TUMORI E MUCOSITE. La crioterapia come metodo in grado di ridurre lo sviluppo di mucositi nei pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia

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1 TUMORI E MUCOSITE La crioterapia come metodo in grado di ridurre lo sviluppo di mucositi nei pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia A cura di Alberto Dal Molin Linda Guerretta Andrea Rabbachin

2 INTRODUZIONE La mucosite orale è una complicanza frequente in corso di chemioterapia e di radioterapia. Nei pazienti affetti si assiste ad un importante riduzione della qualità di vita, infatti essi riferiscono difficoltà a mangiare, a bere, a deglutire e anche a parlare. (1, 2) Le conseguenze economiche della mucosite orale sono altrettanto importanti, si verifica un aumento dei tempi di ospedalizzazione, un aumento della necessità di nutrizione parenterale totale e della somministrazione di liquidi per via endovenosa, della nutrizione parenterale totale e dell utilizzo di farmaci analgesici, antifunginei e antibatterici. (3, 4) Gli infermieri giocano un ruolo fondamentali nella prevenzione, nella assistenza al paziente con mucosite e nella gestione delle complicanze. Più precisamente i livelli di competenza richiesti sono : - Constante osservazione infermieristica dei pazienti a rischio di sviluppo di mucositi; - Attuazione di interventi infermieristici scientificamente validati in grado di ridurre lo sviluppo di mucositi; - Somministrazione di terapie farmacologiche per trattare la mucosite; - Assistenza al paziente con complicanze secondarie a mucosite. OBIETTIVO Il presente elaborato si pone come obiettivo quello di valutare se la somministrazione di ghiaccio durante la chemioterapia è in grado di prevenire la comparsa di mucosite. METODO Si è proceduto ad una ricerca bibliografica, consultando le banche dati elettroniche MEDLINE, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). La parole chiave utilizzate sono state:

3 ice; mucositis; mouth mucosa; stomatitis. Le parole chiave sono state associate tra di loro tramite l operatore booleano AND. Dopo lettura dell abstract sono stati esclusi quegli articoli che non parevano essere pertinenti con l obiettivo posto. La Biblioteca Medica della Fondazione Angelino ha recuperato 9 articoli in full text. RISULTATI Dei 9 articoli recuperati in full text sono stati ulteriormente non ritenuti adeguati all obiettivo posto i seguenti studi: n. 1 articolo in quanto non studio clinico controllato randomizzato né revisioni della letteratura [Meloni, Capria, Proia, et al., 1996] (5); n. 1 studio clinico in quanto nell articolo non veniva descritto chiaramente la randomizzazione ed inoltre l intervento analizzato prevedeva l associazione del ghiaccio con un farmaco. (allopurinolo). [Yokomizo, Yoshimatsu, Haschimoto, et al.,2004] (6); n. 1 studio farmacologico di fase I, in cui veniva valutata la tossicità di un nuovo chemioterapico e nel contempo veniva utilizzata la crioterapia per prevenire le mucositi. Non è stato inserito in quanto il disegno dello studio tendeva a valutare soprattutto il livello di tossicità del farmaco. [Edelman, Gandara, Perez, Et al.,1998] (7); Sono stati inseriti solo studi clinici controllati randomizzati e revisioni della letteratura in cui veniva valutato l efficacia della crioterapia nella

4 riduzione delle mucositi nei pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia. Revisioni della letteratura: Knox, Puokziuns, Feld [2000] hanno eseguito una revisione della letteratura che ha cercato di individuare quali fattori fossero in grado di ridurre lo sviluppo di mucositi nei pazienti sottoposti a chemioterapia. Sono stati inseriti studi clinici controllati randomizzati pubblicati tra il 1985 e il Tra i diversi fattori ritenuti in grado di ridurre lo sviluppo di musositi riveste un ruolo importante la crioterapia, ossia la somministrazione di ghiaccio durante la somministrazione della chemioterapia. Gli studi clinici controllati inseriti in questa review che hanno analizzato l efficacia della crioterapia sono stati quattro: Mahood et al. [1991], Cascinu et al. [1994], Sato et al. [1997], Rocke et al. [1993]. I primi tre hanno dimostrato l efficacia del ghiaccio nella riduzione delle mucositi e l ultimo ha provato che non vi sono differenze statisticamente significative se la somministrazione avviene per 30 minuti o per 60 minuti. (8) Worthingtor, Clarkson [2002] hanno realizzato una revisione della letteratura per individuare quali fattori fossero in grado di ridurre lo sviluppo delle mucositi nei pazienti sottoposti a chemioterapia. Sono stati analizzati 36 studi clinici e inseriti nella review 12. Gli studi inseriti che hanno valutato l efficacia della crioterapia sono stati due: Cascinu et al. [1994], Mahood et al. [1991]. (9) Scully, Epstein, Sonis [2003] hanno condotto una review con lo scopo di valutare i fattori che sono in grado di ridurre lo sviluppo delle mucositi nei pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia e/o radioterapia. Non è stato indicato chiaramente quali studi sono stati inseriti. La crioterapia viene considerata utile ed efficace nel ridurre lo sviluppo delle mucositi. (10)

5 Clarkson, Worthington, Eden [2006] hanno condotto una revisione della letteratura che ha cercato di individuare quali interventi fossero in grado prevenire lo sviluppo di mucositi nei pazienti con cancro e sottoposti a trattamenti chemioterapici. Sono stati inseriti 52 studi clinici controllati che valutavano diversi interventi in grado di ridurre lo sviluppo delle mucositi, tra questi vi sono 2 studi clinici, (Cascinu, 1994 e Mahood, 1991) che hanno testato l efficacia della crioterapia. (11) Studi Clinici Controllati: Mahood, Dose, Loprinzi, et al. [1991] hanno valutato l efficacia della crioterapia nel prevenire lo sviluppo di mucositi nei pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia(5-fu e Leucovorin). Novantacinque pazienti oncologici sono stati randomizzati a ricevere: - somministrazione di ghiaccio durante la chemioterapia; - nessun trattamento. I risultato dello studio dimostrano una diminuzione statisticamente significativa dello sviluppo di mucositi nel gruppo dei casi rispetto al gruppo dei controlli. (12) Cascinu S., Fedeli A., Luzi Fedeli S., et al. [1994] hanno condotto uno studio clinico controllato randomizzato su 84 pazienti sottoposti a chemioterapia (5-FU). Il campione è stato randomizzato a ricevere: - la somministrazione di ghiaccio 5 minuti prima della chemioterapia e per i 30 minuti successivi; - nessun trattamento. Dai risultati dello studio è emerso una riduzione dello sviluppo di mucositi nel gruppo dei casi, rispetto al gruppo di controllo. (13)

6 CONCLUSIONI Dalla analisi delle revisioni delle letteratura e degli studi clinici controllati inseriti in questo elaborato possiamo affermare che la crioterapia può essere considerato un valido metodo in grado di ridurre lo sviluppo di mucositi. Dalla letteratura internazionale viene consigliato di fornire i cubetti di ghiaccio 5 minuti prima dell inizio della chemioterapia e di protrarre la crioterapia per 30 minuti. Tutta la letteratura ritrovata si base essenzialmente solo su due studi clinici controllati randomizzati. Gli studi hanno valutato l efficacia della crioterapia solo in corso di somministrazione di 5-FU e del Leucovorin. Ma vista la semplicità e l innocuità di tale procedure si potrebbe provvedere ad implementarla anche durante la somministrazioni di altri chemioterapici che causano mucositi. L infermiere è il professionista che grazie al suo ruolo è maggiormente a contatto con il paziente oncologico, è in una posizione privilegiata rispetto ad altri professionisti che gli permette di valutare ed intervenire precocemente nella prevenzione o nel trattamento dei sintomi delle mucositi. Si ritiene importante ed utile la stesura di una procedura infermieristica che contempli la crioterapia come metodo in grado di ridurre lo sviluppo di mucositi nei pazienti oncologici.

7 PROCEDURA LA CRIOTERAPIA DURANTE LA SOMMINISTRAZIONE DI CHEMIOTERAPICI Premessa: La mucosite orale è una complicanza frequente in corso di chemioterapia e di radioterapia. Nei pazienti affetti si assiste ad un importante riduzione della qualità di vita, infatti essi riferiscono difficoltà a mangiare, a bere, a deglutire e anche a parlare. (1, 2) Le conseguenze economiche della mucosite orale sono altrettanto importanti, si verifica un aumento dei tempi di ospedalizzazione, un aumento della necessità di nutrizione parenterale totale e della somministrazione di liquidi per via endovenosa, della nutrizione parenterale totale e dell utilizzo di farmaci analgesici, antifunginei e antibatterici. (3, 4) Vi sono buone evidenze scientifiche che sostengono che se durante la chemioterapia si somministra ghiaccio si assiste ad una riduzione delle mucositi. Definizione: Procedura che descrive come somministrare il ghiaccio durante la chemioterapia (5-Fluoro-Uracile). Destinatari: Infermieri D.H. Oncologico, Infermieri reparti in cui si somministrano chemioterapici

8 Obiettivi: - Riduzione dell incidenza di mucositi secondarie a chemioterapia; - Standardizzazione della somministrazione di ghiaccio durante la chemioterapia, all interno dell ASL 12 di Biella. Descrizione della procedura e razionale: AZIONE RAZIONALE/NOTE 1. Informare il paziente sull utilità della procedura L informazione al paziente aumenta la compliance 2. Offrire al paziente la possibilità di scegliere tra ghiaccio tritato e pezzi di ananas congelato 3. Somministrare 5 minuti prima del bolo del chemioterapico il ghiaccio o l ananas ghiacciato La crioterapia induce una vasocostrizione a livello della mucosa orale utile a ridurre lo sviluppo di mucositi.[revisioni sistemiche e studi clinici controllati riportano evidenze scientifiche] L ananas ghiacciato è maggiormente gradito rispetto al cubetto di ghiaccio [non presenza di evidenze scientifiche] In letteratura viene consigliato di somministrare il ghiaccio 5 minuti prima [Mahood, 1991; Cascinu, 1994], in quanto è utile per avere una adeguata vasocostrizione all atto della somministrazione del farmaco. 4. Procedere alla somministrazione della chemioterapia, secondo indicazione medica 5. Terminata la somministrazione del chemioterapico invitare la persona a tenere il ghiaccio in bocca nei 30 minuti successivi. L emivita plasmatica del farmaco varia da 5 a 20 minuti è quindi utile mantenere la vasocostrizione per tale tempo [Vi sono evidenze scientifiche che supportano tale indicazione]. Data di elaborazione e di revisione: La procedura è stata elaborata nel mese di ottobre 2006 e si prevede una revisione nel ottobre 2008 Gruppo di lavoro: Alberto Dal Molin, Linda Guerretta, Andrea Rabbachin

9 Bibliografia 1. Bellm L.A., Epstein J.B., Rose-Ped A.M., Martin P., Fuchs H.J., Patient reports of complications of bone marrow transplantation; Supportive Care in Cancer, 2000, 8, pp 33-39; 2. Borbasi S., Comeron K., Quested B., Olver I., To B., Evans D., More than a sore mouth: patients experience of oral mucositis; Oncology Nursing Forum, 2002, 29, pp ; 3. Elting L.S., Cooksley C., Chambers M., Cantor. S.B., Manzullo E., Rubenstein E.B., The burdens of cancer therapy clinical and economic outcomes of chemotherapy induced mucositis; Cancer, 2003, 98, pp ; 4. Oster G., Vera-Llonch M., Ford. C., Lu J., Khazanov I., Sonis S., Oral mucositis (OM) and outcomes of allogeneic hepatopoietic stem cell transplantation (HSCT) [abstract]. In: 17 th MASCC International Symposium, June 30-July-2005, Geneva, Switzerland. Abstract ; 5. Meloni G., Capria S., Proia A., et al., Ice pop sto prevent melphalan-induced stomatitis, The Lancet, 1996, 347, pp ; 6. Yokomizo H., Yoshimatsu K., Hashimoto M., et al., Prophylactic efficacy of allopurinol ice ball for leucovorin/5-fluorouracil therapy-induced stomatitis, Anticancer Reserch, 2004, 24, pp ; 7. Edelman M., Gandara D., Perez E. A., et al., Phase I trial of edatrexate plus carboplatin in advanced solid tumors: amelioration of dose-limiting mucositis by ice chips cryotherapy, Investigational New Drugs, 1998, 16, pp ; 8. Knox J., Poudziunas A., Feld R., Chemotherapy-induced oral mucositis, Drugs & Aging, 2000, 17, pp ; 9. Worthington, Clarkson, Prevention of oral mucositis and oral candidiasis of patients with cancer treated with chemotherapy:

10 Cochrane systemtic review, Journal of Dental Education, 2002, 66, pp ; 10. Scully C., Epstein J., Sonis S., Oral mucositis: a challenging complication of radiotherapy, chemotherapy, and radiochemotherapy: part 1, pathogenesis and prophylaxis of mucositis, Head & Neck, 2003, 25, pp ; 11. Clarkson, Worthington, Eden, Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment, The Cochrane Database Of Systematic Reviews, 2006, 1; 12. Mahood DJ. Dose AM. Loprinzi CL., et al., Inhibition of fluorouracil-induced stomatitis by oral cryotherapy, Journal of Clinical Oncology, 1991, 9, pp ; 13. Cascinu S., Fedeli A., Fedeli Luzi S., et al., Oral Cooling (cryotherapy), an effective treatment for the prevention of 5- fluorouracil-induced stomatitis, European Journal of Cancer, 1994, 30B, pp ;