S.VA.M.DI. SCHEDA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE - DISABILI SCHEDA C VALUTAZIONE SOCIALE

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1 REGIONE CAMANIA.A.M.DI. CHEDA ALUTAZIONE MULTIDIMENIONALE - DIABILI CHEDA C ALUTAZIONE OCIALE DATI ANAGRAICI Codice univoco della persona COGNOME NOME LUOGO DI NACITA DATA CITTADINANZA REIDENZA DOMICILIO COMUNE DI REIDENZA TORICA ACCEO AL ITEMA INTEGRATO EDE DI ACCEO DATA CODICE ICALE TEERA ANITARIA AL D MMG/L RECAITO EDE DI ALUTAZIONE DATA 1. Iniziativa della Domanda 2. Tipologia della Domanda propria familiare o affine soggetto civilmente obbligato assistente sociale pertinente medico tutore altro soggetto assistenza domiciliare assistenza semiresidenziale continuativa assistenza semiresidenziale temporanea assistenza residenziale continuativa assistenza residenziale temporanea altro (spec.) ERONA DI RIERIMENTO CONTATTABILE COGNOME e NOME IA COMUNE TELEONO GRADO DI ARENTELA EENTUALE ERONA INCARICATA DI TUTELA GIURIDICA COGNOME e NOME IA COMUNE TELEONO RUOLO REGIONE CAMANIA.aM.Di. - CHEDA C - pag. 1

2 1. ROILO ERONALE MACHIO EMMINA 1.1 tato civile celibe/nubile coniugato/a separato/a divorziato/a vedovo/a convivente non dichiarato 1.2 Titolo di studio nessuno licenza elementare licenza media inferiore qualifica professionale diploma media superiore diploma di laurea / laurea I livello laurea magistrale / laurea specialistica non dichiarato pecifica Condizione lavorativa Occupato/a occupazione stabile occupazione temporanea occupazione precaria in forma dipendente in forma autonoma disoccupato/a pensionato/a cassintegrato/a pecifica CONDIZIONE ECONOMICA 2.1 IEE del singolo utente 2.2 Origine del reddito 2.3 Ulteriore disponibilità mensile dei familiari per l assistenza da lavoro da pensione da indennità da rendite nessuna fino a 500 fino a fino a fino a oltre 2.4 IEE del nucleo familiare Integrazione economica del Comune per l assistenza 2.6 alutazione della copertura economica di prestazioni assistenziali No i ossibile Contributo retta vaucher 1 Autonomo e in equilibrio finanziario: persona che non ha bisogno di essere supportata da altri nelle spese della vita quotidiana e per aiuto assistenziale; 2 Riceve aiuto da parenti e/o da altre persone (anche non conviventi) per le spese della vita quotidiana e per aiuto assistenziale; 3 In condizione di bisogno economico e senza aiuti da parenti o altre persone, che necessita di assistenza sociale pubblica per le spese della vita quotidiana e per aiuto assistenziale. 1 Tale voce non è rilevante ai fini della determinazione della compartecipazione economica se trattasi di non autosufficienti o disabili gravi REGIONE CAMANIA.aM.Di. - CHEDA C - pag. 2

3 3. CONDIZIONE ABITATIA 3.1 Tipologia abitativa enza fissa dimora alloggio improprio (baracca, container, basso, etc.) con proprio domicilio ospite c/o truttura breve periodo data termine ospite presso terzi breve periodo data termine 3.2 Titolo di godimento dell abitazione 3.3 Dislocazione sul territorio proprietà comodato gratuito fitto sfratto esecutivo data servita poco servita usufrutto all. pubb. assegnato occupata abusivamente isolata 3.4 pazio fruibile Barr. architettoniche Riscaldamenti 3.7 ervizi igienici non sufficiente parz. suff. sufficiente assenti presenti non adeguati iano.ascensore assenti solo interne solo esterne sia interne che esterne assenti presenti non funz. presenti mal funz. presenti funz. 3.8 Ulteriori elementi rilevati sulla condizione abitativa ( umidità, fatiscenza, ecc.) 3.9 alutazione condizione abitativa 1 inadeguata 2 parzialmente adeguata 3 adeguata 4. CONDIZIONE AMILIARE 4.1 N. componenti del nucleo familiare resenza carichi assistenziali nel nucleo familiare un figlio minore due o più anziani non autosufficienti due o più figli minori un disabile un anziano non autosufficiente due o più disabili 4.3 roblematicità del nucleo familiare devianza sociale problemi di salute problemi di disoccupazione problemi di lavoro problemi giudiziari dispersione scolastica basso livello d istruzione 1 componente più componenti n.. 1 componente più componenti n.. 1 componente più componenti n.. 1 componente più componenti n.. 1 componente più componenti n.. 1 componente più componenti n. 1 componente più componenti n alutazione della condizione del nucleo familiare bassi carichi assist. e bassa problem. bassi carichi assist. e alta problem. alti carichi assist. e bassa problem. alti carichi assist. e alta problem. 2 La sufficienza si valuta rispetto al numero vani disponibili per il nucleo familiare 3 e rilevante ai fini della valutazione del caso REGIONE CAMANIA.aM.Di. - CHEDA C - pag. 3

4 4.5 Livello di stress del caregiver (Caregiver burden inventory -Cbi) (affermazioni che il caregiver ritiene più consone alla sua condizione) Tipo di Carico Temporale Evolutivo isico ociale Emotivo Items a cui al caregiver principale si chiede di rispondere T-D1. Il mio familiare necessita del mio aiuto per svolgere molte delle abituali attività quotidiane T-D2. Il mio familiare è dipendente da me T-D3. Devo vigilarlo costantemente T-D4. Devo assisterlo anche per molte delle più semplici attività quotidiane (vestirlo, lavarlo, uso dei servizi igienici) T-D5. Non riesco ad avere un minuto di libertà dai compiti di assistenza ento che mi sto perdendo vita Desidererei poter fuggire da questa situazione La mia vita sociale ne ha risentito Mi sento emotivamente svuotato a causa del mio ruolo di assistente Mi sarei aspettato qualcosa di diverso a questo punto della mia vita Non riesco a dormire a sufficienza La mia salute ne ha risentito Il compito di assisterlo mi ha resa più fragile di salute ono fisicamente stanca D15. Non vado d accordo con gli altri membri della famiglia come di consueto D16. I miei sforzi non sono considerati dagli altri familiari D17. Ho avuto problemi con il coniuge D18. ul lavoro non rendo come di consueto D19. rovo risentimento verso dei miei familiari che potrebbero darmi una mano ma non lo fanno E20. Mi sento in imbarazzo a causa del comportamento del mio familiare E21. Mi vergogno di lui/lei E22. rovo del risentimento nei suoi confronti E23. Non mi sento a mio agio quando ho amici a casa E24. Mi arrabbio per le mie reazioni nei suoi riguardi per nulla poco moderatamente parecchio molto Intensità di Carico (somma tipo /24) tipo 5. CERTIICAZIONE E AEGNI DI INALIDITA O ENIONI 5.1 Certificazione invalidità civile parziale inferiore al 75% 1 ì % 2 No 5.2 Certificazione invalidità civile parziale tra 75% e 90% 1 ì % 2 No 5.2 Certificazione invalidità civile totale (100%) 1 ì Ind. Accomp. 1 ì 2 No 5.3 Assegno/pensione invalidità civile o pensione sociale >65enni invalidi civili 2 No 1 ì 2 No REGIONE CAMANIA.aM.Di. - CHEDA C - pag. 4

5 6. UORTO DELLA RETE OCIALE 6.1 Rete arentale Tipo di supporto 4 Cognome Nome Ruolo nella Età rofessione rete 5 Lontananza 6 Indirizzo e telefono Intensità attivazione attuale 7 i occupa di 8 Intensità i occuperà di 10 ADL iadl supervisi ADL iadl supervisi one one attivazio ne futura Altra Rete (Colf Badante Amici olontari etc.) = oggetto, assume responsabilità dell intero processo di supporto (progettazione, esecuzione e valutazione); R= Risorsa, assume responsabilità operative eseguendo gli interventi programmati 5 C= coniuge; C= partner convivente; I= figlio/a; R= fratello/sorella; G= genitore; NO= nonno/a; N= nipote; GN= genero/nuora; AL= altro familiare; A= amici vicini 6 C= convivente; I= immediate vicinanze; 15= entro 15 minuti; 30= entro 30 minuti; 60= entro 1 ora; 0= oltre 1 ora 7 Indicare il numero di giorni a settimana (da 0 a 7) in cui la persona è presente nell assistenza (o lo è stata finora) 8 Crocettare se si occupa di ADL (bagno, igiene, vestirsi, mangiare, trasferimenti); iadl (pulizia casa, acquisti, preparazione pasti, lavanderia); upervisione (diurna e/o notturna) 9 Indicare il numero di giorni a settimana (da 0 a 7) in cui la persona è presente nell assistenza (o lo è stata finora) 10 Crocettare se si occupa di ADL (bagno, igiene, vestirsi, mangiare, trasferimenti); iadl (pulizia casa, acquisti, preparazione pasti, lavanderia); upervisione (diurna e/o notturna) REGIONE CAMANIA.aM.Di. - CHEDA C - pag. 5

6 6.3 cala di Responsabilizzazione - R 11 (presenza di attori della rete parentale ed altra con tipo di supporto ) unteggio (a) resenza (b) punteggio max anitaria ociale amiliare olidale pecialista 0,5 Infermiere 0,5 MMG 0,5 Altro 0,5 Altro 0,5 Assistente ociale 0,5 O 0,5 Educatore 0,5 Altro 0,5 Altro 0,5 amiliare 1 2 amiliare 2 2 arente 1 1 arente 2 1 Altro fam/par 1 olontario 1 1 olontario 2 1 olontario 3 0,5 olontario 4 0,5 olontario 5 0, punteggio attribuito (a x b) TOTALE 6.4 Livello Di rotezione Nello pazio Di ita - Lpsv 12 Tipo di attore unteggio (a) n. presenti (b) punteggio max oggetto (attuale e futuro) 6 12 punteggio attribuito (a x b) Risorsa (attuale e futura) 3 9 Risorsa (futura) 1 3 TOTALE 11 La cala di responsabilizzazione (r) si desume dal prospetto di descrizione della rete e misura la capacità della famiglia e della comunità di condividere la responsabilità rispetto al problema della persona. 12 Il Livello di protezione nello spazio di vita (Lpsv) si desume dal prospetto di descrizione della rete e misura la capacità della famiglia e della comunità di farsi carico dei bisogni della persona e della sua famiglia. REGIONE CAMANIA.aM.Di. - CHEDA C - pag. 6

7 6.5 Copertura Assistenziale ettimanale (segnare con una X le ore in cui è assicurata assistenza da amiliare, ervizio pubblico, olontario, personale a agamento nella riga segnare la presenza di almeno uno degli attori, senza tener conto di eventuale compresenza nella casella TOT. contare il numero di presenze segnalate nella riga ) ore TOT Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì enerdì abato Domenica a) ore settimanali Indice copertura assistenziale giornaliera (Ica) = a/7 REGIONE CAMANIA.aM.Di. - CHEDA C - pag. 7

8 6.6 Autonomia della persona e capacità di supporto della rete (per ogni attività segnare con una X la condizione rilevata): Attività Autonomo upporto rete ufficiente upporto rete arzialmente ufficiente o con tenuta precaria upporto rete Insufficiente reparazione dei pasti ulizia della casa Lavanderia Effettuazione acquisti Alimentazione Bagno Toeletta personale Abbigliamento Uso del wc (o padella, o panno) Assunzione medicinali (se pertinente) Trasferimenti Deambulazione Gestione del denaro ostegno psicoaffettivo upervisione diurna upervisione notturna TOTALI X 6.7 alutazione autonomia della persona 1 Autonomo: persona in grado di eseguire tutte le attività senza l aiuto di altre persone (tutte le x sono presenti nella colonna autonomo ); 2 arzialmente dipendente: persona che necessita di assistenza o supervisione di altri per alcune attività (non tutte le x sono presenti nella colonna autonomo ); 3 Totalmente dipendente: persona che necessita quotidianamente, in tutte le attività, dell aiuto di altre persone (nessuna x è presente nella colonna autonomo ). 6.8 alutazione supporto rete 1 resenza della rete familiare o informale: in tutte le attività in cui il cittadino non è autonomo, le x sono presenti solo nella colonna upporto rete sufficiente ; 2 resenza parziale e/o temporanea della rete familiare o informale: nelle attività in cui il cittadino non è autonomo, le x sono presenti anche nella colonna upporto rete arzialmente ufficiente o con tenuta precaria ; 3 Assenza della rete familiare o informale: nelle attività in cui il cittadino non è autonomo, le x sono presenti anche nella colonna upporto rete Insufficiente. 7. LIELLO DI BIOGNO AITENZIALE OCIALE 7.1 Necessità di interventi sociali Intensità ervizi Necessità ervizi di prossimità Telesoccorso o teleassistenza Bassa Trasporto sociale asti o lavanderia a domicilio Altro Assegni economici per sostegno alla domiciliarità Media Assistenza domiciliare fino a 10 ore settimanali emiresidenziali Altro Assistenza domiciliare dalle 11 alle 18 ore settimanali Alta Assistenza domiciliare oltre 18 ore settimanali Residenziali Altro REGIONE CAMANIA.aM.Di. - CHEDA C - pag. 8

9 7.2 ervizi sociali attivi Intensità ervizi Cod. restazioni Bassa Media Alta ervizi di prossimità Telesoccorso o teleassistenza Trasporto sociale asti o lavanderia a domicilio Altro. Assegni economici per sostegno alla domiciliarità Assistenza domiciliare fino a 10 ore settimanali emiresidenziali Altro Assistenza domiciliare dalle 11 alle 18 ore settimanali Assistenza domiciliare oltre 18 ore settimanali Residenziali Altro h /set. N. mesi pec. Com./Amb. Com. /AL AL comp. Integrata comp. Retta Amb., Retta..R., Retta Assist., Integrata comp. Integrata comp. Retta Amb., Retta..R., Retta Assist., Codice ente rilevatore Data ultimo aggiornamento Chiusura scheda Assistente ociale delegato a rappresentare l Ambito Territoriale in sede UI Nome e Cognome. Data. irma. REGIONE CAMANIA.aM.Di. - CHEDA C - pag. 9

10 INTEI INDICATORI CONDIZIONE ECONOMICA (2.6) Copertura economica prestazioni assistenziali 1 Autonomo e in equilibrio finanziario 2 Riceve aiuto da parenti e/o da altre persone 3 In condizione di bisogno economico e senza aiuti CONDIZIONE ABITATIA (3.9) 1 inadeguata 2 parzialmente inadeguata 3adeguata CONDIZIONE AMILIARE (4.4) bassi carichi ass. Condizione nucleo familiare e bassa problem. bassi carichi ass. e alta problem. alti carichi ass. e bassa problem. alti carichi ass. e alta problem. (4.5 Cbi) tress del caregiver 0=er nulla 1=poco 2=moderato 3=parecchio 4=molto UORTO RETE OCIALE (6.3 R) cala Responsabilizzazione (6.5 Lpsv) Livello protezione spazio vita (6.6 Ica die) Indice Copertura Assistenziale (6.7) Autonomia della persona (6.8) upporto rete Autonomo 2arz. dipendente 3Totalmente dipendente 1resenza 2 resenza parziale 3Assenza LIELLO DI BIOGNO AITENZIALE OCIALE Intensità ervizi (7.1) Necessari (7.2) Già offerti da offrire ervizi di prossimità Telesoccorso o teleassistenza Bassa Trasporto sociale asti o lavanderia a domicilio Altro Assegni economici sostegno domiciliarità Media Assistenza domiciliare fino a 10 h/sett. emiresidenziali Altro Asistenza domiciliare dalle 11 alle 18 h/sett. Alta Assistenza domiciliare oltre 18 h/sett. Residenziali Altro REGIONE CAMANIA.aM.Di. - CHEDA C - pag. 10

11 ERIZI OCIALI CHE E OIBILE ATTIARE Intensità ervizi Cod. restazioni ervizi di prossimità h /set. N. mesi pec. Bassa Media Alta Telesoccorso o teleassistenza Trasporto sociale asti o lavanderia a domicilio Altro. Assegni economici per sostegno alla domiciliarità Assistenza domiciliare fino a 10 ore settimanali emiresidenziali Altro Assistenza domiciliare dalle 11 alle 18 ore settimanali Assistenza domiciliare oltre 18 ore settimanali Residenziali Altro comp. Integrata comp. Retta Amb., Retta Assist., Integrata comp. Integrata comp. Retta Amb., Retta Assist., Ben assistito arzialmente assistito Non sufficientemente assistito unteggio (OC) ALUTAZIONE INALE DELL AITENTE OCIALE REGIONE CAMANIA.aM.Di. - CHEDA C - pag. 11

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