COMUNE DI MASSA MARITTIMA Provincia di Grosseto SETT. 1 - SERVIZI ALLA PERSONA

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Gastone Cicci
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1 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER CANONE LOCAZIONE ANNO 2009 AL COMUNE DI MASSA MARITTIMA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA ( artt. 46 e 47 DPR 445/2000) I Sttscritt.., nat.. a, prv., il, residente nel Cmune di Massa Marittima, via n., cdice fiscale : tel. Indirizz press cui si desidera ricevere le cmunicazini (cmpilare sl se divers dalla residenza) CHIEDO L assegnazine di un cntribut ad integrazine del canne di lcazine per l ann 2009, ai sensi dell art. 11 della Legge 9/12/1998 n 431. A tal fine, cnsapevle che sui dati dichiarati ptrann essere effettuati cntrlli ai sensi dell art. 71 del DPR 445/2000 e cnsapevle altresì delle sanzini penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 in cui incrre chi rende dichiarazini false, stt la mia respnsabilità DICHIARO

2 (barrare le caselle scelte e cmpilare il frmulari nelle parti mancanti) di essere cittadin italian di essere cittadin di un stat appartenente alla Unine Eurpea di essere un cittadin di un stat nn appartenente alla Unine Eurpea, in pssess di - permess di sggirn n., valid fin al, rilasciat da - carta di sggirn n, rilasciata il, da - certificat stric di residenza da almen dieci anni nel territri nazinale da almen cinque anni nella Regine Tscana di avere la residenza anagrafica nel Cmune di Massa Marittima press l immbile ggett del cntratt di lcazine per cui si presenta la dmanda che nn sn titlare di altr benefici pubblic a titl di sstegn abitativ da qualunque ente ed in qualsiasi frma ergat e che nn l sn nemmen i cmpnenti del mi nucle familiare inclusi nella dichiarazine sstitutiva unica relativa all ISE che nn sn titlare di diritti di prprietà, usufrutt, us e abitazine su allggi adeguat ai sensi delle lettera d) della tabella A L.R. 96/19966 alle esigenze del nucle familiare sul territri del Cmune di Massa Marittima, né titlare di diritt di prprietà su un più allggi lcali ad us abitativ sfitti cncessi a terzi, ubicati in qualsiasi lcalità, il cui valre catastale cmplessiv sia uguale superire al valre catastale di allggi adeguat ai sensi delle lettera d) della tabella A L.R. 96/1996 e che nn l sn nemmen i cmpnenti del mi nucle familiare inclusi nella dichiarazine sstitutiva unica relativa all ISE di essere titlare di un cntratt di lcazine ad us abitativ primari, stipulat prima della data di pubblicazine del band, per allggi nn appartenente alle categrie catastali A/1 A/8 A/9, situat nel Cmune di Massa

3 M.ma della superficie di mq, calclati sulla base della Tarsu (tassa rifiuti slidi urbani) che il cntratt di lcazine decrre dal ed è valid fin al e che è stat reglarmente registrat in data, press L Agenzia delle Entrate di che il cntratt è stat stipulat: a canne cncrdat (l.431/1998 art.2 cmma 3) a canne liber (l.431/1998 art.2 cmma 1) a canne transitri (l.431/1998 art.5) a equ canne (l. 392/1978) patti in derga (l. 359/1992) che il canne di lcazine mensile relativ al suddett allggi è di, al nett degli neri accessri. Che il valre ISE, relativ al prpri nucle familiare nn è superire a ,00 e che il valre ISEE è pari a Che nel mi nucle familiare, cme dichiarat nella Dichiarazine Sstitutiva Unica relativa all ISE sn presenti n. sggetti prtatri di handicap grave ( cme definiti dalla l. 104/92). Che il mi nucle familiare, cme dichiarat nella Dichiarazine Sstitutiva Unica relativa all ISE è cstituit da un sl adult cn minre/i a caric Che il mi nucle familiare, cme dichiarat nella Dichiarazine Sstitutiva Unica relativa all ISE è cstituit da sli anziani, ultrasessantacinquenni Di pagare reglarmente il canne di lcazine per il quale si richiede il cntribut Di essere mrs nel pagament del canne di lcazine e di impegnarsi pertant a chiedere al lcatre la dispnibilità a ricevere l ergazine del cntribut a sanatria della mrsità

4 Di nn essere sttpst a prcediment di sfratt per mrsità già cnvalidata relativamente all allggi in lcazine per il quale richiede il cntribut in ggett della presente dmanda di essere cnsapevle che ptrann essere eseguiti i cntrlli di cui all art. 71 del DPR 445/2000 diretti ad accertare le veridicità delle infrmazini frnite anche da parte della Guardia di Finanza di essere a cnscenza che il Cmune verificherà l effettiva situazine ecnmica e familiare del richiedente tramite i Servizi Sciali cn particlare riferiment alle situazini cn Ise zer inferire inadeguat rispett al canne per cui si richiede il cntribut che il mi nucle familiare risulta ad ggi csì cmpst: (da cmpilare sl nel cas in cui sian avvenute variazini rispett a quant certificat nell attestazine ISE/ISEE) N. COGNOME E NOME Relazine familiare COMUNE DI NASCITA DATA DI NASCITA STATO CIVILE *Per il cniuge nn legalmente separat anche se nn residente, devn essere dichiarati i dati anagrafici; qualra fsse in att un prcediment di separazine legale, i dati dvrann essere ugualmente indicati, cn riserva di presentare successivamente dichiarazine attestante l intervenuta mlgazine della sentenza di separazine. di aver pres cnscenza di tutte le nrme del band di cncrs.

5 Alleg alla dmanda: Cpia del cntratt di lcazine indicante estremi della registrazine press l Agenzia delle Entrate Cpia del dcument attestante il pagament dell ultima impsta annuale di registr Cpia delle ricevute mensili del pagament del canne ann 2009 relative ai mesi antecedenti la presentazine della dmanda altra dcumentazine attestante il pagament suddett Cpia di attestazine ISE/ISEE cn relativa Dichiarazine Sstitutiva Unica in crs di validità Cpia di dcument d identità valid e del cdice fiscale Per i richiedenti cn ISE zer inferire incngru rispett al canne, certificazine a firma del Respnsabile del cmpetente Uffici Cmunale che attesti che il sggett richiedente usufruisce di assistenza da parte dei Servizi Sciali Per i cittadini extracmunitari cpia del Certificat stric di residenza che attesti la residenza del richiedente in Italia da almen 10 anni nella Regine Tscana da almen 5 anni Eventuale certificazine attestante la cndizine di disabilità Eventuale autcertificazine attestante la fnte di sstentament per richiedente cn ISE zer inferire incngru rispett al canne Eventuale dichiarazine attestante le pssidenze immbiliari abitative (secnd l appsit mdul predispst dal Cmune)

6 Il Cmune, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n.196/2003 che : infrma il trattament dei dati cnferiti tramite la presente dichiarazine è finalizzat al prcediment amministrativ per la cncessine del cntribut ad integrazine dei canni di lcazine ed attività ad ess crrelate e cnseguenti; il trattament ptrà riguardare anche dati sensibili 8stat di salute) il trattament dei dati avviene tramite mdalità infrmatizzate manuali il cnferiment dei dati è bbligatri ai fini del crrett svilupp del prcediment; i dati ptrann essere cmunicati alla Regine Tscana, a chiunque abbia interesse per la tutela di situazini giuridicamente rilevanti, ltre che agli uffici cmunali per le attività istituzinali il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art. 7 del d.lgs. n.196/2003, riferendsi al respnsabile del trattament: dtt. Carl Cagnani, resp. del sett.1- servizi alla persna del Cmune di Massa M.ma titlare del trattament è : il Cmune di Massa M.ma p.za Garibaldi 10 Massa M.ma, data FIRMA* *firmare sl in presenza dell incaricat a ricevere la dmanda. Nel cas di inltr per psta, inviare la dmanda già firmata cn ftcpia del dcument d identità attest che la firma è stata appsta in mia presenza L incaricat del Cmune

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