociale" dove manca la consapevolezza stessa delle necessità. Questo bisogno inespresso é affidato alla casualità (manca, infatti, un osservatorio territoriale codificato) e alla frammentazione dell'intervento. L'attenzione a questo bisogno, in accordo all'integrazione socio-sanitaria che si evince dal PSR e dal DPR , favorisce un intervento razionalizzatore e, nell'integrazione proposta, permette I'interazione delle varie componenti. I1 "progetto obiettivo anziani" o altri progetti obiettivo speciali assumono impegni operativi d'integrazione di attività saniatrie e servizi socio-assistenziali al fine diperseguire obiettivi di tutela socio-sanit aria a soggetti in condizioni di non-autosufficienza o comunque di disabilità che consentano il màntenimento ed il maggior recupero delle condizioni di autosufficienza, anche parziale, con I'identificazione delle diverse componenti di compromissione della persona non autosufficiente e la formulazione di programmi d'intervento individualizzati e continuativi. Tali progetti comportano necessariamente, nell'articolazione e organizzazione dei servizi territoriali, I'impegno responsabile del medico di medicina generale. Il medico di medicina generale é il medico della persona, con una attività caratterizzatadaun approccio globale alpaziente e dalla continuità della cura. La cura preventiva avviene a numerosi livelli. Nella popolazion e anzianariguarda principalmnete il mantenimento della capacità funzionale con la possibilità di farlo vivere in buona salute nel proprio ambiente. La prevenzione primaria é, quindi, il tentativo di prevenire la perdita delle funzioni. Laprevenzione secondariariguardail recupero, nel più breve tempo possibile, della funzione perduta. La prevenzione terziaria riguarda la prevenzione di ulteriore deterioramento della perdita della funzione. L'effetto dovrebbe essere ottenuto tramite la combinazione di prevenzione primaria, secondaria eterziarta,e anche con un miglioramento generale nei servizi sanitari locali. Quando si verifica una perdita di funzione, l'anziano si rivolge al medico di famiglia o ai servizi di assistenza domiciliare; e in molti casi non é necessaria I'ospedalizz azione. Quando però c'é I'osped ahzzazione, la catena del trattamento (a domicilio, durante I'ospedalizzazione alla dimissione con le cure domiciliari) deve essere vista come un'insieme nel quale la degenza in ospedale é un "evento sociale" di una sequenza.

3 Rilevamento dei bisogni Le visite a domicilio sono un'attivitàrallentante questa catena di trattamento; e in alcuni casi si può così evitare I'ospedalizzazione. Gli anziani costituiscono un gruppo estremamente eterogeneo e la cura della salute prevista deve essere mirata alle esigenze dell'individuo. Il medico di medicina generale non deve intervenire semplicemente in caso di malatia improvvisa. Usando la sua conoscenza del paziente e della sua famiglia, spesso di vecchia data, é possibile stabilire, in incontri regolari con i servizi d'assistenz a domicilio, una collaborazione interdisciplinare in cui ci sia un naturale flusso d'informazioni. Assistenti, operatori sociali e sanitari dovrebbero essere in grado, con un'adeguata preparazion ed un maggior coinvolgimento nel processo decisionale. di riferire a chi effettua la visita a domicilio ogni piccolo cambiamento che avvenga nello stato funzionale dell'individuo. Unendo questo ad un'effettiva cooperazione con la famiglia e con Ie altre persone della rete sociale del paziente, sarà possibile accertare sia le condizioni sociali che lo stato di salute in maniera più continua prima che avvenga una perdita di funzione più seria. Quale parte di una valutazione flessibile e regolare di questo tipo, é vantaggioso che il medico di famiglia visiti la maggior parte dei suoi pazientr anziant al loro domicilio e preferibilmente in una fase tranquilla, quando gli stessi non sono malati. Laconoscenzadello stile di vita quotidiano degli anzianie la consapevolezza delle possibili risorse disponibili per gli stessi sono un'importante aspetto della pratica quotidiana. L'obiettivo del trattamento é spesso quello di ottenere un'efficace capacità funzionale piuttosto che il recupero nel vero senso della parola. La Medicina Generale é fondamentale in quanto permette di capire le esigenze degli assistiti. La continuità assistenziale del medico di famiglia permette eccellenti possibilità di supporto. Il medico di famiglia é il punto di accesso alla maggior parte dei servizi sanitari ed é in contato con la popolaziione anziana, con i suoi problemi che sono strettamente associati non solo allo stato di salute, ma anche a fattori sociali e psicologici. Le visite preventive a domicilio saranno di maggiore beneficio se verranno effettuate agli anzianipiù vulnerabili e fragili, senza limiti fissi d'età. Al fine di consentire I'acquisizione di dati sistematici che consentano quella mappatura dello stato di salute e dei bisogni della popolazione anzíana necessaria ad una programmazione organica dell'assistenza, e per favorire la rilevazione di bisogni non espressi o non percepiti dall'anziano ed offrirgli I'opportunità di interventi di promozione della salute e di educazione sanitariaé utile una scheda valutativa multidimensionale. Assistenza Domiciliare Programmata Per assistenza domiciliare programmata si intende quel monitoraggio domiciliare di situazioni a rischio per le quali la cadenzatapresen_za del medico di famiglia consente di mantenere le condizioni generali del cittadino in situazione di stabilità o di impostare protocolli sanitari che ne migliorino le condizioni, consentendogli accettabili condizioni di vita. Gli obiettivi principali sono essenzialmente: la necessità di favorire il più a lungo possibile un'idonea permanenza della persona anziana o disabile nonautosufficiente presso il proprio domicilio, fornendo i mezzi integrativi alle perdite funzionali; ridune la mortalità e morbilità dovuta a malattie cardiovascolari, neoplasie, malattie infettive prevenibili; ridurre la mortalità, morbilità e invalidità susseguenti a cause sociali e a condizioni di disagio ed emarginazione; migliorare alcuni aspetti della qualità di vita, sia a domicilio che nelle strutture residenziali: prevenire ulteriori perdite di funzioni; contrastare I'istituzional izzazione impropria o precoce di anziani e persone non autosufficienti. Assistenza Domiciliare Integrata La regolamentazione dell'assistenza domiciliare integrata (ADI)in linea con quanto previsto dalla programmazione sanitaria nazionale (DPR I/3/94) dove é previsto, quale obiettivo daraggiungere il trasferimento di almeno rl3vo deiricoveri ospedalieri, nel nuovo sistemadi cure domiciliari, e dallaprogrammazione sanitaria regionale (LR 5196) che per il triennio 1996/98ha assunto tra gli obiettivi strategici la riduzione del tasso di ospedaliz zazione al 160 per mille e la riduzione del le istituzionalizzazioniimproprie o precoci per gli anziani e le persone non autosufficienti, s'impone a tutt'oggi in maniera più incisiva, considerato il recente varo

4 ANNO VI - N.3 dellalegge finanzrariadello Stato. L'art.1 punto 3 così recita "Le Regioni al fine di contenere le richieste di prestazioni in regime di ricovero ospedaliero di lungodegenza adottano misure al fine drrazíonahzzare la spesa sanitaria facendo ricorso alla prevenzione e all'assistenza domiciliare medicamente assistita". La stessa legge prevede, inoltre, al punto 2 dell'art.1 che "Le Regioni possono fissare un tasso di occupazione dei postiletto superiore al75vo destinando una quota parte dei risparmi derivanti dalla conseguente riduzione di postiletto all'assistenza domiciliare a favore dei portatori di handicap gravi, di gravi patologie cronico degenerative in stato avanzafo o terminale, nonché degli anziani non autosufficienti". L'assistenza domiciliare integrata é svolta assicurando al domicilio del paziente prestazioni sanitari e prestazioni socioassistenziali, coordinate tra loro in un programma personalizzato d'assistenza. Vanno esclusi da tale assistenza quei soggetti con autonomia e autosufficienza o d'altra parte quelli in gravi condizioni cliniche con necessità d'elevato impegno sanitario e stretto monitoraggio; i soggetti poco o nulla collaboranti per grave deficit cognitivo e senza rpotrzzabrle miglioramento o non in grado di fruire dell'intervento riabilitativo per insufficiente motivazione o per personalità fortemente disturbata; vi sono, poi, criteri d'esclusione limitati a particolari tipologie di pazienti che necessitano di attenta valutazione e/o competenze altamente specifiche. Occorre la piena integrazione fra medici, personale non medico el'organrzzazione dei servizi socio-assistenziali. I medici devono essere disponibili alla collaborazione con gli altri operatori, nell'ambito del programma terapeutico-riabilitativo e nel rispetto delle specifiche e rispettive competenze;e si impegnano ad effettuare gli accessi al domicilio dell'assistito. La tipologia assistenziale comporta una grande elasticità di ogni progetto e una costante revisione. Se i piani di lavoro possono non necessariamente essere scritti, per evitare inutili sprechi di risorse, laprogettazione della risposta assistenziale impone un piano personalizzato d'intervento scritto, con chiari obiettivi generali e specifici, il calendario delle prestazioni (chi fa, che cosafa, in che modo, con chi, con che cosa), i tempi e le modalità di verifica. Nonostante I'ADI sia da diversi anni un progetto che i medici di medicina generale cercano di portare avanti, nonostante diversi modelli sperimentali abbiano dimo- Questionario sull'adi strato I'efficienza e I'efficacia delle cure domiciliari, la congiuntura economica ne ha di fatto impedito uno sviluppo adeguato e uniforme. Le risposte dei Colleghi al questionariio inviato (I25 in 15 giorni) sono state molto chiare confermando I'idea che il I00Vo dei medici non é d'accordo di essere sostituito damedicasanel servizio domiciliare ai proprii pazienti. Il90Vo é disponibile in orario di servizio solo per i proprii assistitin ADI, mentre 1l10Vo e il 607o sono disposti ad un'assistenza diurnacon reperibilità, rispettivamente, nell'ambito di scelta o nel distretto. In orario notturno e festivo 1195Vo desidera che siano coinvolti i medici del servizio di guardia medica, mentreun3)vo é disponibile a turnarsi con i colleghi dello stesso ambito o dello stesso distretto. Accordo USL 9/FIMMG Treviso per I'ADI L'USL t ha chiesto a lla Società Medicasa un'ulteriore reperibilità medica da effettuarsi distretto per distretto, assicurata da medici di assistenza primaria e di continuità assistenziale.questi medicr,da4 a 6 per distretto, garantiranno la propria disponibiltà per turni settimanali, per un anno; parteciperanno, inoltre, a corsi di formazione specifica su argomenti utili al servizio (come tecniche medicochirurgiche connesse al trattamento dei malati terminali o in deospedahzzazione protetta, cateterismo, medicazione e úattamento dei decubiti, toilettes chirurgiche, etc.). Lareperibilitàverrà svolta al proprio domicilio tramite un telefono cellulare fornito da Medicasa, col quale il medico comunicherà all'inizio del turno di reperibilità e sarà informato dei casi'farticolari. La Centrale Operativa di Medicasa, tramite un proprio medico, filtrerà le telefonate ricevute e contatterà il medico reperibile nel distretto di competenzaper la i visita domiciliare L'orario di reperibilità sarà tutti i giorni dalle ore 20 alle ore 8, dalle 8 alle 20 dei giorni festivi e dalle 10 alle 20 nei giorni prefestivi. E' previsto un trattamento economico forfettario da parte di Medicasa per ogni turno di reperibilità, e per ogni visita domiciliare effettuata, durante I'orario di reperibilità un ulteriore compenso più le eventuali prestazioni extra effettuate da parte dell'usl 9. Brunello Gorini

5 FIMMG Vivere bene la menopausa Treviso, 5 Aprtle 1997 Le donne che nell'u.l.s.s. t hanno una età compresa fra r 49 (età media in cui compare la menopausa ) e i 59 anni sono (dati di agosto 1996), cioé circa il25vo della popolazione femminile del nostro territorio vive oggi in menopausa. Si tratta di un fase della vita della donna caîatterrzzata dal manifestarsi frequente di alcune patologie, quali l'osteoporosi, alcune malattie cardiovascolari, alterazioni urogenitali e turbe psicologiche. Fino a poco tempo fa la risposta alla domanda di assistenza della donna in menopausa era limitata e frammentaria anche nella nostra ULSS. Da ciò é nata I'esigenza di formare dei centri a carattere multidisciplinarc rivolti alle donne che non solo desiderino corrette infbrmazioni, ma anche gli strumenti idonei a prevenire i numerosi disturbi correlati a questo periodo della loro vita. Gli operatori dei Consultori Familiari hanno già da circa dieci anni messo a punto uno "spazio menopausa" in cui oltre a fornire delle corrette informazioni sul climaterio, si cerca di migliorare la qualità di vita psico-fisica delle donne e della coppia in menopausa attraverso una prevenzione delle patologie di questo periodo. Negli ultimi anni si è registrato nei Consultori familiari un aumento quantitativo (e anche qualitativo) della domanda di assistenza della donna in menopausa di circa 1l30Vo. Questo ha posto agli operatori 2 ordini di problemi :. Adottare nell'ambito dei Consultori un atteggiamento uniforme.. Confrontarci con i medici di famiglia per le implicazioni connesse alla prescrizione di una terapia ormonale di lunga durata. Il primo punto ha comportato i seguenti passaggi: 1) Ricerca di informazioni adeguat e corrette 2)Messa a punto di un protocollo comune di monitoraggio (Consensus Conferens Italiana) 3) Ricerca di un lavoro interdisciplinare con i colleghi Psicologi e Assistenti Sociali. 4) Ricerca di punti di riferimento Ospedalieri per le patologie della menopausa. 5) Favorire un buona compliance in caso di H.R.T. Per quanto riguarda il secondo punto, si è sentita I'esigenza di discutere insieme i problemi connessi a questo settore di interesse. Per questo si è organizzato in collaborazione con I'Ordine dei Medici e con la F.I.M.M.G. un incontro sul tema "Vivere bene la Menopausa". L'incontro ha visto la presenza di oltre 120 operatori (medici di medicina general e operatori consultoriali) e ha avuto molto successo. Temi di discussione sono stati: "L'approccio del medico di medicina generale alla donna in menopausa" (dott.ssabianca MarinaToppan, medico di medicina generale e tutor della Scuola veneta di formazione specifica in medicina generale), "Menopausa: clinica e terapia" (prof. Annibale Volpe direttore della clinica dell'università di Modena), "Aspetti dietetici e comportamentali" (dott.ssa Maria Rita De Faveri, medico di medicina generale e specialista in scienza dell'alimentazione), "La menopausa: terza stagione del cambiamento femminile" (dott.ssa Roberta Giommi, Direttore dell'istituto Internazionale di Sessuologia). Dopo questo incontro chehavisto lavorare insieme per laprimavolta, medici di famiglia e medici consultoriali si esprime la speranza che si instauri nei rapporti quotidiani, un positivo spirito di collaborazione, nel rispetto delle diverse professionalità e dei diversi ruoli istituzionali e si pongano le basi per il superamento delle difficoltà di comunicazione che a volte affligge i medici del nostro sistema sanitario. Di sicuro interesse è attuare una efficace opera di prevenzione. Appare anche evidente che la creazione di un filo diretto fra il medico e la donna sia il presupposto fondamentale affinché ella accetti una terapia che si prospetta di lunga durata. Questo consente di evitare quanto già verificatosi più volte con un approccio più tradizionale, che cioé la donna abbandoni la terapiaperché, non essendo affetta da disturbi particolari, non é stata messa nella condizione di coglierne il significato preventivo. E' evidente che le sospensioni non motivate si traducevano, oltre che in un danno per la salute futura della donna in un

6 rilevante spreco di risorse economiche. La relazione del prof.volpe, chiara e esauriente, ha lanciato un messaggio preciso. "La terapia ormonale sostitutiva presenta dei vantaggi per la vita della donna, in quanto oltre a diminuire i disturbi vasomotori, previene le malattie cardiovascolari, I'osteoporosi, le alterazioni urogenitali e altre patologie". Questo incontro su un argomento di certa"attualità" si auspica sia il momento di paîtenzaperuna sempre più stretta collaborazione tra due figure professionali che lavorano nel territorio: i Medici di Medicina Generale e i Ginecologi Consultoriali. Infatti se per la menopausa si ipotizzasse di fare prevenzione a tutte le donne in questa fascia di età dovremmo pensare a tndtizzarne un folto numero verso la terapia sostitutiva. Se nella nostra U.L.S.S. ci sono allo stato attuale donne in età di climaterio solo le figure professionali che lavorano sul territorio potrebbero avere modalità e spazi per seguirle. Attualmente i Consultori Familiari rispetto al problema della menopausa operano in due diverse modalità. I) organizzano corsi di informazione e formazione per gruppi di donne e/o coppie della fascia di età 45 /55 anni. A questi incontri (da cinque a otto per corso su varie tematiche) danno il loro contributo tutti gli operatori consultoriali (Ginecologo, Assistente Sociale, Psicologo, Ostetrica) e come consulenti esterni una dietista e una psicomotricista, 2) una consulenza individuale prevalentemente clinica che prevede visita, esami ed eventuale terapia. Stimolare nella donna una buona compliance per la terapia sostitutiva significa anche instaurare un feeling tra il medico e la paziente, anche perché sovente all'inizio della menopausa non ci sono sintomi particolari e la donna non si sente motivata a continuarla. Questo tipo di rapporto con le pazienti é ciò che si instaura nella maggior parte dei casi all'interno dei Consultori. È da circa dieci anni, infatti, che sono sempre più numerosi casi in cui la terapia sostitutiva viene seguita per periodi di crescente durata. Si può quindi asserire che una collaborazionefficace tra medici di medicina generale e ginecologi permette di attuare un valido servizio di prevenzione che aiuti realmente la donna a"vivere bene la menopausa". ATTENZIONE ALLE TARGHE Il Ministero delle Finanze per quanto riguarda I'imposta comunale sulla pubblicità dovuta dai professionisti per le targhe esposte presso i loro studi precisa che: "il D.P.R. 22luglio 1996,no con il quale é stato reso esecutivo I'accordo collettivo... ai sensi dell'art.8 del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n" 502 e successive modificazionied integrazioni - dispone ail' art.22, coíìma 6, I' obblig atorietà del- I'esposizione all'ingresso dell'ambulatorio dei suddetti medici non solo dell'orario di ricevimento dei pazienti, come era stabilito nel passato, ma anche del nominativo del medico. Tale innovazione assume una particolare rilevanza ai fini dell'imposizione, poiché ove le targhe siano conformi alle prescrizioni dettate della suddetta norma, si renderà applicabile la disposizione dell'art. 17 del D.Lgs 15 novembre 1993, no 507, lettera i), che accorda I'esenzione dall'imposta alle targhe la cui esposizione sia obbligatoria per legge o per regolamento, purché le dimensio ni delmezzousato qualora non espressamente stabilite - come avviene nel caso di specie - non superino il mezzo metro quadrato di superficie. Si conferma, dunque, come espressamente precisato nella risoluzione no 34 del , che le targhe esposte dai professionisti presso gli studi, a parte le ipotesi esonerative previste da diverse disposizioni normative, possono non essere assoggettate all' imposta sulla pubblicità nell'ipotesi in cui abbiano una superficie inferiore a trecento centimetri quadrati, in quanto in tal caso, a noína dell'art.7, comma 2, del citato D.Lgs. n" , non si fa luogo ad applicazione dell'imposta in via generale."

7 Le farmacoresistenze nei batteri: il sistema di sorveglianza della Regione Veneto Venezia, 12 Maggio 1997 Il problema delle farmacoresistenze batteriche nella Medicina Generale Un progetto per contrastare le resistenze ai farmaci antibatterici è in piena sintonia con il P.S.S.R. 1996/ 1998 che tra i propri obiettivi individua la diminuzione della morbilità e della mortalità dovute a malattie infettive e prevede un sistema di V.R.Q. sugli interventi programmati.sono altresì incentivati nei contratti e nelle convenzioni per il personale del S. S. N. accordi regionali elo aziendali su obiettivi specifici. Oggi vogliamo proporre un progetto formativo e di ricerca in Medicina Generale che sia anche funzionale con il "Sistema di sorveglianza regionale delle resistenze ai farmaci antibatterici" che tra i propri obiettivi persegue: "fornire ai clinici le informazioni necessarie per modificare le raccomandazioni sulla terapia e profilassi, monitorare I'andamento delle resistenze, definire il possibile impatto delle resistenze sull'esito delle terapie, sulla salute collettiva e sulla spesa sanitaria". Quale il ruolo del Medico di Medicina Generale? Nel 1972 in Messico si è avuta una gravissima epidemia di febbre tifoidea (Salmonella Typhi) resistente al CAF ed altri antibiotici; il motivi di tale resistenza risiedevano nell'uso indiscriminato del CAF in Messico dove il farmaco viene venduto nelle farmacie senza necessità di prescrizione medica ed è usato dalla popolazione per la terapia di forme infettive banali. La lezione concreta di questo ed altri, per fortuna meno drammatici, avvenimenti, è che la politica sanitaria sul farmaco antibatterico deve prevenire la farmacoresitenza dovuta all'uso indiscriminato (non supportato da razionale clinico-epidemiologico) degli antibiotici. Appare evidente come il problema della farmacoresistenza sia un problema culturale e di politiche razionali che devono preoccuparsi di evitare la diffusione di ceppi resistenti, di monitorarne I' incidenza (approntando studi epidemiologici osservazionali), di controllare la spesa crescente per gli antibiotici. A questo punto dobbiamo chiederci se vi è la possibilità di individuare un progetto che unifichi tali esigenze e che dia strumenti adeguati ad un medico che soprattutto nella sua attività ambulatoriale e domiciliare (il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta) non ha spesso la disponibilità di tutti gli elementi ideali per una corretta terapia antibiotica e deve raggiungere I'obiettivo terapeutico attraverso un rigoroso approccio metodologico. Individuiamo così due obiettfui prioritari di ricerca:. LA FARMACORESISTENZA NEI BATTERI. LE FARMACORESISTENZE COME PROPO. STA CULTURALE Un progetto obiettivo di formazione specifica per dare al medico armi adeguare e al paziente la migliore delle cure. Quali strumenti? Quale percorso? La nostra esperienza di medici si sviluppa atúaverso un continuo bilanciamento tra la conoscenza scientifica e la relazione medico-paziente. L'arte medica conserva e rafforza il proprio significato alla luce dell'aforisma "comprendere il paziente more humano, trattare la malattia more scientifico" (E. Poli) Se poi concordiamo con I'affermazione che: "il medico deve farsi carico non solo di offrire la migliore prestazione possibile al suo paziente ma di valutare e proporre, per conto della comunità, percorsi diagnostico-terapeutici che tengano conto, in modo equilibrato, di efficacia, economicità ed equità" ecco che individuiamo anche strumenti corretti; non protocolli con un predefinito standard di comportamento, calati dall' alto di una politica sanitaria lontana dalla pratica clinica ma Linee-guida di ricerca diagnostico-terapeutiche come accettabile compromesso tra arte medica e scienza medica. Non è compito di questa relazione intraprendere un percorso analitico sulle linee-guida, desideriamo solo rimarcare che cosa siano, che cosa non siano e quali siano i vantaggi e gli svantaggi. Cosa sono "Strumento che attraverso asserzioni sistematicamente sviluppate fornisce al medico la possibilità di offrire al proprio paziente la prestazione più appropriata per

8 quella specifica situazione clinica" (Committee to Advise the Pubblic Healt Service on Clinical Practice Guidelines: Natl, Acad, Pr, Washington, 1990:38) Cosa non sono - non sono protocolli (salvaguardano I'autonomia del medico; - non sono una panacea (sono un accettabile compromesso); - non vengono imposte (consenso consapevole). Vantaggi - Il miglioramento delle conoscenze; - accettazione di nuovi standard di assistenza raggiunti attraverso un processo di consenso; - diminuzione della variabilità nella pratica e standardizzazione dei comportamenti : - miglioramento della comunicazione intraprofessionale (il lavoro di gruppo sulle linee-guida sostanza il consenso raggiunto attraverso valori etici e deontologici); - migliorare l'efficienza (rapporto costo/beneficio) ed efficacia (risultato) degli interventi. Svantaggi - difficile consenso sui dati di letteratura; - sono libri di ricette che "suggeriscono" e "raccomandano" ma non "formano"; - la dimostrazione scientifica della loro validità è ancora mancante (es.: qu ali gli indicatori di efficacia?) ; - la produzione di linee-guida è solo il primo passo di un processo lungo e costoso di formazione permanente (problema organizzatwo ed economico: quale politica sanitaria?). Una proposta operativa: Il Progetto Regionale "Linee guida in antibioticoterapia". L'efficacia delle linee-guida è sostanzialmente proporzionale al loro livello di accettabilità (compliance) da parte della classe medica e questo dipende da due fondamentali fattori: 1) le fonti informative e la natura degli organismi che le elaborano, 2) i canali di diffusione (Audit e Feed-back). Unpercorso che abbiaquindi come obiettivo laconcreta applicabilità di linee-guida in antibioticoterapia deve prevedere uno sviluppo organizzativo che attraverso tappe successive, daun livello centrale di elaborazione ad uno periferico di verifica sperimentale, permetta una capillare ed omogenea diffusione dei programmi formativi e di ricerca. Sono quindi due le grandi tappe del progetto: la fase formativa e quella applicativa sperimentale. FASE FORMATIVA Costituita da tre momenti: a - Organismo Regionale b - Organismi Aziendali Interdisciplinari c - Organismi Aziendali di categoria a. Proponiamo un organismo regionale che accomuni referenti per tutte le aree mediche interessate ad un programmaformativo in antibioticoterapia (M.M. G., Ped. di Lib. Scelta, Spec. Ambulat., Resp. Settori Farm.). Questi "esperti"(peer) attuano una revisione sistematica degli studi clinici controllati (review); evidenziano le aree di tncertezza o di non conoscenza che possono, a loro volta, dare I'avvio ad altri canali di ricerca (individuazione di sottobiettivi). Si costituisce, quindi, la base per usufruire di un linguaggio comune per la definizione e I'iter di situazioni cliniche specifiche. b. A livello aziendale, si costituiscono Gruppi dilavoro Interdisciplinari composti da rappresentanti delle stesse categoriecoinvolte nell'organismo regionale. Compito di questi organismi aziendahinterdisciplinari sarà far emergere le peculiarità dello specifico territorio attraverso I'analisi dei bisogni emergenti e la formulazione di specifici canali di ricerca (epidemiologici e non). Si permetterà in questa fase il dialogo tra professionisti che, attraverso obiettivi comuni, troveranno livelli adeguati di comunic azione. c. Ogni Categoria Medica, in quest'ultima fase attiva propri piccoli gruppi di lavori coordinati da animatori di formazione. Questa fase ha lo scopo di diffondere capillarmente i programmi di formazione e di ricerca e di individuare gli specifici obiettivi. Ogni partecipante matura conoscenza e formazione specifiche. FASE APPLICATIVA SPERIMENTALE Rappresenta il momento della ricerca e della applicazione. Possiamo individuare all'interno di questa fase quattro tappe: 1) Studio epidemiologico descrittivo delle patologie infettive prevalenti sul territorio Rappresentailmezzo attraverso il quale evidenziare le

9 ANNOVI-N 3 peculiarità e le emergenze (prevalenzadi eventi sentinella). 2) Applicazione di linee guida diagnosticoterapeutiche di ricerca La dimostrazione inequivoca della validità scientifica delle linee-guida è ancora mancante: è questa la ragione per cui proponiamo il termine "linee-guida di ricerca". IJna volta "validate" con il lavoro degli organismi aziendalinterdisciplinari e di categoria, le lineeguida di ricerca verranno pubblicate ed offerte a tutti i medici interessati. La partecipazione sarà volontaria con I'impegno che, una volta data la propria disponibilità al progetto, vi sia I'obbligo di partecipare a tutte le fasi successive. Le opportunità offerte da tale progetto (ricadute economiche e/o di servizi) saranno garantite solo a chi parteciperà a tutte le sue fasi. 3) Calcolo delle ricadute sui costi assistenziali Quale beneficio economico dal cambiamento prescrittivo? Il livello programmato delle cure deriva da scelte politiche. Il medico può solo ottimizzare i proprio comportamenti in modo che con le stesse risorse si possano offrire prestazioni qualitativamente migliori? Noi crediamo che una lungimirante politica sanitaria debba prevedere fondi specifici per la ricerca sul territorio; troppo spesso la programmazione sanitaria ha mancato gli obiettivi importanti per I'assenza di progetti di ricerca che avessero in sè indicatori per la verifica e revisione di qualità delle cure e incentivazioni per i partecipanti. La Region e le singole A.S.L. hanno la conoscenzadeldato storico di spesa dal quale partire per la verifica dei risultati del progetto. A tutti coloro che parteciperanno al progetto e otterranno il risultato programmato (alla luce di indicatori predefiniti) verranno riconosciuti benefici economici e/ol'utilizzo di "servizi(servizi on line, corsi di formazione, accesso a congressi, sostegno organrzzativo per la ricerca...). Vi è la necessità inderogabile di avere un sistema informatico che assicuri la disponibilità dei dati, la elaborazione degli stessi e la trasmissione dei reports con carattere di continuità ai medici partecipanti. 4) Analisi e verifica dei risultati Al termine del periodo predeterminato per la sperimentazione sarà possibile la valutazione dei risultati attraverso appropriati indicatori. Questo procedimento sperimentale può essere immaginato come una figura a spirale in cui ciascun processo interagisce con gli altri e lo può modificare (ad esempio l'evidenza in itinere di problematiche che divengono sottobiettivi e possono essere oggetto di studio). Opportunità offerte dal progetto. Formazione pennanente mediante l'applicazione di metodologie didattiche, verifica e revisione di qualità, validazione di dati scientifici di letteratura. tutti elementi calati nella pratica quotidiana e filtrati dal rapporto c o sti/benefici o (ottimiz zazione del le ri s orse).. Proporre studi specifici nelle aree di decisone non definita incentivando comportamenti adeguati alla luce dei risultati degli studi stessi.. Raccogliere informazioni utili per definire il proprio lavoro.. Confronto tra figure professionali mediche con basso livello di comunicazione.. Ricadute economiche e "vantaggi" professionali.. Verifica dei risultati clinici raggiunti attraverso indicatori da definire, eventualmente confrontando tali studi con quelli di altri gruppi che seguono metodi diversi. Conclusioni La scelta dell'antibiotico non deve fondarsi solamente su criteri empirici nè ancorarsi acriticamente sulle esperienze consolidate nel passato; soprattutto oggi che il problema delle resistenze dei batteri alle diverse classi di antibiotici sta mettendo in discussione le nostre acquisite certezze,i costi obbligano il medico ad un attento esame delle opzioni a disposizione e la politica sanitaria ha il dovere di formare professionisti capaci e motivati. Questo progetto vuole offrire a tutte le parti in causa un possibile modello operativo che possa rispondere a quesiti di politica sanitaria incentivando I'uso di strumenti di formazione professionali adeguati e salvaguardano I'obiettivo di offrire la migliore cura possibile al malato. L'uso congruo degli antibiotici ha in sé anche la salvaguardia dell'ecologia dell'ambiente e dell'uomo. Il quadro quindi si completa e rende evidente la responsabilità del medico che attraverso una più matura consapevolezza del proprio ruolo si pone come interlocutore credibile per competenza e progettualità nella definizione di appropriate politiche di sanità pubblica. Maurizio Scassola

10 FIMMG e Internet: costruire il sito di riferimento su "sanità e salute" Internet inizia a diventare una realtà non più trascurabile, anche come risorsa per rendere più salda e quotidiana la relazione tra singoli medici appartenenti allo stesso gruppo. La rete c'é e si deve impare aduttlizzarla come canale di comunicazione all'interno del sindacato (intranet), come aumentata capacità di rappresentanza tra i medici di famiglia, come canale di comunicazione per rafforzare il rapporto di fiducia con i cittadini (che, ovviamente, navighino in Internet). Per questo la FIMMG nazionale ha scelto di avviare il progetto di un suo sito Internet, attraverso una convenzione con BNL multiservizi ed Fmc. La prima fase di elaborazion e progettazione del sito FIMMG si concluderà non prima di questo luglio. Le esigenze di comunicazione (anche legate allanuova impostazione editoriale di Avvenire Medico) hanno comunque spinto, in parallelo, verso un'accelerazione dei tempi. Ad esempio il numero di aprile 1997 di Avvenire Medico, ha iniziato aduttlizzarc la "bussola" che rimanda per gli approfondimenti proprio ad Internet (oltre che a televideo). Queste riflessioni hanno convinto ad organizzare ll lavoro in due fasi:. progetto provvisorio sanità.fimmg.it (in rete dalla fine di aprile a luglio);. progetto finale sanitàsiti (inrete da luglio 1997). Il risultato della prima fase é" Avvistamenti", edizione elettronica di Avvenire Medico. Chiamando I'indirizzo si potrà leggere il primo numero di Avvistamenti. rivista elettronica della FIMMG, per così approfondire alcuni temi trattati su Avvenire Medico con i "limiti" di spazio della carta stampata. Sanitàsiti é I'ambiziosa dichiarazione d'intenti per il sito definitivo; reahzzare la città della salute, garantita dalla FIMMG. Il progetto é ospitare nel nostro sito anche altri soggetti, creando quei collegamenti che contribuiranno, anche con i loro contenuti, arealizzare il sito di riferimento sui temi della "salute e sanità". Dobbiamo ora, prima di tutto, sensibllizzarermedici medicina generale a navigare in Intemet. Sul numero di giugno di Avvenire Medico trovate un questionario che permetterà di capire a che punto siamo. Chi risponderà al questionario riceverà:. la password per entrare nella "casa della Fimmg";. (e se anora non naviga) un accesso gratuito ad Internet per un mese. La sfida per il Sindacato é certamente Ia garanzia verso il medico, e anche verso il cittadino, dei contenuti. Per questo abbiamo bisogno della collaborazione di tutti per creare un gruppo di lavoro motivato e qualificato. La FNOMCEO parte civile contro i medici corrotti Il Comitato Centrale della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri al fine di tutelare la stragrande maggioranza dei medici onesti e dei cittadini tutti, ha deciso all'unanimità di costituirsi parte civile nei confronti dei medici che eventualmente saranno rinviati a giudizio per comrzione, dando mandato al proprio ufficio legale di studiare i tempi e le modalità di attuazione. Il Comitato Centrale informa i cittadini che fin dal suo insediamento ha ripetutamente chiesto di incontrare il Governo per concertare urgenti modifiche legislative funzionali ad un reale governo della professione: riforme necessarie per fornire agli Ordini strumenti operativi che consentano anche di prevenire comportamenti disonesti e antideotologici. Il Comitato Centrale rende noto che il Ministero della Sanità ha finalmente risposto positivamente alle pressanti richieste stabilendo un calendario di incontri. Fa inoltre appello affinché queste squallide vicende non siano uttlizzate strutturalmente per esercitare spinte verso lo scardinamento del Sistema Sanitario Nazionale, dando un colpo mortale al diritto alla salute sancito dall'art.2 della Costituzione.

11 VACANZE SCONTATE Allegato al numero di giugno di Avvenire Medico troverai IaBLU-CARD riservataatee allatua famiglia, che potrai utrlizzare subito per ottenere sconti del ll%o sui prezz i da c atalogo dei mi gliori Tour-operators italiani. Scegli lavacanza sul catalogo dei migliori touroperators e telefona alno 02/ comunicando il numero della tua BluCard e chiedi le modalità della prenofazione, avrai uno sconto dei lovo. Anche su tutte le offerte dell'ultimo minuto proposte sulle pagine di televideo RAI 693, TMC video 505, 506 e 507, e su Internet all'rndrizzo w.w.w.blucard.it. avrai uno sconto del IÙVo. La BluCard é valida fino al 31 ottobre Al fax 02/ potrai ottenere ulteriori notizie e indicazioni per ricevere automaticamente il tuo programma di viaggio. CUAMM Siamo colpiti dalle situazioni di erhergenza: guerre, epidemie, profughi. Dobbiamo occuparcene, ma non c'é solo questo. Il problema più grande é quello, costante, della povertà. Solidarietà significa, allora, cercare insieme delle soluzioni ai problemi di oggi, perchè il domani sia migliore. Ma occore tempo e fedeltà negli impegni. Ognuno mette quello che può e tutti insieme possiamo fare una cooperazione seria, perché il sogno di un mondo più giusto non sembri troppo lontano. Se vuoi dare il tuo contributo per le attività del CUAMM in Africa, puoi utilizare il c/c postale IlI0I353. intestato a: CUAMM attività di cooperazione, Padova. Se vuoi collaborare a un particolare progetto mettiti in contatto con i gruppi d'appoggio attraverso la segreteria: CUAMM, via S.Francesco 126, 35I2I Padova tel. 049 / o 049 / faxo49/ Il problema tossicodipend enza: "Verso un ruolo possibile del Medico di Medicina Generale" Il prossimo autunno si realizzeranno due seminari (uno nella USL 9 e uno nelle USSLL 7 e 8) sul problema della tossicodipendenza e il ruolo possibile del medico di medicina generale. Quali le ragioni? Il referendum popolare del 1993 ha di fatto allargato ai medici di famiglia la possibilità di assistere i soggetti tossicodipendenti, abrogando alcune norme del D.P.R. 309/1990,che riservavano ai Servizi per tossicodipendenti I'esclusivacompetenza dei trattamenti terapeutici disintossicanti con farmaci sostitutivi. Le tossicodipendenze comportano problematiche complesse che si esplicano non solo in ambito chimico, ma anche tossicologico, sociale, psicologico e psichiatrico; e questo comporta ripercussioni di tipo etico, deontologico e giuridico. Il medico di medicina generale si trova in una posizione ottimale, per il ruolo che riveste di medico della persona nel contesto ambientale di vita per I'identificazione dei soggetti a rischio o per una valutazione diagnostica multiassiale del tossicodipendente; ma possiede tutti gli strumenti culturali e organizzativi per espletare con competenza un ruolo in questo ambito dell'assistenza sanitaria? AIlo scopo di formare quelle conoscenze e quegli atteggiamentidonei per affrontare con la competenza necessaria i compiti definiti in un possibile ruolo del medico di famiglianel campo delle tossicodipendenze la S.E.M.G. (Società Europea di Medicina Generale), su incarico del Ministero della Sanità, ha elaborato un pacchetto didattico specifico e ha formato un gruppo di 180 animatori di formazione per organizzare i corsi periferici. Tutti i medici di medicina generale della Provincia riceveranno una dettagliata comunicazione sul programma e sulle modalità di partecipazione ai seminari che, attenzione, saranno necessariamente a numero chiuso, con25 medici ciascuno. Cosimo De Chirico

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