Il ruolo della laparoscopia

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1 1 General Philosophy 439 Il ruolo della laparoscopia 51 PIOTER GORECKI Il mondo può sembrare più luminoso attraverso una telecamera (laparoscopica) ma non è tutto oro ciò che luccica. Nei precedenti capitoli le opzioni laparoscopiche sono state menzionate en passant, ma abbiamo promesso di dare maggiori dettagli sul ruolo della laparoscopia nelle emergenze addominali. Per poterlo fare abbiamo dovuto richiedere l aiuto di un chirurgo che è molto più entusiasta di noi di questa tecnica [I curatori]. Punti chiave L esame laparoscopico della cavità peritoneale consente di ottenere una visualizzazione ingrandita del peritoneo e degli organi intra-addominali con un trauma minore rispetto alla laparotomia. Con la laparoscopia è possibile rilevare la presenza di pus, feci, bile o sangue (facilitando così l individuazione delle cause delle patologie intra-addominali) e di valutarne la gravità. Se la procedura terapeutica debba essere laparoscopica o convenzionale dipende dai riscontri clinici, dalle condizioni del paziente e dalla complessità della procedura pianificata. I vantaggi della laparoscopia rispetto alla laparotomia sono: minor dolore post-operatorio, degenza più breve, guarigione più rapida e minori complicanze della ferita come una infezione o un laparocele. Inoltre, le procedure laparoscopiche hanno come risultato una estetica migliore ed una maggiore soddisfazione da parte del paziente. Visione d insieme La laparoscopia diagnostica è stata usata per molte decine di anni dai ginecologi per valutare problemi pelvici acuti. Alla luce del recente boom delle tecniche laparoscopiche di base ed avanzate non c è da meravigliarsi che gli entusiasti abbiano iniziato a valutare il ruolo della laparoscopia per la diagnosi ed il trattamento delle emergenze addominali.

2 440 Pioter Gorecki Tabella Applicazioni laparoscopiche nella chirurgia addominale d urgenza. I numeri tra parentesi si riferiscono ai capitoli che trattano questo argomento Indicazioni alla Indicazioni potenziali e Controindicazioni alla laparoscopia controverse alla laparoscopia laparoscopia Colecistite acuta (19) Diverticolite perforata (27) Pazienti instabili Appendicite acuta (28) Perforazione Ipertensione colonscopica (30) addominale Ulcera perforata (17) Occlusione intestinale (21) Laparoscopia diagnostica Ischemia intestinale (23) Peritonite grave in atto nei casi di dolore acuto ad eziologia sconosciuta Patologia ginecologica Dolore addominale Mancanza di esperienza acuta (31) acuto in pazienti in gravidanza (31) Trauma toraco-addominale Second look Pressione intracranica in pazienti stabili (per laparoscopico (46) elevata (pazienti con valutare l integrità del Ulcera peptica trauma cranico) diaframma) (34) sanguinante (16) Drenaggio di ascessi intra-addominali (44) Per escludere una causa settica intra-addominale in pazienti in Terapia Intensiva (46) Laparoscopia diagnostica in pazienti traumatizzati stabili senza indicazioni ad una laparotomia d urgenza (34 e 35) La base logica è semplice la laparoscopia può fornire una diagnosi organospecifica e, al tempo stesso, il trattamento, evitando così la necessità di eseguire una laparotomia. Questo riduce la morbilità, il discomfort del paziente e la degenza ospedaliera, accelera la guarigione ed aumenta la soddisfazione del paziente. La laparoscopia è stata utilizzata in casi addominali acuti, sia atraumatici che traumatici. Gli esperti laparoscopisti grandi aficionados sostengono di poter fare tutto attraverso il laparoscopio. I conservatori più inflessibili [il dott. Gorecki probabilmente si riferisce a noi i curatori], rifiutano quasi completamente la laparoscopia, ad eccezione, forse, di qualche indicazione molto selezionata, ad esempio una colecistite acuta ( Cap. 19), una appendicite acuta ( Cap. 28), una emergenza ginecologica ( Cap. 31) ed un trauma toraco-addominale sinistro ( Cap. 34).

3 51 Il ruolo della laparoscopia 441 Troverete di seguito quello che ci auguriamo sia un punto di vista illuminato, moderno ma equilibrato. La Tabella 51.1 fornisce una visione di insieme delle possibili applicazioni laparoscopiche nella chirurgia addominale d urgenza. Emergenze addominali non traumatiche Iniziamo puntualizzando che la laparoscopia è assolutamente controindicata nei pazienti critici emodinamicamente instabili. In parole povere, la laparoscopia richiede più tempo e, nei pazienti gravemente compromessi, dovete ricercare la causa del problema e trattarla il prima possibile. Inoltre, il pneumoperitoneo determina un aumento della pressione addominale che è deleterio nei pazienti instabili, settici e critici (vedi anche Cap. 36). Il modo più sicuro per determinare un arresto cardiaco è quello di prendere un paziente ipovolemico, anestetizzarlo e poi pompargli del gas (CO 2 ) in addome. La laparoscopia può essere considerata una fase del processo diagnostico o una procedura terapeutica oppure entrambe. La sua applicazione e fattibilità dipendono in larga misura dall esperienza del chirurgo e dalla tempestiva disponibilità dello strumentario laparoscopico. La laparoscopia diagnostica (LD) può essere eseguita velocemente e addirittura fuori dalla sala operatoria in Pronto Soccorso o in Unità di Terapia Intensiva Chirurgica e in anestesia locale. La morbilità associata a LD negative, rispetto a quella di laparotomie negative o non terapeutiche, è minore. L uso della mini-laparoscopia (con strumenti con diametro inferiore ai 3 mm) sta ottenendo popolarità e può ulteriormente diminuire la morbilità associata alla procedura. La LD valuta la presenza e la quantità di sangue intraperitoneale, di liquido enterico o di pus e ne stabilisce l origine: a quel punto deve essere deciso se adoperarsi o meno per controllare la causa e, se è necessario, decidere come farlo: per via laparoscopica o laparotomica (vedi Fig 51.1). Commento dei curatori Il ruolo della laparoscopia nella diagnosi e nel trattamento delle emergenze addominali non traumatiche sta crescendo. Finora ha ottenuto un ampio consenso nella colecistite acuta e nelle patologie ginecologiche. C è una base logica per eseguire un intervento laparoscopico quando la causa del dolore in fossa iliaca destra è incerta soprattutto in pazienti donne. Tuttavia nella maggior parte di questi pazienti, con l aiuto della diagnostica radiologica, è possibile stabilire la diagnosi senza dover ricorrere alla laparoscopia che può essere considerata un trauma addominale penetrante controllato. Per quanto riguarda la laparoscopia diagnostica in anestesia locale, augureremmo tale esperienza soltanto ai nostri nemici.

4 442 Pioter Gorecki Segni incerti di infezione intra-addominale Segni di peritonite localizzata Laparoscopia diagnostica Considerazioni Valutazione della causa Co-morbilità Esperienza del chirurgo Limiti tecnici Decisione terapeutica Laparoscopia terapeutica Laparotomia Nessun trattamento chirurgico Fig Laparoscopia nelle emergenze addominali algoritmo relativo al decision making Molti chirurghi sono a favore dell appendicectomia laparoscopica: i suoi vantaggi sono marginali anche se una ap-lap può rappresentare una alternativa attraente nei pazienti molto obesi poiché riduce significativamente le complicanze della ferita. Per poter affrontare altre condizioni con la dovuta sicurezza, dovete essere in grado di esplorare laparoscopicamente i vari spazi ed angoli della cavità peritoneale. Dovete conoscere bene le tecniche avanzate di sutura laparoscopica ed intracorporea per affrontare situazioni più complesse, come una ulcera peptica perforata. Ricordatevi: un paziente critico ha il disperato bisogno di essere operato immediatamente. Più il paziente è critico, più la peritonite è diffusa questo è il candidato peggiore per le vostre lenti ed i vostri trocar magici. Siate selettivi ed usate il buonsenso. Laparoscopia per traumi addominali Vi ricorderete che nei Capp. 34 e 35 l autore non era troppo entusiasta del ruolo della laparoscopia nei pazienti traumatizzati. Tuttavia ascoltiamo anche il canto della sirena degli entusiasti ( Fig. 51.2) i curatori. La Figura 51.3 mostra le possibili applicazioni della laparoscopia nei traumi.

5 51 Il ruolo della laparoscopia 443 Fig Mi piace tanto giocarci! Paziente traumatizzato emodinamicamente stabile Assenza di peritonite diffusa Ferita penetrante da arma bianca Ferita penetrante da arma da fuoco Trauma chiuso Penetrazione peritoneale dubbia (tangenziale, toraco-addominale, pelvica al fianco) Laparoscopia (screening) TC presenza inspiegabile di liquido peritoneale libero Esame fisico incerto Penetrazione peritoneale Laparoscopia esplorativa Accertamento della presenza e dell'entità della lesione Lesione semplice ed accessibile Assenza di emoperitoneo massivo Assenza di contaminazione massiva Laparoscopia terapeutica Fig Possibili applicazioni della laparoscopia nei traumi

6 444 Pioter Gorecki Traumi chiusi Le decisioni sul trattamento dei trauma addominali chiusi si basano sulle condizioni emodinamiche del paziente, sui riscontri fisici, sull uso selettivo e complementare dell ecografia diagnostica, della TC e del lavaggio peritoneale diagnostico (LPD). Dov è che entra la laparoscopia? Il suo ruolo principale è quello di evitare una laparotomia non terapeutica e di ridurre così la morbilità post-operatoria e la degenza ospedaliera. Ma per prima cosa, ricordiamo le controindicazioni: la laparoscopia deve essere utilizzata soltanto in pazienti emodinamicamente stabili senza indicazioni ad una laparotomia d urgenza. Il candidato ideale alla LD è un paziente stabile con reperti ambigui all esame obiettivo, alla TC o alla LPD. La LD può fornire una diagnosi organo-specifica, identificare e quantificare la presenza di sangue peritoneale, di bile o di liquido enterico, classificare per gradi la gravità del danno epatico o splenico, valutare se c è una emorragia in atto e la sua velocità ed escludere una lesione diaframmatica. In pazienti selezionati con danni minimi la laparoscopia può essere terapeutica: ad esempio può servire ad evacuare del sangue o ad ottenere l emostasi di una piccola lacerazione epatica. Traumi penetranti Ferite da arma bianca: i pazienti con indicazioni cliniche ad una laparotomia (ad es. peritonite o shock) devono essere immediatamente trattati. Quando i riscontri clinici sono ambigui e soprattutto se sono presenti ferite toraco-addominali, la LD ha un ruolo potenziale nell escludere una lesione penetrante diaframmatica. Una laparoscopia può diventare terapeutica quando il danno è minimo. Ferite da arma da fuoco (FAF): la maggioranza delle FAF è trattata con una laparotomia immediata. Tuttavia, alcuni pazienti con segni vitali stabili ed assenza di peritonite, sono candidati ad una LD per escludere una penetrazione addominale o per dimostrare che il danno è minimo e non richiede perciò una laparotomia. Anche in questo caso, nelle FAF toraco-addominali è necessario escludere una lesione diaframmatica. Commento dei curatori L essere conservativi selettivamente basandosi sulla valutazione clinica ( Cap. 34) è un approccio sicuro, economico e ben testato nei pazienti con ferite penetranti da arma da taglio all addome. In questo tipo di pazienti i vantaggi di una LD invasiva non sono stati provati e la sua esecuzione è difficile da giustificare. È vero, ci sono situazioni in cui una LD è il metodo più sensibile per diagnosticare una lesione penetrante occulta del diaframma sinistro, generalmente associata a ferite toraco-addominali sinistre, ma la storia naturale di questa entità, quando non trattata, è sconosciuta.

7 51 Il ruolo della laparoscopia 445 Per quanto riguarda le ferite da arma da fuoco, è possibile essere conservativi selettivamente in una minoranza di pazienti sebbene i chirurghi siano riluttanti ad esserlo. In pazienti stabili con segni addominali borderline la LD può dimostrare che la FAF era extra-peritoneale-tangenziale. Una limitazione importante della laparoscopia è che non può valutare in maniera adeguata strutture retroperitoneali come il colon, il duodeno, i reni ed i vasi. Conferma od esclude una penetrazione peritoneale, ma in termini di valutazione del danno la TC è più sensibile e meno invasiva. Quando eseguite una LD in pazienti con lesione penetrante diaframmatica siate consapevoli dei rischi di un pneumotorace ipertensivo. Eliminando il pneumoperitoneo ed inserendo un tubo in torace potete risolvere il problema. L embolia gassosa è una potenziale complicanza in presenza di danni venosi maggiori ma, come puntualizza il nostro esperto, non è mai stata riportata dopo migliaia di casi. Sembra che il ruolo della laparoscopia in pazienti con ferite sia limitato, ma gli aficionados della laparoscopia sostengono che una maggiore esperienza e nuovi strumenti potranno, in futuro, espanderne il ruolo. Osserviamo un bicchiere di birra. La chirurgia open è la birra, la laparoscopia è la schiuma. (Herand Abcarian) Considerazioni tecniche Il paziente è disteso sul tavolo operatorio in posizione supina. Viene indotta l anestesia generale con intubazione endo-tracheale. Se non sono evidenti una distensione addominale o i segni di un precedente intervento, viene inserito nell ombelico un ago di Veres per indurre lo pneumoperitoneo. Viene introdotto un laparoscopio da 5 mm (30 ) attraverso un accesso ombelicale con trocar da 5 mm. È eseguita una breve visualizzazione iniziale della cavità peritoneale per escludere la presenza di un cospicuo emoperitoneo o di evidenti lesioni complesse. Altri due trocar da 5 mm vengono posizionati in sede paramediana superiore destra ed inferiore sinistra come mostrato nella Figura Il chirurgo è inizialmente sul lato sinistro del paziente: quest ultimo è in Trendelenburg, posizione che permette di ispezionare le strutture pelviche, il rettosigma, la vescica, entrambi gli inguini e regione iliaca ( Fig. 51.5). Successivamente viene identificata la giunzione ileo-cecale ed ispezionato il colon destro. Segue una ispezione completa dell intestino tenue utilizzando un paio di grasper intestinali atraumatici (tecnica hand-to-hand ) che consente di valutare l intestino a partire dalla valvola ileo-cecale fino a metà della sua lunghezza. Ribaltando l intestino avanti ed indietro durante il controllo prossimale è possibile visualizzare entrambe le superfici mesenteriche di ogni segmento ispezionato ( Fig. 51.6). A questo punto il chirurgo cambia posizione e si sposta alla destra del paziente per facilitare l ispezione dell intestino tenue da metà strada (di matassa di tenue) fino al legamento di Treitz ( Fig. 51.7). Da questa posizione, viene ispezionato anche il colon discendente. Inclinando il tavolo lateralmente miglioriamo la visualizzazione delle logge parietocoliche e la mobilizzazione del colon necessaria per una esplorazione completa.

8 446 Pioter Gorecki A D C E B Fig Posizione dei trocar durante la laparoscopia esplorativa. A, B trocar operatori, C videocamera, D, E trocar opzionali che facilitano l esplorazione e l intervento terapeutico nell addome superiore Fig Paziente in posizione di Trendelenburg. Il chirurgo è sul lato sinistro del paziente. Viene eseguita l esplorazione della pelvi, del colon destro e dell intestino tenue dalla valvola ileo-cecale a metà digiuno

9 51 Il ruolo della laparoscopia 447 Fig L intestino è ispezionato con le metodica hand-to-hand. Ribaltando avanti e indietro i segmenti intestinali mentre l ispezione procede verso il legamento di Treitz è possibile ispezionare entrambi i lati dell intestino con il suo mesentere Fig Paziente in posizione di anti-trendelenburg. Il chirurgo è sul lato destro del paziente. Ispezione dell intestino tenue (da metà digiuno al legamento di Treitz), della milza, del fegato, dello stomaco, del diaframma, del trasverso e del colon sinistro. L aggiunta di due trocar in addome superiore facilita l esplorazione del diaframma, dello stomaco prossimale e della borsa omentale

10 448 Pioter Gorecki Ruotando il tavolo in anti-trendelenburg facilitiamo l accesso all addome superiore, al diaframma, alla milza, allo stomaco, ad entrambi i lobi epatici ed al colon trasverso con le sue flessure. L ispezione della zona della giunzione gastroesofagea, della parete posteriore dello stomaco o della borsa omentale, compreso il pancreas, richiede il posizionamento di altri due trocar necessari all assistente per retrarre ed afferrare ( Fig. 51.4). Se non sono state repertate lesioni complesse e se è stata assicurata la stabilità emodinamica, può seguire una laparoscopia terapeutica focalizzata o essere praticata, in posizione strategica, una incisione a seconda della natura della lesione e dell esperienza del chirurgo in tecniche laparoscopiche avanzate. Siate consapevoli dei vostri limiti e non compromettete i principi dell esplorazione per trauma. Se siete troppo appassionati di nuovi rimedi, per prima cosa non curerete i vostri pazienti, per seconda non avrete pazienti da curare. (Astley Paston Cooper, )