Ipertensione Arteriosa: Diagnostica strumentale e focus terapeutico.

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1 Ipertensione Arteriosa: Diagnostica strumentale e focus terapeutico. L Holter pressorio: perché, quando e cosa? G. Barbera ai miei Colleghi Segni, 11 maggio

2 Studi maggiori sulla popolazione e in coorti di pazienti in cui è stato usato l ABPM Studio Popolazione PAMELA OHASAMA study Popolazione generale di Monza, Italy Popolazione generale del Giappone HARVEST Soggetti giovani con ipertensione di stadio 1 PIUMA SYST-EUR OvA study JICHI study Soggetti ipertesi (e normotesi) Soggetti anziani con ISH Soggetti ipertesi trattati Soggetti anziani ipertesi 2

3 Vantaggi del monitoraggio Misure multiple della PA Evita potenziali errori e bias dell osservatore Misura la PA durante l abituale attività diurna e durante il sonno Valuta il ritmo circadiano della PA Correla più strettamente con gli end points surrogati di complicanze cardiovascolari (IVS, microalbuminuria) rispetto alla misurazione clinica Può valutare l ipertensione da camice bianco Può essere più riproducibile della misurazione clinica Valutazione dell efficacia e della distribuzione temporale del controllo pressorio del trattamento farmacologico nell arco delle 24 ore (rapporto valle-picco, smoothness index) 3

4 Confronto tra valori monitorati e valori clinici misurati Si deve tenere presente che i valori pressori ottenuti con il monitoraggio sono inferiori di alcuni mmhg rispetto alle misure cliniche sicchè un valore medio monitorato di 125/80 mmhg corrisponde ad un valore clinico misurato di 140/90 mmhg Tale differenza è molto più evidente per la PAS in pz. anziani con ipertensione sistolica isolata Staessen J Hypert 1993;11: Mancia J Hypert 1995;13: Ohkubo Hypertension 1998;32:

5 Confronto tra valori monitorati e valori clinici misurati implicazioni pratiche La PA media 24 h del monitoraggio ambulatorio correla meglio della PA convenzionale (PA clinica, PA casuale) con il danno d organo, la morbidità e mortalità cardiovascolare. Verdecchia Hypertension 1994 Staessen JAMA 1999 Ohkubo J Hypertension

6 ABPM e danno d organo valore diagnostico del monitoraggio m PAM delle 24 hr correla con i segni ECGrafici e retinici. m PAS delle 24 hr correla con la massa VS all ecocardiografia, col n. di lacune cerebrali RMN, con la microalbuminuria. L aumento della massa VS (LVMI) correla con la PA ABPM: In condizioni lavorative Durante esercizio fisico Col numero di picchi pressori delle 24 hr La regressione dell IVS correla con la riduzione dei valori medi PA ABPM non con la riduzione dei valori casuali (SAMPLE Study) 6

7 ABPM e rischio CV valore prognostico del monitoraggio La misurazione continua monitorizzata della PA è superiore alla misurazione clinica nel predire la mortalità totale e cardiovascolare. Valori medi ABPM più elevati sono predittori indipendenti della mortalità per cause CV. La PA notturna ha un valore predittivo molto forte, la mancata riduzione è associata ad aumento del rischio CV. Dolan E et al. Hypertension 2005; 46: DUBLIN OUTCOME STUDY (5992 pz) Mancia G et al. Circulation 2005; 111: Pickering T et al. Hypertension 2005; 45:

8 Associazione tra PAS 24h ed eventi cardiovascolari Meta-analisi di 9 studi Conen D and Bamberg F, J Hypertens 2008;26:1290 8

9 Associazione tra PAS 24h ed eventi cardiovascolari dopo aggiustamento per la pressione clinica. Meta-analisi di 4 studi Conen D and Bamberg F, J Hypertens 2008;26:1290 9

10 PAS in clinica, 24 h, diurna e notturna in condizioni basali, come predittori di incidenza di eventi cardiovascolari durante 2 anni nel gruppo placebo 0.2 PAS (mmhg) Incidenza di eventi cardiovasculari durante 2 anni 0.1 Notturna 24 h Diurna In Clinica Staessen J, Parati G, Mancia G et al., JAMA 1999; 282:

11 Pressione diurna Vs notturna e rischio di eventi Conen D and Bamberg F, J Hypertens 2008;26: G. Barbera

12 EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION (ESH) - EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC) Linee Guida 2007 per il Trattamento dell Ipertensione Arteriosa A cura del Comitato per la Stesura delle Linee Guida dell ESH/ESC 12

13 Classificazione dei livelli di pressione arteriosa (mmhg PA clinica) Linee guida ESH/ESC 2007 Categoria PA sistolica PA diastolica Ottimale < 120 e < 80 Normale e/o Normale-alta e/o IA di grado 1 (lieve) e/o IA di grado 2 (moderata) e/o IA di grado 3 (severa) 180 e/o 110 IA sistolica isolata > 140 e < 90 13

14 Relazione tra grado dell ipertensione e danno degli organi bersaglio Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Non segni di danno d organo IVS (ECG, Rx torace, Ecocardio) o assottigliamento vasi retinici o microalbuminuria, proteinuria o scr 1,2-2,0 o mal. ateromasica (Rx/Eco aorta, carotidi, aa. Iliache-femorali) Segni e sintomi di danno d organo: CUORE: m. coronarica, IMA, Insufficienza cardiaca CERVELLO: Ictus, TIA, encefalopatia ipertensiva, demenza vascolare F.O.: emorragie-essudati retinici±papilledema (i.a. maligna o accelerata) RENE: scr > 2,0, IRC VASI: Aneurisma dissecante, arteriopatia obliterante sintomatica 14

15 Raccomandazioni della Società Europea dell Ipertensione (ESH) per la misurazione della pressione arteriosa convenzionale, ambulatoria e a domicilio Eoin O Brien, Roland Asmar, Lawrie Beilin, Yutaka Imai, Jean-Michel Mallion, Giuseppe Mancia, Thomas Mengden, Martin Myers, Paul Padfield, Paolo Palatini, Gianfranco Parati, Thomas Pickering, Josep Redon, Jan Staessen, George Stergiou and Paolo Verdecchia, on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring Journal of Hypertension 2003, 21:

16 Situazioni in cui dovrebbe essere considerato l ABPM ESH/ESC 2003 Quando è stata trovata una considerevole variabilità della PA dello studio medico all interno della stessa visita o in differenti visite. Quando è misurata una PA elevata nello studio medico in soggetti altrimenti a basso rischio CV globale. Quando vi è una marcata discrepanza tra i valori di PA misurati nello studio medico e quelli a domicilio. Nel sospetto di una resistenza al trattamento farmacologico. Quando è implicata una ricerca. Nella valutazione della ipotensione (disfunzione autonomica, farmaci) 16

17 LINEE GUIDA SIIA 2008 PER LA MISURAZIONE CONVENZIONALE E AUTOMATICA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA NELLO STUDIO MEDICO, A DOMICILIO E NELLE 24 ORE Gianfranco Parati, Stefano Omboni, Paolo Palatini, Damiano Rizzoni, Grzegorz Bilo, Enrico Agabiti-Rosei, Giuseppe Mancia a nome del Gruppo di Studio sul Monitoraggio della Pressione Arteriosa della Società Italiana dell Ipertensione Arteriosa 17

18 Limiti di Normalità per la PA Ambulatoria secondo le Linee Guida ESC/ESH 2007 Normotensione 24-ore Diurna Notturna < 125/80 mmhg < 130/85 mmhg < 120/70 mmhg Ipertensione 24-ore Diurna Notturna 130/80 mmhg 135/85 mmhg 120/70 mmhg 18

19 Indicazioni cliniche tipiche al monitoraggio Ipertensione da camice bianco (gravidanza) (ipertensione clinica isolata) Ipertensione resistente alla terapia (ipertensione secondaria?) Sintomi di ipotensione associati a terapia antiipertensiva Guida al trattamento antiipertensivo e controllo efficacia del trattamento Disfunzione autonomica Valutazione della PA al risveglio JNC VI Committe WHO/ISH Committe 19

20 Possibili indicazioni cliniche per l ABPM Sospetta ipertensione da camice bianco Sospetta ipertensione mascherata Sospetta ipertensione notturna(osa) Ipertensione Resistente Pazienti Anziani Come guida al trattamento antipertensivo Diabete Ipertensione in gravidanza Valutazione della ipotensione Scompenso Autonomico LINEE GUIDA SIIA

21 INDICAZIONI PER IL REMONITORING (MONITORAGGIO RIPETUTO) Pazienti con ipertensione da camice bianco Pazienti trattati con effetto camice bianco Pazienti anziani con ipotensione Pazienti con ipertensione notturna Modifiche della terapia LINEE GUIDA SIIA

22 Controindicazioni assolute al monitoraggio automatico della PA Fibrillazione atriale o frequenti battiti ectopici o altre arimtie che impediscono la registrazione di una serie regolare di battiti cardiaci; Soggetti che si sottopongo ad una intensa attività fisica o che usano frequentemente il braccio monitorato durante la registrazione (operai, atleti, autisti, etc.); Scarsa compliance del paziente: particolarmente rilevante per il monitoraggio della PA a domicilio che richiede un coinvolgimento diretto del paziente per la misurazione LINEE GUIDA SIIA

23 ELEMENTI AGGIUNTIVI DEL MONITORAGGIO PRESSORIO DI 24 ore Ritmo circadiano Variabilità pressoria Pressione differenziale (o Pulsatoria) Carico pressorio PA al risveglio (morning surge) cronofarmacoterapia 23

24 La pratica clinica giornaliera Adeguatezza dell esame: Almeno il 70% delle misure Almeno 2 misure valide per ora durante il giorno Almeno 1 misura valida per ora la notte 24

25 La pratica clinica giornaliera Adeguatezza della strumentazione: Bracciale di misura adeguata!! Tecniche di misurazione mista (auscultatoria/oscillometrica) Apparecchiature certificate AAMI/BHS 25

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28 La pratica clinica giornaliera Adeguate istruzioni al paziente: Al paziente è richiesto di tenere un diario sulle sue attività maggiori riportando almeno i seguenti dati: Orario in cui va a dormire; Orario della sveglia; Orario in cui si alza dal letto; Altre occasioni in cui va a letto (es. siesta); Orario dei pasti principali (indicando se si tratta di un pasto leggero o pesante); Orario e caratteristiche dei comportamenti e delle attività occupazionali; Comparsa di sintomi (in questo caso consigliare ai pazienti di mettere in atto misure aggiuntive); Orario della terapia (assunzione del farmaco). 28

29 La pratica clinica giornaliera Nell analizzare un monitoraggio delle 24 ore considerare 2 tipi di misure: Misure di CENTRALITA Misure ISPETTIVE 29

30 Misure di CENTRALITA Fondamentali, indispensabili: calcolo dei valori medi, sia sistolici che diastolici, della PA delle 24 ore e dei singoli periodi 30

31 Misure di CENTRALITA VALORI DI RIFERIMENTO Medie ottimali Medie normali Medie anormali Periodo 24 h <125/75 <130/80 >135/85 Periodo DIURNO <130/80 <135/85 >140/90 Periodo NOTTURNO <115/65 <120/70 >125/75 American Heart Association Scientific Statement 2005 Circulation 2005;111:

32 PA Giorno/Notte Misure di CENTRALITA Dal calcolo della PA media diurna e notturna si può valutare se vi è il calo fisiologico DIPPER notturno: DIPPER NON DIPPER ESTREMO DIPPER INVERSO 20% DIPPER riduzione 10% della PA notturna vs. diurna 10% NON DIPPER riduzione < 10% della PA notturna vs. diurna 0% 10% EXTREME DIPPER riduzione > 20% della PA notturna vs. diurna 20% RISER incremento PA notturna vs. diurna (inversione) 32

33 DIPPER Riduzione notturna della pressione superiore o uguale al 10% dei livelli pressori medi diurni(o di almeno 10 mmhg per la sistolica e/o 5 mmhg per la diastolica). 33

34 NON DIPPER Riduzione notturna della pressione inferiore al 10% dei valori medi diurni. 34

35 DIPPER ESTREMO Riduzione notturna della pressione superiore al 20% dei livelli pressori medi diurni 35

36 DIPPER INVERTITO O RISER Inversione dei valori della PA notturna rispetto a quella diurna 36

37 Rate % Incidenza di Ictus Fatali e Non secondo il Dipping Status in 575 anziani giapponesi ipertesi Fatali Non fatali 0 Dippers Estremi Dippers Non Dippers Dippers inversi Kario K et al, Hypertension 2001;38:852 37

38 Rischio Relativo Aggiustato di Sviluppare Eventi CV per Non Dipping Pattern in 556 Pazienti con Ipertensione Resistente (RH) suddivisi in base allo RH Status 3 RR RH da camice bianco RH vera Adapted from Muxfeldt ES et al, Arch Intern Med 2009;169:874 38

39 Curve di sopravvivenza libera da eventi CV in 556 pazienti con Ipertensione Resistente divisi in 4 sottogruppi di dipping patterns Muxfeldt ES et al, Arch Intern Med 2009;169:874 39

40 Circadian Blood Pressure Changes and Left Ventricular Hypertrophy in Essential Hypertension Verdecchia et al. Circulation 1990; 81: Nondippers Dippers Controls LVMI (g/m 2 ) 40

41 AER (mg/24 h) Correlazione tra microalbuminuria e profilo pressorio * P< * controlli dippers non-dippers Bianchi et al. AJKD 1999; 34:6 41

42 Progressione della malattia renale I non-dippers hanno una più rapida riduzione della clearance della creatinina vs i dippers (0,37 +/- 0,26 vs 0,27 +/- 0,09 ml/min/mese P < 0.002) L aumento della proteinuria è maggiore nei non-dippers vs i dippers (993 +/- 438 vs 691 +/- 222 mg/24 h P < 0.009) Un pattern di tipo non-dipper dell ABPM è associato con una più rapida progressione della insufficienza renale. Un migliore controllo della PA notturna è un aiuto aggiuntivo della terapia antiipertensiva. Timio et al. Clin Nephrol (6) :

43 Patologie che frequentemente danno un profilo non-dipper Ipertensione secondaria (aldosteronismo I, feocromocitoma, s. di Cushing, stenosi a. renale) Sindromi da disfunzione del sistema nervoso autonomo (s. Shy- Drager, Parkinson) Diabete mellito complicato da neuropatia e/o da nefropatia Insufficienza renale, post-trapianto renale Ipertensione sistolica dell anziano Sindrome da apnea notturna Sindrome metabolica? 43

44 Patogenesi del profilo non-dipper Disfunzione sistema nervoso autonomo Sodio-ritenzione Varianti genetiche del RAAS? 44

45 Suzuki Hypertension 2000 Insulino resistenza Sodio-sensibilità Sindrome metabolica Ipertensione con profilo non-dipper Iperattività sistema adrenergico Aumento del Ca++ intracellulare 45

46 Il ritmo circadiano dell escrezione renale di Na + è alterato parallelamente al ritmo circadiano non-dipper della PA nei soggetti con ipertensione essenziale sodio-sensibile Dieta iposodica Non-dipper Dipper T. Fujii et al. AJKD

47 Nei pazienti sottoposti a trattamento dialitico Un persistente profilo circadiano pressorio anormale è un fattore di rischio per lo sviluppo di cardiopatia dilatativa progressiva, indipendente dal livello pressorio e da altri rilevanti fattori di rischio Covic et al. Am J Kidney Dis 2000, 35 47

48 Misure di CENTRALITA Valutazione della VARIABILITA PRESSORIA La variabilità pressoria è intesa come deviazione standard dei valori medi di PA monitorata. Possiamo distinguere una variabilità a breve termine (diurna o notturna) ed a lungo termine (delle 24 ore). Più la D.S. è alta maggiore è la variabilità dei valori pressori. 48

49 Misure di CENTRALITA Nei soggetti ipertesi è stata dimostrata una variabilità pressoria più accentuata associata sia con un grado più severo di DANNO D ORGANO che con una più elevata frequenza di EVENTI CARDIOVASCOLARI. Mancia G., Parati G. et al., Hypertension 2000 Rizzoni - J Hypert 2005;23: La variabilità della PAM correla con il danno d organo, la morbidità e la mortalità cardiovascolare, anche indipendentemente dal valore assoluto della PAM 24h. Mancia - J Hypert 2002;19:

50 Grado di TOD (danno degli organi bersaglio) secondo la variabilità della PA (SD) in 5 classi di pazienti ipertesi con aumento della PAD diurna (n=728) 2 1,5 Bassa SD Alta SD F=8.61 p= ,5 0 < >104 PAD Diurna (mmhg) Palatini P et al, Arch Int Med 1992;152: G. Barbera

51 Analisi della sopravvivenza in 286 pazienti con alta e bassa variabilità della PA Sistolica Bassa Variabilità (SD 15mmHg) Alta Variabilità (SD >15mmHg) Sander D et al, Circulation 2000;102:

52 RH e 95% IC per Mortalità CV tra le Combinazioni di PA Ambulatoria Diurna e Variabilità di FC RH < 7.2 > 7.2 Variabilità FC Diurna (bpm) > 15.8 < 15.8 Variabilità PA Amb. Diurna (mmhg) Kikuya M et al Hypertension 2000; 36:

53 Misure di CENTRALITA Nei soggetti ipertesi BORDER LINE la D.S. della PA media diurna è un fattore predittivo di eventi morbosi Nei soggetti ipertesi BORDER LINE i livelli e la variabilità pressoria delle 24 ore contribuiscono alla previsione dello sviluppo di IA stabile. La variabilità della PAD media al risveglio è strettamente correlata con l attività del S.R.A.A. 53

54 Misure di CENTRALITA I valori normali della D.S. sono: 10-12% per la PA diastolica 12-15% per la PA sistolica 54

55 Misure di CENTRALITA Valutazione del carico pressorio: ovvero percentuale di valori eccedenti i cut-off diurni e notturni; considerando che la reazione d allarme è assente, i limiti da non superare sono 135/85 mmhg nelle ore di veglia e 120/70 nelle ore notturne; Valori eccedenti < 10% Valori eccedenti da 10 a 45% Valori eccedenti > 45% NORMOTESO BORDERLINE IPERTESO 55

56 Misure di CENTRALITA Valutazione della Pulse Pressure : Una significativa associazione è stata trovata tra la PP (PAS PAD) media del monitoraggio ambulatorio della PA 24 h e l incidenza di eventi cardiovascolari PP come marker surrogato dello stiffness vascolare (PWV) cut-off 53 mmhg 56

57 % eventi cardio vascolari totali Studio Piuma 2000 ipertesi follow-up 3,8 anni 5 4, ,2 1,8 P<0,05 0 < > 53 terzili di PP mm Hg 57

58 La valutazione degli effetti della terapia Rapporto Valle/Picco: Valle: differenza tra valori PA in condizioni basali tra 22ª e 24ª ora intervallo tra 22ª e 24ª ora dall assunzione del farmaco Picco: media di 2 valori orari tra 2ª e 8ª ora dall assunzione del farmaco (max riduzione indotta dal trattamento) valore medio ottenuto nel corrispondente periodo pretrattamento Smoothness index (indice di omogeneità): media delle 24 variazioni pressorie orarie indotte dal trattamento / D.S. della stessa media 58

59 Smoothness Valle/Picco 59

60 DATI ESSENZIALI Medie pressione arteriosa delle 24 ore, diurna e nottuna Presenza o meno del calo notturno (dipping) Grafico dei valori di PA sisto-diastolica delle 24 hr e della FC con valutazione andamento ed eventuale presenza di carichi pressori nelle 24 hr Variabilità pressoria e della frequenza cardiaca Pressione Pulsatoria media Correlazione tra valori pressori e frequenza cardiaca Indici di efficacia terapeutica (valle/picco, smoothness) 60

61 Stadiazione dei livelli di PA mediante monitoraggio pressorio continuo Definizione di stadio dell ipertensione tramite ABPM corrispondenti agli stadi della PA clinica misurata Impatto clinico similare dal raffronto del monitoraggio tra eventi cardiovascolari fatali e non fatali m 24 h PAS PAD normotesi < 132 <81 stadio 1 <140 <88 stadio 2 <148 <94 stadio 3 >148 >94 m Bur Hypertension 2002;40:

62 P. Antonio Sinibaldi O.F.M.C. Segni 1937 Itaqui (Brasile)