Il timing del parto nelle patologie materne. Tiziana Frusca U.O. Ostetricia e Ginecologia Università degli Studi di Parma

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1 Il timing del parto nelle patologie materne Tiziana Frusca U.O. Ostetricia e Ginecologia Università degli Studi di Parma

2 Obiettivi della presentazione Timing del parto/ timing induzione Incidenza e indicazioni controverse Perché ridurre le induzioni di travaglio? Indicazioni fetali Gravidanza gemellare Indicazioni materne Induzione elective (senza indicazione medica)

3 Induzione si o no?

4 Le dimensioni del problema

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7 We found that the majority of non spontaneous late preterm deliveries in our cohort were NEB. 18.3% of our late preterm cohort was delivered for NEB, and potentially avoidable, indications.

8 Confronto tra indicazioni ACOG-SCOG-RCOG accordo solo per il 14% delle indicazioni Warning sulle elective induction cioè induzioni senza indicazione medica, molto frequenti negli USA 14/11/14

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12 Ha senso e perché ridurre le induzioni? Travaglio prolungato Corionamnionite PostPartumHemorrage Fallimento induzione/ incremento tagli cesarei(?) Tachisistolia Morbidità neonatale (late preterm)

13 Indicazioni Gravidanza oltre il termine-prom a termine FGR/IUGR/late o early Gravidanza gemellare Patologia ipertensiva della gravidanza Diabete pregravidico e diabete gestazionale Macrosomia fetale Morte endouterina e pregressa morte endouterina PPROM Colestasi intraepatica gravidica Altre indicazioni relative al pregresso parto o a motivazioni sociali

14 Gravidanza gemellare

15 Timing of delivery Most data are cohort and retrospective data delivery of dichorionic diamniotic twins around weeks is associated with the lowest perinatal mortality reccomandation of delivery at 36 weeks for monochorionic incorporated into RCOG guidelines and NICE More recent studies, however, have suggested that the rate of still birth was overestimated if the pregnancy is otherwise uncomplicated, then gestation in monchorionic diamniotic can be advanced until 37 weeks

16 Timing of delivery Most data are cohort and retrospective data delivery of dichorionic diamniotic twins around weeks is associated with the lowest perinatal mortality reccomandation of delivery at 36 weeks for monochorionic incorporated into RCOG guidelines and NICE More recent studies, however, have suggested that the rate of still birth was overestimated if the pregnancy is otherwise uncomplicated, then gestation in monchorionic diamniotic can be advanced until 37 weeks

17 Induzione del parto- gemellari Autore Modalità induzione % successo osservazioni Fausett, 1997 Ossitocina 62,2% (56/90) 11% Sospensione per ipertono o CTG non rassicurante Manor, 1999 Catetere Foley 88,2% (15/17) No ipertono Suzuki, 2000 PG orali 82% (14/17) No ipertono Harle, 2002 Bishop score 91,6% (33/36) No ipertono Simoes, 2006 Bush, 2006 Misoprostolo orale Misoprostolo vaginale 76,8% (56/69) No ipertono 68,4% (39/57) No ipertono Park, 2009 Bishop score 63% (45/72) No ipertono

18 Approccio sulla base del Bishop score Bishop score 5 ossitocina Bishop score < 5 Gel vaginale 1 mg (dinoprostone) Ripetuto ogni 6 ore se non travaglio (1 o 2 mg) Bishop score < 3 Catetere Foley Harle T, Int J Ostet Gynecol 2002 Park K, J perinat Med 2009

19 proposta di protocollo di induzione del parto - gravidanze gemellari Bishop score 5 Cook 1 scelta Gel vaginale 1 mg (dose piu bassa) Ripetuto ogni 6 ore se non travaglio Bishop score > 5 Amniorexi + ossitocina

20 Ipertensione cronica Nessuna terapia: induzione a w (B). Buon controllo con terapia: w (B). Scarso controllo con terapia: w (B). >37 w se PA< 160/110, i timing del parto discussi e condivisi

21 Ipertensione cronica Non RCT che definiscano il timing ottimale del parto Recente consensus panel: - no terapia: parto a w - buon controllo con farmaci: parto a w - ipertensione severa difficilmente controllata: parto a w Non RCT che che definiscano il timing ottimale del parto in donne greeclampsia sovrapposta. Raccomandazione: 34 w

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23 Induction of labour is associated with improved maternal outcome and should be advised for women with mild hypertensive disease beyond 37 weeks gestation.

24 Ipertensione gestazionale Induzione a w (B). se PA <160/110 mmhg > 37 w con o senza terapia antiipertensiva, il timing deve essere discusso e condiviso Espletamento del parto se ipertensione gestazionale severa e refrattaria a terapia (dopo profilassi RDS se indicata)

25 Ipertensione gestazionale Induzione > 37 w: miglioramento degli esiti materni, prevenzione della progressione verso le forme severe della malattia, no incremento tagli cesarei ed esiti neonati sfavorevoli. (LIVELLO A)

26 Preeclampsia Severa: induzione al momento della diagnosi in gravidanze >34 w; profilassi RDS se <34 w (C). Lieve: 37 w (B). Conservative management until 34 weeks. Offer birth to women who have pre-eclampsia with mild or moderate hypertension at 34+0 to Recommend birth within pre-eclampsia mild or moderate hypertension after 37+0 weeks..

27 Preeclampsia lieve La gestione in regime di day hospital: valida alternativa al ricovero GRADO A L espletamento del parto è indicato a 37 w o in presenza di un peggioramento delle condizioni materne e/o fetali GRADO A La via vaginale appare preferibile al taglio cesareo GRADO C

28 Diabete pregravidico e diabete gestazionale Pazienti diabetiche crescita fetale normale da 38 w Pazienti diabetiche con feto macrosoma devono essere informate dei rischi e benefici di parto vaginale, induzione e taglio cesareo Buon compenso glicemico: non indicazioni a early term o late preterm birth (B); Vasculopatia associata: (B) Scarso compenso glicemico: w, timing individualizzato (B

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30 1760 pazienti affette da DMG tra 38 e 39 settimane. Randomizzazione: induzione vs attesa con monitoraggio bisettimanale Outcomes: tasso di TC; outcomes materno-fetale

31 Morte endouterina Induzione il prima possibile per motivi psicologici e per scongiurare il rischio di coagulopatia da consumo Women should be strongly advised to take immediate steps towards delivery if there is sepsis, preeclampsia, placental abruption or membrane rupture, but a more flexible approach can be discussed if these factors are not present. (D)

32 Pregressa MEF Indicata induzione a 39 w (B). Maternal request for scheduled birth should take into account the gestational age of the previous IUFD, previous intrapartum history and the safety of induction of labour.

33 PPROM PPROM induzione a partire da 34 w; condotta d attesa da 23 w a 33 w + 6 d con terapia antibiotica, profilassi RDS ed eventuale neuroprotezione con Mg Solfato

34 Colestasi intraepatica La maggior parte delle MEF si verifica ad e.g. >37 w (Berghella 2012) Colestasi severa (a.b. >40 um/l): induzione a w (Berghella 2012; Chappel et al., BMJ 2012). Colestasi lieve: attesa (Berghella 2012); non indicata induzione <37 w (Glantz et al., Hepatology 2004).

35 Stillbirths in obstetric cholestasis have been reported across all gestations. As gestation advances, the risk of delivery (prematurity, respiratory distress, failed induction) versus the uncertain fetal risk of continuing the pregnancy (stillbirth) may justify offering women induction of labor after 37+0 weeks of pregnancy. The decision should be made after careful counselling. Ostetricians should be aware that there are insufficient data to support or refuse the popular practice of early (37 W) induction of labor aimed at reducing late stillbirth Poor outcome cannot currently be predicted by biochemical results and delivery decisions should not be based on results alone. (level B) RCOG 2011

36 AJOG 2014 REVIEW 10 studi su management attivo 6 studi su management d attesa 14 casi di MEF inspiegata attribuita ad ICP CONCLUSIONI -management attivo: inappropriato - management proposto: management individuale

37 Trombofilie congenite LES: monitoraggio e timing del parto in funzione di eventuali complicanze associate o anche in funzione di incremento dei livelli anticorpali in pazienti asintomatiche Lockshin et al., 2003 APLS: induzione o TC a 39 settimane per programmazione sospensione LMWH; sospensione ASA a 36 w o 10 giorni prima del parto. Hirsh et al., 2008

38 Sospetta macrosomia Non è indicazione ad induzione (RCOG). L induzione non migliora outcome neonatale ed aumenta il tasso di tagli cesarei (Mozurkewich).

39 Sospetta macrosomia Induction of labor does not improve outcomes in the setting of suspected fetal macrosomia. Quality of evidence: moderate, grade of recommendation against induction of labour: weak. Induction of labour may increase caesarean deliveries. Level of evidence: low, grade of recommendation against induction of labour: weak.

40 Altre indicazioni Motivo psicologico: induzione ad almeno 39 w o prima se maturità polmonare documentata (ACOG (B)); non routinaria ma possibile in alcune circostanze a partire da 40 w (RCOG). Motivo logistico: pregresso travaglio precipitoso e distanza da presidio ospedaliero sono indicazioni all induzione a termine riconosciute da ACOG e RCOG. ACOG 2013

41 Cosa fareste in caso di Ipertensione gestazionale grado lieve e ipertensione cronica ben controllata dalla terapia Diabete gestazionale in buon compenso e non macrosoma Precedente MEF Macrosoma con bishop favorevole Colestasi intraepatica 14/11/14

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