Traumi del rachide cervicale inferiore

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1 Traumi del rachide cervicale inferiore Traumatic injury of lower cervical spine Vitale Giovanni A. Punzo, R. Vitale, L. Genovese, G. Ambrosio, A. Cigliano, M. Carandente Neurochirurgia d urgenza AORN A. CARDARELLI Napoli

2 Introduzione Negli ultimi sei anni ( ) presso la Unità Operativa di Neurochirurgia d Urgenza della A.O.R.N. Cardarelli di Napoli, sono stati operati 60 pazienti con fratture traumatiche del rachide cervicale inferiore associate o meno a listesi traumatiche.

3 Considerazioni anatomiche. Per le caratteristiche anatomiche il rachide C1 cervicale viene diviso in: Rachide cervicale superiore (C1-C2); Rachide cervicale inferiore (C3-C7). C2

4 Considerazioni biomeccaniche Il rachide cervicale inferiore C3-C7 rappresenta la regione più mobile della colonna cervicale e quindi più esposta ad alterazioni fino alla rottura dell assetto osteolegamentoso quando sollecitato da carichi eccessivi. Ruolo fondamentale nel determinismo del tipo di frattura è il preposizionamento del capo e dell unità funzionale al momento dell applicazione del carico.

5 Considerazioni biomeccaniche Teoria delle due colonne Da un punto di vista biomeccanico per la valutazione della stabiltà, il rachide cervicale viene diviso in due colonne. Tutte le strutture poste anteriormente al legamento longitudinale posteriore, formano la colonna anteriore, le strutture poste posteriormente, formano la colonna posteriore. In base a studi di biomeccanica gli autori suggeriscono che: se in una unità funzionale spinale tutti gli elementi della colonna anteriore o posteriore o entrambi sono distrutti o inabili, la funzione può essere considerata potenzialmente instabile.

6 Criteri neuroradilogici Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento di riallineamento, ricalibratura del canale e stabilizzazione. Sono stati studiati con screening neuroradiologico comprendente: Rx grafia standard ( in AP e LL) o con prove dinamiche (in assenza di frattura); TC cervicale con ricostruzione assiale e tridimensionale; RMN cervicale per valutare lesioni discoligamentose e presenza di materiale erniario.

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8 Nella nostra casistica di 60 casi di fratture traumatiche del rachide cervicale inferiore, negli ultimi sei anni, sono state riportate: - Fratture da scoppio, 20 casi; - listesi traumatiche, 16; - fratture Tear-drop, 14 casi; - fratture somatiche e/o degli elementi elementi posteriori, 10 casi

9 Casistica operatoria Quarantotto pazienti (80%) sono stati stabilizzati per via anteriore. I pazienti con frattura somatica associata a listesi, sono stati stabilizzati per via anteriore mediante somatectomia mediana di uno più corpi vertebrali e sintesi- fusione con gabbia di Pyramesh o ECD e plating con viti bicorticali infisse nei corpi vertebrali sopra e sottostanti. Dodici pazienti (20%) sono stati stabilizzati per via posteriore con barre o placche e viti trans-articolari

10 Nelle listesi con pointing o locking articolare mono o bilaterale è stata applicata una trazione transcheletrica(staffa di Crutchfield) per decomprimere le strutture nervose e per avere la possibilità di eseguire una riduzione precoce.

11 In prima istanza si è tentata la riduzione a cielo coperto con paziente sveglio, supino, applicando via via carichi crescenti di trazione; nella nostra esperienza non siamo mai andati oltre i sette kgr a C3-C4 ed oltre i dodici Kgr a C6-C7.

12 Nei casi di insuccesso della riduzione a cielo coperto, dopo aver valutato quale approccio (anteriore o posteriore) fosse preferibile scegliere per la fase chirurgica, abbiamo tentato prima una riduzione a cielo coperto in narcosi eseguendo le note manovre per disimpegnare il locking articolare ed, in caso di insuccesso, siamo passati a manovre di riduzione a cielo aperto.

13 Riduzione preoperatoria con manovre a paziente sveglio a cielo coperto: 20 casi (33%). Riduzione preoperatoria con manovre a cielo coperto in narcosi : 17 casi (28 %) Riduzione in narcosi a cielo aperto: 11 casi (18 %).

14 Casistica operatoria Nei casi di listesi senza frattura dei corpi vertebrali, dopo aver eseguite le manovre di allineamento, sono state eseguite: discectomie di uno o più livelli e sintesi-fusione con cages intersomatici in titanio o carbonio e plating anteriore con placche e viti bicorticali. Negli ultimi anni abbiamo utilizzato cages in peek che permettono un buon riallineamento del muro posteriore durante la fase di plating ed avvitamento intersomatico.

15 La scelta della via di approccio (anteriore o posteriore) nei traumi cervicali con dislocazioni metameriche e/o fratture associate dipende da: 1- meccanismo patogenetico della lesione; 2-prevalenza di lesioni osteolegamentose anteriori o posteriori; 3- assenza di ragionevoli prospettive di perfetto riallineamento dei metameri (in caso di fratture articolari, specialmente comminute, con locking-presenza di ernie).

16 Criteri chirurgici Per l approccio anteriore sono stati presi in considerazione i seguenti parametri: 1- riducibilità della listesi; 2- frattura somatica instabile associata a listesi con o senza compressione midollare; 3- presenza di materiale discale erniato; 4- compressione anteriore del midollo in p. con qualche funzione neurologica residua al disotto della lesione traumatica Per l approccio posteriore sono stati presi in considerazione i seguenti parametri: 1- locking articolari con impossibilità di allineamento in trazione e/ o mediante manovre di riduzione a cielo coperto con p. sveglio o in narcosi; 2- lesioni di strutture della colonna posteriore

17 Listesi + frattura somatica cervicale 14 (52%) Listesi senza fratture 6 casi (17%). Listesi + frattura monoarticolare 3 casi (8%) Listesi + frattura arco posteriore 2 caso (4%). Listesi più frattura monoarticolare,frattura arco posteriore e del corpo, - 3 casi (8%). Listesi con locking bilaterale delle articolari 3 casi (8%) Totale 31 casi Via anteriore

18 Approccio anteriore Somatectomia mediana anteriore + sintesi-fusione con Pyramesh e plating con placche e viti bicorticali. 12 casi un solo corpo 3 casi due corpi vertebrali 1 caso tre corpi vertebrali TOTALE 16 CASI (52 %).

19 Approccio anteriore Listesi C5-C6 Pointing articolari C5 C6 C5 C6 Listesi traumatica C5-C6 Allineamento mediante manovre di riduzione a cielo coperto in narcosi Intervento: discectomia C5-C6 e C6-C7; artrodesi intersomatica C5-C6 e C6-C7 con cage in peek; plating con placca e viti infisse nei somi di C5,C6 e C7 C5 C6 C7 C5 C6 C7

20 APPROCCIO ANTERIORE Listesi traumatica C6-C7 C6 C6 C7 C7 Listesi Liste traumatica C6-C7. Riduzione in narcosi mediante trazione transmentoria. Intervento: discectomia C6-C7. Artrodesi intersomatica C6-C7 con cage in peek. Plating con placca e viti bicorticali infise nei somi di C6 e C7

21 Approccio anteriore Frattura Tear-drop C5 e C6 C5 C6 C5 C6 C2 C3 C4 C5 C6 C4 C7 Frattura Tear-drop C5 e C6. Somatectomia mediana anteriore di C5 e C6. Artrodesi intersomatica C4-C7 con cage in peek ( ECD); plating con placca e Viti bicorticali infisse nei somi di C4 e C7.

22 APPROCCIO ANTERIORE Listesi Traumatica C3-C4 C3 C4 C3 C4 C3 C4 Art.sin C3 C4 C3 C4 Locking articolare sin C3-C4 Listesi traumatica C3-C4 con locking articolari sin C3-C4 Allineamento della listesi mediante manovre di riduzione in narcosi a cielo coperto Intervento: discectomia C3-C4 ed artodesi con cage in peek; plating con placca e Viti bicorticali

23 Approccio anteriore Frattura somatica di C7 C6 C7 C7 D1 Frattura disco-somatica di C7. Somatectomia mediana anteriore di c6. Artrodesi intersosmtica C6-D1 con cage in peek ( ECD); platin con placca E viti bicorticali infisse nei somi di C6 e D1.

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25 Approccio Anteriore Discectomia +Sintesifusione con Cage +plating con placca e viti bicorticali - 8 casi di un solo spazio ; - 3 casi due spazi contigui. Totale dodici (11 ) casi

26 Approccio posteriore Frattura articolare monolaterale con locking e listesi 6 casi (57%) (riduzione mediante resezione della faccetta articolare fratturata ). Frattura elementi ossei anteriori e posteriori - 5 casi (28%).In quattro casi sintesi fusione con placche e viti, in un caso sintesi fusione con placche e viti previa laminectomia. Deformità a collo di cigno post-laminectomia - 1 caso (14%); sintesi-fusione con placche e viti.

27 Approccio posteriore Casi clinici P. con listesi C6-C7. C5 C6 C7 Articolare C6 P. con listesi C6-C7 con frattura articolare sin di C6 Plating con viti bicorticali nei massicci articolari di C5-C6 e C7 C5 C6 C7

28 Approccio posteriore Casi clinici P. con listesi C6-C7. C6 C7 Locking articolari C6-C7 Sistema Vertex Plating masse laterali con viti bicorticali in C5-C6 e C7

29 Approccio posteriore Casi clinici P. con listesi C6-C7. P. con listesi C6-C7 con pointing delle articolari C6 C7 C5 C6 C7

30 Conclusioni Noi riteniamo che il compito della chirurgia del rachide cervicale è quello di decomprimere le strutture mielordicolari; riallineare la colonna vertebrale e stabilizzare il segmento stabile mediante sintesi-fusione

31 Grazie per la cortese attenzione

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42 La radiografia standard ci permette di accertare la presenza della listesi ed il grado di dislocazione dei metameri con eventuale puntamento o locking delle faccette, fratture del soma e dell arco posteriore La TC cervicale,esame specifico per la componente ossea, ci permette di verificare e confermare la presenza ed il grado di listesi dei metameri, l entità della stenosi canalare, la congruità delle faccette articolari, la presenza di fratture somatiche con eventuale retropulsione di frammenti, l esistenza di fratture degli elementi ossei posteriori e la presenza di frammenti endocanalari. La RMN ci permette di identificare lesioni discoligamentose, la presenza di materiale erniario endocanalere, il grado di compressione midollare e/o radicolare ed eventuali zone di sofferenza del midollo.