Chirurgia bariatrica: per chi?

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1 Riunione Monotematica A.I.S.F NASH: Malattia epatica, oncologia e cardiovascolare Modena 8-10 Ottobre 2015 Chirurgia bariatrica: per chi? Dr.ssa E. Capristo Divisione di Patologie dell Obesità Policlinico A. Gemelli Roma e.capristo@rm.unicatt.it

2 Riunione Monotematica A.I.S.F NASH: Malattia epatica, oncologia e cardiovascolare Modena 8-10 Ottobre 2015 La sottoscritta dichiara di non aver avuto negli ultimi 12 mesi conflitto d interesse in relazione a questa presentazione e che la presentazione non contiene discussione di farmaci in studio o ad uso off-label

3 Definizione del grado di nutrizione del soggetto adulto secondo l indice di massa corporea (IMC): IMC = Peso (kg)/ Altezza (m 2 ) 1. IMC < 16 kg/m 2 = Grave malnutrizione 2. IMC = kg/m 2 = Malnutrizione moderata 3. IMC = kg/m 2 = Malnutrizione lieve 4. IMC = kg/m 2 = NORMALITA 5. IMC = kg/m 2 = Sovrappeso corporeo 6. IMC = kg/m 2 = Obesità di I grado 7. IMC = kg/m 2 = Obesità di II grado 8. IMC > 40 kg/m 2 = Obesità di III grado o severa Bjorntorp P, et al. Lancet 1998; WHO Report, 1997

4 Obesità in Italia In Italia il 46% di soggetti è in sovrappeso e il 10% è obeso. Obesità infantile Dati Ministero della Salute, 2008 Micciolo R, et al. Ann Epidemiol 2010

5 Progressione e costi dell obesità negli U.S.A. Wang Y, et al. Will All Americans Become Overweight or Obese? Estimating the Progression and Cost of the US Obesity Epidemic. Obesity 2008.

6 L obesità viscerale si associa ad un cluster di alterazioni metaboliche ALTO RISCHIO Uomini > 102 cm * Donne > 88 cm * Circonferenza vita Ipertrigliceridemia Riduzione colesterolo HDL Aumento Apo-B Incremento di LDL piccole e dense Attivazione di infiammazione Insulino-resistenza Iperinsulinemia Intolleranza al glucosio Alterata fibrinolisi Disfunzione endoteliale IGT/DM tipo 2, ipertensione arteriosa, patologie cardiovascolari Pouliot MC, et al. Am J Cardiol. 1994;73:460-8; Després JP, et al. BMJ. 2001;322:

7 Trattamento dell obesita Categoria di BMI (kg/m 2 ) Trattamento >40 Dieta, esercizio fisico, terapia comportamentale Terapia farmacologica Chirurgia Con comorbidita Con comorbidita + The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. October 2000, NIH Pub. No

8 Comorbidità Cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa Diabete mellito tipo 2 Sindrome delle apnee ostruttive notturne, sindrome obesità/ipoventilazione Calcolosi biliare, NAFLD e NASH Asma Dislipidemia Malattia da reflusso gastro-esofageo Incontinenza urinaria severa Stasi venosa Artropatia disabilitante Grave impoverimento della qualità di vita legato all obesità NEOPLASIE AUMENTO DI MORBIDITA E MORTALITA AUMENTO DELLA SPESA SANITARIA NAZIONALE Manson JE et al. N Engl J Med, 1995; WHO Report, 2006; Hossain P, et al. N Engl J Med 2007;

9 La Chirurgia Bariatrica La chirurgia bariatrica (da barys: pesante e iatréia: trattamento), che nasce nel 1950 con Kremer e Linner i quali nel 1954 eseguirono il primo bypass digiunoileale, è suddivisa in tre categorie: procedure restrittive: gastroplastica, posizionamento del palloncino gastrico e bendaggio gastrico procedure malassorbitive: bypass digiuno-ileale (oramai obsoleto) e diversione biliopancreatica Procedure miste: bypass gastrico tipo Roux-en-Y

10 Chirurgia Bariatrica Sleeve Gastrectomy Gastric by-pass

11 Chirurgia Bariatrica e Mortalità Sjöström L, et al.

12 Indicazioni alla chirurgia bariatrica Linee Guida Mondiali, NIH Consensus Conference 1991 and 1998; Linee Guida Europee, 2005; Linee Guida SICOB, 2008; Standard Italiani per la Cura dell Obesità SIO/ADI 2012/2013 Livingston EH. Am J Surg Indicazione al trattamento chirurgico approvata in ambito multidisciplinare; Centri con grande esperienza in chirurgia bariatrica (almeno 200 interventi praticati ed almeno 50 interventi/anno); Scelta del tipo di intervento lasciata al singolo Centro; Registro SICOB dei pazienti operati. < 1% of morbidly obese subjects is operated in the US Adams TD, et al. N Engl J Med 2007; Pontiroli AE, Morabito A. Ann Surg 2011.

13 Indicazioni alla chirurgia bariatrica In soggetti adulti (età: aa) con: BMI 40 kg/m 2 BMI 35 kg/m 2 con comorbidità Obesità di durata superiore ai 5 aa; Dimostrato fallimento di precedenti tentativi di perdere peso e/o di mantenere la perdita di peso con tecniche non chirurgiche; Piena disponibilità ad un prolungato follow-up post-operatorio. Perdita di peso a lungo termine: 45-75% Linee Guida SICOB, 2008; Standard Italiani per la Cura dell Obesità SIO/ADI 2012/2013

14 Diabete mellito e chirurgia bariatrica Prevalenza del diabete mellito World 171,000, ,000,000 Consensus dell IDF Taskforce on Epidemiology and Prevention (2010) sul ruolo della chirurgia bariatrica nel trattamento e prevenzione dell obesità e del diabete mellito; Wild S, et al.diabetes Care 2004; Unwin N, et al. Diab Res Clin Pract 2010; Dixon JB, et al. Diabetic Med 2011 and Lancet 2012.

15 %perdita BMI in eccesso % remissione del DMT2 Diversione bilio-pancreatica Roux-en Y gastric bypass (RYGB) Laparoscopic adjustable gastric band (LAGB) Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) Chirurgia Metabolica Interventional Diabetology Buchwald H, et al. Am J Med 2009; Mingrone G, et al. N Engl J Med and 2015; Busetto L. Ann Transl Med

16 Giovane età; Quali sono i migliori predittori di remissione nel paziente con DMT2? Minore durata di malattia; Ridotti livelli di glicemia a digiuno; Livelli più bassi di HbA1c; Elevata insulinemia; Elevato BMI; Non utilizzo di terapia insulinica Entità della perdita di peso Still CD, et al. Lancet Diabet Endocrinol 2014;2:38-45; ADA Guidelines Diabetes Care 2015;S1.

17 Criteri di inclusione: Indicazioni nell adolescente Età: anni (0.4% dei pazienti del registro SICOB) Casistiche non ampie e durata del follow-up limitata; Risultati in termini di calo ponderale e complicanze a lungo termine sovrapponibili agli adulti; Età minima: 13 anni nel sesso femminile e 15 anni nel sesso maschile; Raggiungimento della maturità ossea (fine della crescita staturale) valutata con Rx della mano; stadio di Tanner IV o V. BMI > 40 kg/m 2 Le comorbidità non sono motivo di estendere le indicazioni a BMI al di sotto di tale valore. Tsai WS, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; Papadia FS, et al. Surg Obes Rel Dis 2007; O Brien PE, et al. JAMA 2010; Holterman AX, et al. J Pediatr Surg 2012.

18 Indicazioni nell anziano Età : aa 1.8% dei pazienti del registro SICOB Età > 65 aa 0.3% dei pazienti del registro SICOB Negli U.S.A. il 33% degli uomini ed il 39% delle donne con età: aa risultano obesi; In Italia la prevalenza dell obesità negli anziani è stimata tra il 16-18%. Indicazione al trattamento chirurgico approvata in ambito multidisciplinare; Accurata valutazione del rapporto costi/benefici; Obiettivo primario è il miglioramento della qualità di vita e dell autonomia funzionale. Sugerman HJ, et al. Ann Surg 2004; Wool D, et al. Obes Surg 2009; Busetto L, et al. Obesity 2009; Lynch J, et al. Obes Surg 2012.

19 Valutazione pre-operatoria Importanza di un team multidisciplinare Studio di routine come per altra procedura di chirurgia addominale maggiore, con valutazione: Cardiologica Pneumologica Endocrino-metabolica Gastroenterologica Psichiatrica e/o Psicologica Nutrizionale Chirurgica

20 Controindicazioni alla Chirurgia bariatrica Assenza di un periodo di trattamento medico verificabile; Paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di followup; Disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo dedicato; Alcolismo e/o tossicodipendenza; Malattie correlate a ridotta spettanza di vita; Pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale.

21 Complicanze tardive della Chirurgia bariatrica Chirurgiche: Laparocele, ulcera, Aderenze, occlusione intestinale, stenosi dell anastomosi Nutrizionali (macro e micronutrienti): conseguenza del ridotto assorbimento (il follow-up nutrizionale è quindi fondamentale): anemia 5% osteoporosi 6% carenze vitaminiche 4% malnutrizione proteica episodica 1% malnutrizione proteica ricorrente 1% Altre: Vomito, nausea, steatorrea ed aumento del numero di evacuazioni giornaliere, calcolosi della colecisti, Dumping syndrome, ipoglicemia, etc.

22 References Prevalenza della NAFLD nell obesità grave n BMI (kg/m2) Steatosis (%) NASH (%) Fibrosis (%) Cirrhosis (%) Luyckx et al (1998) Marceau et al.(1999 ) NS 74 2 Gholam et al. (2002) Padoin et al. (2006) NS 0.8 Moretto et al. (2003) NS 1.3 Shalhub et al. (2004) Beymer et al. (2003) Dixon et al. (2004) Lima et al. (2005) Boza et al. (2005) Stratopoulos et al. (2005) Harnois et al. (2006) NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease; n, number of patients; BMI, body mass index; NASH, non-alcoholic steatohepatitis; NS, not stated.

23 Epatopatia steatosica e Chirurgia bariatrica Insufficienza epatica acuta dopo interventi malassorbitivi Risoluzione della NASH nell 85% dei casi Conoscenza dei meccanismi etiopatogenetici della NAFLD/NASH Evoluzione delle tecniche chirurgiche Peters RL et al. Am J Clin Pathol 1975; Lowell JA, et al. J Am Coll Surg 1997; Weiner RA. Dig Dis 2010; Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015; Taitano AA, et al. J Gastroenterol Surg 2015

24 Attività infiammatoria P< biopsies in morbid obese P< NASH at baseline 82 b iopsies at 1 yr (A) Distribution of NASH inflammatory activity grade (severity) before and 1 year after surgery, according to the Brunt score. (B) Distribution of NAS score before and 1 year after surgery. Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015;149:

25 Caratteristiche istologiche Change of histologic features 1 year after bariatric surgery. (A) Percentage of improvement in hepatocellular ballooning and in lobular inflammation 1 year after bariatric surgery. (B) Median of NAS and steatosis at baseline and at 1 year after surgery. Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015;149:

26 Fibrosi Distribution of fibrosis stage before and 1 year after surgery: Metavir score. Wilcoxon signed rank paired t test: P <.003. Fibrosis evolution (fibrosis staged with Metavir score) (n = 80/82) with paired liver biopsies before and 1 year after surgery. Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015;149:

27 morbid obese patients studied before and 31±26 mo after either RYGB or LAGB; Variables examined: Steatosis (77%), lobular inflammation (39%) chronic portal inflammation (56%), hepatocyte ballooning steatohepatitis (27%), or fibrosis (65%, cirrhosis only in 1 patient) 3 Taitano AA, et al. J Gastrointest Surg 2015;19:

28 Improvement in fibrosis in 158 patients after bariatric surgery Pre-Bariatric Post-bariatric Resolved Improved Same Worse Grade 4 (n = 1) (100 %) n/a Grade 3 (n = 7) 2 (29 %) 2 (29 %) 2 (29 %) 1 (14 %) Grade 2 (n = 36) 21 (58 %) 1 (3 %) 4 (11 %) 5 (14 %) Grade 1 (n = 58) 31 (53 %) N/a 18 (31 %) 7 (12 %) No fibrosis (n = 56) n/a n/a 43 (77 %) 12 (21 %) Total (n = 158) 54 (34 %) 3 (2 %) 68 (43 %) 25 (16 %) Grade 3 is bridging fibrosis; grade 4 is cirrhosis. Two patients did not have adequate tissue samples for the reviewing pathologist to make a final recommendation Taitano AA, et al. J Gastrointest Surg 2015;19:

29 Diabete mellito tipo 2 e Chirurgia bariatrica: Prospettive future: Differenti effetti metabolici dei diversi tipi di intervento chirurgico Durata della remissione del diabete Valutazione dell effetto sulle complicanze a lungo termine Pazienti con BMI tra kg/m 2 e complicanze; Identificare quali pazienti possono beneficiare maggiormente dell approccio chirurgico

30 Biopsia epatica nel paziente obeso: a chi e quando? Pazienti con cirrosi, sulla base di un accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio; Epatopatia steatosica e Chirurgia bariatrica: prospettive future Pazienti non candidabili per età e/o BMI ma con quadro di NASH grave e fibrosi a ponte, refrattarie alla terapia medica; Pazienti candidati a trapianto di fegato; Identificazione dei possibili fattori di aggravamento di danno epatico e di mortalità post-operatoria Accurata scelta del tipo di intervento chirurgico Necessità di studi controllati (RCT)

31 Conclusioni La chirurgia bariatrica determina un miglioramento dei parametri biochimici ed istologici di NAFLD/NASH, in particolare nelle NASH di grado lieve, correlando con il miglioramento dell insulino-resistenza; Tra gli interventi chirurgici il RYGB sembra mostrare una migliore efficacia nei pazienti con NAFLD, la SG è stata utilizzata nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato; gli interventi malassorbitivi non sembrano trovare indicazioni; Considerare l obesità come una sindrome che favorisce l insorgenza ed il peggioramento di patologie metaboliche, cardiovascolari, infiammatorie e neoplastiche, con necessità di un approccio terapeutico multidisciplinare al fine di ottimizzare il trattamento per il singolo soggetto;. Importanza della prevenzione

32 Grazie per l attenzione