I RICOVERI OSPEDALIERI IN PIEMONTE NEL 2009

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3 I RICOVERI OSPEDALIERI IN PIEMONTE NEL 2009 SERVIZIO SOVRAZONALE DI EPIDEMIOLOGIA

4 Autori del volume: Rete regionale dei Servizi di Epidemiologia La preparazione e la trasmissione dell archivio sono state effettuate dalla Direzione Salute del CSI - Piemonte. Impostazione editoriale: Alessandra Casano Stampa: Finito di stampare nel mese di Copie prodotte: ISBN Si autorizza l utilizzo e la riproduzione del materiale contenuto previa citazione della fonte.

5 PRESENTAZIONE Dalla metà degli anni novanta la Regione Piemonte, attraverso le attività della rete dei Servizi di epidemiologia, fornisce ai differenti livelli di responsabilità politica ed amministrativa (Regione, Azienda Sanitaria,, Ente Locale) ed ai diversi soggetti competenti nelle fasi di programmazione, monitoraggio e valutazione sanitaria i principali dati sullo stato di salute della popolazione. Grazie a queste informazioni si possono elaborare rappresentazioni sulla distribuzione territoriale, sull evoluzione temporale e sulle caratteristiche dei bisogni di salute che più sono utili per le singole necessità conoscitive e per il supporto alla programmazione. Questo nuovo rapporto sui ricoveri ospedalieri aggiorna le precedenti edizioni e si aggiunge agli analoghi atlanti relativi a mortalità, infortuni sul lavoro, tumori, vaccinazioni e malattie infettive, salute e stili di vita, sorveglianza di popolazione, esiti riproduttivi, salute mentale, insieme ai quali contribuisce a rappresentare la geografia piemontese dei bisogni di salute. In questo nuovo snodo della programmazione sanitaria, si fornisce un materiale utile per stimolare i professionisti, i decisori e i cittadini a concorrere con nuove informazioni alla ricerca di idonee azioni che rendano l offerta dei servizi più efficace, appropriata e sostenibile. 3

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7 INDICE FONTE DEI DATI Pag 11 CAUSE DI RICOVERO Pag 12 LE DIMENSIONI DI ANALISI Pag 12 Le e i Distretti sanitari Pag 13 Il titolo di studio Pag 13 GLI INDICATORI Pag 15 LA STRUTTURA DELL ATLANTE Pag 20 GUIDA ALLA LETTURA Pag 21 Uno sguardo d insieme Pag 22 Differenze geografiche Pag 23 Differenze sociali Pag 25 Andamento temporale Pag 26 CONSULTAZIONE Pag 27 BIBLIOGRAFIA Pag 28 APPENDICE 1. Elenco delle cause di ricovero e codici ICD-9-CM Pag 30 APPENDICE 2. Prestazioni incluse nei LEA che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione Pag 31 APPENDICE 3. DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria Pag 32 APPENDICE 4. Indicatori di qualità della prevenzione Ospedalizzazione potenzialmente evitabile attraverso cure di alta qualità Pag 34 FIGURE Figura 1. Aziende Sanitarie Locali e Distretti sanitari della Regione Piemonte Pag 39 Figura 2a. Distribuzione dei rischi relativi standardizzati di alcuni indicatori di ricovero per sanitario di residenza in Piemonte nel Uomini Figura 2b. Distribuzione dei rischi relativi standardizzati di alcuni indicatori di ricovero per sanitario di residenza in Piemonte nel Donne Figura 3a. Distribuzione dei rischi relativi standardizzati di alcuni indicatori di ricovero per Comune di residenza in Piemonte nel Uomini Figura 3b. Distribuzione dei rischi relativi standardizzati di alcuni indicatori di ricovero per Comune di residenza in Piemonte nel Donne Figura 4. Distribuzione dei rischi relativi standardizzati di alcuni indicatori di ricovero in Piemonte nel 2009 per titolo di studio Figura 5a. Variazioni percentuali del tasso standardizzato di ospedalizzazione, giornate di ricovero e primi ricoveri fra il 2004 e il 2009 per alcune cause di ricovero - Uomini Figura 5b. Variazioni percentuali del tasso standardizzato di ospedalizzazione, giornate di ricovero e primi ricoveri fra il 2004 e il 2009 per alcune cause di ricovero - Donne Pag 40 Pag 46 Pag 52 Pag 55 Pag 58 Pag 59 Pag 60 5

8 TABELLE Pag 61 Tabella 1a. Indicatori di ricovero per alcune cause in Piemonte. Uomini Pag 62 Tabella 1b. Indicatori di ricovero per alcune cause in Piemonte. Donne Pag 64 Tabella 2a. Indicatori di ricovero per alcune cause e per titolo di studio in Piemonte. Uomini Pag 66 Tabella 2b. Indicatori di ricovero per alcune cause e per titolo di studio in Piemonte. Donne Pag 74 Tabella 3. Indicatori di ricovero 2009 per alcune cause e per e sanitario di residenza. Uomini Tabella 3. Indicatori di ricovero 2009 per alcune cause e per e sanitario di residenza. Donne Pag 83 Pag 195 UOMINI TUTTE LE CAUSE Pag 84 MALATTIE INFETTIVE Pag 86 Tubercolosi Pag 88 TUMORI MALIGNI Pag 90 Tumore delle vie aereo-digestive superiori Pag 92 Tumore del colon Pag 94 Tumore del retto Pag 96 Tumore del polmone Pag 98 Tumore della prostata Pag 100 Linfomi non Hodgkin Pag 102 TUMORI BENIGNI, IN SITU, INCERTI, E NON SPECIFICATI Pag 104 MALATTIE ENDOCRINE Pag 106 Diabete mellito Pag 108 MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMOPOIETICI Pag 110 DISTURBI PSICHICI Pag 112 Schizofrenia Pag 114 MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DI SENSO Pag 116 Sindrome del tunnel carpale Pag 118 Cataratta Pag 120 MALATTIE DELL APPARATO CIRCOLATORIO Pag 122 Ipertensione arteriosa Pag 124 Malattie ischemiche del cuore Pag 126 Infarto miocardio acuto Pag 128 Insufficienza cardiaca Pag 130 Malattie cerebrovascolari Pag 132 Arteriosclerosi Pag 134 MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO Pag 136 Malattie acute prime vie aeree Pag 138 Malattie croniche prime vie aeree Pag 140 6

9 Malattie croniche basse vie aeree Pag 142 BPCO Pag 144 MALATTIE DELL APPARATO DIGERENTE Pag 146 Appendicite Pag 148 Ernie addominali Pag 150 Cirrosi epatica Pag 152 Disturbi della colecisti e delle vie biliari Pag 154 MALATTIE DELL APPARATO GENITO-URINARIO Pag 156 Insufficienza renale Pag 158 Calcolosi del rene e delle vie urinarie Pag 160 MALATTIE DELLA PELLE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO Pag 162 MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E DEL CONNETTIVO Pag 164 Osteoartrosi Pag 166 Disturbi dei dischi intervertebrali Pag 168 MALFORMAZIONI CONGENITE Pag 170 CONDIZIONI MORBOSE PERINATALI Pag 172 CAUSE MALDEFINITE Pag 174 Dispnea Pag 176 Colica addominale Pag 178 CAUSE ACCIDENTALI Pag 180 Frattura del collo del femore Pag 182 PRESTAZIONI POTENZIALMENTE INAPPROPIATE Pag 184 DRG NON APPROPRIATI IN DEGENZA ORDINARIA Pag 186 RICOVERI EVITABILI Pag 188 RICOVERI EVITABILI ACUTI Pag 190 RICOVERI EVITABILI CRONICI Pag 192 7

10 DONNE TUTTE LE CAUSE Pag 196 MALATTIE INFETTIVE Pag 198 Tubercolosi Pag 200 TUMORI MALIGNI Pag 202 Tumore delle vie aereo-digestive superiori Pag 204 Tumore del colon Pag 206 Tumore del retto Pag 208 Tumore del polmone Pag 210 Tumore della mammella Pag 212 Tumore dell ovaio Pag 214 Linfomi non Hodgkin Pag 216 TUMORI BENIGNI, IN SITU, INCERTI, E NON SPECIFICATI Pag 218 MALATTIE ENDOCRINE Pag 220 Diabete mellito Pag 222 MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMOPOIETICI Pag 224 DISTURBI PSICHICI Pag 226 Schizofrenia Pag 228 MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DI SENSO Pag 230 Sindrome del tunnel carpale Pag 232 Cataratta Pag 234 MALATTIE DELL APPARATO CIRCOLATORIO Pag 236 Ipertensione arteriosa Pag 238 Malattie ischemiche del cuore Pag 240 Infarto miocardio acuto Pag 242 Insufficienza cardiaca Pag 244 Malattie cerebrovascolari Pag 246 Arteriosclerosi Pag 248 MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO Pag 250 Malattie acute delle prime vie aeree Pag 252 Malattie croniche prime vie aeree Pag 254 Malattie croniche basse vie aeree Pag 256 BPCO Pag 258 MALATTIE DELL APPARATO DIGERENTE Pag 260 Appendicite Pag 262 Ernie addominali Pag 264 8

11 Cirrosi epatica Pag 266 Disturbi della colecisti e delle vie biliari Pag 268 MALATTIE DELL APPARATO GENITO-URINARIO Pag 270 Insufficienza renale Pag 272 Calcolosi del rene e delle vie urinarie Pag 274 COMPLICANZE DEL PARTO, PUERPERIO E DELLA GRAVIDANZA Pag 276 Aborto spontaneo Pag 278 Interruzione volontaria di gravidanza (IVG) Pag 280 Parto normale Pag 282 Parto cesareo Pag 284 MALATTIE DELLA PELLE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO Pag 286 MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E DEL CONNETTIVO Pag 288 Osteoartrosi Pag 290 Disturbi dei dischi intervertebrali Pag 292 MALFORMAZIONI CONGENITE Pag 294 CONDIZIONI MORBOSE PERINATALI Pag 296 CAUSE MALDEFINITE Pag 298 Dispnea Pag 300 Colica addominale Pag 302 CAUSE ACCIDENTALI Pag 304 Frattura del collo del femore Pag 306 PRESTAZIONI POTENZIALMENTE INAPPROPIATE Pag 308 DRG NON APPROPRIATI IN DEGENZA ORDINARIA Pag 310 RICOVERI EVITABILI Pag 312 RICOVERI EVITABILI ACUTI Pag 314 RICOVERI EVITABILI CRONICI Pag 316 9

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13 INTRODUZIONE Nella Regione Piemonte, la restituzione dei principali indicatori epidemiologici tratti dal flusso informativo delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) copre ormai un arco temporale significativo: sono stati infatti prodotti tre atlanti cartacei relativi agli anni 1998 (1), 2003 (2) e 2006 (3), banche dati su supporto CD-ROM, distribuite alla rete dei referenti per l epidemiologia delle piemontesi, relative agli anni 1997 (4), 1999 (5), 2000 (6) e (7) e atlanti in formato elettronico disponibili sul sito web della rete epidemiologica regionale relativi agli anni 2004 (8), 2005 (9), 2007 (10) e 2008 (11). La presente pubblicazione, relativa all anno 2009, viene resa disponibile e diffusa sia in formato cartaceo che in versione elettronica sul sito web regionale (12), allo scopo di assicurare agli operatori interessati gli aggiornamenti e l evoluzione degli indicatori relativi alle dimissioni ospedaliere. La serie storica di dati e indicatori disponibili copre, pertanto, l intero periodo fra il 1997 ed il 2009 ed anche per i prossimi periodi è confermata l intenzione di proseguire, con modalità differenziate, le attività di calcolo e restituzione di indicatori. Gli archivi delle dimissioni ospedaliere alimentano inoltre l applicazione MADEsmart - Motore per l Analisi Demografica ed Epidemiologica (13), disponibile all interno del Sistema Informativo Regionale, progettata per consentire l accesso e l utilizzo di indicatori tratti da questa e da altre fonti informative. Per garantire il corretto utilizzo di tale applicazione, sono stati attivati gli interventi di formazione ed addestramento all uso indirizzati agli operatori del Servizio Sanitario Regionale e degli enti locali piemontesi che si occupano di programmazione e di valutazione degli interventi sanitari ed è attivo un servizio di supporto ed assistenza. La serie storica degli archivi delle Schede di Dimissione Ospedaliera è inoltre amministrata nei data warehouse del Sistema Informativo Regionale e della Rete regionale dei Servizi di Epidemiologia, consentendo l approfondimento e l analisi di specifici aspetti legati alla distribuzione territoriale e all evoluzione temporale dei ricoveri ospedalieri. L atlante dei ricoveri ospedalieri 2009 mantiene la stessa impostazione delle edizioni precedenti, allo scopo di rendere possibile il confronto con le medesime informazioni nei diversi anni di riferimento. Le principali variazioni di questa edizione sono rappresentate: dall utilizzo, per la stima delle popolazioni residenti in base al livello di istruzione, delle proiezioni sulla popolazione piemontese provenienti dall edizione 2009 dell Indagine Multiscopo sulle Famiglie - Aspetti della vita quotidiana (14); dalla restituzione degli indicatori formattati anche in base all area territoriale di riferimento ( e sanitario), allo scopo di facilitare una visione d insieme di una specifica zona 1; dalla restituzione degli indicatori anche in base alle seguenti nuove aggregazioni: prestazioni incluse nei LEA che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione (allegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001) (15); DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria, così come definiti nell allegato B del Patto per la Salute (16); ricoveri evitabili così come definiti dalle aggregazioni dei Prevention Quality Indicators indicati dalla AHRQ Agency for Healthcare and Quality (17). FONTE DEI DATI Si rinvia all analogo paragrafo dell Atlante relativo all anno 2003 (2) per una illustrazione dettagliata delle modalità di acquisizione e validazione dell archivio regionale delle Schede di Dimissione Ospedaliera. L archivio dei ricoveri ospedalieri nell anno 2009 dei residenti in Piemonte è costituito dall unione dei ricoveri avvenuti in Piemonte ( casi), da cui sono esclusi i soggetti non residenti ( casi), e a cui sono aggiunti i ricoveri di residenti in Piemonte avvenuti fuori regione (49.494). 1 Nella versione cartacea è peraltro pubblicato esclusivamente il riepilogo della situazione dell intera Regione, mentre le tabelle relative ad ogni e sanitario sono disponibili nella sola versione in formato elettronico. 11

14 Sono esclusi inoltre i ricoveri con un codice ICD-9-CM compreso tra V30 e V39 ( casi), corrispondente alla condizione di "neonato sano" e, infine, 92 casi per i quali non risultano disponibili il comune di residenza (88), il codice DRG (2) e la diagnosi principale (2). La base dati complessiva risulta pertanto costituita da schede corrispondenti alle dimissioni avvenute nel periodo 1 gennaio - 31 dicembre 2009 di residenti in Piemonte, ovunque ricoverati (tabella A). Tabella A. Costituzione della base di dati dei ricoveri di soggetti residenti in Piemonte nell anno Totale Residenti in Piemonte Neonati sani esclusi Ulteriori Esclusioni Totale archivio Ricoveri in Piemonte Ricoveri fuori Piemonte Totale ricoveri CAUSE DI RICOVERO Ai fini della selezione delle cause di ricovero, viene considerata, con la sola eccezione dei ricoveri per parto normale e cesareo e delle aggregazioni di cause ad alto rischio di non appropriatezza ed evitabili, la diagnosi riportata sulla SDO come diagnosi principale alla dimissione 2, definita come la condizione morbosa principale trattata o presa in esame durante il ricovero ovvero la condizione morbosa che nel corso del ricovero ha comportato i più importanti problemi assistenziali e quindi ha assorbito la maggiore quantità di risorse in termini diagnostici e/o di trattamento (18). La classificazione delle diagnosi è basata, per le dimissioni dell anno 2009, sulla versione 2007 della IX revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie Modificazione Clinica (ICD-9-CM) (19). Le aggregazioni delle cause di ricovero sono state definite, in occasione della progettazione dell atlante regionale relativo all anno 1998, sulla base di quattro criteri: la rilevanza clinica della patologia, la sua prevedibilità o trattabilità, la correlazione ad esposizioni note e la sua identificazione quale evento sentinella di un fenomeno (di esposizione, di prevenzione inefficace o di capacità diagnostica o terapeutica). Negli anni successivi, ed anche in questa edizione dell atlante, anche allo scopo di garantire confrontabilità agli indicatori diffusi, sono utilizzate le medesime selezioni di cause di ricovero, affiancate dalla progressiva inclusione di nuove aggregazioni di cause di interesse per le attività di programmazione e valutazione. L elenco delle aggregazioni selezionate e la corrispondenza con i relativi codici ICD-9-CM è riportato in appendice 1. A partire da questa edizione dell atlante, gli indicatori sono inoltre calcolati e diffusi anche in base ad alcune nuove aggregazioni relative a criteri di appropriatezza ed evitabilità. L elenco dei codici considerati per tali aggregazioni è riportato nelle seguenti appendici: appendice 2: prestazioni incluse nei LEA che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione (allegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001); appendice 3: DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria (allegato B del Patto per la Salute ); appendice 4: ricoveri evitabili attraverso cure di alte qualità (Prevention Quality Indicators della AHRQ Agency for Healthcare and Quality). LE DIMENSIONI DI ANALISI Tutti gli indicatori selezionati sono calcolati per una dimensione di analisi di tipo geografico ed una di carattere sociale. Si vuole infatti offrire la possibilità di effettuare confronti fra le differenti aree geografiche di residenza (le ed i Distretti sanitari) e fra differenti gruppi sociali (classificati sulla base del titolo di studio). 2 La SDO, nella Regione Piemonte, permette la definizione di cinque ulteriori diagnosi secondarie. 12

15 Le e i Distretti sanitari Con Deliberazione del Consiglio Regionale dell ottobre 2007 (20), sono state individuate le Aziende del Servizio Sanitario regionale, derivanti, per quanto riguarda le Aziende Sanitarie non ospedaliere, dall accorpamento delle precedenti. Il numero di, a far data dal primo gennaio 2008, è quindi passato da 22 a 13 con significativi accorpamenti per quanto riguarda i territori delle Province di Torino, Cuneo ed Alessandria 3. La medesima Deliberazione del Consiglio Regionale e l articolo 19 della Legge regionale 18 del 6 agosto 2007 (22) definiscono inoltre i criteri per l articolazione distrettuale delle Aziende Sanitarie Locali e delle attività socio-sanitarie. La definizione degli ambiti territoriali distrettuali spetta al Direttore Generale di, d intesa con la Conferenza dei Sindaci del territorio interessato. In base a questi criteri sono pertanto state definite le aggregazioni dei Comuni piemontesi nei Distretti sanitari, che possono subire variazioni e modifiche in base alle scelte delle Direzioni aziendali. In questo atlante, le restituzioni su base distrettuale fanno riferimento alla situazione registrata alla data del 31 marzo In base alla situazione descritta, la restituzione degli indicatori viene effettuata facendo riferimento ai seguenti ambiti territoriali, riportati anche nella figura 1 ( e Distretti sanitari): l intero territorio del Comune di Torino; 13, di cui 2 relative al Comune di Torino; 48 Distretti sanitari definiti alla data del 31 marzo 2009 (non sono considerati i 10 Distretti sanitari del Comune di Torino). Per quanto riguarda il Comune di Torino, gli indicatori vengono presentati per la città nel suo complesso e per le 2 definite a partire dal primo gennaio Il flusso informativo delle SDO non permette di individuare in modo diretto, per i residenti nel Comune di Torino e per l anno 2009, la precedente ed il sanitario di residenza e di restituire di conseguenza gli indicatori anche in base a questi livelli territoriali. L'attribuzione dei ricoveri di residenti in Torino alle rispettive di residenza viene effettuata attraverso due diverse procedure. Nel caso di residenti ricoverati in Piemonte, l' è attribuita sulla base di quanto indicato sulla SDO. Nel caso di residenti ricoverati fuori regione (4.887 ricoveri), l'attribuzione risulta più complessa, in quanto l' di residenza riportata è meno attendibile e risulta quindi necessario ricorrere ad una procedura di record linkage tra le SDO e l'archivio dell'anagrafe di Torino in modo da attribuire l di residenza. Per l anno 2009; in questo modo, è possibile attribuire l' di residenza a ricoveri, pari al 99,1%. I restanti 46 ricoveri sono esclusi dalle analisi per torinese di residenza, mentre sono comunque inclusi negli indicatori che si riferiscono al Comune di Torino nel suo complesso. La mancata inclusione di questi ricoveri (meno dello 0,03% del totale dei ricoveri dei residenti a Torino) provoca una sottostima dei tassi negli indicatori relativi alle del Comune di Torino estremamente modesta. Il titolo di studio Le SDO compilate dagli istituti operanti in Piemonte riportano alcune informazioni di potenziale interesse per classificare i soggetti su base sociale: il titolo di studio, la condizione professionale, la professione attuale (o l ultima esercitata) ed il ramo di attività economica. Nonostante la compilazione di queste informazioni sia obbligatoria in Piemonte dall anno 2000 (il Decreto Ministeriale dell 8 luglio 2010 (23) estende l obbligatorietà a livello nazionale), la loro completezza e qualità restano variabili. Fra le informazioni di carattere socio-demografico, si è ritenuto di utilizzare il titolo di studio come indicatore di posizione sociale, in quanto di qualità relativamente stabile nel tempo e adatto a classificare anche la popolazione anziana. Le sei diverse modalità con cui è definito il titolo di studio all interno della SDO sono raggruppate nelle seguenti quattro classi: 1. laurea e diploma superiore, 2. diploma di scuola media inferiore e diploma di scuola professionale, 3. licenza elementare e senza titolo e 4. mancante. Sono esclusi dal calcolo degli indicatori i soggetti ricoverati fuori regione, in quanto l informazione sul titolo di studio non risulta disponibile. Sono esclusi, inoltre, i ricoveri di soggetti di età inferiore ai 20 anni, 3 Nel mese di gennaio 2008 (21), i Comuni di San Gillio, Druento, Givoletto, La Cassa, Pianezza e Venaria Reale (in precedenza costituenti i Distretti sanitari 3. Venaria Reale e 5. Druento-Pianezza della ex 6) sono stati spostati dalla (accorpamento delle precedenti 6, 7 e 9) alla (accorpamento delle precedenti 5 e 10 e dei Distretti sanitari 3 e 5 della precedente 6). 13

16 in modo da non includere persone che non abbiano ancora avuto la possibilità di raggiungere la classe di istruzione più elevata. Gli indicatori per titolo di studio sono pertanto calcolati su ricoveri di piemontesi, di età maggiore o uguale a 20 anni e ricoverati in Piemonte. Il titolo di studio è riportato in di questi ricoveri, pari al 63,4%, con la distribuzione riportata nella tabella B. Tabella B. Distribuzione per titolo di studio dei ricoveri avvenuti in Piemonte nel 2009 di soggetti residenti di età maggiore o uguale a 20 anni. Titolo di studio Uomini Donne Totale Ricoveri % Ricoveri % Ricoveri % Laurea , , ,0 Diploma superiore , , ,7 Diploma scuola professionale , , ,3 Diploma scuola media inferiore , , ,2 Licenza elementare , , ,9 Senza titolo , , ,3 Non dichiarato , , ,6 Totale , , ,0 La presenza di un elevato numero di SDO mancanti dell informazione sul titolo di studio ed il relativo aumento registrato nel corso degli anni (la percentuale di SDO con titolo di studio non disponibile passa infatti dal 17,9% nel 2001, al 20,8% nel 2002, al 25,4% nel 2003, al 27,4% nel 2004, al 30,4% nel 2005, al 32,2% nel 2006, al 34,7% nel 2007, al 35,9% nel 2008 fino 36,6% osservato nel 2009) impone cautela nell interpretazione dei risultati, in particolare quando si faccia riferimento ad indicatori espressi come tassi. In questo caso, infatti, il valore degli indicatori relativi alle classi di istruzione utilizzate (laurea e diploma superiore, diploma media inferiore e scuola professionale, elementare o inferiore) è sicuramente sottostimato e, per questa ragione, i valori dei tassi non vengono riportati in tabella 2. Tuttavia, ai fini dei confronti fra classi (rischi relativi standardizzati), se la distribuzione per titolo di studio dei soggetti per cui questa informazione non è riportata sulla SDO è analoga a quella dei soggetti per cui l informazione è riportata, le misure relative non risultano distorte. Purtroppo, non sono disponibili evidenze certe per sostenere questa ipotesi e, quindi, le differenze osservate vanno interpretate con cautela. Questi limiti non sussistono nel caso in cui si utilizzino come indicatori le percentuali (e le corrispondenti misure relative). In questo caso, infatti, tutti gli elementi per il calcolo sono interni alla base di dati (i denominatori non sono la popolazione residente, ma la popolazione dei ricoverati). Un ulteriore possibile fonte di distorsione da considerare nella lettura di risultati è rappresentata dalla mancata disponibilità dell informazione sul titolo di studio per i ricoveri in strutture fuori regione. In questo caso, è probabile che, sui fattori determinanti il ricovero fuori regione, influiscano motivazioni diverse. Un ruolo importante nella mobilità extraregionale è costituito dalla vicinanza geografica a strutture sanitarie extraregionali. In questo senso, è facilmente osservabile un gradiente Ovest-Est: infatti la quota percentuale di ricoveri fuori regione, a fronte di una media regionale del 6,4% (in sensibile diminuzione rispetto al 7,8%, al 7.6% ed al 7,0% registrati rispettivamente nel 2005, nel 2006 e nel 2007 ed analoga al valore osservato nel 2008), assume i valori minimi nelle e TO5 (2,8%), crescendo fino ai valori massimi osservati nelle (13,6%), VCO (13,7%) e NO (14,7%). Infine, occorre tenere presente che il ricovero in strutture extraregionali non è omogeneo per tutte le patologie, essendo influenzato dalla diversa offerta di strutture specialistiche. 14

17 GLI INDICATORI Questa edizione dell atlante riporta i medesimi indicatori già utilizzati per le precedenti edizioni, calcolati per entrambi i sessi e per ogni singola aggregazione delle cause di ricovero riportate in appendice 1. Fra gli indicatori calcolati, i principali vengono riportati nelle seguenti tabelle: tabella 1: per l intera regione, il Comune di Torino, ogni ed ogni sanitario 4, riporta il numero di casi, il tasso grezzo ed il tasso standardizzato per le cause di ricovero individuate; tabella 2: riporta il numero di casi ed il rischio relativo per titolo di studio; tabella 3: per ogni causa di ricovero individuata, riporta per le diverse dimensioni territoriali definite (città di Torino, e Distretti sanitari di residenza e intera regione) i seguenti valori: numero casi, tasso grezzo, tasso standardizzato, (per gli indicatori relativi all ospedalizzazione ed alla stima dei primi ricoveri); o rischio relativo (per gli altri indicatori). o Le popolazioni utilizzate per il calcolo dei tassi sono differenti nel caso degli indicatori per residenza e per titolo di studio. Le popolazioni di soggetti residenti fanno riferimento alla data del 31 dicembre 2009 e sono tratte dalla Banca Dati Demografica Evolutiva (BDDE) (24). Nel caso delle del Comune di Torino, viene utilizzata la distribuzione di fonte comunale della popolazione residente per sesso, età e Circoscrizione di residenza 5, con riferimento alla data del 31 dicembre Nel caso degli indicatori per titolo di studio, non essendo disponibile da fonti anagrafiche (o censuarie recenti) la disaggregazione per titolo di studio dei residenti, vengono utilizzate popolazioni di riferimento ottenute dalla proiezione sulla popolazione piemontese delle distribuzioni per titolo di studio e classe di età provenienti dall edizione 2009 dell Indagine Multiscopo sulle Famiglie - Aspetti della vita quotidiana (14). Le modalità di calcolo degli indicatori utilizzati sono riportate nel seguito, accompagnate da una breve interpretazione del relativo significato. Tuttavia, siccome ad ognuno di essi possono essere attribuiti molteplici significati, l'interpretazione del valore dei singoli indicatori assume un valore compiuto soltanto quando effettuata in modo integrato, considerando contemporaneamente più indicatori, piuttosto che soffermandosi su un singolo valore. Per ognuna delle diverse tabelle dell atlante sono riportati soltanto alcuni degli indicatori elencati, come indicato in precedenza nell elenco descrittivo delle singole tabelle. TASSO DI PER numero di ricoveri popolazione * Il numero di ricoveri è costituito dal totale dei ricoveri per causa, indipendentemente dal regime di ricovero (ordinario o day hospital) e dal numero di volte in cui un soggetto viene ricoverato. Il ricovero, in pratica, viene identificato dalla compilazione di una SDO. Il ricovero in regime di day hospital, anche se costituito da una serie di accessi successivi, viene contato come un solo ricovero. L indicatore esprime il numero annuale di ricoveri per causa che si verifica ogni residenti e rappresenta la più comune misura dell impatto esercitato da una patologia oggetto di ricovero sulla popolazione. 4 5 Nell edizione cartacea questa tabella è riportata soltanto per l intera regione. Le corrispondenti tabelle per e sanitario sono accessibili solo nella versione in formato elettronico. Per l anno 2009 vengono attribuiti alla Circoscrizione 1, e di conseguenza alla TO1, i cittadini senza fissa dimora; nell anno 2006, ultimo anno per il quale tali cittadini non venivano assegnati ad una specifica circoscrizione, il numero di tali soggetti era di 2.240, comprendendo uomini e 452 donne. 15

18 TASSO DI MEDICA IN REGIME ORDINARIO PER numero di ricoveri in regime ordinario per DRG medico popolazione * Il numero di ricoveri è costituito dal totale dei ricoveri per causa, in regime di ricovero ordinario, ai quali è stato attribuito un DRG di tipo medico. Il sistema di classificazione per DRG, infatti, classifica i ricoveri in medici e chirurgici, sostanzialmente sulla base del fatto che, sulla SDO, sia fatta menzione di una procedura di tipo chirurgico che richiede (con alcune eccezioni) l'uso della camera operatoria, indipendentemente dal tipo di diagnosi di ricovero riportata. L indicatore esprime il numero annuale di ricoveri di tipo medico ed in regime ordinario, che si verifica per ogni causa ogni residenti. L interpretazione di questo indicatore va effettuata in modo integrato con i successivi tre, in quanto la possibilità di distinguere il regime di ricovero e la presenza o meno di procedure chirurgiche fornisce un immagine che contiene sia elementi descrittivi delle diverse caratteristiche e/o della gravità della patologia, sia elementi che si riferiscono a diverse strategie assistenziali (intervento chirurgico versus ricovero medico, regime di ricovero ordinario versus day hospital). TASSO DI MEDICA IN REGIME DI DAY HOSPITAL PER numero di ricoveri in regime di day hospital per DRG medico popolazione * Il numero di ricoveri è costituito dal totale dei ricoveri per causa, in regime di ricovero ordinario, ai quali è stato attribuito un DRG di tipo chirurgico. L indicatore esprime il numero annuale di ricoveri di tipo chirurgico ed in regime ordinario, che si verifica per ogni causa ogni residenti. TASSO DI CHIRURGICA IN REGIME ORDINARIO PER numero di ricoveri in regime ordinario per DRG chirurgico popolazione * Il numero di ricoveri è costituito dal totale dei ricoveri per causa, in regime di ricovero ordinario, ai quali è stato attribuito un DRG di tipo chirurgico. L indicatore esprime il numero annuale di ricoveri di tipo chirurgico ed in regime ordinario, che si verifica per ogni causa ogni residenti. TASSO DI CHIRURGICA IN REGIME DI DAY HOSPITAL PER numero di ricoveri in regime di day hospital per DRG chirurgico popolazione * Il numero di ricoveri è costituito dal totale dei ricoveri per causa, in regime di ricovero day hospital, ai quali è stato attribuito un DRG di tipo chirurgico. L indicatore esprime il numero annuale di ricoveri di tipo chirurgico ed in regime di day hospital, che si verifica per ogni causa ogni residenti. LETALITÀ OSPEDALIERA numero di deceduti totale dei ricoveri *

19 Il numero di decessi in ospedale è rappresentato dalle SDO in cui la variabile modalità di dimissione assume il valore 1. Deceduto. L indicatore esprime la percentuale di ricoveri che hanno come esito il decesso del ricoverato durante la fase di ricovero. Tale indicatore è fortemente correlato alla gravità della patologia in esame, ma, in certa misura, può anche riflettere la qualità dell assistenza ricevuta. PERCENTUALE DI RICOVERI URGENTI numero di ricoveri urgenti totale dei ricoveri * 100 Sono considerati urgenti i ricoveri per i quali la variabile tipo di ricovero ordinario assume i valori 2. Ricovero urgente o 6. Ricovero urgente tramite pronto soccorso. L indicatore esprime la percentuale di ricoveri urgenti per causa; l esclusione dei ricoveri di elezione dovrebbe contribuire a definire il livello di gravità della patologia al momento del ricovero. PERCENTUALE DI RICOVERI PROLUNGATI numero di ricoveri eccedenti il valore soglia totale dei ricoveri * 100 I ricoveri prolungati sono definiti come i ricoveri le cui giornate di ospedalizzazione eccedono il valore soglia definito per ogni specifico DRG. Questo valore individua, per ciascun DRG, la durata della degenza oltre la quale si applica una remunerazione aggiuntiva. Questo valore è stato introdotto per compensare il fatto che il consumo di risorse riferito ad ogni DRG è un valore medio, che non tiene conto di particolari condizioni cliniche di pazienti il cui trattamento comporti consumi di risorse aggiuntive. Il protrarsi di un ricovero oltre questo valore è correlato (almeno in parte) a condizioni di particolare gravità della malattia o all insorgenza di complicanze, ma anche, in qualche misura, alla qualità dell assistenza ricevuta. Per le SDO provenienti da istituti regionali, i ricoveri prolungati sono individuati da una specifica variabile presente nel flusso informativo. Per i ricoveri in istituti extraregionali, non essendo disponibile in modo diretto tale informazione, vengono considerati prolungati i ricoveri per i quali il numero di giorni di degenza sia superiore al valore indicato nella versione 24 della classificazione DRG. L indicatore esprime la percentuale di ricoveri per causa che eccedono questo valore. PERCENTUALE DI RICOVERI CON DEGENZA IN RIANIMAZIONE numero di ricoveri con degenza in reparti di terapia intensiva totale dei ricoveri * 100 Il numeratore è definito dal totale dei ricoveri che, nel corso dell ospedalizzazione, abbiano avuto almeno un passaggio (ammissione, trasferimento o dimissione) nei reparti di terapia intensiva (codice 49), unità coronarica (50), terapia intensiva neonatale (73) o anestesia (82). L indicatore esprime la percentuale di ricoveri per causa che presentano condizioni di gravità tali da richiedere il ricovero in reparti attrezzati a trattare casi particolarmente gravi. E quindi un indicatore fortemente correlato alla gravità della patologia. Questa informazione è disponibile in modo completo per i ricoveri effettuati in istituti regionali, per i quali sono riportati i reparti di ammissione, dimissione e fino a 5 eventuali trasferimenti intermedi. Per i ricoveri effettuati in istituti fuori regione, è disponibile soltanto l informazione sui reparti di ammissione e di dimissione, mentre non sono riportati i reparti di trasferimento. Per ridurre la distorsione legata alle diverse frequenze di ricoveri fuori regione nelle diverse aree del Piemonte (le di confine hanno una maggiore frequenza di ricoveri extraregionali), le percentuali sono calcolate sui soli soggetti ricoverati in Piemonte. 17

20 TASSO DI GIORNATE DI PER numero di giorni di ricovero in ospedale * popolazione Il numero di giornate di ospedalizzazione è costituito dal totale delle giornate di ricovero per causa. In questo modo, i ricoveri ripetuti di uno stesso soggetto vengono tenuti in conto come totale di giornate di ricovero e i ricoveri in regime di day hospital vengono contabilizzati sulla base del reale numero di accessi (ogni accesso conta come una giornata di ricovero ordinario). L indicatore esprime il numero annuale di giornate di ricovero per causa ogni abitanti e rappresenta una misura dell impatto esercitato da una patologia in una popolazione (espresso attraverso i giorni trascorsi in ospedale) indipendentemente dal numero di ricoveri ripetuti di uno stesso soggetto e dai diversi regimi di ricovero. TASSO DI PRIMO RICOVERO numero di primi ricoveri * popolazione Il primo ricovero è definito come un ricovero di un soggetto avvenuto nel 2009 e non avvenuto, per la stessa causa (identificata dalla medesima aggregazione di codici ICD riportata come diagnosi principale) negli anni 2007 e L indicatore esprime così il numero di nuovi episodi di ricovero avvenuti nell anno 2009 e stima l impatto di nuovi ricoveri annui per causa. L identificazione di ricoveri ripetuti viene effettuata, per gli anni , in base al valore criptato 6 del Codice Fiscale del ricoverato riportato nella SDO, in quanto ritenuto, relativamente a tale periodo temporale, di buona qualità. Questo criterio differisce da quello utilizzato nella produzione degli analoghi indicatori per gli anni , per i quali i ricoveri ripetuti venivano identificati in base ad una combinazione di alcune lettere del cognome, dal sesso, dalla data e dal comune di nascita. L utilizzo del nuovo criterio di identificazione dei ricoveri ripetuti 7 rende più precisa che negli anni passati la stima dell incidenza delle diverse patologie, ma ovviamente riduce la possibilità di confrontare i valori degli indicatori nei due diversi periodi e Gli indicatori descritti in precedenza esprimono l impatto esercitato da diversi fenomeni (l ospedalizzazione, il ricovero prolungato, la letalità, il primo ricovero, ) su di una popolazione caratterizzata dal risiedere in un determinato territorio ( o sanitario) o dal possedere un determinato titolo di studio. Queste misure, tuttavia, non sono adatte a confrontare tra loro realtà territoriali (o sociali) diverse, essendo queste fortemente influenzate dalla diversa distribuzione, nelle relative popolazioni, di variabili che incidono sull evento in studio. Per poter effettuare confronti tra realtà diverse occorre quindi assicurarsi che fattori noti per influenzare la probabilità dell evento non siano distribuiti in modo diverso fra le diverse realtà che si vogliano confrontare (variabili di confondimento). Il fattore più importante è rappresentato dall età: è evidente che la probabilità di ricovero è fortemente influenzata dall'età (Figura A). 6 7 La normativa sulla protezione dei dati sensibili e personali richiede infatti che, per le attività di programmazione e valutazione, non vengano utilizzate informazioni, fra le quali il Codice Fiscale, che potrebbero permettere l identificazione del soggetto. L algoritmo utilizzato per criptare il Codice Fiscale non permette l identificazione del soggetto, garantendo contemporaneamente la possibilità di individuare i ricoveri ripetuti dello stesso assistito. Per i prossimi anni si prevede che i ricoveri ripetuti di uno stesso assistito verranno identificati attraverso un nuovo e più preciso criterio di riconduzione anagrafica, in corso di realizzazione all interno del Sistema regionale di anonimizzazione reversibile. A partire dall anno 2001 si è valutato che l informazione sul Codice Fiscale criptato dell assistito risulti di buona qualità e permetta una stima dei ricoveri ripetuti più precisa rispetto al criterio utilizzato in precedenza. 18

21 Figura A. Distribuzione dei tassi grezzi di ospedalizzazione per per età e sesso in Piemonte nel Tasso Uomini Donne Età Una popolazione anziana presenta una probabilità di ricovero, di durata della degenza, di gravità e di mortalità più elevata rispetto ad una popolazione giovane per semplici ragioni biologiche; di conseguenza effettuare confronti tra popolazioni rispettivamente più giovani e più anziane senza tenere conto di questa differenza potrebbe portare a conclusioni gravemente fuorvianti. Per ovviare a questo problema vengono costruite delle misure in grado di annullare (o ridurre fortemente) l effetto confondente dell età. Queste misure sono il tasso standardizzato (TS) e il rischio relativo standardizzato (RR o rapporto standardizzato di ospedalizzazione). Gli algoritmi di calcolo di tali indicatori sono riportati nel riquadro seguente. Algoritmi di calcolo del tasso standardizzato e del rischio relativo standardizzato. Tasso Standardizzato per T st Ti * pse = psei i * T i = n i / p i = tasso (o percentuale) nella popolazione in studio nella i esima classe di età n i = eventi osservati nella popolazione in studio nella nella i esima classe di età p i = popolazione residente nella nella i esima classe di età pse i = popolazione standard europea nella i esima classe di età Il tasso standardizzato per età è calcolato con metodo diretto, utilizzando come standard la popolazione europea (25), suddivisa nelle seguenti classi di età: fino a 1 anno, da 1 a 4, da 5 a 9, da 10 a 14,, da 80 a 84, 85 anni e oltre. Per il calcolo degli indicatori per titolo di studio la classe di età superiore è costituita dalla fascia 75 anni e oltre. 19

22 Rischio Relativo Standardizzato per 100 RR = n * 100 Tri * pi n = eventi osservati nella popolazione in studio Tr i = tasso (o percentuale) nella popolazione standard regionale nella i esima classe di età p i = popolazione in studio nella i esima classe di età Le classi di età utilizzate sono quelle definite a proposito del tasso standardizzato. Il tasso standardizzato rappresenta un indicatore costruito in modo artificiale, che non corrisponde più esattamente al valore reale, ma è adatto a confrontare i valori degli indicatori tra popolazioni diverse: un valore del tasso standardizzato più elevato in un area geografica rispetto ad un altra esprime una maggiore occorrenza di quell indicatore in quel territorio, indipendentemente dalla composizione per età. Inoltre, per le particolari caratteristiche della popolazione standard utilizzata in questo atlante (popolazione standard europea), i tassi standardizzati sono anche confrontabili tra i due sessi. Il rischio relativo standardizzato esprime il rapporto tra il numero di eventi osservato in una popolazione ed il numero di eventi atteso nella stessa popolazione se su questa agissero gli stessi tassi (o percentuali) specifici per età che agiscono su di una popolazione assunta come riferimento. Nel caso del presente atlante, la morbosità di riferimento è rappresentata dai tassi (o percentuali) specifici per sesso e per età della popolazione piemontese residente. Questi sono applicati alle popolazioni delle singole, Distretti sanitari e classi di istruzione (specifici per sesso e classe di età), ottenendo il valore di eventi atteso nelle diverse, Distretti sanitari e classi di istruzione. Il rapporto tra numero di eventi realmente osservato e numero atteso è l RR (convenzionalmente questo valore viene moltiplicato per 100). Questa misura esprime così, in percentuale, l eccesso o il difetto esistente tra l area geografica/classe d istruzione in oggetto e la regione, al netto delle influenze esercitate dalla diversa composizione per età delle due popolazioni. Ai fini della lettura, il valore 100 rappresenta il valore regionale, mentre valori superiori o inferiori indicano una maggiore o minore occorrenza rispetto alla regione. I confronti diretti tra aree geografiche/classi d istruzione, invece, vanno fatti con maggiore prudenza per i limiti intrinseci a questa tecnica di standardizzazione; per questi scopi è meglio utilizzare il tasso standardizzato. Per tutti i valori dell RR viene calcolato l intervallo di confidenza utilizzando il metodo di Byar (26). L intervallo di confidenza al 95% esprime l ambito di valori entro cui si colloca il vero valore dell RR con una probabilità del 95%. Qualora l intervallo di confidenza includa il valore 100, il corrispondente valore di RR viene convenzionalmente considerato come statisticamente non significativo : non è cioè possibile affermare, con ragionevole sicurezza, che i due valori, quello regionale e quello della popolazione in osservazione, siano realmente diversi; l eccesso o il difetto osservati potrebbero essere solo un effetto del caso (con una probabilità superiore al 5%). LA STRUTTURA DELL ATLANTE Nella definizione della struttura dell atlante si privilegia la possibilità di effettuare confronti fra le diverse aree geografiche regionali ( e Distretti sanitari) e fra i differenti raggruppamenti di carattere socio-economico (misurati tramite il titolo di studio). Questa impostazione, unitamente alla necessità di consentire un accesso agevole alle tabelle definite, impone alcune scelte negli indicatori e nelle cause di ricovero da pubblicare, rimandando a modalità di divulgazione differenti dall atlante la diffusione del materiale relativo ad un set più esteso di indicatori e di cause di ricovero. Come accennato all inizio del paragrafo relativo agli indicatori, in tabella 1 ogni tavola è relativa ad una specifica area territoriale (intera regione, e, nella versione in formato elettronico, Comune di Torino, e Distretti sanitari) e riporta i valori assunti dagli indicatori (osservati, tasso grezzo e tasso standardizzato) per tutte le cause elencate in appendice 1. In tabella 2, per le diverse aggregazioni di titoli di studio e per le cause di ricovero in esame, viene riportato il numero di osservati ed il valore del rischio relativo, in modo da consentire confronti rapidi fra i 20

23 diversi gruppi sociali e il valore medio regionale; i valori del rischio relativo riportati in grassetto sono statisticamente significativi. Per i soggetti il cui titolo di studio non risulta disponibile, i RR riferiti ai tassi non sono riportati; in questo caso, infatti, i tassi non sono calcolabili, non essendo disponibile un denominatore appropriato (che sarebbe costituito da un'ipotetica popolazione con titolo di studio ignoto). Sono invece calcolabili, e sono quindi riportati, i rischi relativi riferiti agli indicatori espressi nella forma di percentuali: in questo caso, infatti, sia il numeratore che il denominatore appartengono all'archivio dei ricoveri ed è quindi possibile calcolare le percentuali di accadimento di un evento nei soggetti con titolo di studio mancante. In tabella 3 ogni tavola è relativa ad una specifica causa di ricovero e riporta, per ogni aggregazione territoriale (intera regione, Comune di Torino, e Distretti sanitari), il numero di osservati, il tasso grezzo e standardizzato ed il rischio relativo (in grassetto quando statisticamente significativi) solamente per l ospedalizzazione e per il primo ricovero. Per gli altri indicatori viene riportato unicamente il valore del rischio relativo (in grassetto quando statisticamente significativo). GUIDA ALLA LETTURA Dalla breve descrizione del significato attribuito ad ogni indicatore, si comprende come le differenze tra diverse aree geografiche (o livelli di istruzione) siano influenzate da un insieme di fattori legati sia alla diversa distribuzione sul territorio di una determinata patologia (in termini di incidenza e di gravità), sia alle caratteristiche dell'assistenza (consuetudine al ricovero, utilizzo del day hospital, accessibilità, qualità delle cure, ). Distinguere queste diverse componenti può essere estremamente difficile dato lo stretto legame che intercorre fra loro. La lettura dei risultati deve quindi tenere conto di queste diverse possibilità interpretative. A titolo di esempio, la tabella C riporta, senza intenzioni di esaustività, il fenomeno (o i fenomeni) prevalentemente coinvolto nel determinare i valori degli indicatori utilizzati in questo volume. Tabella C. Corrispondenza tra indicatori di ricovero e definizioni concettuali di problemi di salute/assistenza. INDICATORE Morbosità (incidenza) FENOMENO PREVALENTE Gravità della patologia Utilizzo dell ospedale Qualità dell'assistenza ospedaliera Tasso di ospedalizzazione Tasso di ospedalizzazione medica ordinaria Tasso di ospedalizzazione medica day hospital Tasso di ospedalizzazione chirurgica ordinaria Tasso di ospedalizzazione chirurgica day hospital Letalità ospedaliera Percentuale di ricoveri urgenti Percentuale di ricoveri prolungati Percentuale di ricoveri con degenza in rianimazione Tasso di giornate di ospedalizzazione Tasso di primo ricovero 21

24 Uno sguardo d insieme La tabella D riporta, suddivisi per uomini e donne, i valori dei tassi (grezzi e standardizzati) di ospedalizzazione, di giornate di ospedalizzazione e di primo ricovero ordinati per i primi 10 grandi gruppi di cause di ricovero. Per l ospedalizzazione e le giornate di ricovero, è riportato anche il valore percentuale assunto da ogni gruppo di cause sul totale dei ricoveri. Tabella D. Alcuni indicatori di ricovero per grandi gruppi di cause in Piemonte nel 2009 valori in ordine decrescente UOMINI Rango % casi sul totale 1 17,0 Ospedalizzazione Giornate di ospedalizzazione Primo ricovero Tasso x Apparato circolatorio Tasso st. x Apparato circolatorio % casi sul totale 19,7 Tasso x Apparato circolatorio Tasso st. x Apparato circolatorio Tasso x Apparato circolatorio Tasso st. x Apparato digerente ,8 Apparato digerente Apparato digerente ,6 Tumori maligni Tumori maligni Apparato digerente Apparato circolatorio ,9 Sistema nervoso Apparato osteomuscolare ,8 Apparato respiratorio Apparato respiratorio Apparato osteomuscolare Apparato osteomuscolare ,4 Apparato osteomuscolare Apparato respiratorio ,9 Cause accidentali Cause accidentali Apparato circolatorio 933 Apparato respiratorio ,2 Tumori maligni Sistema nervoso ,2 Apparato digerente Disturbi psichici Sistema nervoso 904 Cause accidentali ,8 Apparato respiratorio Cause accidentali 991 7,0 Disturbi psichici Apparato digerente Cause accidentali 834 Apparato genitourinario ,8 Apparato genitourinario Apparato genitourinario 891 5,7 Apparato osteomuscolare Sistema nervoso Apparato genitourinario 792 Sistema nervoso ,7 Cause accidentali Tumori maligni 886 5,5 Sistema nervoso Apparato osteomuscolare Tumori maligni 786 Tumori maligni ,7 Disturbi psichici 444 Cause perinatali 513 4,3 Apparato genitourinario Apparato genitourinario Cause maldefinite 372 Cause maldefinite ,7 Cause maldefinite 434 Disturbi psichici 410 2,7 Cause maldefinite Cause perinatali Tumori benigni 319 Tumori benigni