RICERCA SU BIOPSIE GASTRICHE DI HELICOBACTER PYLORI

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1 METODO STANDARD NAZIONALE RICERCA SU BIOPSIE GASTRICHE DI HELICOBACTER PYLORI BSOP 55 Emesso dalla Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Specialist and Reference Microbiology Division Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 1 di 14

2 STATO DEI METODI STANDARD NAZIONALI I Metodi Standard Nazionali, che includono le standard operating procedures (SOPs), algoritmi e linee guida, promuovono l adozione di elevati livelli di qualità, contribuendo ad assicurare la possibilità di confronto delle informazioni diagnostiche ottenute in laboratori diversi Ciò consente la standardizzazione della sorveglianza sostenuta dalla ricerca, sviluppo e verifica, promovendo nello stesso tempo la salute pubblica e la fiducia del paziente nelle proprie strutture sanitarie. I metodi sono ben referenziati e rappresentano un buon standard minimo per la microbiologia clinica e per la salute pubblica. Comunque, utilizzando i Metodi Standard Nazionali, i laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e potranno intraprendere ricerche addizionali. I metodi forniscono inoltre un punto di riferimento per un loro ulteriore sviluppo. I Metodi Standard Nazionali sono stati sviluppati, revisionati ed aggiornati con una procedura aperta di consenso ove le opinioni di tutti i partecipanti sono state tenute in adeguata considerazione ed i documenti elaborati riflettono il consenso della maggior parte degli stessi. I rappresentanti di alcune organizzazioni professionali, incluse quelle il cui logo appare sulla prima pagina, sono membri dei gruppi di lavoro che sviluppano i Metodi Nazionali Standard. L inclusione del logo di una organizzazione nella prima pagina implica sostegno agli obiettivi ed al processo di preparazione dei metodi standard. I componenti di queste organizzazioni scientifiche hanno partecipato allo sviluppo dei Metodi Nazionali Standard ma le loro opinioni personali non rispecchiano necessariamente quelle dell organizzazione di cui sono membri. L elenco attuale delle organizzazioni professionali partecipanti può essere ottenuto tramite all indirizzo standards@hpa.org.uk. Le prestazioni dei metodi standard sono condizionate dalla qualità di reagenti, strumentazione, procedure commerciali o prove messe a punto in loco. I laboratori dovrebbero assicurare che queste siano state validate e dimostrate idonee allo scopo prefissato. Devono essere adottate procedure di controllo di qualità interno ed esterno. Nonostante siano state osservate le più scrupolose attenzioni nella preparazione di questa pubblicazione, la Health Protection Agency o qualsiasi organizzazione di sostegno non può essere ritenuta responsabile dell accuratezza o dell utilizzo o di qualsiasi conseguenza derivante dall uso o da modifiche delle informazioni contenute in questo documento. Queste procedure sono intese solamente come una risorsa generale per i professionisti che esercitano in questo settore, operanti nel Regno Unito, pertanto si dovrà ricorrere ad altri consulenti quando ritenuto necessario. Se si apportano modifiche a questa pubblicazione, si deve porre in evidenza dove sono state apportate modifiche al documento originale. La Health Protection Agency (HPA) dovrà essere menzionata in ogni circostanza. La Health Protection Agency è una organizzazione indipendente che ha lo scopo di proteggere la salute della popolazione. Ad essa confluiscono esperienze professionali già appartenenti ad organizzazioni ufficiali. Maggiori informazioni riferibili alla HPA possono essere ottenute al sito La Health Protection Agency è un organizzazione che mira ad essere completamente in accordo con le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza 1. Maggiori dettagli possono essere ottenuti dal sito web. Contributi allo sviluppo dei documenti possono essere forniti contattando l indirizzo standards@hpa.org.uk. Per cortesia prendere nota che la bibliografia è attualmente formattata con il software Reference Manager. Se si modifica o si cancella il testo senza avere installato nel computer il Reference Manager, la bibliografia non sarà aggiornata automaticamente. Riferimento suggerito per questo documento: Health Protection Agency (2004). Investigation of gastric biopsies for Helicobacter pylori. National Standard Method BSOP 55 Emissione 4. Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 2 di 14

3 INDICE STATO DEI METODI NAZIONALI STANDARD INDICE PROCEDURA DI MODIFICA SCOPO DEL DOCUMENTO INTRODUZIONE INFORMAZIONI TECNICHE CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE PRELIEVO DEL CAMPIONE TEMPO OTTIMALE PER IL PRELIEVO DEL CAMPIONE TIPO DI CAMPIONE APPROPRIATO E METODO DI PRELIEVO QUANTITA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA ACCORGIMENTI PARTICOLARI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO PROCEDURA SUL CAMPIONE SELEZIONE DELLA PROVA ASPETTO MICROSCOPIA COLTURA E MODALITA DI RICERCA IDENTIFICAZIONE PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIBIOTICI PROCEDURE DI REFERTAZIONE MICROSCOPIA COLTURA PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIBIOTICI SEGNALAZIONI ALLA HPA (LOCALE ED AI SERVIZI NAZIONALI ED AL CENTRO CDSC PER LE INFEZIONI) BIBLIOGRAFIA Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 3 di 14

4 PROCEDURA DI MODIFICA Documento di riferimento controllato BSOP 55 Titolo del documento controllato Procedura Operativa Standard per la ricerca su biopsie gastriche per Helicobacter pylori Ciascun documento controllato possiede una registrazione separata con le correzioni specificate in modo dettagliato in questa Procedura di Modifica. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la Sull emissione di pagine nuove o rivedute ciascun documento controllato deve essere aggiornato dal proprietario del Laboratorio Modifica Numero/ Data 5/ Emissione no. Scartata Inserita Emissione no Pagina Sessione(i) interessate Modifica 2 Prima pagina Stato del Documento Ridisegnata Revisionato 4 Pagina della procedura di modifica Ridisegnata Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 4 di 14

5 PROCEDURE OPERATIVE STANDARD PER LA RICERCA SU BIOPSIE GASTRICHE DI HELICOBACTER PYLORI Tipo di campione: Biopsia gastrica SCOPO DEL DOCUMENTO Questa SOP descrive la procedura e l esame batteriologico sulla biopsia gastrica per la ricerca di Helicobacter pylori INTRODUZIONE L infezione da Helicobacter pylori è associata all'ulcera peptica e rappresenta un fattore di rischio per il cancro dello stomaco. Appare sempre più evidente che esso svolge un ruolo importante nella dispepsia non ulcerativa. Si possono manifestare in modo occasionale sintomi acuti di gastrite e di dolore epigastrico, nausea e vomito, che di solito regrediscono, ma l ipercloridria può persistere più a lungo 2. Le biopsie gastriche rappresentano i campioni elettivi per l'esame colturale di H. pylori, ma i metodi colturali sono stati utilizzati anche per altri campioni 3. La diagnosi di infezione da H. pylori può essere raggiunta da un certo numero di tecniche invasive e non invasive 4. Le tecniche invasive esaminano le biopsie gastriche prelevate in endoscopia ed includono 4-6 : esame colturale del microrganismo istologia prova dell ureasi sulla biopsia microscopia polymerase chain reaction (PCR) La coltura del microrganismo rappresenta il metodo più specifico e consente la possibilità di eseguire le prove convenzionali di sensibilità agli antimicrobici qualora richiesti. Questa è importante per predire e valutare l'efficacia del trattamento ed identificare le re-infezioni. L'esame istologico esprime una sensibilità simile a quella dell'esame colturale per la ricerca di H. pylori ma ha un maggior grado di specificità 7. L'esame colturale e quello istologico non sono in grado di fornire una diagnosi rapida. La prova dell'ureasi sulla biopsia è un metodo rapido, sensibile e di basso costo. I risultati positivi sono spesso disponibili in pochi minuti ma l esito negativo può richiedere un tempo notevolmente superiore, secondo le istruzioni del produttore. Si raccomanda il suo l utilizzo associato all'esame contemporaneo con l'esame colturale od istologico, in funzione delle disponibilità locali. Questa prova è spesso condotta nella sezione di endoscopia. Sono disponibili confezioni commerciali con elevato grado di accuratezza ma queste sono anche costose. Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 5 di 14

6 Microscopia su strisci di tessuto - i microrganismi possono essere colorati con Giemsa o Gram secondo le proprie preferenze. La sensibilità è stata segnalata superiore al 90% se sono esaminate due biopsie, ma questo metodo richiede una preparazione tecnica accurata. La biopsia rappresenta l'unico altro metodo alternativo alla prova dell ureasi. La PCR è stata utilizzata per la ricerca di H. pylori in numerosi campioni, sebbene il suo ruolo nella diagnosi di routine debba essere ancora stabilito. I metodi di non invasivi (non necessitano di tecnica endoscopia invasiva e costosa) includono: sierologia urea breath test (UBT) ricerche per antigene fecale Sierologia in questi ultimi anni le prove che si avvalgono del metodo ELISA sono divenute più accurate. Sono disponibili un grande numero di confezioni commerciali. Il rilievo delle IgG specifiche è utilizzato diffusamente ed ha la maggior evidenza in bibliografia, ma è disponibile anche il rilievo delle IgA, talvolta associato a marcatori di infezione. Sono disponibili alcune prove ambulatoriali che utilizzano sangue intero. E stato dimostrato che i risultati falsi positivi aumentano con l età dei pazienti 8. L utilizzo di questo tipo di prova per confermare l eradicazione è limitata dalla variabile ma prolungata presenza di immunoglobuline dopo la guarigione. Gli urea breath test (UBT) sono considerati lo standard diagnostico di riferimento 9. La molecola di urea utilizzata è marcata con 14 C o 13 C. La prima utilizza strumentazione semplice, ma la natura radioattiva della prova rende difficoltoso il suo utilizzo. La seconda molecola utilizza un isotopo stabile ma richiede una strumentazione complessa. Diverse confezioni che utilizzano 13 C marcato sono commercialmente disponibili con servizio postale o si avvalgano di strumentazione dedicata in loco. Possono essere approntati metodi in loco se il laboratorio dispone della spettrometria di massa. Le prove UBT consentono un rapida verifica dell eradicazione ma la raccolta del campione richiede tempo e sono necessarie conoscenze tecniche Prove per antigene fecale sono le più recenti acquisizioni nell ambito delle diverse opzioni diagnostiche. Sono disponibili scarse informazioni di tipo non commerciale, ma quanto è stato segnalato pone in evidenza che la prova è sensibile e specifica 10 ed è in grado di confermare l eradicazione dell infezione. Queste prove possono essere eseguite lontano dal domicilio del paziente consentendo l esecuzione contemporanea di numerosi campioni INFORMAZIONI TECNICHE Le condizioni ottimali di crescita per l'isolamento di H. pylori sono rappresentate dall'umidità, atmosfera microaerofila, O 2 5-7% e CO % a C 3, 4. Sono disponibili commercialmente confezioni che generano gas per creare condizioni microaerofile. L omogeneizzazione può essere approntata, ma richiede tempo e l utilizzo della macina di Griffith o una sua alternativa infrangibile. La biopsia può essere tagliata in frammenti sottili utilizzando un bisturi sterile Le colture dovrebbero essere incubate fino a 7 giorni, sebbene le colonie siano di solito rilevabili in 3 5 giornata 4. La colorazione di Gram che utilizza carbol fuxina di contrasto diluita migliora l osservazione della morfologia. Attualmente non si dispone di un solo terreno ottimale per l isolamento di H. pylori sebbene si preferiscano i terreni contenenti sangue. Sono stati descritti numerosi terreni. 4, Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 6 di 14

7 I terreni privi di sangue, contenenti supplementi alternativi, possono non risultare altrettanto idonei per l isolamento primario 12. Per inibire la sovracrescita di batteri contaminanti e funghi possono essere aggiunti ai terreni additivi antimicrobici 14 H. pylori è sensibile alla clindamicina, cefalosporine e sodio desossicolato, nessuno di questi composti deve essere utilizzato nei terreni selettivi 12. Possono essere utilizzati i terreni selettivi per Neisseria gonorrhoeae sebbene circa il 5% degli isolati di H. pylori può essere inibito dalla colistina o dalla polimixina B contenute nel terreno. La contaminazione da muffe può essere ridotta addizionando un agente antifungino nel terreno quale la cicloesamide (100 mg/l) 3 e con la pulizia della strumentazione prima e dopo l'utilizzo. Si raccomanda di autoclavare i contenitori precedentemente risultati contaminanti con muffe. I migliori risultati possono essere ottenuti utilizzando terreni selettivi e non selettivi 15. La conferma del riconoscimento del microrganismo si avvale della caratteristica morfologia a gabbiano negli strisci colorati al Gram, della prova dell ossidasi e del test rapido dell ureasi. Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 7 di 14

8 1.0 CONSIDERAZIONII SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE N/D 1.2 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE Contenitori impermeabili sterili in sacchetti di plastica chiusi 1.3 PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE Livello di contenimento 2 L indicazione precedente dovrebbe essere integrata dalle norme del COSHH locale e dalla valutazione del rischio 2.0 PRELIEVO DEL CAMPIONE 2.1 TEMPO OTTIMALE DI PRELIEVO DEL CAMPIONE Prima della terapia antimicrobica se possibile 2.2 TIPO DI CAMPIONE IDONEO E METODO DI PRELIEVO I campioni della biopsie gastriche sono di solito prelevati dall'antro gastrico in endoscopia, talvolta dal corpo gastrico in funzione della localizzazione dell infezione 2.3 QUANTITA ADEGUATA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI A discrezione dell endoscopista in quanto dipende dal singolo paziente 3.0 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE 3.1 TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA I campioni devono essere trasportati e processati il più presto possibile (preferibilmente entro 6 ore) ACCORGIMENTI SPECIALI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO Durante il trasporto è importante il mantenimento di un atmosfera umida Quando l'esame colturale è eseguito entro 6 ore 4 : La biopsia dovrebbe essere posta in un contenitore piccolo e sterile quale una piccola provetta, contenente una scarsa quantità (approssimativamente 100µl) di soluzione fisiologica sterile per conservare l umidità. Può essere utilizzato il terreno di trasporto di Dent 14. Questo è disponibile presso l Helicobacter Reference Unit NOTA: La sensibilità della microscopia può essere ridotta se la biopsia è immersa in fisiologica, si formano globuli di muco e diviene difficile la preparazione di uno striscio soddisfacente Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 8 di 14

9 Quando il tempo di consegna supera le 6 ore 4, 15 : La biopsia deve essere ricoperta con circa 1 ml infuso di brodo di cuore e cervello in un piccolo contenitore sterile, quale una piccola provetta, e conservato a 4 C per almeno 48 ore. Può essere utilizzato il terreno di trasporto di Dent. I microrganismi rimangono vitali nel terreno di trasporto di Amies, ma in caso di suo utilizzo, deve essere posta attenzione ad assicurare che la mucosa non si stacchi dal resto del materiale bioptico 14 Le biopsie possono essere conservate per più di 6 mesi a 70 C in brodo contenente glicerolo al 20-25% sebbene la vitalità dei microrganismi risulti ridotta 4.0 PROCEDURA SUL CAMPIONE 4.1 SELEZIONE DELLA PROVA La prova dell'ureasi sulla biopsia è spesso eseguita nella sezione di endoscopia ed è in questo modo solo l'esame colturale e microscopico possono essere richiesti al laboratorio L'ordine con la quale qualcuna/tutte queste prove sono eseguite dovrà essere in accordo con il protocollo locale 4.2 ASPETTO N/D 4.3 MICROSCOPIA Standard Raccogliere la biopsia con un tampone sterile e strisciare energicamente su un vetrino da microscopio pulito (è richiesto un vetrino sterile se l'esame microscopico è eseguito prima dell'esame colturale) La colorazione e l esame del preparato colorato sono richieste solo se il risultato dell'esame colturale è negativo e la prova dell'ureasi sulla biopsia è positiva. Sono idonee la colorazione di Gram o di Giemsa NOTA: I metodi per le procedure di colorazione sono riportati in SOP separate 4.4 COLTURA E RICERCHE Pretrattamento N/D Procedura sul campione Coltura Utilizzare lo stesso tampone contenente da biopsia per l'esame microscopico (se eseguito), inoculare ciascuna piastra di agar (consultare BSOP 54) Per l'isolamento di colonie isolate, diffondere l'inoculo utilizzando un ansa sterile NOTA: si raccomanda di eseguire contemporaneamente la sottocultura di un ceppo di controllo noto di H. pylori, in modo particolare se deve essere eseguita la prova di sensibilità (consultare BSOP 45) Ceppi sensibili al metronidazolo NCTC Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 9 di 14

10 Ceppi resistenti al metronidazolo NCTC Prova dell'ureasi sulla biopsia Per la prova dell ureasi spremere nel brodo la biopsia posta sull'estremità del tampone Il tampone dovrebbe essere rotto all'interno del brodo e lasciato in situ durante la prova Incubare il brodo contenente ureasi a temperatura ambiente fino a 24 h Terreni di coltura, condizioni e microrganismi Per tutti i campioni: Aspetti clinici/ condizioni Terreni standard Incubazione Temp C Atmosfera Tempo Lettura colture Microrganismo (i) ricercati Gastrite Biopsia gastrica Agar selettivo per H. pylori microaerobica camera umida 7 giorni giorno 4-5 e 7 H. pylori Agar sangue microaerobica camera umida 7 giorni giorno 4-5 e 7 Per queste situazioni aggiungere: Aspetti clinici/ condizioni Terreni supplementari Incubazione Temp C Atmosfera Tempo Lettura colture Microrganismo (i) ricercati Prova dell ureasi sulla biopsia se non ancora eseguita nella sezione di endoscopia Brodo ureasi per biopsia ambiente aria 24 ore oraria fino alla 6 ora ed ancora a 24 ore H. pylori 4.5 IDENTIFICAZIONE Livello minimo in laboratorio H. pylori: livello di specie Inviare al Laboratorio di Riferimento Da non inviare di routine Isolati con resistenze insolite o inattese e ogniqualvolta sussista un problema di laboratorio o clinico od un anomalia che richieda approfondimenti 4.6 PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIBIOTICI Fare riferimento alla SOP per le prove di sensibilità (BSOP 45) 5.0 PROCEDURE DI REFERTAZIONE 5.1 MICROSCOPIA Colorazione di Gram (se eseguita) Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 10 di 14

11 Refertare presenza o assenza di microrganismi simili a H. pylori Tempo per referto microscopico N/D 5.2 COLTURE Quanto di seguito come appropriato Risultati positivi: isolato H. pylori Risultati negativi NON isolato H. pylori Prova dell ureasi sulla biopsia: Refertare la prova dell ureasi sulla biopsia come positiva o negativa Tempo di refertazione delle colture Risultati di colture clinicamente urgenti possono essere trasmessi per via telefonica o informatica Referto scritto: 24 ore per la prova dell ureasi sulla biopsia (se non precedentemente eseguita nella sezione endoscopia), indicando, che verrà inviato un altro referto Risultati della coltura entro 7 giorni Prove supplementari: fino a 7 giorni per la microscopia 5.3 PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIBIMICROBICI Refertare le sensibilità come clinicamente suggerito 6.0 SEGNALAZIONI ALLA HPA 27 (LOCALE ED AI SERVIZI NAZIONALI ED AL CENTRO CDSC PER LE INFEZIONI) Fare riferimento a: Singola SOP per l identificazione del microrganismo Pubblicazioni della Health Protection Agency: Reporting to the CDR: A guide for laboratories Hospital infection control: guidance on the control of infection in hospital Fare riferimento alle linee guida attuali del CDSC e indicazioni del COSURV Linee guida locali Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 11 di 14

12 ALLEGATO 1. ALGORITMO DELLE PROVE: BIOPSIE GASTRICHE PER HELICOBACTER PYLORI Prove non invasive Prove su biopsia Sierologia Campioni fecali Prove diagnostiche molecolari Coltura Ureasi - Sezione di endoscopia Istologia Elisa per IgG anti H.pylori Prove per antigene fecale Laboratorio di Riferimento Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Referto: Anticorpi di H. pylori NON rilevati Referto: Antigene di H. pylori NON rilevato Referto: Presenza di antigene di H. pylori Referto: H. pylori NON isolato Referto: Isolato H. pylori Referto: Presenza di IgG anti H. pylori Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 12 di 14

13 BIBLIOGRAFIA 1. Department of Health NHS Executive.The Caldicott Committee. Report on the review of patientidentifiable information London. 2. Parsonnet J. Helicobacter. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, editors. Infectious Diseases. Philadelphia: WB Saunders Company; p Tompkins D. Microbiological tests. In: Northfield TC, Mendall M, Goggin PM, editors. Helicobacter pylori infection. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; p Glupczynski Y. The diagnosis of Helocobacter pylori infection: a microbiologist's perspective. Rev Med Microbiol 1994;5: Thillainayagam AV, Arvind AS, Cook RS, Harrison IG, Tabaqchali S, Farthing MJ. Diagnostic efficiency of an ultrarapid endoscopy room test for Helicobacter pylori. GUT 1991;32: Goodwin CS, Armstrong JA. Microbiological aspects of Helicobacter pylori (Campylobacter pylori). Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990;9: McNulty CA, Wise R. Rapid diagnosis of Campylobacter-associated gastritis. Lancet 1985;1: Schembri MA, Lin SK, Lambert JR. Comparison of commercial diagnostic tests for Helicobacter pylori antibodies1. J Clin Microbiol 1993;31: Logan RP. Urea breath tests in the management of Helicobacter pylori infection. Gut 1998;43 Suppl 1:S47-S Vaira D, Vakil N, Menegatti M, van't Hoff B, Ricci C, Gatta L, et al. The stool antigen test for detection of Helicobacter pylori after eradication therapy. Ann Intern Med 2002;136: Hachem CY, Clarridge JE, Evans DG, Graham DY. Comparison of agar based media for primary isolation of Helicobacter pylori. J Clin Pathol 1995;48: Tompkins DS. Isolation and characteristics of Helicobacter pylori. In: Rathbone B, Heatley RV, editors. Helicobacter pylori and infectious disease. Oxford: Blackwell Scientific Publications; p Henriksen TH, Brorson O, Schoyen R, Thoresen T, Setegn D, Madebo T. Rapid growth of Helicobacter pylori. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14: Dent JC, McNulty CA. Evaluation of a new selective medium for Campylobacter pylori. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988;7: Tompkins D. Diagnosis of Helicobacter pylori infection. PHLS Microbiol Dig 1997;14: Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Categorisation of biological agents according to hazard and categories of containment. 4th ed. Suffolk: HSE Books; Supplements 1, 1998 and 2, Public Health Laboratory Service Standing Advisory Committee on Laboratory Safety. Safety Precautions: Notes for Guidance. 4th ed. London: Public Health Laboratory Service (PHLS); Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 13 di 14

14 18. Control of Substances Hazardous to Health Regulations General COSHH Approved Code of Practice and Guidance, L5. Suffolk: HSE Books; Health and Safety Executive. 5 steps to risk assessment: a step by step guide to a safer and healthier workplace, IND (G) 163 (REVL). Suffolk: HSE Books; Health and Safety Executive. A guide to risk assessment requirements: common provisions in health and safety law, IND (G) 218 (L). Suffolk: HSE Books; Health Services Advisory Committee. Safety in Health Service laboratories. Safe working and the prevention of infection in clinical laboratories and similar facilities. 2nd ed. Suffolk: HSE Books; NHS Estates. Health Building Note 15. Accommodation for pathology services. 1st ed. London: Her Majesty's Stationary Office (HMSO); (Out of print - 2nd edition in press). 23. BS EN 12469: Biotechnology - performance criteria for microbiological safety cabinets. London: British Standards Institution (BSI); BS 5726: Microbiological safety cabinets. Part 2. Recommendations for information to be exchanged between purchaser, vendor and installer and recommendations for installation. London: British Standards Institution (BSI); BS 5726: Microbiological safety cabinets. Part 4. Recommendations for selection, use and maintenance. London: British Standards Institution (BSI); Advisory Committee on Dangerous Pathogens. The management, design and operation of microbiological containment laboratories. Suffolk: HSE Books; PHLS, CDSC. Reporting to the PHLS Communicable Disease Surveillance Centre: a reference for laboratories. May Emissione no: 4.1 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Pagina 14 di 14