IL CASO DI GIACOMO. Motivo dell accesso in PS

Transcript

1 UNIVERSITA DEGLI STUDI «La Sapienza» Roma Facoltà di Medicina e Chirurgia Master II livello Terapia intensiva dell età pediatrica (0-18 anni) Direttore prof Corrado Moretti AA Una strana dispnea 18 dicembre 2015 Candidato Dott.ssa Laura Nanni

2 IL CASO DI GIACOMO Motivo dell accesso in PS in una bella serata estiva, finita la coda delle consulenze per impetigini, ustioni solari, vomiti, febbre da un ora vengo chiamata in sala rossa del nostro PS per Giacomo 8 aa che accede per difficoltà respiratoria

3 Al mio arrivo IMPRESSIONE INIZIALE A Colorito pallido Respiro superficiale Tachipnoico PASSAGGIO DELLE CONSEGNE (con il medico del PS) Da una settimana astenia, malessere e febbricola, dal pomeriggio sonnolenza e difficoltà respiratoria TC 37.2 C, FC 144, Sat O2 88% in aa, FR 44/min «e ora è tutto tuo!!»

4 ESAME OBIETTIVO Condizioni generali scadenti Pallido, sudato, TC 37.5 C Agitato, GCS 15 Cute marezzata, occhi alonati, estremità fredde Mucose aride Toni cardiaci validi, ritmici e puri, FC 140,TR 4 sec, PA 135/70 SatO2 88% in aa, respiro superficiale, FR 44 atti/min Al torace MV normotrasmesso, non rumori patologici Addome teso, poco trattabile con peristalsi torpida Peso 30 kg Per cominciare 02terapia ad alto flusso accesso vascolare periferico esami

5 IPOTESI DIAGNOSTICHE Disidratazione Ipoperfusione SHOCK IPOVOLEMICO? Disidratazione Ipoperfusione Febbricola SHOCK SETTICO? Addome teso Nausea ADDOME ACUTO? Disidratazione Malessere Difficoltà respiratoria Addome teso DIABETE? Febbricola Difficoltà respiratoria POLMONITE?

6 Approndisco l anamnesi La madre riferisce che Giacomo ha avuto solo febbricola, non ha avuto vomito importante, né diarrea, ha evacuato il giorno precedente feci dure. Secondo la madre ha perso peso perché aveva nausea ed ha mangiato poco. Non ha avuto tosse, ma dal pomeriggio ha iniziato a «respirare male» Vaccinato per Pneumo, Men C Non ha patologie croniche, non ha avuto patologie importanti A specifica domanda: quanto ha urinato? Risposta: tanto, ma beve tantissimo

7 Arriva l EGA venoso, ma sufficiente! ph 6.9 PCO mmhg HCO3-7 mmol/l BE ACIDOSI METABOLICA GRAVE Glicemia 589 mg/dl

8 LA DIAGNOSI: CHETOACIDOSI DIABETICA GRAVE DEFINIZIONE DI CHETOACIDOSI Iperglicemia (glicemia > 200 mg/dl) ph venoso < 7.30 o bicarbonati < 15 mmol/l Presenza di chetonemia e chetonuria Glicemia: 589 mg/dl Stick urine: chetoni ++++ glucosio +++ GRAVITA DELLA CHETOACIDOSI ph: 6.9 HCO3-: 7 LIEVE ph venoso < 7.30 bicarbonato < 15 mmol/l MODERATA ph venoso < 7.20 bicarbonato < 10 mmol/l GRAVE ph venoso < 7.10 bicarbonato < 5 mmol/l

9 Attivo il protocollo di riequilibrio della CAD Ma visto lo stato di ipoperfusione e disidratazione, bolo SF 300 ml/20 min (10 ml/kg) Inizio le due ore di infusione di SF a 5 ml/kg (150 ml/h) Tengo monitorizzato Giacomo e attivo il trasferimento presso la TIP Meyer

10 Gli altri esami Natriemia corretta: 141 meq Na sierico + 2,75 meq ogni 100 mg/dl di glicemia > 100 mg/dl

11 Vigile, ma lamentoso Pallido Cute marezzata FC 133, TR 3 sec, FR 42/min, non Kussmaul Glicemia: 687 mg/dl Chetonemia: 7.8 mmol/l Giacomo arriva in TIP ph: 6.89 HCO3-: 3.1 mmmol/l

12 Prosegue la terapia Ulteriore bolo di SF: 100 ml in 10 minuti I VIA: INSULINA 0.05 U/kg/h 1.5 ml/h (50 UI insulina regolare in 49.5 ml di SF) II VIA: SF 250 ml + K aspartato 11 meq 65 ml/h MONITORAGGIO GLICEMICO OGNI 30 MINUTI: aumentata progressivamente la velocità di infusione dell insulina fino a 0.13 U/kg/h 3.9 ml/h EGA OGNI ORA MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI IN CONTINUO

13 La terapia Dopo circa 4 ore: Bicarbonato 15 meq ev in 2 ore

14 La terapia DOPO 6 ORE CON GLICEMIA 295 mg/dl III VIA: SG 10% 250 ml + K aspartato 11 meq 32 ml/h Ricalcolo II VIA : SF 250 ml + K fosfato 11 meq 32 ml/h ALGORITMO DI MODIFICA DELLA VELOCITA DELLA SOLUZIONE INSULINA GLICEMIA < 80: SOSPENSIONE 1 ORA GLICEMIA : 4 ML/H (0.13 U/kg/h) GLICEMIA : 4.5 ML/H (0.15 U/kg/h) GLICEMIA : 4.8 ML/H (0.16 U/kg/h) GLICEMIA : 5 ML/H (0.165 U/kg/h) GLICEMIA > ML/H (0.175 U/kg/h)

15 ph: 7.00 HCO3-: 3.6 ph: 7.12 HCO3-: 6.4 ph: 7.13 HCO3-: 9.1 ph: 7.17 HCO3-: 12.7

16 Il decorso Dopo 12 ORE trasferimento in reparto: vigile, orientato, eupnoico, idratato. Diuresi 3 ml/kg/h ph 7.26, HCO Glicemia 185 mg/dl Na 138, K 3.6 Prosegue il riequilibrio e.v e nel frattempo inizia a rialimentarsi Dopo 24 ORE complessive passa a sottocute Non ha avuto complicanze

17 PROTOCOLLO DI RIEQUILIBRIO DELLA CAD-REGIONE TOSCANA

18 PROTOCOLLO DI RIEQUILIBRIO DELLA CAD-SIEDP

19

20

21

22 E quando pensate di aver fatto tutto per i vostri piccoli bambini, allora potrete andare a dormire. Mai accada di posare il capo sul cuscino, se prima non avrete fatto tutto quello che è in vostro potere per loro. Prof. Franco Panizon GRAZIE!