GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Report 2010 e Programma 2011

Transcript

1 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Report 2010 e Programma 2011 La diffusione delle procedure di gestione del rischio clinico è assicurata da: a) una rete di referenti per ogni Unità Operativa (rappresentate da un medico e un infermiere, o tecnico, od ostetrica), che è attiva dal 2007; b) il NORC (Nucleo Operativo Rischio Clinico), coordinato dal Risk Manager e formato da rappresentanti di ogni Dipartimento (un medico e un infermiere, o tecnico, od ostetrica), che è attiva dal 2008 (cfr. grafico che segue). PER LA REDAZIONE DEL DOCUMENTO Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna: Gestione del rischio in Emilia-Romagna Dossier n. 146/2007. Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna: Rischio e sicurezza in sanità. Atti del convegno Bologna, 29 novembre Dossier n. 109/2005. Deliberazione Giunta Regionale Emilia Romagna, 9 novembre 2009, n ( Individuazione di aree di miglioramento della qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio ) Ministero della Salute: Risk management in Sanità. Il problema degli errori ; marzo Ministero della Salute: Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico. Manuale per la formazione degli operatori sanitari ; settembre FORMAZIONE L attività di formazione e aggiornamento dell Azienda USL di Ferrara sui temi richiamati negli ultimi quattro anni è stata intensa; in particolare si ricorda quanto segue: a) nel 2007 sono stati organizzati: un corso di 48 ore (due sessioni di 24 ore), sulla Gestione del Rischio Clinico e del Contenzioso, dedicato ai direttori di struttura complessa e ai referenti delle UU.OO.; un convegno regionale in tema di Infezioni Ospedaliere, aperto a tutti; un seminario aziendale, ripetuto in tre sessioni, in tema di Infezioni Ospedaliere, dedicato ai direttori di struttura complessa e ai referenti delle UU.OO. 1

2 b) nel 2008 sono stati organizzati seminari di formazione sulla Gestione del Rischio per: Dipartimento di Medicina; Dipartimento di Chirurgia; Dipartimento dell Emergenza; Dipartimento Materno-Infantile; Dipartimento Diagnostica per Immagini. c) nel 2009 sono stati organizzati seminari di formazione sulla Gestione del Rischio per: Dipartimento di Salute Mentale; SERT; Laboratori Analisi Cliniche; nuovi assunti; specifici per alcune UU.OO; referenti delle UU.OO (informazione sui risultati raggiunti). c) nel 2010 sono stati organizzati (e sono in programma nel periodo novembre dicembre) i seguenti seminari: per tutte le UU.OO. dell Azienda (ospedaliere e territoriali), compresi i nuovi assunti: 12 seminari su informazione e consenso gestione della documentazione specificamente dedicati al Dipartimento Salute Mentale 2 seminari su informazione e consenso gestione della documentazione specificamente dedicati a tutti i referenti per la gestione del rischio delle UU.OO. dell Azienda 2 seminari (informazione sui risultati raggiunti e aggiornamento). Nella tabella che segue sono riportate le statistiche sul personale che ha partecipato ai seminati di formazione sulla gestione del rischio. Personale che ha partecipato ai seminari formazione Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Totale N dirigenti N personale comparto TOTALE Programmazione della formazione 2011 È essenziale prevedere i seguenti argomenti di formazione: I. aggiornamento annuale per tutti i referenti di Dipartimento e UU.OO. II. formazione sulla gestione del rischio per i nuovi assunti; III. formazione per le principali procedure da implementare, con particolare riguardo per quelle correlate alla gestione del rischio infettivo (v. oltre). 2

3 SISTEMI DI SEGNALAZIONE I sistemi di segnalazione costituiscono una modalità di raccolta strutturata degli eventi indesiderati e sono necessari per effettuare un analisi delle criticità, finalizzata a predisporre strategie e azioni di miglioramento tali da evitare o ridurre la possibilità che tali eventi si verifichino nuovamente. EVENTI SENTINELLA E da sottolineare che, dal momento in cui è stato sottoscritto l accordo tra Regione Emilia Romagna e Ministero della Salute per il monitoraggio degli eventi sentinella ( : verbale trasmesso alle Aziende Sanitarie della Regione il ), fino al , nell Azienda USL di Ferrara sono stati segnalati non solo attraverso il sistema di Incident Reporting alcuni eventi sentinella (cfr. grafico che segue). evento avverso che causa morte o grave danno morte o grave danno per interv. chirurg. morte o grave danno per errore codice triage morte o grave danno per malfunz. sist. trasp. violenza su operatore da parte di pz violenza su paziente in ospedale suicidio o tentato suic. in pz ricoverato morte o grave danno per caduta morte o disab. neonato sano peso > 2,5 kg morte o malattia grave corr. a parto morte o grave danno per errori ter. farmac. reazione incompatibilità ABO materiale interno del sito chirurgico errata procedura parte del corpo sbagliata paziente sbagliato Tuttavia, è necessario sottolineare che quasi tutti gli eventi riportati nel grafico che segue non hanno avuto conseguenze per i pazienti (è infatti da ricordare che si ritengono eventi sentinella eventi avversi di particolare gravità, non solo qualora causino morte o gravi danni al paziente, ma anche quando l accadimento ne sia solo potenzialmente produttivo). 3

4 INCIDENT REPORTING L Azienda USL di Ferrara ha aderito alle sperimentazione regionale di segnalazione degli eventi indesiderati (mediante apposito software regionale) che, dall inizio del 2004 ha interessato le Unità Operative di Anestesia e Rianimazione (eventi indesiderati verificatisi nelle sale operatorie), mentre dal 2005 è iniziata la sperimentazione nelle UU.OO. di Ostetricia. Nel 2009 è stata completata la standardizzazione del sistema di segnalazione in tutte le Unità Operative di degenza dell Azienda, comprese le diagnostiche, nel DSM e nel SERT. Nel 2011 l implementazione interesserà le restanti strutture territoriali. Al dicembre 2009 (ultimo aggiornamento trasmesso) sono pervenute 932 segnalazioni e nel recente report dell Agenzia Sanitaria Regionale l Azienda USL di Ferrara compare come l Azienda che ha segnalato il maggior numero di eventi indesiderati (cfr. grafico). IOR AOSP Ferrara AOSP Bologna AOSP Modena AOSP Reggio AOSP Parma AUSL Bologna AUSL Rimini AUSL Cesena AUSL Forlì AUSL Ravenna AUSL Ferrara AUSL Imola AUSL Modena AUSL Reggio AUSL Parma AUSL Piacenza Programmazione per l anno 2011 Si dovrà ovviamente proseguire l attività di segnalazione degli eventi indesiderati, anche alla luce e nella logica della nuova procedura pubblicata su DocWeb del 13 luglio 2011, estendendo la partecipazione anche agli ambulatori territoriali. Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna: Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni sanitarie. Dossier n. 86/2003. Ministero della Salute: Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella, Luglio

5 CONSENSO INFORMATO / GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE Nel corso del 2006 / 2007 le procedure di informazione e consenso nell Azienda USL di Ferrara furono inserite come obiettivo di risultato per tutte le UU.OO. di degenza. Nel 2006 / 2007 sono state invece elaborate cartelle cliniche dipartimentali integrate, introdotte nell uso dal Nel 2010, in collaborazione tra le UU.OO. di Medicina Legale, Sistema Informativo e Qualità, è stata allestita sulla base di indicazioni regionali la nuova check-list per la verifica delle cartelle cliniche, rappresentata nella tabella che segue. CHECK-LIST AUDIT CONTROLLI INTERNI DOCUMENTAZIONE SANITARIA Grado di compilazione Elementi della Cartella Clinica Doc. NP Frontespizio - Foglio di ingresso O O O O 2 Anamnesi ed Esame obiettivo O O O O 3 Diario Clinico O O O O 4 Consulenze O O O O 5 Foglio di terapia farmacologica O O O O 6 Referti O O O O 7 Valutazione preoperatoria O O O O 8 Anamnesi ed esame obiettivo anestesiologico O O O O 9 Identificazione del paziente e del sito chirurgico O O O O 10 Referto operatorio O O O O 11 Consenso informato e relativi fogli informativi O O O O 12 Foglio di trasferimento O O O O 13 Documenti relativi a trasfusioni (sangue ed emoderivati, plasma e plasmaderivati) O O O O 14 Relazione alla dimissione O O O O 15 SDO O O O O 16 Documentazione infermieristica O O O O 17 Chiarezza dei dati O O O O 18 Appropriatezza dei dati O O O O 19 Cronologia dei dati O O O O 20 Decoro Cartella O O O O TOTALE punteggio realizzato N x 1 N x 2 N x 3 N x 4 Programmazione per l anno 2011 È stata programmata la revisione delle due procedure (informazione / consenso e gestione della documentazione sanitaria), alla luce della del. Giunta Regionale n del 9 novembre Sono inoltre programmate verifiche a campione delle cartelle cliniche. Del. Giunta Reg. Emilia Romagna, , n ( Individuazione di aree di miglioramento della qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio ). Cfr. Allegato 3. 5

6 PROCEDURE AZIENDALI Oltre le procedure già esistenti, prodotte da alcuni anni nelle aree dipartimentali, negli ultimi anni, anche mediante il Programma di Gestione del Rischio Clinico, sono state implementate ulteriori procedure, sulla base di: criticità emerse dallo studio degli eventi avversi; esperienze di Root Cause Analysis; parametri di valutazione delle procedure di gestione del rischio, identificati dall Agenzia Sanitaria Regionale e già utilizzati per una prima verifica di alcune Aziende. Tra le numerose procedure allestite, approvate e implementate nell Azienda USL di Ferrara, sono da ricordare, per la notevole rilevanza: la procedura di identificazione del paziente, lato e sede; la procedura per la prevenzione delle cadute accidentali; la procedura per la contenzione dei pazienti; la procedura per la prevenzione delle lesioni da elettrobisturi; la procedura per la buona gestione del sangue; la procedura per la gestione dei farmaci; la procedura per la gestione delle soluzioni di potassio e altre soluzioni saline; la procedura per la gestione dell addome acuto; la procedura per la gestione delle cartelle cliniche; la procedura per l informazione e l acquisizione del consenso; la procedura per la gestione degli eventi clinici avversi, ecc. Programmazione per l anno 2011 Nella programmazione è previsto: c) perfezionare alcune procedure già implementate (in particolare le procedure di identificazione); d) implementare e/o proseguire l implementazione di altre procedure, con particolare attenzione per alcune sollecitate dagli organi regionali (ex DGR n / 2009), ovvero: il progetto SOS.net (Sale Operatorie Sicure); il progetto RIS-PACS per la sicurezza in Radiologia; la profilassi anti-tromboembolica; la profilassi antibiotica; l assistenza post-operatoria; la gestione clinica del farmaco; la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o al parto; la prevenzione della violenza sugli operatori; l attività di mediazione; i progetti correlati alle infezioni correlate all assistenza (v. oltre). Cfr. i seguenti documenti, soprattutto dell Agenzia Sanitaria della Regione Emilia Romagna: Del. Giunta Reg. Emilia Romagna, , n ( Individuazione di aree di miglioramento della qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio ). Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 158/2007 Mediare i conflitti in sanità. L approccio dell Emilia-Romagna. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 135/2006 Sistemi di identificazione automatica. Applicazioni sanitarie. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 188/2010 Misure di prevenzione e controllo di infezioni e lesioni da pressione. Risultati di un progetto di miglioramento nelle strutture residenziali per anziani. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 95/2004 Prevenzione delle infezioni e delle lesioni da decubito. Azioni di miglioramento nelle strutture residenziali per anziani. 6

7 Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 94/2004 Raccomandazioni per la prevenzione delle lesioni da decubito. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 122/2006 Tecnologie per la sicurezza nell'uso del sangue. Raccomandazione Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o al parto ; gruppo di lavoro regionale Raccomandazione Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna Prevenzione della violenza a danno degli operatori sanitari ; gruppo di lavoro regionale Raccomandazione Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna Sicurezza nella terapia farmacologica. La ricognizione: premessa alla prescrizione; gruppo di lavoro regionale Progetto AgeNaS Programma Strategico, area tematica n. 8, bando ministeriale "Strumenti e metodi per il governo dei processi di innovazione tecnologica, clinica ed organizzativa nel servizio sanitario nazionale - un sistema integrato di ricerca (cfr. profilassi antibiotica e antitromboembolica). CONTROLLO DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA Si riassumono le attività svolte e quelle programmate per il 2011, in collaborazione tra Comitato per le Infezioni in Sanità e NOIS (Nucleo Operativo Infezioni in Sanità). PIANO GENERALE DI GESTIONE DEL RISCHIO INFETTIVO L attività, nei limiti di una scarsa disponibilità di risorse dedicate a tale obiettivo (basti ricordare che a tutto il 2010 era disponibile un solo operatore formato per la rete ospedaliera, segnatamente a 20 ore alla settimana), è da ritenersi abbastanza soddisfacente, pur rendendosi necessaria una maggiore implementazione di alcune procedure. RAPPORTI CON LA REGIONE I rapporti con la Rete Regionale dei Comitati per le Infezioni Sanitarie vengono mantenuti stretti (incontri a cadenza all incirca trimestrale) e dovranno essere mantenuti per quanto attiene le reciproche competenze da: a) Comitato per le Infezioni in Sanità (CIO); b) Nucleo Operativo Infezioni in Sanità (NOIS); c) Dipartimento di Sanità Pubblica. PROGETTO SICHER In merito alla sorveglianza in chirurgia (progetto SIChER) è stato realizzato un apposito sistema informatico per la raccolta dati sulle infezioni della ferita chirurgica. Il sistema informatico inoltre, dispone di una specifica sezione, disponibile ai Direttori di U.O., che effettua in tempo reale le statistiche di reparto. Sono stati coinvolti, nella prima fase di progetto, nell anno 2009, le UU.OO. di Chirurgia e di Urologia degli Ospedali del Delta e di Cento. I reparti di Chirurgia stanno registrando una percentuale di sorveglianza attorno al 90% degli interventi identificati per tale scopo. I reparti di Urologia invece, hanno manifestato una insufficiente compliance al progetto. Nonostante la carenza di risorse, nella riunione di programmazione per il 2011 si è previsto di arruolare nel progetto l U.O. di Chirurgia dell Ospedale di Argenta e le UU.OO. di Ortopedia e Lungodegenza dell Ospedale del Delta. PROGETTO LASER Nella programmazione per il 2011 il Comitato per le Infezioni in Sanità dell Azienda ha previsto il proseguimento dell attività e la definizione di un coordinatore clinico. 7

8 PROGETTO SITI-ER In merito alla sorveglianza in terapia intensiva, si registra che le UU.OO. di Terapia Intensiva Aziendali, partecipano già regolarmente al progetto Regionale. AUDIT ENDOSCOPIA Nel 2010 è stata completata la formazione regionale e condotto l audit Regionale. GRUPPO STERILIZZAZIONE Già dal 2009 erano state date indicazioni precise ai coordinatori dei punti di sterilizzazione aziendali sulle modalità di utilizzo dei test relativi al Bowie-dick ed Helix. PROGETTO LAVAGGIO MANI Fino ad oggi, la indisponibilità di risorse, non ha permesso l implementazione di questo importante progetto, per il quale nella programmazione per l anno 2011 sono state previste: a) sia, dapprima, la pubblicazione della procedura; b) sia, successivamente, l attuazione della procedura. ALTRE PROCEDURE Oltre alle procedure già ricordate e la prosecuzione delle indagini epidemiologiche (es. Clostridium, Acinectobacter ecc.), nella riunione di programmazione per l anno 2011, sono stati creati gruppi di lavoro per implementare e/o perfezionare le procedure di monitoraggio di: a) legionellosi; b) meningite; c) TBC. SISTEMI DI SEGNALAZIONE L obiettivo è costituito da un consolidamento anche nella programmazione per il 2011 dei sistemi di segnalazione, perfezionando una specifica procedura per governarne il processo, finalizzata a innalzare il livello di attenzione dei medici a tale problematica, in quanto ad oggi, i dati di monitoraggio indicano tale criticità. FORMAZIONE Nella programmazione per l anno 2011, sono stati previsti: a) eventi formativi in tema di rischio infettivo per i nuovi assunti; b) seminari sul corretto uso degli antibiotici; c) seminari sulla procedura lavaggio mani ; d) seminari sul progetto SICHER; e) seminari sul monitoraggio di meningite e TBC (solo per Coordinatori; f) un convegno aziendale in tema di Infezioni correlate all assistenza Cfr. i seguenti documenti dell Agenzia Sanitaria della Regione Emilia Romagna: Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 201/2010 Sorveglianza dell antibioticoresistenza e uso di antibiotici sistemici in Emilia-Romagna. Rapporto Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 190/2010 Infezioni delle vie urinarie nell'adulto. Linea guida regionale. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 143/2007 Progetto LaSER. Lotta alla sepsi in Emilia-Romagna. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 134/2006 Reprocessing degli endoscopi. Eliminazione dei prodotti di scarto. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 133/2006 Reprocessing degli endoscopi. Indicazioni operative. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 123/2006 Epidemie di infezioni correlate all'assistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 116/2005 Audit delle misure di controllo delle infezioni post-operatorie in Emilia-Romagna. 8

9 Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 104/2005 Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere in terapia intensiva. Indagine conoscitiva in Emilia-Romagna. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 90/2004 La gestione del paziente con tubercolosi: il punto di vista dei professionisti. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 78/2003 Fattibilità di un sistema di sorveglianza della antibioticoresistenza basato sui laboratori. Indagine conoscitiva in Emilia-Romagna. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 72/2002 Linee guida per la chemioprofilassi antibiotica in chirurgia. Indagine conoscitiva in Emilia-Romagna. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 63/2002 Infezioni ospedaliere in ambito chirurgico. Studio multicentrico nelle strutture sanitarie dell'emilia-romagna. Dossier Agenzia Sanitaria RER n. 55/2001 Infezioni ospedaliere. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS) La Root Cause Analysis (RCA) è una tecnica di indagine sugli eventi indesiderati (solitamente su eventi sentinella o su eventi avversi di particolare entità), mediante la quale si ricercano le cause radice, ovvero secondo l approccio metodologico di Reason le criticità di sistema, su cui si è innestato l evento (v. schema, sec. Diagramma di Ishikawa). Nondimeno, attraverso la RCA si possono ipotizzare le azioni di miglioramento. La RCA viene condotta dal NORC (Nucleo Operativo Rischio Clinico), assieme ai responsabili della struttura dove si è realizzato l evento e ad uno o più esperti della materia trattata. La RCA nell Azienda USL di Ferrara è da considerare ormai una procedura consolidata e a tutt oggi è stata applicata a 29 eventi clinici maggiori, indicati nella tabella che segue. È anche da sottolineare che, a seguito delle RCA, sono state proposte azioni di miglioramento e procedure aziendali (revisione di precedenti o implementazione di nuove procedure). 9

10 Totale Dip. Chirurgia Dip. Medicina Dip. Emergenza Dip. Diagn. Imm. / Lab Dip. Materno-Infantile Dip. Salute Mentale Totale Programmazione per l anno 2011 Si effettueranno la RCA su tutti gli eventi sentinella e sui più importanti eventi avversi. Dossier n. 130/2006 Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna: La root cause analysis per l'analisi del rischio nelle strutture sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 6 Ministero della Salute: Manuale RCA (Root Cause Analysis) ; settembre FMEA / FMECA La FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) / FMECA (Failure Mode, Effects, and Criticality Analysis) è una metodologia utilizzata per analizzare le modalità di guasto o di difetto di un processo, prodotto o sistema. A differenza della RCA, la FMEA/FMECA non sono attuate dopo il verificarsi di un evento avverso, ma quale metodologia di prevenzione. Il primo passaggio consiste nella scomposizione del processo preso in esame in sottosistemi elementari. A questo punto, nell analisi dei guasti di ogni sottosistema, occorre elencare tutti i possibili modi di guasto, e per ciascuno: elencare tutte le possibili cause; elencare tutti i possibili effetti; elencare tutti i controlli in essere (a prevenzione o a rilevamento del modo di guasto). Per tutte le combinazioni di criticità devono essere valutati tre fattori: probabilità di accadimento (P); gravità dell effetto (G); possibilità di rilevamento da parte dei controlli (R). L Indice di Priorità del Rischio è calcolato secondo la seguente: RPN = P x G x R. A termine dell analisi FMEA / FMECA, vengono proposte azioni di miglioramento, sulla base della rilevanza dei rischi accertati. Le procedure FMEA / FMECA sono attualmente in forte implementazione nell Azienda USL di Ferrara, a testimonianza di procedure di Gestione del Rischio ormai avanzate. Segnatamente: I. 5 procedure sono state eseguite autonomamente in via sperimentale; II. nel 2010, in collaborazione con la Società EmeEffe s.r.l. di Milano, sono state portate a termine approfondite esperienze di FMEA/FMECA con sei strutture aziendali, ovvero: Servizio

11 Pronto Soccorso Ospedale del Delta Radiologia Ospedale del Delta Laboratorio Ospedale del Delta Ortopedia Ospedale di Argenta Medicina Ospedale di Cento Programmazione per l anno 2011 Nel 2011 saranno identificate UU.OO. per l implementazione delle procedure. Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna: FMEA - FMECA. Analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarie. Dossier n. 75/2002 MAPPATURA DEI RISCHI DATA BASE DEL CONTENZIOSO L Agenzia Sanitaria della Regione Emilia Romagna ha organizzato due gruppi di lavoro per lo sviluppo della Mappa dei rischi e per l allestimento di un data-base regionale (Progetto Claims ), dove inserire tutti i contenziosi delle Aziende Sanitarie. Programmazione 2011 L U.O. di Medicina Legale dell Azienda USL di Ferrara partecipa attivamente ad entrambi i gruppi di lavoro (Mappa Rischi e Progetto Claims). Per la mappatura dei rischi, nel corso del 2011 l U.O. di Medicina Legale parteciperà a valutazioni sperimentali già programmate con l Agenzia Sanitaria Regionale. Non appena approvato dalla Agenzia Sanitaria, sarà adottato il Registro dei pericoli, a cui dovrà seguire la mappatura delle principali criticità. Per quanto attiene il data-base del contenzioso, è ormai in implementazione un software aziendale che consentirà l inserimento di tutti i dati necessari dagli uffici competenti (Medicina Legale, Ufficio Assicurazioni, Affari Giuridici). Tale software sarà poi proposto per un collegamento col data-base della Regione. Del. Giunta Reg. Emilia Romagna, , n ( Individuazione di aree di miglioramento della qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio ). 11

12 SISTEMA DI INDICATORI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO (Anno 2011) PROCEDURA INDICATORE RESPONSABILE Sistemi di segnalazione (eventi indesiderati, eventi sentinella) Procedure aziendali Attivazione su scala aziendale (estensione all assistenza territoriale) Controllo del corretto inserimento dei dati nel database regionale SOS.net secondo il cronogramma regionale RIS-PACS secondo il cronogramma regionale Revisione della procedura di identificazione del paziente, con integrazione delle fasi assistenziali sulla profilassi antitromboembolica sulla profilassi antibiotica sull assistenza post-operatoria sulla gestione clinica del farmaco sulla prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o al parto sulla prevenzione della violenza sugli operatori Prosecuzione dell attività di mediazione dei conflitti 12 Risk Manager e NORC (Nucleo Operativo Rischio Clinico) Coordinatore progetto Coordinatore progetto Risk Manager Direttore Dipartimento Chirurgico Direttore Dipartimento Chirurgico Direttore Dipartimento Chirurgico Direttore Dip. Interaziendale Gestionale Farmaceutico Direttore Dipartimento Materno- Infarntile Direttore Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze patol. Responsabile URP

13 Informazione / consenso e documentazione sanitaria Root Cause Analysis FMEA / FMECA Controllo delle infezioni correlate all assistenza Monitoraggio del contenzioso Controlli a campione del 10% delle cartelle cliniche: a) verifica delle cartelle cliniche secondo check list (v. programma e procedura aziendale) b) rilevazione della completezza delle schede di consenso (v. programma e procedura aziendale Attivazione della RCA almeno nell 80% degli eventi sentinella / eventi clinic avversi maggiori Attivazione della procedura sperimentale ad almeno 3 processi / strutture aziendali Attuazione delle procedure sul controllo delle infezioni come da programmazione (v. descrizione) Inserimento di tutti gli eventi che hanno causato un contenzioso tra cittadini e Azienda nel data base Responsabile Sistema Informativo in collaborazione con U.O. Medicina Legale Risk Manager Risk Manager NOIS (Nucleo Operativo Infezioni in Sanità) Risk Manager Il Coordinatore del Programma di Gestione del Rischio Clinico Direttore U.O. Medicina Legale dott. prof. Mauro Martini 13