John J. Stropko, DDS. Stephen F. Schwartz, DDS, MS

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1 Volume 12 Numero 1, Anno 2009 Poste Italiane S.p.A. Spedizione in abbonamento postale - contiene I.P. John J. Stropko, DDS Stephen F. Schwartz, DDS, MS Nr. 1 Anno 2009

2 Sommario Pag. 4 Il successo in endodonzia: tutto ruota intorno al terzo apicale. E. Steve Senia, DDS, MS, BS Pag. 16 I Twisted File: la più grande generazione di strumenti rotanti in nichel titanio Philippe Sleiman Pag. 28 La tecnica del sistema S :il sigillo dell intero sistema canalare per il successo John J. Stropko, DDS Pag. 48 Anestesia pulpare: decidere in base all evidenza scientifica Stephen F. Schwartz, DDS, MS Pag. 54 Notizie da tutto il mondo L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 12, Nr. 1 1 Trimestre 2009 Direttore Responsabile Dr. Arnaldo Castellucci Impaginazione e grafica copertina Mauro Coira - Comitato Scientifico Dr. Enrico Cassai, Dr. Marco Colla, Dr. Gianpaolo Conforti, Dr.ssa Antonella Dell Agnola, Dr. Lucio Della Toffola, Dr.ssa Rada Innamorato, Dr. Davide Pansecchi, Dr. Stefano Patroni, Dr. Claudio Pisacane, Dr.ssa Alessandra Rossi, Dr. Luigi Scagnoli, Dr.ssa Ornella Tulli, Dr. Simone Vaccari Editore Dental Top Distribution S.r.l. Sede Legale Via Monte Barro 6/ Vercurago - Lecco Direzione, redazione, pubblicità, abbonamenti e diffusione Tel Fax e.mal: Registrazione Tribunale di Firenze n 4661 del Spedizione in abbonamento postale Stampa Bardelli Arti Grafiche Srl - Albizzate (VA) Abbonamenti Via Monte Barro 6/ Vercurago - Lecco Per informazioni sulle modalità di abbonamento scrivere all indirizzo sopra indicato o telefonare al numero L abbonamento può avere inizio in qualsiasi periodo dell anno e comprende l invio di quattro numeri. Per il rinnovo dell abbonamento attendere l avviso di scadenza. Per iil cambio di indirizzo informare il Servizio Abbonamenti almeno 30 giorni prima del trasferimento: il servizio è gratuito. Abb. Italia: 98,00. Il pagamento può essere effettuato tramite c/c postale intestato a Dental Top Distribution Srl o mediante invio di Assegno Bancario Non Trasferibile intestato a Dental Top Distribution Srl - Via Monte Barro 6/ Vercurago - Lecco. Abb. Paesi Europei: 196,00 Abb. USA e Canada: US$ 294,00 Abb. Paesi America Latina: US$ 320,00 Arretrati I numeri arretrati, fuori abbonamento, vanno richiesti a Dental Top Distribution Srl - via Monte Barro 6/ Vercurago - Lecco - Tel Fax inviando anticipatamente l importo pari a a copia, con Assegno Bancario Non Trasferibile o mediante versamento con bollettino di c/c postale n intestato a Dental Top Distribution Srl. La disponibilità di copie arretrate è limitata, salvo i numeri esauriti. Finito di stampare nel Giugno 2009 Pag. - 3

3 E. Steve Senia, DDS, MS, BS Il successo in endodonzia: tutto ruota intorno al terzo apicale. È inutile dirlo che come professionisti dovremmo batterci per un livello di successo che sia il più alto possibile. Tuttavia, dovendo definire e determinare il successo a lungo termine non è sempre tutto o bianco o nero. Per esempio, un dente che fa male durante la masticazione è davvero un successo? Alcuni dicono di sì, dato che esso è ancora in bocca. Non condivido questo modo di pensare. Per potersi definire un successo i casi devono consentire la funzione masticatoria e non devono evocare dolore. Analogamente, quanto tempo dovrebbe trascorrere prima di poter decretare il successo di un trattamento canalare? Comunemente tre anni. Terapie canalari inadeguate ed anche molto mediocri spesso hanno almeno quella durata, o persino di più, grazie ad un efficiente sistema immunitario. Credo che la maggior parte dei fallimenti di origine endodontica sia causata da un inadeguata detersione apicale. E basta! All università ci hanno insegnato che la detersione e l otturarazione dei canali, specialmente nel loro terzo apicale, sono le fasi più critiche della terapia endodontica. Il concetto base non è cambiato e neanche il fatto che strumentare il terzo apicale è di solito la parte più difficile della procedura. Nei miei tanti anni di insegnamento e di attività di relatore, non ho mai riscontrato che queste convinzioni largamente accettate venissero seriamente messe in discussione. Dato che quasi tutti i dentisti sono d accordo su quanto appena dettto, perché in così gran numero adoperano ancora strumenti e tecniche che non si addicono a questioni di vitale importanza come queste? Perché siamo stati lenti a convertirci a strumenti e tecniche migliori? La risposta è nella pigrizia. È più semplice continuare a fare la stessa cosa ripetutamente piuttosto che cambiare. Ma è forse questo il modo di comportarsi di un professionista attento e scrupoloso? Circa 20 anni fa Bill Wildey ed io mettemmo in discussione il design antiquato di strumenti tipo K-File. Imparammo che i metalli e le tecnologie meccaniche esistenti erano i fattori limitanti. Puoi sognare lo strumento ideale, ma puoi avere solo ciò che attualmente può essere costruito. Persino oggi le tecnologie meccaniche ed i materiali sono ancora i fattori limitanti, ma essi hanno fatto progressi enormi. Se da una parte il NI-TI è preferibile all acciaio per molti versi, dall altra i costruttori hanno semplicemente cambiato il materiale ma hanno conservato il disegno base con la sua conicità. Una via di mezzo. Dopo aver esaminato al microscopico un numero molto elevato di sezioni trasversali di denti trattati endodonticamente, divenne penosamente ovvio per me e Bill che molte volte i trattamenti canalari non puliscono adeguatamente il terzo apicale dei canali. Necessitavamo chiaramente di strumenti e tecniche migliori. Sviluppammo prototipi del nostro design levigando i K-File fino a formare uno strumento con lama corta posta alla fine di un gambo lungo, liscio e Pag. - 6

4 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 12, Nr flessibile. Perché proprio questo design? Noi teorizzammo che pulire la parte più estrema di un lungo tubo (canale) richiedesse uno strumento simile ad un utensile meccanico da pulizia idraulica, prodotto dalla azienda americana Roto-Rooter (un tagliente corto alla fine di un gambo lungo e flessibile) (Fig.1). Nel 1992 riportammo i nostri pensieri e le nostre scoperte in un articolo titolato Un altro look alla strumentazione canalare. 1 ANATOMIA CANALARE La tomografia computerizzata ha reso la visualizzazione dei sistemi canalari un compito molto più semplice. Abbiamo imparato che quasi tutti i canali sono curvi. Quello che può apparire come un canale dritto in una radiografia bidimensionale, quasi sempre ha qualche grado di curvatura su un piano non visibile. In più la forma della sezione trasversa della maggior parte dei canali non è rotonda ma ovale (mimando la forma ovale della maggior parte delle radici). In ultimo, pochi canali hanno una conicità costante; al contrario essi mostrano pareti pressoché parallele in segmenti multipli attraverso tutta la lunghezza del canale. Ecco alcune generalizzazioni circa l anatomia canalare degne di essere ricordate: 1) Nella maggior parte dei casi i canali sono curvi in una o più direzioni. Più severa è la curva, più difficile è il trattamento. 2) Nella maggior parte dei casi i canali sono ellittici in sezione trasversa. I canali ellittici hanno due diametri, uno minore (più piccolo) e uno maggiore 1 (più grande). La qualità della detersione dipende da una strumentazione che arrivi al diametro più largo, la Larghezza di Lavoro (Fig. 2a). La Larghezza di Lavoro viene meglio compresa studiando le sezioni trasverse del tratto apicale dei canali. Se viene misurato il diametro più grande del canale originale, la corretta larghezza di lavoro è quella di uno strumento di una taglia appena più grande rispetto a quella dimensione. 3) La costrizione apicale è il punto più stretto del canale, con un diametro che in media è di poco al disotto di 0.30 mm. Comunque, è questo è importante, appena coronalmente alla costrizione apicale i diametri canalari aumentano significativamente in un range che va da 0.35 a 1.00 mm e ancora di più. 2-4 L IMPORTANZA DELLA SENSI- BILITA TATTILE Dato che non abbiamo la possibilità di vedere in profondità all interno dei canali curvi, noi facciamo affidamento Fig.1 Un serpente idraulico in un articolo di endodonzia? I consulenti in business management lo chiamano Best Practices riferendosi al modo in cui altri hanno risolto un problema simile e con tale termine vogliono indicare l applicazione dei loro princìpi alla tua specifica situazione. Pag. - 7

5 PROFILO DELL AUTORE Il Dr. E. Steve Senia ha ottenuto la laurea in Odontoiatria presso la Marquette University nel Nel 1969 ha ricevuto il Master e la Specializzazione in Endodonzia presso la Ohio State University. E stato Professor and Director dell Endodontic Postdoctoral Program presso la University of Texas Dental School di San Antonio fino al 1992, anno in cui è andato in pensione. Il Dr. Senia è Diplomate of the American Board of Endodontics. E stato membro dell Editorial Board e dello Scientific Advisory Panel del Journal of Endodontics, Editorial sulla risposta di tipo tattile che riceviamo dallo strumento al fine di ottenere indizi circa l anatomia canalare. Le statistiche sui canali sono utili, ma dato che questi differiscono ampiamente fra loro, noi lavoriamo alla cieca senza ricevere informazioni dagli strumenti. Finiamola di pensare che i canali hanno di base la stessa taglia e forma, poiché non è così. La soluzione è quella di smettere di indovinare e iniziare ad utilizzare gli strumenti che forniscano un accurata risposta. Noi dovremmo personalizzare ognuna delle nostre preparazioni canalari. Come affermò giustamente Spangberg, trattare i canali in modo similare è come costringere ognuno a calzare scarpe della stessa taglia: non esiste una sola taglia adatta per tutti! 5 I CAMBIAMENTI SI INIZIANO METTENDO IN DISCUSSIONE GLI ORIENTAMENTI ATTUALI E CREANDO NUOVI PARADIGMI Dato che i canali nella maggior parte dei casi sono curvi, gli strumenti non dovrebbero essere più flessibili possibile? Non dovrebbero avvisarci quando incontrano una curva tanto severa da portarli vicino alla frattura? Dato che la frattura dello strumento è argomento di grande interesse e preoccupazione, coloro che li costruiscono non dovrebbero renderli più sicuri? Non abbiamo smesso di guidare le auto; piuttosto abbiamo installato cinture di sicurezza, sistemi frenanti antibloccaggio (ABS) e Airbag per una maggiore sicurezza. Superare il rischio della frattura adoperando gli strumenti una sola volta è una soluzione costosa e che d altra parte non sempre funziona. Dato che i canali sono ovali (Fig. 2a), uno strumento non dovrebbe dirci Fig. 2a Un canale puramente ovale è qualcosa di semplicistico, ma aiuta a rendere l idea. L ampiezza di lavoro viene compresa meglio analizzando le sezioni trasverse del tratto apicale dei canali. Se il diametro più ampio del canale originario viene misurato, la corretta ampiezza di lavoro è quella dello strumento di una taglia appena più grande di quella dimensione. Fig. 2b Uno strumento che taglia solo al minor diametro lascia gran parte delle pareti non trattate. 2a 2b Pag. - 8

6 Advisor della rivista Endodontic Practice e consulente per il Nasa Space Program. Ha insegnato e pubblicato numerosi articoli ed è coinventore degli strumenti LightSpeedLSX e del sistema per otturazione scanalare Simplifill. Il Dr. Senia può essere contattao all indirizzo L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 12, Nr Fig. 2c Alcuni strumenti possono dirti quando stai lavorando e tagliando al diametro minore ma è estremamente più utile quando ti avvisano che lo stai facendo con lo strumento che taglia al diametro maggiore. Fig. 2d Gli strumenti devono essere della taglia appropriata e abbastanza flessibili da rimanere centrati nel canale. La corretta taglia dello strumento produce più danni che benefici se non è flessibile e si verifica un trasporto d apice. 2c quando non sta tagliando a livello delle pareti canalari del terzo apicale, quando lo sta facendo a livello del diametro minore (Fig. 2b) e quando invece sta tagliando su tutte le pareti canalari, avendo raggiunto la dimensione del diametro maggiore (Fig. 2c)? Sperimentando questi passaggi, potremmo essere in grado di sapere quando la strumentazione apicale è completa. Chiaramente se terminiamo la strumentazione al diametro minore, le due estremità allungate del canale rimarrebbero non strumentate e piene di residui. Tuttavia, strumentare solamente fino al corretto diametro non è sufficiente. Uno strumento rigido che trasporta il forame può fare più male che bene (Fig. 2d). Nella maggior parte dei casi, i canali non hanno conicità costante. In molti casi le pareti canalari sono parallele in alcuni tratti del canale. Questa forma non sempre si presta ad essere strumentata fino ad una forma conica ideale. Così, perché i nostri strumenti dovrebbero essere di una certa conicità e 2d perché dovremmo insistere su una forma conica artificiale se sappiamo che ciò non si accorda con l anatomia naturale? Al contrario la strumentazione canalare dovrebbe riprodurre strettamente l anatomia originaria, dall orifizio fino alla lunghezza di lavoro. I canali differiscono ampiamente nei diametri apicali (Figg. 3a, 3b), di solito da 0.35 a 1.00 mm o più. Gli strumenti dovrebbero dirci quando il canale è 3a Pag. - 9

7 Il successo in endodonzia: tutto ruota intorno al terzo apicale. questa solamente una manovra di marketing ostentata in barba alle schiaccianti prove cliniche e alle evidenze scientifiche che la dimensione dei canali varia ampiamente? Non è forse arrivato il momento di mettere in discussione le tecniche che promuovono solo pochi strumenti? Dobbiamo forse avere così tanta fretta da compromettere le strutture anatomiche e i risultati clinici? 3b Figg. 3A e 3b Le tavole mostrano le misure delle preparazioni canalari nel terzo apicale (range di larghezza di lavoro). Notare che la taglia minore è 0.35 (corrispondente a strumenti di calibro 35 in punta). Comunque nella maggior parte dei casi, i valori relativi a queste ampiezze sono molto maggiori. Lo scopo della strumentazione è usare il corretto Final Apical Size (strumento di una misura finale giudicata corretta per ciascun canale), abbastanza flessibile da rimanere centrato nel canale. Come ho detto prima, gli strumenti più rigidi causano più danni che benefici. Figg. 4a e 4b L LSX ha una lama tagliente corta, una punta non lavorante e un gambo altamente flessibile e liscio. Questo design lo rende ideale per preparare il terzo apicale del canale - la parte più importante e difficile da preparare in modo appropriato. Esso possiede anche un sistema a rilascio di sicurezza che riduce enormemente le possibilità di lasciare uno strumento rotto nel canale. stato preparato in modo appropriato. Se non lo fanno, allora come supponiamo di poterlo fare noi? In più, non dovrebbe essere resa disponibile un ampia gamma di strumenti per uguagliare l ampia gamma di misure canalari? Non è piuttosto stupefacente il fatto che alcuni costruttori attualmente vantano un sistema di strumenti che ne contiene solo pochi? Non è dunque 4a 4b Applicazione di un nuovo paradigma Il nuovo strumento LightSpeed LSX e il Sistema d irrigazione EndoVac sono i punti fermi di un nuovo paradigma che chiamiamo Smart Endodontics. Discuteremo su come l Endovac stia creando un nuovo paradigma d irrigazione in un futuro articolo. Per ora ci soffermeremo su come l LSX (Figg. 4a, 4b) stia spostando il nostro modo di pensare lontano dai correnti paradigmi di strumentazione. Flessibilità Se paragonato agli strumenti conici, l LSX è di gran lunga il più flessibile. Per uno stesso diametro in punta, nessun design di altri strumenti gli si avvicina minimamente. La flessibilità permette la strumentazione di quei diametri apicali larghi che per natura ci capita di affrontare. Ormai non dobbiamo più compromettere la pulizia del canale, terminando le nostre preparazioni con strumenti di piccola dimensione per evitare trasporti e gradini. Strumentare alla corretta misura apicale (evitando sia la sotto-strumentazione che la sovra-strumentazione), è solo metà del nostro Pag. - 10

8 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 12, Nr compito. Lo strumento della misura corretta dovrà rispettare i limiti anatomici del canale, o il trasporto che ne consegue può arrecare più danni che benefici. Sicurezza Gli strumenti si rompono a causa delle curve. La maggior parte degli strumenti conici percorreranno curve improvvise solo per fratturarsi senza avvertirci. Gli LSX ci avvertono quando incontrano simili curve (perché non procedono a meno che non li si spinga con eccessiva forza). La buona notizia è che l LSX è stato disegnato con la caratteristica di avere un distacco di sicurezza che riduce enormemente le possibilità che il frammento fratturato resti impossibile da rimuovere. Quando un LSX è stressato al di sopra delle proprie possibilità e si verifica il distacco di sicurezza, il gambo si rompe libero dal manico o ruota su sé stesso (Fig. 4). Lo strumento non può più essere usato, ma può essere rimosso. Nell eventualità remota che la frattura si verifichi altrove, la corta lama a forma di vanga consente comunque una buona possibilità di essere bypassata. I risultati preliminari di uno studio ancora in corso all università di Creighton e che coinvolge studenti universitari del corso di laurea, mostra come la percentuale di fratture di strumenti non recuperabili si aggiri fra 0.3 e 0.5%. Questi valori sono di gran lunga minori di quelli che vanno dal 3 all 8% (ed anche più) riguardanti gli strumenti conici. FEEDBACK TATTILE La lama più piccola degli LSX è di calibro 0.20, ed è più piccola della maggior parte dei canali. Essendo più piccola, la lama scivola gentilmente lungo la parete. Se sta contattando le pareti, perché la lama in rotazione non taglia? Perché il gambo, che è molto flessibile, non spinge la porzione tagliente contro la parete con forza sufficiente da superare la durezza della dentina. Quando la lama è abbastanza larga da contattare simultaneamente due pareti canalari, allora inizia a tagliare. Dove? Dove la distanza fra le due pareti è la più corta, cioè al diametro minore (Fig. 2b). Nel momento in cui il taglio avviene al diametro minore la risposta dello strumento è tale da rivelare che esso non sta lavorando molto intensamente, difatti è proprio così, esso sta solamente tagliando a livello di una piccola sezione di canale. Nel momento in cui passiamo a strumenti LSX via via più grandi, possiamo sentire la lama lavorare sempre più, tagliando maggiormente la dentina fino a che non si raggiunge il diametro maggiore (Fig. 2c). A questo punto il canale è rotondo e la strumentazione è terminata. Non è auspicabile adoperare strumenti di maggiore grandezza, superando dunque le dimensioni già raggiunte. La taglia dello strumento che raggiunge l obbiettivo di rendere rotondo il canale è chiamato Final 4 Pag. - 11

9 Il successo in endodonzia: tutto ruota intorno al terzo apicale. Fig. 5 Gli otturatori SimpliFill sono fatti appositamente per canali preparati dagli strumenti LSX. Rendono l otturazione predicibile, veloce, semplice e forniscono un sigillo eccellente. Apical Size (FAS). Dato che la strumentazione non può sempre essere perfetta a causa della complessa anatomia apicale, consiglio una meticolosa irrigazione con l EndoVac, che utilizza la pressione negativa apicale per aiutarci ad assicurare la detersione del canale. Gli strumenti conici non sono in grado di fornire un accurato feedback tattile, soprattutto nel terzo apicale dove è più necessario, perché le loro lunghe lame tagliano sempre da qualche parte. La presenza di detriti dentinali alla punta della parte tagliente, non significa (come alcuni credono) che essa stia contattando tutte le pareti canalari. Le scanalature presenti nella porzione lavorante di uno strumento si possono riempire di dentina anche se il taglio avviene su una sola parete canalare, dato che lo strumento ruota, con il risultato che le altre pareti non vengono toccate (Fig. 2d). Non sto affermando che gli strumenti conici non devono essere adoperati. Piccoli K-File conici ci servono per creare il sentiero di scorrimento fino alla lunghezza di lavoro. Gli strumenti rotanti con conicità sono utili per detergere e creare una svasatura imbutiforme del terzo coronale. Ciò aiuta a migliorare il sentiero di scorrimento nel terzo medio della radice. Comunque si usi prudenza nel terzo medio onde evitare pericolosi assottigliamenti della dentina o persino uno stripping nella zona della biforcazione. Il termine sagomatura profonda realizzata con l utilizzo di strumenti più grandi e più rigidi mi lascia sconcertato. Specialmente nelle curve del terzo medio, non lo fate! Rispettate e mantenete l anatomia originale. So bene che alcuni lettori si staranno chiedendo come otturare un canale senza un ideale forma conica. Abbiamo sviluppato un sistema di otturazione chiamato Simplifill (Fig. 5). Grazie al suo design non dobbiamo creare una forma conica artificiale finalizzata solo ad otturare con coni conici o ad adoperare dispositivi da condensazione in profondità nel canale. La capacità del Simplifill di sigillare il canale è buona se non addirittura migliore rispetto alle altre tecniche. Richiede molto meno tempo, meno esperienza, meno armamentario e meno pazienza. 5 Pag. - 12

10 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 12, Nr STRUMENTARE FINO AL CORRETTO DIAMETRO La tomografia computerizzata ha reso la visualizzazione dei sistemi canalari un compito molto più semplice. Abbiamo imparato che quasi tutti i canali sono curvi. Quello che può apparire come un canale dritto nella rx bi-dimensionale, quasi sempre presenta alcuni gradi di curvatura su un piano che non vediamo. Larghezza di lavoro: se non hai confidenza con questo termine non essere sorpreso. È relativamente nuovo. La larghezza di lavoro è relativa al diametro canalare coronale alla costrizione apicale. È stato adoperato per la prima volta dal Dr. Jou dell università della Pennsylvania. 8 Mi piace molto questo termine perché è un prezioso promemoria della tridimensionalità dei canali. Ciò significa che tutte le tecniche di strumentazione devono battersi per raggiungere sia una lunghezza di lavoro che una larghezza di lavoro. Per inciso, questa zona del canale (coronale alla costrizione apicale) fu chiamata giustamente da Carl Hawrish, un endodontista canadese (deceduto) La dimensione dimenticata. 8 Il tuo scopo dovrebbe essere quello di evitare sia la sotto- che la sovra-preparazione del canale. Il raggiungimento di questo obiettivo non deve rappresentare più alcun mistero. Le ricerche anatomiche ci dicono che i canali presentano diametri molto differenti, da piccoli a molto ampi. Pertanto realizziamo gli LSX di molte misure, da 20 a 160, con il FAS (Final Apical Size o strumento della misura apicale finale) più comune che va da 45 a 80. La dimostrazione è nella sezione trasversa. Nei nostri corsi pratici i partecipanti strumentano e otturano denti estratti con LSX e SimpliFill e in tempo reale possono vederne i risultati. È questo uno dei momenti più salienti del corso. I denti vengono tagliati in sezioni traverse, fotografati sotto microscopio e proiettati su un grande schermo per stimolare il dibattito e la valutazione. Nessuno si deve preoccupare, non vengono dati voti, è un processo di apprendimento. I partecipanti sono stupiti di come lavorano bene con questa tecnica: più del 90% raggiunge il Final Apical Size correttamente sin dal primo momento. Con la pratica poi riesce tutto più naturale. Si possono visionare i campioni di sezioni traverse nel sito Mentre sei sul sito, cerca i case report, i programmi dei corsi, le guide tecniche e più di 100 referenze bibliografiche a supporto di quanto sopra discusso. Tecnica LSX Questo piccolo articolo non ci permette di entrare nel dettaglio, pertanto ecco qui una panoramica: 1) realizza un accesso rettilineo al canale e allarga il terzo coronale. 2) stabilisci un sentiero di scorrimento fino alla Lunghezza di Lavoro (LL)con un K-File 20. 3) inizia la preparazione rotante Pag. - 13

11 Il successo in endodonzia: tutto ruota intorno al terzo apicale. Fig. 6 L Endovac è l unico sistema brevettato che funziona con una vera pressione apicale negativa. L Endovac consente la circolazione dell irrigante dalla camera fino in apice grazie ad un ago di piccolo diametro collegato all alta velocità dell aspirazione. Questo assicura un irrigazione sicura e perfetta del terzo apicale. 1. La Master Delivery Tip deposita e aspira contemporaneamente gli irriganti, consentendo una irrigazione sicura, abbondante e frequente La Macrocannula permette la disinfezione e la detersione dei residui più macroscopici dalle porzioni più profonde dei canali. 3. La Microcannula consente la massima asportazione dei batteri fino alla lunghezza di lavoro. Fig. 7 La pistola da backfill cordless HotShot consente un otturazione semplice ed efficace coronalmente agli otturatori SimpliFill. 6 con l LSX 20 fino alla Lunghezza di Lavoro. Continua con strumenti di taglia via via maggiore, fino a che la sensibilità tattile ti indica che il FAS è stato raggiunto. 4) sottrai 4 mm dalla lunghezza di lavoro e strumenta fino a tale lunghezza con L LSX di taglia immediatamente più ampia dell ultimo adoperato. Ciò completa la preparazione del terzo apicale (5mm). 5) prepara il terzo medio con le successive misure 2 o 3 volte più ampie di LSX. 6) irriga con Endovac adoperando gli irriganti che preferisci (Fig. 6). 7) ottura i 5mm apicali con 5 mm di Simplifill, guttaperca o Resilon, posizionato con un carrier rimovibile. Completa l otturazione del terzo medio 7 e coronale con la Hot Shot, la pistola da backfill cordless, o con la tecnica che preferisci. E adesso, che fare di questa serie di informazioni? Cercare di vincere l indolenza con una conoscenza approfondita dell argomento può essere difficile; la maggior parte di noi proprio non ama i cambiamenti. È una nostra speranza che le evidenze scientifiche esistenti ti convincano a vincere l apatia, liberarti dal vecchio, spingerti nel nuovo ed abbracciare il futuro, ora e non più tardi. Passa lentamente a questa tecnica, inizia con casi facili e gradualmente spostati verso i più complessi quando la tua familiarità con la tecnica e la tua abilità aumentano. Ricorda, non hai imparato neanche la tua attuale tecnica in un sol giorno. Se sei pronto a cambiare, chiama la Discus Dental all Ti invieranno un CD gratuito che ti illustrerà tutto ciò che riguarda la Smart Endodontics. Desidero ringraziare Steven S. Senia per il suo prezioso contributo a questo articolo. Pag. - 14

12 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 12, Nr BIBLIOGRAFIA 1. William L. Wildey, E. Steve Senia and Steve Montgomery. Another look at root canal instrumentation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: Kasmer Kerekes and Leif Tronstad. Morphometric observations on root canals of human anterior teeth. J Endod. 1997; 3: Kasmer Kerekes and Leif Tronstad. Morphometric observations on root canals of human premolars. J Endod. 1997; 3: Kasmer Kerekes and Leif Tronstad. Morphometric observations on root canals of human molars. J Endod. 1997; 3: Spangberg L. The wonderful world of rotary canal preparation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: Peter Parashos, Ian Gordon and Harold H. Messer. Factors influencing defects of rotary nickel-titanium endodontic instruments after clinical use. J Endod. 2004; 30: Satish B. Alapati, William A. Brantly, Timothy A. Svec et al. SEM observations of nickeltitanium rotary endodontic instruments that fractured during clinical use. J Endod. 2005; 31: Jou YT., Karabucak B. Levin J. et al. Endodontic working width: current concepts and techniques. Dent Clin North Am 2004; 48: E. Steve Senia. Canal diameter: the forgotten dimension. Dentistry Today 2001 (May); 20: Traduzione dell articolo originale Endodontic success: it s all about the apical third Roots, Vol.4 (1):14-19, 2008 Pag. - 15

13 Philippe Sleiman I Twisted File: la più grande generazione di strumenti rotanti in nichel titanio Gli strumenti rotanti in nichel titanio (NiTi) sono comunemente costruiti per incisione della lega nichel titanio, che contiene dal 54 al 57 % di nichel. Fino ad oggi tutti gli strumenti rotanti NiTi (tranne uno) sono stati costruiti molando un filo di NiTi (diversamente dagli strumenti in acciaio che vengono semplicemente attorcigliati per costruire una lima o un allargacanali). Di conseguenza, gli strumenti NiTi possono presentare delle tipiche imperfezioni, come segni di fresature, lame arricciolate etc. L incisione della lega NiTi comporta dei limiti sulle possibili geometrie delle sezioni degli strumenti NiTi. Questo ha delle conseguenze sull efficacia clinica. Sono stati fatti numerosi tentativi per fabbricare strumenti rotanti in NiTi con diversi metodi e con leghe che avessero diverse memorie di forma. Purtroppo però, per una serie di motivi, nessuno di questi tentativi ha avuto successo dal punto di vista commerciale. Il processo di incisione del NiTi crea delle microfratture sulla superficie del metallo che possono rappresentare l origine della frattura degli strumenti se il metallo viene esposto ad eccessiva torsione e/o fatica ciclica. Tra gli altri metodi, sono stati usati vari trattamenti di superficie (più usato l elettro-polishing) nel tentativo di eliminare il rischio di rottura associato alle microfratture. Mentre l elettro-polishing ha dimostrato di riuscire a ridurre il potenziale di frattura, d altra parte il processo può smussare le lame degli strumenti rotanti in NiTi, riducendo così la loro efficacia di taglio. Gli strumenti rotanti in NiTi, nonostante i loro grandi vantaggi rispetto all uso delle lime manuali e delle frese di Gates Glidden, hanno dei limiti. Frattura, trasporto, difficoltà di sequenza, intasamenti, oltre ad altri problemi di minore importanza, sono tutte difficoltà legate all esperienza del clinico e alle difficoltà anatomiche del caso. In conseguenza di tutto ciò, ha avuto ovviamente valore continuare la ricerca di: - una nuova lega più robusta - un nuovo modo di costruire gli strumenti - una nuova sezione - una combinazione delle precedenti caratteristiche Approfondite ricerche nel tentativo di trovare metodi alternativi per incidere gli strumenti hanno portato a nuove conoscenze nel campo della scienza dei materiali e a modifiche nei disegni delle sezioni. I progressi fatti hanno portato alla possibilità di creare una fase cristallina del NiTi intermedia tra la austenite e la martensite, detta pre-martensite, nota anche come fase R. Nella fase R il NiTi può essere attorcigliato, cosa che è impossibile nella fase austenitica. Questa proprietà è alla base della creazione dei Twisted File (SybronEndo, Orange, Calif. USA). L attorcigliamento del NiTi impedisce di tagliare nella struttura granulare del metallo ed è responsabile delle numerose caratteristiche tipiche dei Twisted File. Ricerche condotte in maniera autonoma sui Twisted File hanno dimostrato che, grazie all utilizzo della fase Pag. - 18

14 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 12, Nr R, essi possono sopportare un torque molto maggiore, un maggior numero di giri e un maggiore stress quando ruotano in curva rispetto agli strumenti rotanti in NiTi tradizionali. I Twisted File sono notevolmente più resistenti grazie all attorcigliamento e al trattamento della loro superficie rispetto agli strumenti rotanti in Niti fabbricati per incisione. Queste avanzate funzioni e il disegno di questi nuovi strumenti sono in parte dovuti al diverso comportamento della struttura cristallina di questa particolare lega e della sua particolare memoria di forma quando sottoposta a stress. Il nichel titanio, in fase di riposo, è in fase cristallina. Sotto stress, modifica temporaneamente la sua fase cristallina in fase martensitica. Quando lo stress cessa, la lega torna in fase austenitica. Questa capacità di ritornare alla sua forma originale rende il nichel titanio una particolare lega dalla memoria di forma. In altre parole è superelastica in quanto può cambiare forma per poi tornare alla sua configurazione cristallina originale. Questa capacità è basata su un fenomeno conosciuto come formazione martensitica indotta da stress. La deformazione macroscopica (la curvatura dello strumento durante la sua funzione) è ottenuta dalla formazione della fase martensitica. Durante la prima fase di deformazione sotto stress, dalla austenite al momento in cui si piega (il momento cioè di deformazione della lima), la struttura cristallina della lega modifica gli angoli e le forme dei lati della struttura cristallina di base e torna poi alla fase simile quando lo stress viene rimosso. Questa è la caratteristica della forma di elasticità Hookiana (il tipo di elasticità in cui la deformazione o sollecitazione del materiale è proporzionale alla forza applicata, in accordo con la legge di Hooke). Dal livello della deformazione a quello della frattura il metallo mostra un plateau di deformazione da stress, un plateau che ha un costante livello di torque mentre l angolo di rotazione aumenta. In alternativa, se lo stress viene rimosso prima del punto di deformazione, la martensite torna alla fase precedente di austenite e il campione torna alla sua forma originale. Il nichel titanio, grazie alla sua memoria di forma, è 500 volte più flessibile dell acciaio. Il NiTi superelastico può essere sollecitato molte volte di più delle leghe metalliche ordinarie senza subire deformazione plastica, cosa che riflette il suo comportamento tipo gomma. Quanto detto fin ora, comunque, si osserva solo entro un particolare range di temperatura. La quantità di stress che uno strumento rotante in NiTi può assorbire durante il suo uso clinico prima di deformarsi si chiama deformazione elastica. Una volta che il metallo diventa deformato, diventa duttile o plastico, cioè è deformato ma non è ancora fratturato. Al limite della plasticità, il metallo non può più tollerare ulteriore deformazione e si frattura (Fig. 1). Per descrivere questo fenomeno più in dettaglio e il suo rapporto con i Twisted File, quando in fase austenite, una molecola di titanio al centro è circondata da otto atomi di nichel disposti a reti- Pag. - 19

15 PROFILO DELL AUTORE 1 Fig. 1. Austenite, martensite e fase R, fasi di trasformazione della lega Nichel Titanio. Il grafico mostra i cambiamenti del reticolo causati da stress esterni sull acciaio o sulla lega superelastica NiTi. Nell acciaio gli stress esterni causano inizialmente un cambiamento reversibile tipo Hookian nella fase elastica. Nella fase plastica, si attua una deformazione per un meccanismo chiamato scivolamento. Questa deformazione è irreversibile. Nella lega superelastica NiTi gli stress esterni causano un doppio tipo di accomodamento che è reversibile e scompare alla rimozione della forza esterna. Il Prof. Philippe Sleiman si è laureato in Odontoiatria presso la Lebanese University School of Dentistry nel Si è specializzato in Endodonzia presso la St. Joseph University ed ha ottenuto il PhD presso la Lebanese University Dental School. Ha scritto numerosi articoli su riviste internazionali. Ha brevettato la sua linea di strumenti con la Hu-Friedy ed ha contribuito allo sviluppo di numerosi progetti. Ha tenuto conferenze in numerosi congressi internacolo cubico, corrispondente alla struttura cristallina di base della lega di nichel titanio. In questo reticolo cubico perfetto, tutti gli angoli sono di 90 e tutti i lati sono uguali. Questa è chiamata anche fase parente o fase stabile della lega. Durante la terapia canalare, questo reticolo cubico è sottoposto ad uno sforzo di taglio che risulta in una struttura modificata intermedia tra la fase austenitica senza stress e la martensitica indotta da stress. Tra queste due fasi (austenite e martensite) ce n è una intermedia detta fase R che inizia dalla austenite al punto di deformazione. Fino a quel punto, il metallo torna alla fase precedente quando lo stress viene rimosso. Superato il punto di deformazione, la lega entra in una fase irreversibile (deformazione plastica) e il metallo sarà più soggetto a fratturarsi una volta raggiunto il limite di plasticità. Il riscaldamento e lo scaricamento delle forze può restaurare circa l 8% della tensione (8% della deformazione del metallo). La tensione al di là del valore limite (il punto di deformazione) resterà come deformazione plastica permanente. La temperatura di lavoro per gli strumenti con memoria di forma non deve allontanarsi troppo dal range di trasformazione, altrimenti le caratteristiche della memoria di forma possono risultare alterate. L utilizzo della fase R per i Twisted File comporta numerosi vantaggi, tra cui: - Il cambiamento della struttura cristallina garantisce durante la funzione un maggiore range di tollerabilità rispetto alla lega originale, che dà ai Twisted File un aumento del 100% di stress sopportato. - Il range tra il punto di deformazione e il punto di rottura del metallo non è costante, se paragonato al plateau della deformazione delle comuni leghe in nichel titanio. Durante la funzione dei Twisted File il livello di torque aumenta con l angolo di rotazione, fino a che raggiunge un livello superiore, chiamato livello di deformazione ultima. In questo momento, esiste un piccolo plateau di deformazione ad un livello costante di torque, prima della frattura. Questa caratteristica unica consente ai Twisted File di sopportare stress di un livello più elevato rispetto ad altri strumenti rotanti in NiTi con maggiore flessibilità, e questo è sicuramente un grande vantaggio clinico. In pratica, la fase R consente alla nuova lega di aumentare l elasticità Hookiana, caratteristica Pag. - 20

16 zionali. E istruttore presso la Lebanese University e istruttore internazionale presso la University of North Carolina. E membro dell International College of Dentistry e dell American Association of Endodontists. Il Prof. Sleiman ha il suo studio privato a Beirut, Libano, e a Dubai. L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 12, Nr questa senz altro desiderabile. I vantaggi clinici derivanti da queste proprietà metallurgiche sono enormi, e tra questi: - minori fratture di strumenti - preparazioni canalari più rapide e più efficaci - minori rischi di trasporti canalari - maggiore flessibilità delle lime - minore numero di strumenti richiesti - le lime possono essere utilizzate con diverse sequenze, tra cui la crown-down - in molti casi si può utilizzare la tecnica del file singolo - se non si può eseguire la preparazione canalare con un singolo file, la maggior parte delle volte ne bastano 2 o 3 - i Twisted File possono essere usati ad una velocità maggiore rispetto agli strumenti NiTi fabbricati per incisione. L aumentata velocità di rotazione riduce lo stress torsionale sopportato da questi strumenti, riducendo il loro impegno contro le pareti dentinali. - i Twisted File possono essere utilizzati in tutti i tipi di canali. Non esistono curvature o anatomie canalari che richiedano l utilizzo di altri sistemi rotanti in NiTi. Il sistema Twisted File e il loro disegno I Twisted File sono disponibili in 5 conicità, 0.12, 0.10, 0.08, 0.06 e Al momento sono disponibili solo con la punta di calibro 25, nelle lunghezze di 23 e 27 mm, con anelli lungo il gambo per controllare le varie lunghezze di lavoro. I Twisted File possono essere acquistati nella cosiddetta configurazione grande (0.10, 0.08 e 0.06) o nella piccola (0.08, 0.06 e 0.04), così come in misure singole. I Twisted File hanno: - una sezione triangolare - una punta pilota non attiva - un angolo delle lame variabile - l ampiezza e la profondità delle lame variabile - la lunghezza delle lame variabile nelle diverse conicità, tranne che per le conicità 0.04 e Le lunghezze delle lame sono rispettivamente: * mm * mm * mm * mm * mm - anelli sul gambo per controllare la lunghezza di lavoro - sono fabbricati da un unico filo di nichel titanio: il gambo fa tutt uno con il manico - un condizionamento della superficie che pulisce il metallo senza smussare le lame taglienti e che mantiene la durezza della lima - una codificazione con colore sia per la conicità che per la dimensione della punta. Dal momento che, come abbiamo già detto, i Twisted File hanno una punta fissa di calibro 25, la banda colorata in basso è per tutti rossa. La banda colorata in alto indica invece la conicità: * 0.12 porpora * 0.10 rosa * 0.08 acqua * 0.06 arancio * 0.04 verde chiaro - una codificazione colorata per le Pag. - 21

17 I Twisted File: la più grande generazione di strumenti rotanti in nichel titanio 2 Fig. 2. La sequenza dei Twisted File (SybronEndo, Orange, Calif., USA). diverse confezioni: * Nera Confezioni individuali * Blu Confezione assortita grande * Grigia Confezione assortita piccola Uso clinico dei Twisted File E necessario aver ottenuto un accesso rettilineo e il triangolo cervicale di dentina deve essere rimosso. L irrigazione deve essere abbondante e frequente. Dopo l inserimento di ogni Twisted File, il canale viene nuovamente irrigato, ricapitolato e lo strumento rimosso e pulito dai residui. Il canale deve essere pervio e allargato fino alla misura di una lima 15 manuale (cioè deve essere sempre creato il Glide Path). Il motore reciprocante M4 (SybronEndo, Orange, California, USA) è un ottimo strumento per minimizzare la fatica della strumentazione manuale e per creare un glide path predicibile ed efficace. I Twisted File vanno inseriti gentilmente, passivamente, cominciando dalle conicità maggiori alle minori, secondo le necessità. Non vanno mai forzati in direzione apicale. Quando si sente resistenza, devono essere rimossi. Devono essere inseriti nei canali già in rotazione e il loro inserimento in genere richiede 2 3 secondi. Clinicamente, quando s incontra resistenza si deve rimuovere il file. A questo punto si noterà che circa 4 5 millimetri delle lame sono piene di detriti. E difficile spiegare solo a parole quanto sia più facile sondare un canale e tagliare la dentina con questi strumenti, rispetto ai precedenti ricavati per incisione. La differenza è tangibile. La SybronEndo raccomanda di far ruotare i Twisted File a 500 giri. Vanno sempre inseriti già in rotazione e rimossi ancora in rotazione. Non devono mai essere usati da fermi nei canali. I Twisted File devono essere usati una sola volta, sia che si stia lavorando in un canale singolo che in un singolo molare. Per quanto riguarda il controllo del torque, è questione di preferenze cliniche. Possono essere montati su qualsiasi motore elettrico. Il motore Elements (SybronEndo, Orange, California, USA) è un ottima scelta grazie al suo controllo di torque, all autoreverse e all ampia gamma di velocità di rotazione. Non c è bisogno di utilizzare le frese di Pag. - 22

18 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 12, Nr Fig. 3. Caso clinico trattato con l utilizzo di un solo Twisted File. Fig. 4. Caso clinico ritrattato con l utilizzo di due Twisted File. 3 4a Gates-Glidden o le frese Largo per aprire gli orifizi dei canali per facilitare l inserzione dei Twisted File. Il sistema non ha bisogno di orifice openers per funzionare. Il più conico Twisted File introdotto nel terzo coronale è generalmente la maggiore conicità che viene poi portata nel terzo apicale. La scelta del primo Twisted File da inserire nel terzo coronale viene fatta in base alla dimensione iniziale del canale. Canali larghi e pervi di solito vengono inizialmente allargati con Twisted File 0.12 e Canali di dimensioni medie con Twisted File 0.10 e Canali stretti, curvi e sottili con Twisted File 0.08 e Il Twisted File è flessibile e taglia talmente bene da consentire generalmente di portare all apice la stessa conicità che era stata usata inizialmente all orifizio. Sia che i Twisted File vengano usati come unico strumento o con la tecnica crown-down, la sensazione tattile che deriva dal loro utilizzo è la stessa. Molti canali consentono di essere preparati con un singolo file (circa il %). Gli altri possono essere suddivisi in canali che richiedono due file e canali che ne richiedono tre. La scelta di quale tecnica usare, se uno, due o tre file, è 4b questione di preferenze personali. Con l esperienza, il numero di file utilizzati molto facilmente si riduce. La scelta se usare un solo file o due dipende in gran parte dalla capacità di apprezzare quando è il momento di rimuovere il file dal canale dopo la sua inserzione. Se il Twisted File viene inserito nel canale come è stato descritto qui e non si continua a spingere la lima quando dovrebbe essere rimossa, con i successivi inserimenti il clinico si renderà conto che esso raggiunge la lunghezza di lavoro dopo 3 o 4 inserzioni dello stesso strumento, specialmente se inizialmente a livello dell orifizio si è scelta la conicità giusta. La scelta iniziale della conicità è molto importante. Il Twisted File, grazie alla sua flessibilità e alla sua efficienza di ta- Pag. - 23

19 I Twisted File: la più grande generazione di strumenti rotanti in nichel titanio glio, consente l utilizzo nel terzo apicale di conicità più grandi di quelle utilizzate fino ad ora. Ad esempio, nella tecnica di utilizzo di un singolo file, nella maggior parte dei canali dei molari si può utilizzare per l intera lunghezza di lavoro la conicità Questo non è mai stato possibile fino ad ora. Una conicità adeguata tra quelle elencate prima, scelta inizialmente e poi utilizzata per l intera lunghezza del canale, può garantire la formazione di una conicità continua per l intera preparazione. Protocollo di utilizzo e precauzioni Il Twisted File è di per sé molto sicuro. Detto questo, ci sono alcune considerazioni da tenere presente per farne un uso corretto: Perforazione apicale: è di vitale importanza che l operatore sia costantemente consapevole della sua posizione relativa all interno del canale. In altre parole, se la presunta lunghezza di lavoro è di 22 mm e l operatore comincia ad allargare il terzo apicale, è di importanza fondamentale accertare la finale e reale lunghezza di lavoro del canale prima di portare il Twisted File più in profondità nel terzo apicale. In alcuni casi, a causa della sua efficacia, è possibile che venga superata la costrizione apicale del forame e che l apice venga perforato. Stripping: a causa dell efficacia di taglio del Twisted File, se in un canale molto sottile si porta un Twisted File molto conico, si può creare una perforazione da stripping esattamente come succederebbe se si utilizzasse uno strumento rotante in NiTI costruito per incisione. A causa dell efficacia di taglio dei Twisted File, l uso della conicità maggiore, 0.12, deve essere limitato ai canali ampi, pervi, facilmente sondabili e con curvature minime. Negli incisivi centrali, nelle distali di molti molari inferiori, nelle palatine dei molari superiori etc., l uso della conicità 0.12 è un ottima scelta. Mentre non va mai usata, per esempio, nelle mesiali dei molari inferiori o nelle vestibolari dei superiori. Risposte alla domande più frequenti Quante volte si può usare il Twisted File? La SybroEndo raccomanda un uso singolo. Può essere montato su qualsiasi motore elettrico e il controllo del torque è una scelta personale del clinico. Nei canali estremamente curvi è necessario modificare la tecnica di utilizzo? La tecnica d uso dei Twisted File non richiede alcuna modifica se applicata nella maniera appena descritta. Questi strumenti infatti sono più che flessibili, abbastanza da risolvere anche i casi clinici più complessi. Quello che alcuni clinici possono fare è strumentare il canale inizialmente fino ad una conicità minore per poi portare una conicità maggiore, in altre parole usare i file con tecnica step-back nel terzo apicale. Per Pag. - 24

20 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 12, Nr esempio, da un punto di vista clinico, si può usare all inizio una conicità 0.04 alla lunghezza di lavoro per poi portare alla stessa profondità la conicità 0.06 o Si possono usare i Twisted File nei ritrattamenti? I Twisted File possono efficacemente rimuovere la guttaperca, le paste e i Thermafil. In questi casi, eventualmente, così come è consigliato con altri strumenti rotanti in NiTi, può essere utile aumentare il numero dei giri per avere una maggiore efficacia. Qual è il cono e qual è il cemento utilizzato per adattarsi alla preparazione fatta con i Twisted File? Le preparazioni canalari eseguite con i Twisted File possono essere otturate con i coni di guttaperca Twisted File, cioè con i coni che si adattano perfettamente alle conicità e ai calibri di questi strumenti. Se il clinico usa un endodonzia adesiva, utilizzando per esempio prodotti come il RealSeal, in tal caso può utilizzare i vari coni Real- Seal di calibro 25 (SybronEndo, Orange, Calif., USA). Per quanto riguarda il cemento, con i coni di guttaperca Twisted File si può usare qualsiasi tipo di cemento endodontico disponibile sul mercato. La tecnica di otturazione non è minimamente influenzata dalla preparazione fatta con questi strumenti. Può infatti essere eseguita con la condensazione laterale, con le tecniche a caldo e con i Thermafil. Quanta pressione si deve esercitare al momento dell inserzione dei Twisted File? I Twisted File devono essere inseriti fino a sentire una leggera resistenza. Al momento in cui il clinico avverte questa resistenza, il Twisted File è pronto per essere rimosso. Di solito un canale risulta strumentato dopo 3 4 inserimenti, a volte di più, a volte di meno. Con l esperienza, diventa intuitivo capire qual è la pressione ottimale per quel particolare Twisted File che stiamo usando in quel canale. Se vedo che il Twisted File ha le lame svolte, devo gettarlo via? Si. Il Twisted File è uno strumento monouso: un canale o al massimo un dente (fino a 5 canali). Visto che i Twisted File sono disponibili in un unica misura, come si fa per ottenere un diametro apicale più ampio? Il clinico può ottenere un maggiore diametro apicale in qualsiasi maniera lo desideri. Alcuni clinici possono desiderare di creare diametri maggiori, mentre altri no. I Twisted File possono essere abbinati a qualsiasi altro sistema di strumenti rotanti in NiTi se il clinico lo desidera. Non è necessario usare le frese di Gates-Glidden, i Piezo reamers o qualsiasi altro orifice opener per allargare il canale inizialmente prima dei Twisted File. Pag. - 25

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