Definisce un insieme di malattie a diversa eziologia, in cui il fattore fisiopatologico unificante è rappresentato da uno squilibrio tra la richiesta

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2 Definisce un insieme di malattie a diversa eziologia, in cui il fattore fisiopatologico unificante è rappresentato da uno squilibrio tra la richiesta metabolica e l apporto di ossigeno al miocardio

3 La CPI è nella stragrande maggioranza dei casi secondaria ad aterosclerosi ostruttiva dell albero coronarico

4 Le malattie di cuore sono suscettibili, più di altre, a presentare brusche variazioni di decorso che possono essere corrette da un intervento pronto e appropriato.

5 Qualsiasi dolore che, anteriormente, si collochi tra la base del naso e l ombelico, e posteriormente, tra la nuca e la 12 vertebra e che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda.

6 L anamnesi e le caratteristiche del dolore toracico rappresentano il primo strumento per il riconoscimento della sua possibile origine ischemica.

7 le caratteristiche del dolore; la storia di malattia coronarica documentata (dato oggi molto frequente) l età, poiché con il suo aumentare cresce la prevalenza di malattia coronarica i fattori di rischio,ovvero la familiarità per evento ischemico, il diabete mellito, l ipertensione arteriosa, il fumo e l ipercolesterolemia.

8 Infarto miocardico Angina instabile Dissezione aortica Pericarditi Gastrointestinale esofagiti ulcera peptica colica biliare pancreatite Patologie polmonari embolismo polmonite pleurite pneumotorace Sindrome da iperventilazione psicogena Dolore di parete (muscolare o neurologico)

9 a) Qualità del dolore: tipico, quando riferito come sensazione di peso, costrizione, soffocamento, oppressione. In generale l angina non provoca un dolore trafittivo lancinante

10 b) La localizzazione del dolore: tipicamente retrosternale, talvolta con irradiazione alla mandibola, all epigastrio, alle braccia o una combinazione di tali fattori.

11 c) La durata del dolore: tipicamente l episodio anginoso dura alcuni minuti. Un debole fastidio che dura per diverse ore è difficilmente riferibile ad angina

12 d) I fattori favorenti il dolore: generalmente l angina è esacerbata dallo sforzo fisico o dallo stress emozionale e) I fattori allevianti il dolore, come il riposo f) la presenza di dolore al momento dell osservazione

13 SCOPO Definire la tipicità rispetto alla atipicità dei sintomi. Lo strumento è stato validato in un ampia coorte di pazienti. (ANMCO-SIMEU)

14 LOCALIZZAZIONE Restrosternale, precordiale +3 Emitorace sinistro, collo, mandibola, epigastrio +2 Apice -1 CARATTERE Oppressivo, strappamento, morsa +3 Pesantezza, restringimento +2 Puntorio, pleuritico, pinzettante -1 IRRADIAZIONE Braccia, spalla,collo,mandibola +1 SINTOMI ASSOCIATI Dispnea, nausea,sudorazione +2 Risultato: score<4=dolore atipico, bassa probabilità di angina pectoris score>4=dolore tipico, intermedio-alta probabilità di angina

15 La sintomatologia dolorosa NON è influenzata dalla posizione del corpo, dai movimenti o dalla respirazione. Nelle forme tipiche di angina pectoris il dolore è scatenato dallo sforzo fisico o comunque da un evento che aumenta le richieste di ossigeno del miocardio.

16 Tutte le strutture della parete toracica possono causare un dolore che deve essere distinto da quello stenocardico. Generalmente in caso di affezioni della parete il dolore è accentuato dalla inspirazione profonda, dalla tosse, da alcuni movimenti e spesso può essere provocato con la pressione effettuata in punti precisi del torace.

17 L espressione del volto offre indicazioni importanti sulle condizioni fisiche e psichiche del malato. E soprattutto il dolore che altera l espressione del volto: da una facies sofferente si può giungere a una facies angosciata come negli attacchi di angina pectoris e nell infarto miocardico.

18 Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Pressione arteriosa Saturazione ossigeno

19 ECG A 12 DERIVAZIONI BIOMARCATORI INDAGINI DIAGNOSTICHE DI SECONDO LIVELLO

20 I marcatori biochimici vengono misurati per rivelare o escludere la necrosi miocardica TROPONINE T E I CREATINCHINASI (CK)-MB MIOGLOBINA

21 1954 SGOT 1955 LDH 1960 CPK 1972 elettroforesi CPK CPK-MB 1975 CK-MB mediante immunoinibizione CK -B 1975 Mioglobina 1985 CK-MB Massa 1989 Troponina T 1992 Troponina I

22 1) Identificare con ragionevole accuratezza l ischemia miocardica senza che sia presente già necrosi tissutale 2) Garantire una adeguata specificità per il tessuto miocardico, ed essere negativo per i pazienti sani

23 3) Essere rilasciato precocemente, raggiungere una titolazione direttamente proporzionale all estensione del tessuto coinvolto dall ischemia ed essere dosabile per un tempo adeguato, ma non troppo a lungo, in modo da permettere la rilevazione di eventuali recidive ischemiche

24 4) Permettere rilevazioni disponibili nel giro di poche decine di minuti ed essere a basso costo

25 AST: ASPECIFICA LDH: aspecifica CPK: aspecifica CK-MB Mioglobina Troponina T Troponina I

26 Iso-enzima Insorgenza 2-6h / picco 18-22h / durata 48/72h Bassa specificità DIAGNOSI PRECOCE IMA CORRELAZIONE CON ESTENSIONE INFARTO RILEVAZIONE REINFARTO

27 Il CPK totale e l MB-CPK compaiono più tardivamente: dopo 6 ore Essi sono meno sensibili e specifici della troponina Essi servono soprattutto a quantizzare le dimensioni dell IMA. Evidentemente una necrosi estesa ha un valore prognostico negativo

28 Miocardite Distrofia muscolare progressiva Polimiosite Mioglobinuria Trauma muscolare soprattutto se associato ad ostruzione arteriosa Sforzi fisici intensi o prolungati Stato di male epilettico Periodo post-operatorio Infarto cerebrale massivo Parto e gravidanza a termine Ipotiroidismo Iniezioni intramuscolari Spasmi muscolari o convulsioni infantili

29 Proteina, catena 153 aminoacidi Emivita 10/20 / picco4-8h/durata 12-24h Indistinguibile da analogo muscolo scheletrico VALORE PREDITTIVO NEGATIVO

30 La Mioglobina ha la caratteristica di essere la più precoce a comparire in circolo: 2 ore dall insulto ischemico Essa è dotata di alta sensibilità ma di bassa specificità: il suo incremento quindi non associato a quello della Troponina non è diagnostico L incremento dei suoi valori nel sangue dura circa 24 ore

31 Si innalza dopo 1-2 ore (primo marker di danno miocardico!) 24 ore per tornare alla norma Non specifico (cellule muscolari e cardiache) VALORE MIOGLOBINA: < 90 ng/l

32 Altamente sensibili (assenti nel sangue di soggetti normali) Altamente cardiospecifiche Richiedono la presesenza di necrosi per essere rilasciate dal sarcomero Crescono rapidamente dopo i sintomi (4-12 ore) picco ore Rilascio continuo fino a giorni

33 Troponina I Localizzata solo nel miocardio Troponina T Anche danni muscolari, insufficienza renale, scompenso cardiaco, embolia polmonare, miocardite, pericardite

34 Concentrazione troponina t Risultato visualizzato commento < 50 ng/l Trop T: < 50 ng/l Infarto miocardico acuto non probabile, ma possibile; nel contesto della valutazione clinica, ripetere il test (ad es. dopo 3-6 h) per rilevare livelli di TROP T in aumento ng/l Trop T: ng/l Infarto miocardico acuto possibile; ripetere il test per rilevare livelli di Trop T in aumento nel contesto della valutazione clinica secondo le linee guida; fare una diagnosi differenziale e cercare altre cause dell aumento di Trop T ng/l ES: Trop T: 900 ng/l > 2000 ng/l Es: Trop T: > 2000 ng/l Infarto miocardico acuto probabile: considerare una diagnosi differenziale per identificare altre cause dell aumento della Trop T Infarto miocardico acuto molto probabile; considerare una diagnosi differenziale per identificare altre cause dell aumento della Trop T

35 Alcune cause non ischemiche di aumento della TPN Miocardite/pericardite Cardiomiopatia dilatativa Scompenso cardiaco Cardioversione elettrica

36 Cuore polmonare acuto Contusione miocardica/trauma chirurgico Tossicità da chemioterapici Sepsi IRC

37 INIZIO (ORE) PICCO (ORE) NORMALIZZAZIONE (GG) CK-MB Mioglobina Troponine

38 RADIOGRAFIA DEL TORACE Cardiomegalia Polmonite Edema polmonare

39 ECOCARDIOGRAFIA Evidenzia/esclude anormalità della cinetica segmentaria del ventricolo sinistro La sensibilità dell ecocardiogramma per l infarto è del 93% Documenta la disfunzione ventricolare sinistra sistolica

40 TEST ERGOMETRICO Valuta la presenza di ischemia inducibile Stratifica la prognosi ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS Dobutamina Dipiridamolo

41 SCINTIGRAFIA MIOCARDICA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA MULTISTRATO