Centro di Economia e Ricerca Applicata Via Cavour Alessandria. I Costi dell Assistenza Socio-sanitaria agli Anziani Non Autosufficienti

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1 C.e.rc.a Centro di Economia e Ricerca Applicata Via Cavour Alessandria I Costi dell Assistenza Socio-sanitaria agli Anziani Non Autosufficienti nel Distretto 3 dell A.S.L. 5 Marzo 2006

2 Gli autori di questo rapporto sono: Carmelo Termine (cap. 1, 2 (escluso par. 2.3) e 3), Matteo Rizzo (par. 2.3 e congiuntamente a Carmelo Termine par.3.2), Roberto Zanola (cap. 4). Rocco Ballacchino che ha curato l editing del rapporto. Progetto finanziato dalla Regione Piemonte attraverso il Fondo per la Ricerca Finalizzata (coordinatore del progetto: Roberto Zanola, e- 2

3 INTRODUZIONE...5 IL RAPPORTO EVOLUZIONE DEMOGRAFICA E INVECCHIAMENTO UNA POPOLAZIONE CHE INVECCHIA STATO DI SALUTE E INVECCHIAMENTO L ASSISTENZA CONTINUATIVA AGLI ANZIANI...14 Tabella 1.1. Proiezione demografica della popolazione anziana in Europa...16 Tabella 1.2. Percentuale di popolazione 65+ anni e 80+ anni per sesso e per Regione (Anno 2001)...17 Tabella 1.3. Popolazione di 65+ anni per condizione di salute (Anno 2002)...18 Tabella 1.4. Popolazione di 65+ anni: malattie croniche e consumo di farmaci (Anno 2002) ANZIANI E NON AUTOSUFFICIENZA VERSO UNA DEFINIZIONE DI DISABILITÀ LA CONDIZIONE DI NON AUTO SUFFICIENZA IN ITALIA L ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA AGLI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI IN PIEMONTE I servizi domiciliari I servizi semiresidenziali I servizi residenziali...26 Tabella 2.1. Percentuale disabili per età e per attività ADL (Anno 1999)...29 Tabella 2.2. Anziani non autosufficienti in Italia (Anno 2004)...30 Tabella 2.3. Proiezione demografica degli anziani non autosufficienti in Italia...31 Tabella 2.4 Proiezioni demografiche non autosufficienti per sesso IL DISTRETTO 3 DELL A.S.L IL DISTRETTO I SERVIZI SOCIO-SANITARI DEL DISTRETTO Tabella 3.1. La popolazione del Distretto Tabella 3.2. I Servizi residenziali nel Distretto Tabella 3.3. Altri servizi socio-assistenziali nel Distretto Tabella 3.4. Costi sostenuti dal C.I.di.S. periodo LA SIMULAZIONE DEI COSTI SOCIO-SANITARI

4 4.1. PROIEZIONE STATISTICA DEGLI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI I COSTI SOCIO-SANITARI DELL ASSISTENZA AGLI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI GLI SCENARI Anziani con disabilità in 2 o più ADL Crescita PIL e inflazione Tabella 4.1. Tassi simulati di incidenza della non autosufficienza in Italia Tabella 4.2. Numero stimato di disabili nelle ADL presenti nel Distretto 3 (Anno 2003) 50 Tabella 4.3. Evoluzione attesa del numero di disabili nel Distretto Tabella 4.4. I costi socio-sanitari degli anziani non autosufficienti Tabella 4.5. Stima del costo socio-assistenziale degli anziani non autosufficienti nel Distretto 3 (2003=100) Tabella 4.6. Scenario 1: non autosufficienti con 2 o più ADL (2003=100) Tabella 4.7. Scenario 2: crescita PIL (+2,0%) e inflazione (+1,5%) (2003=100) Tabella 4.8. Scenario 2: crescita PIL (+1,5%) e inflazione (+2,0%) (2003=100) CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA

5 INTRODUZIONE Da tempo l invecchiamento della popolazione è oggetto di attenzione. Infatti, due fattori sembrano concorrere a tale attenzione: (i) la consapevolezza della rapidità dei mutamenti demografici, particolarmente accentuati nel nostro Paese; (ii) la presunzione di forti modifiche nei bisogni medi della popolazione provocati dall invecchiamento (Donia Sofio e Spandonaro, 2003). L invecchiamento della popolazione è un fenomeno inevitabile, in considerazione dell andamento demografico e dell innalzamento dell età media. Nel nostro Paese, in base alle previsioni dell Istat, la quota di popolazione con più di 65 anni passerà dall attuale 16,8 per cento al 20,4 per cento del 2010, al 27,1 per cento del Per effetto di queste dinamiche nel 2030 sono previste 307 persone con più di 65 anni per ogni 100 ragazzi al di sotto dei 15 anni di età. L allungamento medio della vita presenta due ordini di rischi. Il primo consiste nel non avere i mezzi economici sufficienti a soddisfare bisogni vitali per un periodo di tempo più lungo che in passato. Tuttavia, è utile ricordarlo, la letteratura economica non è pervenuta a un risultato univoco circa l esistenza di una correlazione positiva tra livelli di spesa e frequenza di anziani. Infatti, se da una parte esiste una ricca produzione scientifica che conferma l incidenza positiva sui costi sanitari prodotti da una popolazione che invecchia (Karatzas, 2000; Salas e Raftery, 2001), dall altra alcuni autori hanno evidenziato come sia il reddito e non l invecchiamento la variabile che maggiormente influenza la domanda (Materia, 1999; Deaton, 2001). Inoltre, alcuni studi hanno dimostrato che ceteris paribus l impatto sulla spesa sanitaria di un aumento di frequenza delle classi anagraficamente più anziane risulta trascurabile, essendo i picchi di spesa concentrati prevalentemente negli ultimi mesi di vita dell individuo (Dirindin, 1994; Zweifel et al., 1999; Cutler e Meara, 1998, 1999; Cutler e Sheiner, 1999; Chernichovsky e Markowitz, 2004; Seshamani e Gray, 2004). Il secondo rischio è connesso al progressivo decadimento fisico e/o mentale che rappresenta un fenomeno diffuso della condizione di non autosufficienza. Secondo i dati dell Istat in Italia gli anziani con problemi di autosufficienza sono pari a poco più di 2 milioni, con un incidenza del 10 per cento per la popolazione nella classe di età anni; del 20 per cento nella classe anni e del 50 per cento circa nella la popolazione sopra gli 80 anni. Per il futuro, le proiezioni non sembrano indicare un peggioramento di tali percentuali e anzi, grazie ai progressi della medicina e delle tecnologie di assistenza, gli scenari più realistici ipotizzano una stabilizzazione, se non addirittura una diminuzione, dei tassi di non autosufficienza. Tuttavia, l aumento della popolazione anziana farà pur sempre aumentare sensibilmente il numero dei non autosufficienti, creando per conseguenza un problema sociale alla cui soluzione andranno dedicate risorse adeguate. Naturalmente esiste una relazione tra i due tipi di rischio che però è bene tenere concettualmente distinti. Il primo rischio viene gestito dai sistemi previdenziali, il secondo, in parte coperto dal sistema sanitario, 5

6 richiede strumenti nuovi per evitare che le conseguenze del decadimento fisico determinino una sensibile contrazione del livello minimo di assistenza sanitaria ai cittadini. Infatti, le importanti modificazioni economiche e sociali in corso evidenziano come la tradizionale rete familiare di sostegno alle persone non autosufficienti tenda e venire meno determinando una crescente quota di assistenza, sia sanitaria che economica, che deve essere erogata da strutture formali. Da qui la necessità di attivare risposte capaci di dare garanzie adeguate. In particolare dal lato dell offerta sembra utile garantire un estesa varietà di risposte pubbliche e private, residenziali e domiciliari entro cui la persona dovrebbe avere la libertà di scelta. Dal lato del finanziamento, invece, le possibili soluzioni che si delineano sono riconducibili a tre fattispecie essenziali: (i) uno schema di puro mercato, in cui gli individui si tutelano accumulando risparmio volontario e stipulando polizze assicurative; (ii) uno schema pubblico puro, in cui il finanziamento deriva sostanzialmente da fondi pubblici; (iii) una forma mista, in cui la tutela assicurativa è sostenuta dal settore pubblico attraverso significative agevolazioni fiscali, oltre all assunzione diretta da parte del pubblico nel caso di insufficiente capacità di acquisto del singolo. Tuttavia, in questo contesto appare preliminare (e necessaria) a qualsiasi azione la conoscenza del fabbisogno finanziario dell assistenza ai non autosufficienti che implica sia la stima delle persone classificabili come non autosufficienti e la stima del costo medio dell assistenza, considerando entrambi i valori nella loro consistenza attuale e nella loro evoluzione. 6

7 IL RAPPORTO La ricerca è stata finalizzata alla produzione di un rapporto strutturato in due parti distinte. La prima parte di natura generale è organizzata in due capitoli: evoluzione demografica e invecchiamento; anziani e non autosufficienza. Nel primo capitolo si procede ad una descrizione del processo di invecchiamento che caratterizza le popolazioni dei paesi avanzati attraverso l uso di dati quantitativi. Questi valori vengono quindi messi in relazione con lo stato di salute della popolazione anziana. Infine, sono analizzate le conseguenze economiche del problema dell assistenza continuativa agli anziani. Il secondo capitolo affronta in modo più specifico la non autosufficienza. Infatti, dopo aver fornito una definizione puntuale di disabilità, vengono illustrati i dati relativi alla condizione di non autosufficienza in Italia. Chiude il capitolo una presentazione dei servizi anche attraverso la descrizione di quelli forniti agli anziani non autosufficienti in Piemonte. La seconda parte del rapporto, strutturata in due capitoli, analizza in modo specifico il Distretto 3 dell A.S.L.5 e presenta i dati relativi alla simulazione dei costi socio-sanitari relativi allo specifico distretto. Nel terzo capitolo, dopo aver illustrato le caratteristiche territoriali e demografiche del distretto, vengono elencati i servizi socio-sanitari offerti sul territorio con i relativi costi socio-assistenziali, là dove forniti in tempo utile per l elaborazione. Il quarto capitolo presenta i dati della simulazione. La metodologia standard adottata ha previsto l individuazione di un profilo di spesa pro capite per età da combinarsi con l evoluzione demografica prevista per ciascuna classe di età. Nello specifico si è seguito un modello a tre fasi: (i) stima dell incidenza della non autosufficienza nella popolazione anziana del Distretto 3 e simulazione, all avanzare dell età, del progressivo passaggio di stato nella condizione di autosufficienza; (ii) utilizzando i valori delle stime dei costi prodotte in studi analoghi, sono stimati i costi socio-sanitari del Distretto 3; (iii) infine, si procede alla costruzione di scenari alternativi al fine di comprendere meglio i risultati della simulazione. Nel caso generale in cui l intera popolazione non autosufficiente sia considerata i dati della simulazione evidenziano una crescita sensibile dei costi socio-sanitari dal 6,90% al 13,00% nel 2010, fino al 51,72% e 69,51% nel Se, altresì, si focalizza l attenzione ai soli casi di disabilità in 2 o più ADL, pur riscontrando un limitato scostamento dei valori nel 2010, tuttavia nel 2030 la differenza rispetto al caso generale oscilla tra i 7,0 e 8,5 punti percentuali in più (a seconda dei modelli di riferimento utilizzati), per spingersi ad oltre 13 punti per le proiezioni al Infine, se si introduce un ipotesi di crescita difforme tra tasso di crescita del PIL e tasso di inflazione, la dinamica dei costi è più o meno pronunciata rispetto al caso generale a seconda che il tasso di crescita del PIL sia minore o maggiore di quello di crescita dell inflazione. 7

8 Alcuni limiti di natura esogena imposti alla ricerca hanno in parte limitato la generalizzazione dei risultati ottenuti. L originale progetto, infatti, più ambizioso nella dimensione dell area geografica studiata e nei contenuti dell analisi, ha dovuto subire un ridimensionamento a causa della ridotta disponibilità di finanziamento a fronte della richiesta iniziale. Inoltre, abbiamo riscontrato una certa difficoltà ad accedere ai dati, legata più alle modalità di raccolta ed elaborazione degli stessi che non alla disponibilità a fornirli da parte delle strutture coinvolte, difficoltà che ha impattato sensibilmente sui risultati della simulazione. A fronte di queste limiti, tuttavia, riteniamo che i risultati prodotti da questa ricerca costituiscano una valida base di partenza da cui partire al fine di una conoscenza più puntuale del fenomeno. In particolare, lo sviluppo naturale di questa ricerca, su cui contiamo di lavorare nei prossimi mesi, è costituito dall'applicazione della metodologia utilizzata nel progetto C.A.S.A.N.A. a dati individuali. 8

9 1. EVOLUZIONE DEMOGRAFICA E INVECCHIAMENTO Nell introduzione è stato evidenziato come l invecchiamento della popolazione rappresenti un problema crescente per le economie dei paesi avanzati. Al fine di meglio comprendere le implicazioni di tale affermazione, in questo primo capitolo saranno trattati tre differenti aspetti : una descrizione del processo di invecchiamento che caratterizza le popolazioni dei paesi avanzati, ivi compresa l Italia, attraverso l uso di dati quantitativi; gli effetti di tale processo di invecchiamento sullo stato di salute della popolazione anziana; infine, sono analizzate le conseguenze economiche dell assistenza continuativa agli anziani. 9

10 1.1. Una popolazione che invecchia L aumento progressivo del numero degli anziani rispetto alla popolazione complessiva è un fenomeno comune nei paesi avanzati e da monitorare per le conseguenze sociali ed economiche di tale dinamica sulla spesa socio-sanitaria. L Ocse prevede che tra il 2000 e il 2040 nei paesi industrializzati si avrà quasi un raddoppiamento della popolazione con età superiore ai 65 anni: si passerà infatti dal 13,8% al 25,6% del totale della popolazione (Rebba, 2005). Le proiezioni evidenziano, inoltre, una sensibile crescita nella popolazione anziana con età superiore ai 75 anni. Il progressivo invecchiamento della popolazione è un evento relativamente recente e riferibile soprattutto al secondo dopoguerra. Sono vari i fattori che hanno influito sulle trasformazioni della struttura della popolazione. Tra questi, la diminuzione della fertilità influisce in maniera rilevante sull aumento proporzionale degli anziani rispetto alla popolazione complessiva. Inoltre, nei prossimi decenni, l invecchiamento dei cosiddetti baby boomer, inciderà sensibilmente sull aumento dell indice di dipendenza, ovvero il rapporto tra la popolazione over 65 e popolazione in età lavorativa, che raffigura il peso della popolazione anziana sulla popolazione più giovane (Taroni, 2003). Infine, il miglioramento delle condizioni di vita e i progressi nel campo medico hanno influito sulla longevità della popolazione, specialmente nelle fasce di età più avanzata. Si tratta di un processo continuo che ha avuto inizio dai primi anni sessanta: i tassi di mortalità per la popolazione compresa tra gli 80 e i 99 anni sono diminuiti annualmente dell 1-2% per le donne e dello 0,5-1,5% per gli uomini. Tutto ciò ha come conseguenza un aumento progressivo della speranza di vita. Infatti, nei paesi Ocse la vita attesa a 65 anni è pari a 15 anni per gli uomini e a circa 19 anni per le donne, mentre la vita attesa a 80 anni è pari a 6,6 anni per gli uomini e a 8 anni per le donne (Isvap, 2001). La Tabella 1.1. mostra i dati e le proiezioni all anno 2030 relative all andamento della popolazione anziana nei paesi dell Unione Europea divisa in due classi di età: 65+ e 75+ anni. [Tabella 1.1.] La dinamica dell invecchiamento della popolazione è diversa nei differenti paesi europei. La quota di popolazione anziana con età superiore agli 80 anni, infatti, è maggiore nei paesi dove il processo di invecchiamento è iniziato prima (Paesi scandinavi, Germania, Francia), mentre nei paesi dell Europa meridionale la popolazione che ha superato i sessantacinque anni è preponderante rispetto alla percentuale di popolazione ultraottantenne. Infine, l Irlanda e, dall altro lato dell Atlantico, Stati Uniti e Canada presentano una popolazione ancora relativamente giovane e quindi meno colpita dai problemi legati all invecchiamento. 10

11 Per quanto riguarda specificatamente l Italia, essa è tra i paesi europei quello che presenta il tasso d invecchiamento della popolazione più alto. La percentuale di popolazione anziana sul totale della popolazione è ancora più alta e destinata ad aumentare al 2030, dal 18,2% al 33,1%. Gli anziani appartenenti alla fascia d età sono aumentati ad un tasso 3 volte più elevato di quello degli anziani nella fascia anni. Gli ultraottantenni passeranno dal 4% al 10% della popolazione, con una crescita a un tasso di quasi sette volte superiore a quello degli anziani di età anni (Rebba, 2005). Per quanto riguarda la distribuzione geografica, si osservano valori diversi sul territorio nazionale. Le aree del nord presentano una percentuale di popolazione con età maggiore ai 65 anni più elevata rispetto alle aree meridionali. La Tabella 1.2, alla fine del paragrafo, mostra i dati percentuali della popolazione con età superiore ai 65 e agli 80 anni divisi per regione geografica e per genere. [Tabella 1.2] La Liguria è la regione con una percentuale di anziani (in entrambe le fasce di età) più elevata, mentre la Campania è quella con la percentuale più bassa. I dati in tabella evidenziano anche l influenza del genere sulla longevità: in media il 21% della popolazione di sesso femminile ha un età compresa tra i 65 e i 79 anni, mentre i maschi anziani rappresentano il 15,3% della popolazione di sesso maschile. Un trend simile si osserva anche per la popolazione ultraottantenne: il 5,4% della popolazione femminile contro il 2,7% della popolazione maschile. 11

12 1.2. Stato di salute e invecchiamento L invecchiamento della popolazione ha come diretta conseguenza l aumento di malattie cronicodegenerative. Al crescere dell età aumentano le patologie croniche e si riduce il numero di soggetti privi di patologie. A questo proposito dalla Tabella 1.3 si può rilevare che in Italia nel 2002 l 80,6% della popolazione con età superiore ai 65 anni soffriva di almeno una malattia cronica. [Tabella 1.3] Nella popolazione anziana si riscontra un elevata frequenza del fenomeno della comorbidità, cioè la presenza contemporanea di più condizioni patologiche. Questo fenomeno influisce sullo stato di salute dell anziano mettendolo a rischio della perdita di funzioni e quindi della perdita dell autosufficienza. Sono diverse le patologie che al manifestarsi in età avanzata possono avere conseguenze gravi sullo stato di salute dell anziano. Le patologie cardio-vascolari sono direttamente proporzionali all avanzare dell età e sono tra le cause più frequenti di morte: nella popolazione anziane le patologie cardiovascolari causano oltre un terzo dei ricoveri ospedalieri degli anziani. Anche nel caso del cancro si riscontra un incidenza positiva dell età. Nell uomo anziano gli organi più frequentemente colpiti sono il polmone, il grosso intestino, lo stomaco e la prostata; nella donna il grosso intestino, la mammella, il polmone e l utero. Le malattie dell apparato osteoarticolare causano frequentemente alla persona anziana la perdita di autonomia e di autosufficienza. La maggior parte degli anziani presenta lesioni alle articolazioni e perdite di osso rilevanti. La persona anziana è anche fortemente a rischio di infezioni: a titolo di esempio si pensi che il rischio di morte per polmonite è 10 volte più elevato nella persona con età superiore ai 75 anni di quello della media della popolazione. Infine l incontinenza urinaria è una patologia che aumenta al crescere dell età ed è maggiore negli individui di sesso femminile. L incontinenza non è un problema che affligge solo gli anziani gravemente malati, ma anche i soggetti apparentemente sani. Le persone affette da questa patologia presentano uno stato di salute fisica peggiore ed una maggiore alterazione nelle funzioni rispetto alla popolazione di pari età e sesso non colpita (Levorato et al., 1994). La Tabella 1.4, elaborata dal Censis su un indagine campionaria Istat, mette in evidenza l incidenza, su base regionale, di diverse patologie e del consumo di farmaci nella popolazione di età superiore ai 65 anni (Censis-ASSR, 2004). [Tabella 1.4] L avanzare dell età è associato anche ad un aumento del numero dei farmaci assunti dall individuo: il 73,9% dei soggetti intervistati, soggetti di età superiore ai 65 anni, ha consumato farmaci nei due giorni precedenti la rilevazione. Dunque, l incremento reale del bisogno di cure da parte dell anziano, che si esplicita con il 12

13 ricorso a prestazioni sanitarie crescenti e all aumento del consumo di farmaci, determina un incremento della domanda di sanità con un conseguente effetto sulla spesa sanitaria (Karatzas, 2000; Salas e Raftery, 2001). Più complessa, tuttavia, risulta la quantificazione di tale impatto nel lungo periodo. Infatti, la spesa sociosanitaria presenta un profilo a forma di J, cioè con una crescita sensibile in prossimità del decesso (Lubitz e Riley, 1993; Zweifel e al., 1999). Quindi la relazione tra età e spesa sanitaria è determinata anche dalla correlazione positiva tra invecchiamento e tasso di mortalità 1. Conseguentemente, l aumento della speranza di vita dovrebbe spostare in avanti i mortality-related costs, ovvero i costi per assistenza e cura connessi alla fase terminale della vita, e ciò dovrebbe influire positivamente su una riduzione della spesa sanitaria (Dirindin, 1994; Zweifel et al., 1999; Cutler e Meara, 1998, 1999; Cutler e Sheiner, 1999; Chernichovsky e Markowitz, 2004; Seshamani e Gray, 2004; Rebba, 2005; ISAE, 2005). Inoltre, altri fattori diversi da quelli demografici influenzano la spesa socio-sanitaria e rendono più difficile le previsioni future. Tra questi fattori, l innovazione tecnologica ha assunto, specie negli anni più recenti, un importanza particolare. Essa, infatti, influisce sul cambiamento della domanda di cura e sulla riduzione delle disabilità; per contro, è causa di un aumento rilevante della spesa sanitaria, difficilmente controllabile. Infatti, il progresso medico riduce le patologie croniche e la disabilità, ma influisce anche sull aumento della domanda di assistenza sanitaria da parte dell anziano (aumento delle protesi d anca, degli interventi per cataratta, migliori cure per l ipertensione, il diabete e l artrosi, etc.) con un conseguente aumento dei costi sanitari. Un altro fattore che influenza la spesa sanitaria è costituito dai prezzi dei beni sanitari, i quali crescono maggiormente rispetto al livello generale dei prezzi, essendo caratterizzati da un fattore lavoro con incidenza maggiore sul bene (Rebba, 2005). 1 Per una rassegna sull argomento si veda Rapporto ISAE (2005). 13

14 1.3 L assistenza continuativa agli anziani L aumento della popolazione anziana e anche il mutamento del quadro nosologico, specie per la popolazione ultrasettantacinquenne diminuzione delle malattie acute con exitus mortale a breve termine e aumento delle malattie croniche - hanno influenzato i bisogni sanitari e aumentato la domanda di assistenza continuativa (Long Term Care, LTC) allo scopo di prevenire o rallentare la perdita di autonomia connessa alle patologie dell età anziana (Kalisch et al, 1998). La LTC è stata definita dall OECD come ogni forma di cura fornita lungo un periodo di tempo esteso, senza data di termine predefinita. Un altra definizione più ristretta che non prende in considerazione la cura delle patologie acute e croniche, considera le LTC come tutte le forme di cura della persona o assistenza sanitaria, e gli interventi di cura domestica associati, che abbiano natura continuativa (Lang, 1993). In Italia le prestazioni reali per LTC richiedono un interazione tra servizi sanitari e servizi socio-assistenziali e si distinguono sia in base alla tipologia (supporto medico e infermieristico, cura della persona, aiuto domestico, supporto sociale) sia in base al luogo nel quale sono offerte (prestazioni domiciliari, prestazioni presso strutture residenziali e prestazioni presso strutture intermedie) 2. L interazione tra servizi sanitari e socio-assistenziali si realizza anche con l interazione tra i soggetti cui spetta la programmazione e il finanziamento dei servizi. All ente locale compete la programmazione, progettazione e realizzazione dei servizi sociali a livello locale; alle Aziende Sanitarie Locali spetta l erogazione delle prestazioni sanitarie e delle prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria (Coda Moscarola, 2003). Anche nel caso della spesa relativa alla LTC i fattori demografici da soli non spiegano la totalità della spesa. In questo caso, tuttavia, gli altri fattori che influenzano la spesa per LTC sono diversi da quelli che concorrono alla spesa per patologie acute. Infatti, poiché la LTC è meno soggetta a picchi di domanda, gli effetti dei mortality-related costs sono contenuti, così come l innovazione tecnologica esercita un influenza minore sulla tipologia di cure e quindi un impatto più contenuto sulla spesa (Rebba, 2005). Un fattore che caratterizza in modo rilevante la LTC, invece, è l assistenza informale. Per assistenza informale si intende l assistenza offerta ai non autosufficienti in modo autonomo e all esterno dell assistenza organizzata. Essa comprende sia l attività svolta dalle badanti che l assistenza fornita dalla struttura familiare. L assistenza informale riveste un importanza fondamentale nella cura ai disabili e spesso supplisce all insufficienza dell assistenza pubblica. A oggi il principale care giver può essere considerato la famiglia. 3 Spesso, come dimostrato da indagini effettuate negli Stati Uniti, la disponibilità di cure familiari è un fattore che influisce negativamente sulla scelta del ricovero del disabile in strutture (Lakdawalla e Phillipson, 1999). 2 La Ragioneria Generale dello Stato (2002) fa rientrare nella definizione di LTC l assistenza domiciliare, la semiresidenziale, la residenziale e l assistenza protesica. Inoltre include l assistenza termale e integrativa, mentre non comprende le prestazioni farmaceutiche e specialistiche anche se rivolte a disabili o anziani non autosufficienti. 14

15 Tuttavia, appare plausibile ipotizzare una diminuzione dell assistenza informale nei prossimi anni sia a causa dell incremento degli anziani non autosufficienti sia per la costante modifica del tessuto sociale (diminuzione dei matrimoni, calo delle nascite, aumento dei nuclei mono componenti, etc.). Ne consegue un aumento necessario della spesa per LTC? La letteratura economica non fornisce una risposta certa al quesito. Infatti, da una parte alcuni autori (Jacobzone et al., 2000) ritengono che la diminuzione della prevalenza di disabilità potrebbe attenuare, più di quanto generalmente previsto, la spesa di LTC; ciò potrebbe avere come conseguenza possibile un fenomeno di sostituzione tra tipologie di spesa sanitaria, tale per cui ad una diminuzione della spesa per LTC corrisponda un aumento della spesa per prevenzione (Rebba, 2005). Dall altra, alcuni studi empirici (OECD, 2006) confermano l effetto dell invecchiamento della popolazione e della riduzione delle cure informali sulla crescita della spesa per LTC 4. Una quantificazione della spesa per LTC in Italia è fornita dal Piano Sanitario Nazionale , che ha calcolato la spesa per LTC di tipo socio-assistenziale in circa milioni di euro, pari all 1,3% del PIL nazionale. 5 Ma come finanziare questa spesa? In Italia il dibattito tecnico-politico si è concentrato sull istituzione di un fondo pubblico al quale destinare le risorse necessarie da finanziare attraverso due possibili modalità: lo spostamento e redistribuzione di risorse da settori diversi della spesa pubblica e la richiesta di ulteriori risorse attraverso la fiscalità o la contribuzione. 6 Attualmente il progetto di un fondo nazionale per la non autosufficienza è rimasto solo un progetto 7. Invece, alcune regioni hanno istituito o stanno per istituire e regolamentare un fondo regionale (Lombardia, Emilia Romagna, Toscana, Veneto e le Province Autonome di Trento e Bolzano). 8 3 Uno studio Censis-ASSR (2004) ha rilevato come in Italia il 75,1% degli anziani riceva aiuto dai figli, il 41,6% dal coniuge convivente e il 20,6% da altri parenti. 4 Secondo questo rapporto, nei paesi OCSE la spesa per LTC nel 2050 in media sarà pari dal 2,4% del PIL al 3,3% del PIL a seconda degli scenari previstivi. 5 Tale spesa riuscirebbe a coprire, secondo il Ministero, i livelli essenziali di assistenza (LEA) per la popolazione disabile, così come previsto dalla Legge 328/ Ovviamente sono possibili modalità di finanziamento che ricorrono direttamente al mercato privato, come l assicurazione privata e i fondi assicurativi sia volontari che obbligatori. 7 Il disegno di legge n. 2166/2003 prevedeva un mix tra le due modalità: il fondo veniva finanziato dal gettito di un addizionale pari allo 0,75% delle imposte sui redditi e dal trasferimento delle risorse ora destinate all indennità di accompagnamento. 8 Questa nuova tendenza potrebbe però contribuire all ampliamento della forbice tra le regioni italiane nel campo dell offerta di servizi socio-assistenziali. 15

16 Tabella 1.1. Proiezione demografica della popolazione anziana in Europa % 65 + % 65 + % 75 + % 75 + Italia 18,1 28,1 7,9 14,1 Grecia 17,3 25,4 6,7 12,7 Svezia 17,3 25,1 8,9 13,4 Spagna 17,1 25,3 7,3 9,5 Belgio 16,8 25,4 7,2 12,2 Germania 16,2 25,8 6,9 12,0 Francia 16,0 24,0 7,3 12,3 Regno Unito 15,7 23,5 7,4 11,2 Portogallo 15,5 22,8 6,1 7,8 Austria 15,4 25,2 7,0 12,5 Danimarca 14,9 23,0 7,1 11,4 Finlandia 14,9 23,9 6,5 7,8 Lussemburgo 14,0 19,8 5,7 9,0 Olanda 13,8 23,9 6,1 6,9 Irlanda 11,4 18,7 4,9 5,2 Fonte: Pesaresi-Gori (2003) 16

17 Tabella 1.2. Percentuale di popolazione 65+ anni e 80+ anni per sesso e per Regione (Anno 2001) % 65 + % 80 + Regione M F MF M F MF Liguria 20,9 28,7 25,0 4,2 8,4 6,4 Lombardia 14,3 21,1 17,8 2,2 5,5 3,9 Piemonte 17,3 23,9 20,7 3,0 6,5 4,8 Valle d Aosta 15,5 22,2 18,9 2,7 6,0 4,4 Emilia Romagna 18,8 25,3 22,1 3,8 7,3 5,6 Friuli Venezia Giulia 16,9 25,2 21,2 3,3 7,6 5,5 Trentino Alto Adige 13,5 19,9 16,8 2,3 5,4 3,9 Veneto 14,5 21,2 18,0 2,5 5,7 4,1 Lazio 14,8 19,7 17,4 2,5 4,7 3,6 Marche 18,6 24,3 21,5 3,7 6,7 5,2 Toscana 18,9 25,1 22,1 3,8 7,1 5,5 Umbria 19,4 25,1 22,3 3,8 6,7 5,3 Abruzzo 17,3 22,6 20,0 3,4 5,9 4,7 Basilicata 16,2 20,1 18,1 3,0 4,6 3,8 Calabria 14,5 18,8 16,7 2,7 4,6 3,7 Campania 11,7 16,0 13,9 1,8 3,5 2,7 Molise 18,1 23,5 20,9 3,7 6,3 5,0 Puglia 13,4 17,4 15,4 2,4 4,1 3,3 Sardegna 13,4 17,6 15,5 2,6 4,3 3,5 Sicilia 14,3 18,4 16,4 2,6 4,3 3,5 Italia 15,3 21,0 18,2 2,7 5,4 4,1 Fonte: Istat (2002) 17

18 Tabella 1.3. Popolazione di 65+ anni per condizione di salute (Anno 2002) In buona salute (%) Almeno una malattia cronica (%) Cronici in buona salute (%) PMN 36,3 74,6 28,6 LOM 38,7 76,1 29,0 TAA 45,9 70,3 34,2 VEN 36,6 78,2 28,2 FVG 33,2 76,5 27,7 LIG 37,3 79,1 29,6 ERO 37,5 80,1 29,6 TOS 37,0 79,6 31,1 UMB 42,0 81,0 33,7 MAR 35,4 82,4 26,9 LAZ 35,8 81,0 29,0 ABR 35,9 87,7 31,3 MOL 34,5 81,6 27,2 CAM 36,7 85,8 30,5 PUG 32,7 84,3 27,2 BAS 33,7 87,9 26,5 CAL 27,3 90,1 23,9 SIC 28,8 84,5 20,8 SAR 35,8 90,4 30,9 Italia 35,8 80,6 28,4 Fonte: elaborazione Censis su dati Istat 18

19 Tabella 1.4. Popolazione di 65+ anni: malattie croniche e consumo di farmaci (Anno 2002) Diabete Ipertensione Artrosi Osteoporosi Malattie Disturbi Ulcera Consumo Artrite allergiche nervosi gastrica o duodenale farmaci negli ultimi due giorni PMN 11,3 36,6 45,2 19,7 6,8 9,6 8,5 71,3 LOM 11,4 33,6 50,1 23,2 8,3 7,9 6,3 72,2 TAA 8,5 32,6 46,4 16,3 5,2 9,2 5,8 68,7 VEN 13,0 40,4 49,3 19,4 7,7 8,3 7,7 78,2 FVG 14,1 32,6 55,0 23,7 7,4 3,8 6,3 70,4 LIG 12,3 43,8 56,1 27,7 6,8 13,1 7,5 71,6 ERO 12,8 36,4 54,5 20,1 7,1 9,9 8,6 79,2 TOS 11,4 31,6 54,4 27,2 8,6 7,8 5,8 75,6 UMB 12,6 44,6 58,9 21,1 6,4 10,8 8,7 75,8 MAR 14,0 32,1 64,8 21,6 6,6 7,9 7,5 69,3 LAZ 12,8 45,6 58,1 26,9 6,8 11,9 7,1 72,6 ABR 17,6 46,1 67,8 29,0 9,1 11,9 9,1 73,0 MOL 12,7 37,6 59,6 21,2 5,5 5,4 5,8 69,4 CAM 15,8 47,9 65,0 33,6 6,4 10,7 5,2 73,1 PUG 19,7 44,8 59,7 30,6 6,3 14,2 8,4 75,4 BAS 10,5 43,8 68,8 33,8 6,4 7,9 16,5 71,8 CAL 18,5 49,5 73,4 27,6 11,4 13,2 12,3 78,4 SIC 14,9 43,0 60,6 28,4 7,9 11,7 10,0 73,9 SAR 10,1 43,9 73,1 35,9 13,5 12,9 9,6 72,1 ITALIA 13,4 39,7 56,5 25,3 7,6 10,0 7,7 73,9 Fonte: Censis-ASSR (2004) 19

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